BAB IITINJAUAN KASUS

Identitas PenderitaNama: An. SSPJenis kelamin : Perempuan Umur: 2 tahun 6 Bulan 20 Hari Berat badan: 14 Kg Anak ke: 1 (satu)Nama Ayah / Umur: Tn. SH / 29 Tahun Pendidikan: SMAPekerjaan: SwastaNama Ibu / Umur: Ny. IS / 27 TahunPendidikan: SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Jl.Medokan Baru Blok A/24, SurabayaMRS: 18 Maret 2015Pukul: 00.12 wib IGDKelas: IIISMF: Penyakit Anak2.1 Anamnesis1. Keluhan Utama : Mencret2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari IGD dengan keluhan mencret sejak siang ( 10 jam sebelum MRS) 5x , berwarna kuning kehijauan konsistensi cair dengan ampas sedikit, lendir (+), darah (-), bau amis (-), satu kali diare volumenya gelas aqua. Muntah (+) 1x bersama an dengan mencretnya. Muntah berisi sisa makanan dan cairan, sekali muntah gelas aqua. Muntah didahului mual. Kejang (-) Kembung (-) Sesak (-) Batuk (-) Pilek (-) Panas (-) Matanya cowong (+) bibir anak kering. Anak tidak mau makan, anak merasa haus (keinginan minum lebih sering), rewel, anak menangis tidak keluar air mata. BAK berkurang, terakhir ganti popok 4 jam sebelum MRS, popoknya masih belom penuh. Pantat merah-merah (-). Sebelum mencret demam (-), kejang (-) batuk (-) pilek (-) keluar cairan/nyeri di telinga (-) mual (-) sesak (-) kalau pipis nyeri (menangis) (-) penis bengkak (-) sulit kencing (-) Belom pernah diberikan pengobatan. Tidak ada riwayat mengonsumsi obat jangka lama (terutama antibiotik)3. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya tidak pernah sakit diare seperti saat ini Beberapa hari sebelumnya tidak ada yang menderita diare dalam keluarga yang tinggal serumah Beberapa hari sebelumnya tetangga dan teman bermain juga tidak ada yang menderita diare. Penyakit yang pernah diderita : (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat Alergi : Makanan , Obat DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Rhinitis Alergi : DisangkalRiwayat Dermatitis Atopik : Disangkal5. Riwayat Sosial :- Dalam 1 rumah tinggal 3 orang (Bapak, Ibu dan Anak)- Anak diasuh sendiri oleh ibunya - Air yang digunakan sehari-hari : Air PAM - Kebiasaan memasak air sebelum diminum - Kawasan padat penduduk, sinar matahari tidak dapat masuk rumah, ventilasi cukup

Riwayat Persalinan :Aterm / Bidan / Spt B / / 3500 g / 52 cm / Langsung nangis / Tidak biru / Tidak kuning Riwayat Nutrisi :- ASI ekslusif : sampai umur 9 bulan- MPASI : mulai umur 6 bulan - Riwayat gizi sekarang : Nasi + Lauk + Pauk tercukupi 3x sehari. (menu bervariasi)- Sayur-sayuran suka, buah-buahan suka, susu formula SGM (2 gelas sehari (saat pagi dan malam hari), vitamin (tidak mengonsumsi), nafsu makan baik (anak sangat lahap), setelah diare 1 hari ini nafsu makan anak menurun.Alergi makanan disangkal.* Riwayat Imunisasi: BCG: -Polio: -Hepatitis B: -DPT: -Campak: -(Ibu pasien tidak membawa KMS, menurut pengakuan Ibu pasien imunisasi lengkap diikuti sesuai KMS)* Riwayat Tumbuh Kembang :Belajar meloncat, memanjat, melompat satu kaki.Bisa berbicara, bertanya kepada orang tuanya.Berinteraksi dengan teman seumurannya.(Tumbuh kembang sesuai anak seusianya)*Riwayat Gizi : Umur 3 tahunBerat badan 14 kg= 2n + 8= 2x3 + 8= 1414 x 100% = 10014Jadi, status gizi 100 masih tergolong baik. (status gizi baik)2.2. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis Nadi : 120 x / menitSuhu (Axila): 37,3 CRR : 28 x / menitKepala / Leher : A/I/C/D : - / - / - / - ; UUB menutupMata cowong : -/-Pernafasan Cuping Hidung : - ;; Pharynx hyperema : - Tonsil hyperema : -Pembesaran kelenjar getah bening : - / - Thorax : Pulmo : Bentuk simetris, Gerak nafas simetris, retraksi (-), Rh - / - , Wh - / -,Vs/VsCor : S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : I : Distensi (-)P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L tak tampak pembesaran, Turgor : cepatP : Meteorismus (+)A : Bising Usus (+) Ekstremitas : Akral Hangat+ + ; Cyanosis - - ; Oedem - - + + - - - - 2.3 Pemeriksaan LaboratoriumHasil Laboratorium : Darah Lengkap : Hb : 13,5 gr/dlLeukosit : 8.700 / mm3HCt : 43 %Thrombosit : 265.000 / mm3

Serum Elektrolit : K : 4,2 mmol / l Na : 137 mmol / lCl : 99 mmol / lGDA : 81 mg/dl2.4 Resume An SSP / P / 2 tahun 6 bulan / 14 kg Mencret 5x, berwarna kuning kehijauan konsistensi cair dengan ampas sedikit, lendir (+), volumenya gelas aqua. Muntah (+) 1x bersamaan dengan mencretnya. Muntah berisi sisa makanan dan cairan, sekali muntah gelas aqua. Muntah didahului mual. Matanya cowong (+) mukosa mulut anak kering. Anak tidak mau makan, anak merasa sering haus (keinginan minum lebih sering), rewel, saat menangis air mata anak berkurang. BAK berkurang, terakhir ganti popok 4 jam sebelum MRS, popoknya masih belom penuh.

2.5 Daftar Masalah Mencret Muntah Dehidrasi2.6 Diagnosis Kerja :Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang (Status terehidrasi)Diagnosis Banding : -2.7 Penatalaksanaan Planning Diagnosa : FL (Feces Lengkap) Planning Therapy : KAEN 3B 1400 cc/ 24 jam L-Bio 1x 1 sachet Zinc pro 1 x I cth Planning Monitoring Vital Sign Diare Input dan output cairan Makan dan minum Masuknya obat Planning Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya pasien. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi yang akan diberikan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu asupan cairan dan makanan yang cukup. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penyebab diare pasien. Jaga hygiene anak dan sanitasi lingkungan. Menjaga kebersihan peralatan minum bayi dan menjelaskan bahwa anak perlu 3-4 botol susu setalah selesai dipakai bisa dicuci. Memasak air yang akan digunakan membuat susu dengan benar. Makanan tetap diteruskan sesuia umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak menjadi gizi buruk. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu akan menandakan fase kesembuhan ASI tetap diteruskan selama terjadinya diare pada diare cair akut maupun diare akut berdarah dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Anak uur 6 bulan ke atas sebaiknya mendapat makan seperti biasanya.14 ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6x sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut : Demam Tinja berdarah Makan / minum sedikit Sangat haus Diare makin sering atau tidak membaik dalam 3 hari.52.8 Prognosis Vitam:dubia ad bonam Functionam:dubia ad bonam Sanationam:dubia ad bonam

FOLLOW UPSubjektifObjektifAssesmentPlanning

18-03-2015 An SSP / P / 2 tahun 6 bulan / 14 kg Mencret 5x, berwarna kuning kehijauan konsistensi cair dengan ampas sedikit, lendir (+), volumenya gelas aqua. Muntah (+) 1x bersamaan dengan mencretnya. Muntah berisi sisa makanan dan cairan, sekali muntah gelas aqua. Muntah didahului mual. Matanya cowong (+) mukosa mulut anak kering. Anak tidak mau makan, anak merasa sering haus (keinginan minum lebih sering), rewel, saat menangis air mata anak berkurang. BAK berkurang, terakhir ganti popok 4 jam sebelum MRS, popoknya masih belom penuh.

19-03-2015Mencret (-)Muntah (-)BAK banyakMakan mauMinum mau

K.Umum : Tampak sakit sedangKesadaran:Compos Mentis Nadi : 120 x / menitSuhu (Axila): 37,3 CRR : 28 x / menitKepala / Leher : A/I/C/D : - / - / - / - ; UUB menutupMata cowong : -/-Pernafasan Cuping Hidung : - Lidah kotor : - Pharynx hyperema : - Tonsil hyperema : -PKGB : - / - Thorax : Pulmo : Bentuk simetris, Gerak nafas simetris, retraksi (-), Rh - / - , Wh - / -Vs/VsCor : S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : I : Distensi (-)P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L tak tampak pembesaran, Turgor : cepatP : Meteorismus (+)A : Bising Usus (+) -Ext : akral hangat, odem (-), CRT < 3 dtk, cyanosis (-)

K.Umum : Tampak sakit sedangKesadaran:Compos Mentis Nadi : 110 x / menitSuhu (Axila): 37,0 CRR : 26 x / menitKepala / Leher : A/I/C/D : - / - / - / - ; UUB menutupMata cowong : -/-Pernafasan Cuping Hidung : - Lidah kotor : - Pharynx hyperema : - Tonsil hyperema : -PKGB : - / - Thorax : Pulmo : Bentuk simetris, Gerak nafas simetris, retraksi (-), Rh - / - , Wh - / -Vs/VsCor : S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : I : Distensi (-)P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L tak tampak pembesaran, Turgor : cepatP : Meteorismus (+)A : Bising Usus (+) -Ext : akral hangat, odem (-), CRT < 3 dtk, cyanosis (-)

Diare akut + dehidrasi sedang (status terehidrasi)

Diare akut + dehidrasi sedang (status terehidrasi Planning Therapy : KAEN 3B 1400 cc/ 24 jam (status terehidrasi) Zinc pro 1 x I cth L-Bio 1x 1 sachet Planning Monitoring Vital Sign Diare Input dan output cairan Makan dan minum Masuknya obat Planning Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya pasien. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi yang akan diberikan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu asupan cairan dan makanan yang cukup. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penyebab diare pasien. Jaga hygiene anak dan sanitasi lingkungan. Menjaga kebersihan peralatan minum bayi dan menjelaskan bahwa anak perlu 3-4 botol susu setalah selesai dipakai bisa dicuci. Memasak air yang akan digunakan membuat susu dengan benar. Menjalaskan makanan yang dikonsumsi pasien rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein.

Planning Therapy : KAEN 3B 1400 cc/ 24 jam (status terehidrasi) Zinc pro 1 x I cth L-Bio 1x 1 sachet Planning Monitoring Vital Sign Diare Input dan output cairan Makan dan minum Masuknya obat Planning Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya pasien. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi yang akan diberikan. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu asupan cairan dan makanan yang cukup. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penyebab diare pasien. Jaga hygiene anak dan sanitasi lingkungan. Menjaga kebersihan peralatan minum bayi dan menjelaskan bahwa anak perlu 3-4 botol susu setalah selesai dipakai bisa dicuci. Memasak air yang akan digunakan membuat susu dengan benar. Menjalaskan makanan yang dikonsumsi pasien rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein.

12