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INDICE

6° stage

Bibliografia dei primi 5 stage ...…………………... pag. 178

La colonna vertebrale - generalità ...…………………… pag. 180

Anatomia e Fisiologia ...…………………… pag. 181

Clinica osteopatica ...…………………… Pag. 183

La colonna lombare ...…………………… Pag. 188

Le coste basse ...…………………… Pag. 201

1° stage ...…………………… pag. 1

2° stage ...…………………… pag. 47

3° stage ...…………………… pag. 96

4° stage ...…………………… pag. 125

5° stage ...…………………… pag. 144

A cura di

Paolo Mottareale & Italo Zidda

La natura non tollera una salute inguaribile.

Thomas Bernhard

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LA COLONNA VERTEBRALE

Generalità

La colonna vertebrale, detta anche rachide o spina dorsale, costituisce l’asse del corpo umano e forma il vero pilastro centrale del tronco. Svolge diverse funzioni:

� Funzione di sostegno (la posizione ortostatica) � Funzione protettiva fungendo da protettore flessibile e

resistente (dal foro occipitale fino al coccige contiene il bulbo, il midollo e la cauda equina) limitando la possibilità che urti e che le vibrazioni, arrechino danni all’asse nervoso

� Funzione motoria grazie alle diversificazioni delle strutture e articolazioni vertebrali che permettono alla testa di muoversi nello spazio, di anteflettere, di postflettere, di lateroflettere e di ruotare il tronco, ottimizzandone le sue funzioni e interazioni con l’esterno.

La colonna vertebrale presenta sul piano sagittale, 5 curve che nel corso della filogenesi della razza umana, si sono sviluppate progressivamente durante il passaggio dalla posizione quadrupede, alla stazione eretta bipide. La stessa evoluzione, si può osservare nel corso dello sviluppo dell’individuo (ontogenesi). Il raggiungimento dalla posizione fetale alla stazione eretta definitiva (a 10 anni circa), evidenzia:

� 3 curve primarie a convessità posteriore «cifosi» � 2 curve di adattamento, definite secondarie a

concavità anteriore «lordosi»

Le curve primarie (cifosi) sono presenti alla nascita e sono rappresentate dal basso verso l’alto:

� Curva sacrale � Curva dorsale � Curva occipitale

Le curve secondarie (lordosi) compaiono con l’acquisizione della stazione eretta e della deambulazione. Rispetto alle primarie sono molto meno rigide e più instabili, sono:

� Curva lombare � Curva cervivale

P.S. Le curve primarie saranno sede di lesioni primarie; le curve secondarie sede di lesioni

di addatamento.

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Anatomia

La colonna vertebrale è costituita dalle vertebre, ossa corte e irregolari, disposte in serie l’una sopra l’altra articolate fra loro, formando un lungo asse flessibile.

È suddivisa in settori, in base a criteri topografici e

morfologici. Esistono 26 segmenti vertebrali:

� 24 vertebre mobili (un tratto cervicale con 7/8 vertebre da C0 a C7 – un tratto toracico con 12 vertebre da T1 a T12 – un tratto lombare con 5 vertebre da L1a L5).

� il sacro (fusione di 5 veterbre) � il coccige (fusione di 4 vertebre) � l’occipite (condili articolati con C1)

Le vertebre sono ossa corte e irregolari, costituite soprattutto da osso spugnoso, rivestito da osso lamellare. La costituzione può variare a seconda dei vari livelli, in relazione alle sollecitazioni funzionali che esse ricevono. Ciascuna vertebra si articola con la sua vertebra vicina, prendiamo così in considerazione, la vertebra sovrastante rispetto alla vertebra

sottostante, che costituisce la nostra unità funzionale (es. L4/L5 o C7/D1).

La vertebra tipo

La vertebra si compone di vari elementi ed è costituita da due parti principali:

� Il corpo vertebrale (in avanti)

� L’arco posteriore (in dietro)

Il corpo ha grosso modo la forma di un cilindro. Offre due facce (superiore ed inferiore) dove prende appoggio il disco

intervetebrale. Posteriormente il corpo delimita il foro vertebrale.

L’arco posteriore ha una forma simile al ferro di cavallo; si fissano su di esso dai due lati il massiccio delle apofisi articolari. Anteriormente a questo massiccio si trovano i peduncoli mentre posteriormente le lamine. Sulla linea mediana, posteriormente si trova l’apofisi spinosa. L’arco posteriore si salda alla faccia posteriore del corpo vertebrale per mezzo dei peduncoli. Vicino al massaccio delle articolari si saldano le apofisi trasverse che completano la struttura della vertebra tipo.

Note

Alcune caratteristiche vertebrali, verrano approfondite nei prossimi capitoli:

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� Le vertebre cervicali si distinguono per la forma del loro corpo, le piccole dimensioni, la presenza di fori trasversari, gli uncus ed il processo spinoso bifido.

� Le vertebre toraciche/dorsali hanno corpi a forma di cuore, processi spinosi lunghi, obliqui e sottili, orientati verso il basso e superfici articolari per le coste.

� Le vertebre lombari sono le più voluminose e le meno mobili, hanno un processo

spinoso corto e tozzo e un foro vertebrale triangolare.

La congiunzione tra il corpo (pilastro anteriore) e l’arco posteriore (pilastro posteriore), delimitano la vera unità funzionale del rachide (segmento di Junghans), che risulta costituito dall’insieme di due vertebre adiacenti e dai relativi tessuti interposti. Le vertebre sono separate da dischi intervertebrali, cuscinetti fibrocartilaginei che fungono da ammortizzatori e conferiscono flessibilità alla colonna. Il disco intervertebrale e le faccette articolari posteriori costituiscono un tripode articolare. Questa unità funzionale viene protetta e stabilizzata da una serie di legamenti e dalle capsule articolari.

� Legamento longitudinale anteriore � Legamento longitudinale posteriore � Legamenti gialli � Legamenti intertrasversari � Legamenti interspinosi � Legamento sovraspinoso

Fisiologia

Considerandola nel suo insieme, la colonna vertebrale rappresenta l’equivalente di un’articolazione con tre gradi di libertà:

� La flesso-estensione � L’inclinazione laterale (side-bending) destra e sinistra � La rotazione

L’ampiezza di questi movimenti, pur essendo molto piccola ad ogni coppia vertebrale, diviene molto ampia nella sua totalità per l’elevato numero delle articolazioni vertebrali.

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La Flesso-Estensione: si effettua su un piano sagittale. Un individuo molto elastico può raggiungere i 250º (110º di Ante-flessione e 140º di Post-flessione). Nei vari segmenti possiamo notare:

� Rachide lombare Ante-flessione di 60º - Post-flessione 35º � Rachide dorsale Ante-flessione di 105º - Post-flessione 60º � Rachide cervicale Ante-flessione di 40º - Post-flessione 75º

L’inclinazione laterale: avviene su un piano frontale. Raggiunge in un individuo elastico un’inclinazione totale a destra e a sinistra di 75º. Nei vari segmenti abbiamo:

� Rachide lombare 20º di inclinazione laterale destra e sinistra � Rachide dorsale 20º di inclinazione laterale destra e sinistra � Rachide cervicale 35º di inclinazione laterale destra e sinistra

La rotazione avviene su un piano trasversale. La rotazione totale è di circa 90º/95º suddivisa in :

� Rachide lombare rotazione di 5º � Rachide dorsale rotazione di 35º � Rachide cervicale rotazione di 45º/50º

Le leggi di Fryette (richiamo)

Le leggi di Fryette sono due e riguardano il comportamento delle vertebre dorsali e lombari. Queste leggi non vengono applicate alle vertebre cervicali per la presenza dei processi unciformi che ne modificano la loro fisiologia.

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È importante definire il significato di Flessione ed Estensione secondo Fryette.

� La Flessione (F): è l’avvicinamento degli estremi di una curva (post-flessione lombare; ante-flessione dorsale; post-flessione cervicale). La possiamo definire come l’esagerazione di una curva fisiologica.

� L’Estensione (E): è l’allontanamento degli estremi di una curva (ante-flessione lombare; post-flessione dorsale; ante-flessione cervicale). La possiamo definire come lo spianamento della curva fisiologica.

1^ legge di Fryette

Quando una vertebra è fisiologicamente in F (la vertebra sovrastante su quella sottostante), si trova in appoggio sul corpo e sul disco intervertebrale; questo libera le superfici articolari e si manifesta un “non contatto” la vertebra sarà in posizione neutra o di easy flexion.

Quando una vertebra rispetto alla sua sottostante è in uno stato di F (neutra), per compiere

una rotazione (R) in un senso è costretta prima a compiere un side bending (S) dal lato

opposto.

F (easy flexion) S diverso da R FS ≠ R

2^ legge di Fryette

Quando una vertebra è fisiologicamente in E, in iper-contatto sulle sue superficie articolari e quindi in uno stato di iperestensione o iperflessione (imbricate o disabitate), per compiere un side bending da un lato (S), è obbligata a fare prima una rotazione (R) dallo stesso lato.

E (ipercontatto) R è uguale a S ER = S

La clinica osteopatica

La colonna vertebrale, a tutt’oggi, rappresenta senza esagerare, la sede anatomica più soggetta ad esami strumentali e richiesta di cura, per i tanti problemi che l’affliggono. Oltre 15 milioni di persone in Italia soffrono di disturbi relativi alla colonna. I disturbi che interessano il rachide possono essere legati alla colonna stessa come l’artrosi, le scoliosi, la spondilite anchilosante, la stenosi spinale, i dismorfismi ecc.. ed essere, a volte, del tutto slegati dalla colonna stessa. Possono spaziare dalle patologie a carico dell’apparato gastrointestinale a quelle tipiche del cavo orale. Calcolosi e reflusso gastroesofageo, ad esempio, possono provocare un dolore che può arrivare ad irradiarsi sulla colonna dorsale. I disturbi dell’ATM, le malocclusioni dentali e altre patologie di questo tipo, possono ripercuotersi a loro volta sulla zona cervicale. I traumi, cadute, incidenti automobilistici con

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colpo di frusta e traumi simili provocano contratture muscolare che se non adeguatamente curate, possono sfociare in dolore cronico. È importante ricordare durante l’esame obiettivo del paziente che le algie non necessariamente sono legate alla zona dolente ma possono manifestarsi a distanze dalla causa scatenante. Qualora non siano evidenti cause precise, le problematiche della colonna possono essere ricondotte in tre ambiti principali:

� Meccanico/funzionale: il tipico disturbo meccanico funzionale è la discopatia, l’ernia del disco, le alterazioni della funzionalità meccanica articolare tra una vertebra e la sua sottostante, ecc..

� Posturale: abitudini, comportamenti e posizioni scorrette per l’attività lavorativa, ecc..

� Psicologico: eventuali agenti stressanti di tipo psico-sociale. Il paziente usa frasi tipo “mi sento come se mi avessero pugnalato alla schiena”, “soffro come se

portassi addosso un peso insopportabile”.

Esame del soggetto e valutazione clinica

� Anamnesi: raccolta dei dati anagrafici, ascolto del paziente (storia e mappa dei suoi dolori, frequenza, intensità ecc..), visione degli esami strumentali (T.A.C, RMN, ecografie , RX ecc..)

� Valutazione clinica: osservazione del paziente nelle sua gestualità (deambulazione, come si mantiene seduto, come si sveste).

Osservazione in stazione eretta: frontalmente, dorsalmente e lateralmente.

Frontalmente:

� Il piede (cavo, piatto, angoli d’apertura) � Le tibie (ruotate internamente o esternamente) � Le ginocchia (valgo e varo) � Le creste iliache (altezze, rotazioni) � Le pliche cutanee � La linea mamillare (asimmetrie dei pettorali o

dei seni) � Le linee delle clavicole e delle spalle � La posizione della testa (inclinazione, rotazione,

osservazione delle asimmetrie del viso)

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Dorsalmente :

� Piede (varo, valgo, deviazione e asimmetrie del tendine di Achille)

� Ginocchia (altezze della linea poplitea) � Glutei (asimmetrie delle pieghe glutee) � Fossette di Michaelis (altezze, asimmetrie) � Rachide (deviazioni, scomparsa dei processi

spinosi, asimmetrie dei muscoli paravertebrali, rilievi lateralmente alla colonna “ATP” Apofisi Trasverse Posteriori)

� Pliche cutanee (angoli della taglia) � Linee delle scapole e delle spalle (scapole alate…) � Collo (asimmetrie muscolari) � Posizione della testa

Lateralmente

� Ginocchio (flexum - recurvato) � Linea orecchio - spalla - malleolo � Curve vertebrali (iperlordosi - ipercifosi, capo anteposto ecc..)

Osservazione in posizione seduta sul lettino

� Ricerca delle differenze di temperatura (con il dorso delle dita e delle mani, si sfiora leggermente il rachide del paziente, cercando zone calde che indicano infiammazioni e zone fredde che indicano affezioni croniche)

� Osservazioni se esistono cicatrici, bollicine, nei.. � Palpazione e mobilizzazione dei tessuti cutanei e

muscolari (profondi e superficiali)

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Note: durante l’esame del paziente la ricerca della lesione primaria è prioritaria così come la verifica delle vertebre cerniere:

� C0/C1

� C7/D1

� D12/L1

� L5/S1

In un secondo approccio, la verifica delle vertebre “pivot” o orizzontali, è utilissima per stabilizzare le correzioni fatte in prima seduta ed eliminare rischi di recidive o nuovi problemi a distanza. Le vertebre pivot, hanno il piatto vertebrale orizzontale e parallelo al suolo (apice delle curve vertebrali). Generalmente sono: C3 – D3 – D8 – L3.

Valutazione dinamica

Si può valutare clinicamente l’ampiezza globale dei movimenti rachidei, attraverso alcuni “test”. L’esame è comparativo e può indicare zone di rigidità e/o di rottura nell’armonia della curva, indicativo di zona di sofferenza (sarà opportuno approfondire con altri test in quel distretto per ricercare eventuali lesioni).

INCLINAZIONE LATERALE ANTE E POST FLESSIONE

LA

Generalità

La colonna lombare è forma(lordosi), definita secondariavenutasi a creare per l’adattalombari presentano caratterisforma triangolare molto pivertebrale, costituitosi, passacauda equina che da origine inferiori più accentuate di qudelle masse apofisarie, di ddirigono in fuori. Dietro il pmammillare e il processo ac

articolari sono orientate nel guardano avanti mentre gli lamine sono spesse e più alterivolti orizzontalmente e in d

Alcune vertebre lombari hann

� D12 rispetto a L1 si lombare; le sue apofishanno un orientamvertebre lombari.

� L3 è una vertebra dipiatti vertebrali orizztrasversi sono leggerm

� L5 sul piano sagittsimile ad un trapezioInoltre, i processi traslaterale rispetto alle al

A COLONNA LOMBARE

ata da 5 vertebre, presenta una curvatura a coria essendo filogeneticamente e ontogeneticattamento dell’essere umano alla posizione verristiche proprie. Hanno un corpo grande e un piccolo rispetto al loro stesso corpo. All’inssa la cauda equina (da L1 il midollo spinae al plesso lombare). I peduncoli sono volumi

quelle superiori. Dai peduncoli e dalla contigua distaccano i processi costiformi, robuste lam processo costiforme si trovano, l’uno sopra laccessorio. I processi articolari sono verticaliel piano sagittale; quelli superiori hanno supli inferiori hanno superficie convessa e guarlte che larghe. I processi spinosi sono tozzi e m dietro e si trovano alla stessa altezza dei proce

nno caratteristiche differenti rispetto alla verteb

i comporta come una fisi articolari inferiori mento tipico delle

di gravità; possiede i izzontali e i processi rmente più grandi. ittale ha una forma zio rettangolare, con il lato minore verso il asversi e le faccette articolari inferiori sono in altre vertebre. Il processo spinoso è più corto.

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convessità anteriore icamente una curva erticale. Le vertebre n foro vertebrale di ’interno del canale nale termina con la minosi, con incisure ua parte del corpo e amine ossee che si l’altro, il processo

li e le loro faccette uperficie concava e ardano indietro. Le molto robusti; sono cessi trasversi.

tebra lombare tipo:

l processo spinoso. in una posizione più

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Fisiologia

La colonna lombare nel suo insieme è un importante crocevia delle forze gravitarie. La sua struttura, così tozza, con le sue articolazioni verticali, la rendono adatta a garantire stabilità a tutto il tronco. Le vertebre lombari presentano delle articolazioni con tre gradi di libertà:

� La flesso-estensione (Ante flessione di 60º - Post flessione 35º) � L’inclinazione laterale (side-bending) destra e sinistra (20º di inclinazione laterale

destra e sinistra) � Le rotazioni (rotazione di 5º)

Le rotazioni sono limitate a pochi gradi, 1º per vertebra. I processi articolari essendo verticali, impediscono la rotazione pura, inoltre l’asse di movimento della rotazione trovandosi posteriormente, all’altezza dei processi spinosi, permette solamente un movimento di traslazione del corpo.

Le vertebre lombari così come le vertebre dorsali, sono regolate nella loro fisiologia articolare dalle leggi di Fryette (1^ e 2^ legge):

� F (easy flexion) S diverso da R ⇒ FS ≠ R (1^ legge)

� E (ipercontatto) R è uguale a S ⇒ ER = S (2^ legge)

Asse di movimento

Traslazione

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La colonna lombare e le sue relazioni importanti

La regione lombare viene influenzata da molti fattori che ne caratterizzano la forma (lordosi più o meno accentuata), la sua funzionalità (rigidità o instabilità) e la sua vulnerabilità (lombalgia, lomboscialtagia ecc..).

A generare queste complicazioni sono i suoi stretti rapporti anatomici che la legano con le strutture adiacenti:

� I visceri addominali e quelli del piccolo bacino: utero, reni, vescica, colon ecc.. tramite i loro rispettivi legamenti (es. i legamenti utero sacrali con la loro inserzione sul sacro sono spesso interessati nei dolori lombari legati al ciclo mestruale)

� Con i muscoli: gran dorsale, psoas, quadrato dei lombi, paravertebrali, diaframma ecc.., non potremo mai considerare, in una problematica della colonna, un singolo muscolo. Il muscolo psoas è da verificare e trattare, ma possiamo tranquillamente affermare che è spesso responsabile della lombalgia e indirettamente nelle sindromi periferiche del plesso lombare. Un giusto esercizio e una corretta igiene alimentare, associata ad un’ottima idratazione, è spesso il modo migliore per evitare complicazioni lungo questo tratto della colonna.

� Il plesso lombare: un’irritazione, una compressione, un imbrigliamento di una o più radice, è spesso responsabile di fenomeni periferisci associati più o meno invalidanti a secondo del grado di irritazione e compressione della o delle radici (dalle parestesie, al dolore acuto, alla paralisi).

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Le lesioni

Come per tutto il rachide, la ricerca delle lesioni con i nostri test, sarà sempre la valutazione della vertebra sovrastante su quella sottostante.

Le lesioni riscontrabili sulla cuna limitazione di mobilitàcervicale (per la presenza deg

Perciò potremo riscontrare le

� ERS dx ⇒ EXT –� ERS sx ⇒ EXT –� FSR dx ⇒ FLX –� FSR sx ⇒ FLX –

Le lesione di FSR sono generregola) e sono piuttosto poco

Le ERS sono generalmente si

Clinica osteopatica

La colonna lombare, essendomolte strutture, nonostante svista con molta attenzione (primarie, prima di interessarcIn osteopatia verificheremo maggiormente nei seguenti ca

� Lombalgia � Cruralgia, meralgia, lo� L3 vertebra di gravità� Nei disturbi diaframm� Nei disturbi viscerali � Nelle problematiche d

a colonna lombare rispettano, da un punto puraità riscontrabile su tutta la colonna ad eccegli uncus) che ha una sua fisiologia.

lesioni (senso della facilità) di:

– ROT dx – Side Bending dx – ROT sx - Side Bending sx – Side Bending sx – ROT dx Side Bending dx – ROT sx

eralmente di gruppo ossia, coinvolgono più seco fastidiose

singole e sono spesso dolorose

do una zona di transizione importante che sub sia una curva secondaria, perciò sede di lesio (è imperativo verificare ed eventualmente elrci alla zona lombare). o la colonna lombare e le strutture con le casi:

, lombosciatalgia… ità, legata a problematiche che interessano il gimatici D12/L1 –L2/L3

e di caviglia L5/S1

Esempio di ERSdx

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ramente meccanico, ccezione del tratto

segmenti (non è una

bisce l’influenza di sioni secondarie, va eliminare le lesioni

e quali ha rapporti

ginocchio

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I TEST

Dopo una corretta anamnesi e un’attenta valutazione visiva, dinamica e palpatoria del paziente, la ricerca di eventuali lesioni verrà fatta con l’applicazioni di alcuni test, utili a nominare e definire la sede e la tipologia di lesioni.

Test Pollici ascendenti

� Paziente seduto sul lettino, ginocchia e gambe fuori - i piedi possono eventualmente essere in

appoggio su uno sgabello - mani sulle cosce. � Terapista seduto o in piedi dietro al paziente,

posiziona i polpastrelli dei suoi pollici precisamente all’altezza delle apofisi trasverse (AT) orizzontalmente sullo stesso segmento vertebrale. I pollici prendono contatto tramite l’intermediario dei tessuti sull’osso (questo contatto dovrà essere mantenuto fino alla conclusione del test, evitare di scivolare sulla cute).

� Azione Il terapista chiede al paziente di flettersi in avanti lentamente (ponendo attenzione che si arrotoli su se stesso partendo dalla testa). Il terapista è concentrato sui suoi pollici, per non perdere il contatto sulle AT. Accompagna la flessione del paziente fino al termine, solo allora verifica l’altezza dei suoi pollici. Il pollice che sale indica il

punto di rallentamento e indica il livello e

il nome della vertebra in lesione.

Una volta individuato la vertebra o le vertebre in lesioni potremo utilizzare uno o più test (la scelta del test dipenderà dalla migliore predisposizione o affinità nell’eseguire, uno dei test, da parte del terapista). Il terapista, attraverso l’applicazione di questi test, potrà ricercare il nome della lesione vertebrale e addattare le tecniche correttive, idonee per la loro normalizzazione.

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Test del Giogo

Con questo test andremo a ricercare le lesioni di ERS e di FSR, utilizzando il parametro di mobilità più ampio (la latero flessione), associando successivamente il parametro di rotazione (ricordiamo che le rotazioni nelle vertebre lombari sono limitate a pochi gradi 5º su tutto il tratto)

Come per il sacro, la tecnica del “giogo” chiamata così perché ricorda il dispositivo

applicato al collo degli animali da traino, è una tecnica interessante, soprattutto perché

permette di trattare il paziente in posizione seduta.

� Paziente seduto sul lettino con le ginocchia e le gambe fuori. � Terapista in piedi dietro al paziente, leggermente

spostato di lato, posiziona un suo avambraccio a modo di “giogo” sulle spalle del paziente. Il gomito in appoggio su una spalla e la mano sull’altra (l’utilizzo dell’avambraccio da usare come giogo è soggettivo, il terapista sceglie quello per lui più comodo); posiziona i polpastrelli dell’indice e del pollice della mano libera a livello dell’artrone (spazio articolare tra la vertebra sovrastante e quella sottostante), le dita hanno la solo funzione di ascolto.

� Azione Il terapista con il suo avambraccio a “giogo” dirige e usa il tronco del paziente come se fosse una grande vertebra. Le due dita sull’artrone registrano quando la pressione esercitata è al giusto livello, ossia la pressione deve essere tale da coinvolgere la vertebra sotto esame e lasciare libera la sua sottostante. Testa e ricerca il lato del side facile (con una pressione prima su un lato e poi sull’altro, verifica se la sovrastante, latero-flette su quella sottostante). Una volta individuato il side facile (da una parte latero-flette con un piccolo tempo di latenza avvertibile sotto le dita, mentre dall’altro la vertebra sottostante parte immediatamente con quella sovrastante), lo mantiene e testa le rotazioni. Se durante il test delle rotazioni il side aumenta, quando la rotazione è dallo stesso lato, saremo di fronte ad una lesione di ERS se invece durante il test delle rotazioni il side aumenta quando la rotazione si dirige dal lato opposto saremo di fronte ad una lesione di FSR.

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Test di mobilità delle AT - test di sollecitazione

� Paziente seduto sul lettino � Terapista seduto o in piedi dietro al paziente, pone i

polpastrelli dei suoi pollici precisamente all’altezza delle apofisi trasverse (AT) orizzontalmente sullo stesso metamero vertebrale. I pollici prendono contatto tramite l’intermediario dei tessuti sull’osso.

� Azione Il terapista sollecita le AT. Con il polpastrello del pollice della mano destra preme delicatamente sull’AT destra della vertebra in esame; valuta se il pollice penetra facilmente i tessuti e simultaneamente valuta se il polpastrello del pollice della mano sinistra viene respinto dai tessuti sottostanti, in questo caso induce una Rotazione sinistra della vertebra (ATP Sx). Esegue successivamente il contro-test, con il polpastrello del pollice della mano sinistra preme delicatamente sull’AT sinistra, valuta se il pollice penetra facilmente i tessuti e simultaneamente valuta se il polpastrello delle pollice della mano destra viene respinto dai tessuti sottostanti. In questo caso induce una Rotazione destra della vertebra (ATP dx).

Se durante il test:

AT dx affonda – AT sx posteriorizza AT sx non affonda – AT dx ferma Rotazione sx

AT sx affonda – AT dx posteriorizza AT dx non affonda – AT sx ferma Rotazione dx

P.S.

Questo test va a valutare il parametro delle rotazioni indicato in genere per i trattamenti

che prendono in considerazione tecniche strutturali.

TEST CONTRO LESIONE

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Test delle piccole leve

Il test delle piccole leve valuta e studia i parametri di imbricazione (postflessione) e di disabitazione (anteflessione). Si parla di imbricazione quando la superfice articolare inferiore di una vertebra scivola posteriormente sulla superfice articolare superiore della sottostante, fino a raggiungere il punto estremo di scivolamento. Se la vertebra rimane imbricata (lato facile) e non riesce a tornare nell’estremo opposto si parla di lesione di imbricazione. Se entrambe le articolari (dx e sx) sono imbricate (imbricazione bilaterale) la vertebra sarà in postflessione rispetto alla sua sottostante; se invece una sola articolare (dx o sx) rimane imbricate (imbricazione unilaterale) determinerà su quel lato una lateroflessione (side bending). Diversamente, se la superfice articolare inferiore della vertebra scivola in avanti sulla superfice articolare superiore della vertebra sottostante, fino a raggiungere il punto estremo di scivolamento parliamo di disabitazione. Qualora la vertebra disabitata (lato facile) non riesca a scivolare in imbricazione, si ha una lesione di disabitazione. Se entrambe le articolari (dx e sx) sono disabitate (disabitazione bilaterale) la vertebra sarà in anteflessione rispetto alla sua sottostante; se invece una sola articolare (dx o sx) rimane disabitata (disabitazione unilaterale) determinerà su quel lato un’apertura (convessità).

Test

� Paziente in decubito prono in prossimità del bordo del lettino, piedi fuori dallo stesso.

� Terapista seduto lateralmente al paziente all’altezza del tratto lombare. Gomiti in leggero appoggio sul paziente. Posiziona i polpastrelli dei suoi pollici omolateralmente all’interno dello spazio determinato dalla coppia vertebrale in esame, uno sul limite superiore e l’altro sul limite inferiore rispetto alle spinose (articolari superiori ed inferiori). In modo speculare, posiziona i polpastrelli dei suoi indici.

� Azione Il terapista avvicina il suo tronco in direzione del paziente, grazie al punto fisso esercitato dai suoi gomiti; l’indice e il pollice della sua mano cefalica e l’indice e il pollice della sua mano caudale, si allontanano aprendo lo spazio tra la coppia vertebrale (disabitazione). Inversamente, se raddrizza il suo tronco, l’indice e il pollice della sua mano cefalica e l’indice e il pollice della sua mano caudale, si avvicinano chiudendo lo spazio tra la coppia vertebrale (imbricazione). Se durante la fase di disabitazione un lato della coppia vertebrale non si apre e tende a rimanere chiusa, la vertebra sarà imbricata da quel lato e

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disabitata dall’altro. Nel contro-test se durante la fase di imbricazione il lato imbricato si imbrica ancor di più mentre quello disabitato rimane aperto, quel lato sarà disabitato.

Correzione - Tecniche delle piccole leve - Correzione delle imbricazione e disabitazione

� Paziente in decubito prono vicino al bordo del lettino, piedi fuori dallo stesso.

� Terapista seduto lateralmente al paziente all’altezza del tratto lombare. Gomiti in leggero appoggio sul paziente. Posiziona i polpastrelli dei suoi pollici omolateralmente all’interno dello spazio determinato dalla coppia vertebrale in esame, uno sul limite superiore e l’altro sul limite inferiore rispetto alle spinose (articolari superiori ed inferiori). In modo speculare posiziona i polpastrelli dei suoi indici.

� Azione (imbricazione dx e disabitazione sinistra) Fase funzionale: il terapista avvicina il suo tronco, le 4 dita si allontanano per disabitare ancora di più il lato disabitato (mentre il lato imbricato è bloccato), chiede al paziente di dorsiflettere il piede sinistro (omolaterale alla disabitazione), accumula le tensioni e per superare la barriera fisiologica chiede una inspirazione lenta e profonda. Quando si è superato la barriera e il paziente necessità di espirare, il terapista raddrizza il tronco, chiede al paziente di fare una flessione plantare di entrambi i piedi, le 4 dita si avvicinano portando la vertebra in imbricazione bilaterale effettuando così la fase di consolidazione a sx e la fase funzionale a dx; finita l’espirazione chiede una nuova inspirazione, mentre avvicina il suo tronco al paziente, le 4 dita si allontanano, chiede la dorsiflessione di entrambi i piedi così facendo esegue la fase di consolidazione del lato imbricato dx e un pompage del lato disabitato sx

P.S. Il terapista può indifferentemente iniziare dal lato imbricato o disabitato

Correzioni - Tecnica del “giogo” - lesione di FSR

� Paziente seduto sul lettino con le ginocchia e le gambe fuori. � Terapista in piedi dietro al paziente, leggermente spostato di lato, posiziona un suo

avambraccio a modo di “giogo” sulle spalle del paziente, il gomito in appoggio su una spalla e la mano sull’altra (l’utilizzo dell’avambraccio da usare come giogo è

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soggettivo, il terapista sceglie quello per lui più comodo); posiziona i polpastrelli dell’indice e del pollice della mano libera a livello dell’artron (spazio articolare tra la vertebra sovrastante e quella sottostante), le dita hanno la solo funzione di ascolto.

� Azione Il terapista con il suo avambraccio a “giogo” dirige e usa il tronco del paziente come se fosse una grande vertebra. Le due dita sull’artron registrano quando la pressione esercitata è al giusto livello, ossia la pressione deve essere tale di coinvolgere la vertebra da normalizzare e lasciare libera la sua sottostante. Porta la vertebra da normalizzare in side bending (verso il suo lato facile) successivamente ruota il tronco del paziente tramite il suo braccio, a modo di giogo, dal lato opposto al side verso il senso facile (lesione), accumula le tensioni e per superare la barriera fisiologica chiede una espirazione lenta e profonda. Superata la barriera fisiologica, quando il paziente avrà la necessità di inspirare, riporta il tronco e conseguentemente la vertebra nella sua posizione neutra. Alla successiva espirazione lenta e profonda porta la vertebra in side opposto e rotazione opposta.

Correzioni - Tecnica del “giogo” - lesione di ERS

� Paziente seduto sul lettino con le ginocchia e le gambe fuori. � Terapista in piedi dietro al paziente, leggermente spostato di lato, posiziona un suo

avambraccio a modo di “giogo” sulle spalle del paziente, il gomito in appoggio su una spalla e la mano sull’altra (l’utilizzo dell’avambraccio da usare come giogo è soggettivo, il terapista sceglie quello per lui più comodo); posiziona i polpastrelli dell’indice e del pollice della mano libera a livello dell’artron (spazio articolare tra la vertebra sovrastante e quella sottostante), le dita hanno la solo funzione di ascolto.

� AzioneI Il terapista con il suo avambraccio a “giogo” dirige e usa il tronco del paziente come se fosse una grande vertebra. Le due dita sull’artron registrano quando la pressione esercitata è al giusto livello, ossia la pressione deve essere tale da coinvolgere la vertebra da normalizzare e lasciare libera la sua sottostante. Porta la vertebra da normalizzare in side bending (verso il suo lato facile) successivamente ruota il tronco del paziente tramite il suo braccio, a modo di giogo, dallo stesso lato del side, verso il senso facile (lesione), accumula le tensioni e per superare la barriera fisiologica chiede una espirazione lenta e profonda. Superata la barriera fisiologica, quando il paziente avrà necessità di inspirare, riporta il tronco e conseguentemente la vertebra nella sua posizione neutra. Alla successiva espirazione lenta e profonda

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porta la vertebra in side e rotazione dal lato opposto.

Correzione di una lesione di rotazione con la tecnica strutturale “senza thrust“

� Paziente in decubito laterale sul lato della rotazione della vertebra in lesione. Leggermente spostato verso il bordo del lettino.

� Terapista neutralizza la nuca e la testa del paziente con un cuscino. In seguito, verticalizza la cintura scapolare e quella pelvica e le posiziona sullo stesso piano. La coscia inferiore è più o meno flessa, a seconda del livello vertebrale (maggiore sarà la flessione della coscia più alto sarà il livello vertebrale. Una flessione di 90º corrisponde a D12/L1). La coscia superiore è flessa e va a realizzare un blocco anatomico ascendente che si ferma a livello della vertebra sottostante a quella in lesione, con il piede dell’arto inferiore sovrastante crea un fermo posizionandolo dietro il polpaccio della gamba sottostante. Il terapista posiziona l’omero del paziente sul grill costale e gli chiede di afferrare con la sua mano sottostante il polso dell’arto superiore sovrastante. Passa il suo avambraccio cefalico nell’angolo toraco-brachiale superiore del paziente e prende contatto con il pollice e l’indice sull’apofisi spinosa della vertebra in lesione. Con l’indice e il pollice delle mano caudale, il terapista, afferra la spinosa della vertebra sottostante.

� Azione Il terapista chiede al paziente di ruotare la testa verso il soffitto, successivamente ruotando il suo tronco in direzione caudale con il suo avambraccio cefalico porta la spalla del paziente posteriormente fino a portare la vertebra in lesione nella rotazione opposta alla lesione ponendo attenzione che la vertebra sottostante sia libera. Per poter guadagnare ulteriormente chiede al paziente di spingere con la sua spalla sovrastante contro il suo avambraccio eseguendo delle tenute e rilasciamenti, fino a quando non sente più di guadagnare ulteriormente. Solo allora, mantenendo il livello di rotazione acquisito, sposta la sua mano caudale e la poggia con il suo lato palmare sul grande trocantere. Chiede al paziente di espirare mentre contemporaneamente esercita una trazione lungo l’asse del femore.

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Note

È interessante, nel trattamento delle lombari, dedicare del tempo prima e dopo le correzioni ad alcune tecniche come i pompages, i massaggi e alcune tecniche di allungamento fasciale. Importante tra queste tecniche sono i tempi di Cathie.

Tecnica dei 4 tempi di Cathie

Tecnica già vista al 3° stage

Pompages lombari

� Pompage a tre piani � Pompage dei pilastri del diaframma (paravertebrali) � Massoterapia

Pag. da 13 a 16

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LE COSTE BASSE

Cenni di anatomia

Esistono 12 paia di coste, di cui normalmente le sette superiori sono in conessione diretta con lo sterno e si chiamano coste vere. Le cinque inferiori, coste spurie, si uniscono indirettamente allo sterno (8^ - 10^) o non vi si uniscono affatto (11^ - 12^); l’11^ e la 12^ costa sono denominate perciò coste fluttuanti. In ogni costa si distingue una parte ossea e una cartilaginea che forma la sua parte anteriore, cartilagine costale.

Ogni costa possiede una testa, un collo e un corpo. Il limite tra collo e corpo è definito turbercolo costale. Sia la testa sia il tubercolo costale presentano una faccetta articolare. Dalla 2^ costa alla 10^ costa la faccia articolare della testa viene suddivisa in due parti (per articolarsi con le semifaccette articolari dei corpi vertebrali dorsali). Lateralmente e ventralmente al tubercolo si descrive l’angolo costale.

Con il termine di coste basse intendiamo le coste comprese tra la 6^ e la 10^. L’11^ e la 12^ sono considerate fluttuanti e necessitano di un trattamento diverso.

Fisiologia articolare

Le coste si articolano in dietro con la colonna dorsale e in avanti con lo sterno. Avremo perciò delle aricolazioni costovertebrali e delle articolazioni sternocostali.

Il movimento costale

La colonna vertebrale dorsale, tutto il sistema costale e lo sterno, definiscono la gabbia toracica. Grazie alla sua elasticità la gabbia toracica risulta molto resistente. I suoi movimenti risultano dalla somma di movimenti singoli. Si distinguono due movimenti globali, l’inspirazione e l’espirazione.

� L’inspirazione: durante l’inpirazione il torace si espande, sia in direzione ventro-dorsale sia in direzione laterale (movimento reso possibile grazie alla mobilità delle articolazioni costovertebrali, dalla plasticità delle cartiagini costali e minimamente da un aumento della cifosi dorsale. Le coste, singolarmente durante l’inspirazione si abbassano posteriormente (articolazione costovertebrale e costotrasversaria) e si sollevano lateralmente e anteriormente (articolazione sternocostale e sternocondrale).

� L’espirazione: durante l’espirazione le coste si abbassano si ha quindi una diminuzione dei diametri ventro - dorsale e laterale. Le coste singolarmente in

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questa fase espiratoria si sollevano posteriormente (articolazione costovertebrale e costotrasversaria) e si abbassano lateralmente e anteriormente (articolazione sternocostale e sternocondrale).

Le lesioni costali

Possiamo avere due tipi di lesioni:

� Lesione di inspirazione: la costa rimane alta e non riesce ad abbassarsi nell’espirazione (l’estremità posteriore si abbassa mentre quella anteriore si alza).

� Lesione di espirazione: la costa rimane bassa e non riesce a sollevarsi durante l’inspirazione (l’estremità posteriore si alza mentre quella anteriore si abbassa).

I TEST

L’applicazione dei test sul grill costale viene indirizzata dalle intuizioni relative all’esame anamnesico.

Test di elasticità

Il test di elasticità serve al terapista per valutare e comparare le zone di ridotta elasticità. Non è un test che indica il tipo di lesione ma indirizza il terapeuta a valutare con maggiore attenzione la zona risultata meno elastica.

� Paziente supino sul lettino � Terapista seduto o in piedi alla testa del

paziente, pone la parte palmare delle dita di una mano sulla parte alta del grill costale da un lato e in modo speculare con l’altra mano sull’altro lato.

� Azione Il terapista esercita delle dolci e leggere compressioni, valuta e compara il grado di elasticità di entrambi i lati del grill costale. Prosegue nella sua valutazione spostando le sue mani per coprire tutta la gabbia toracica.

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Reperire le coste basse

Le coste per gravità presentano un’ inclinazione anteriore del loro corpo, per cui la loro parte anteriore è molto più decliva rispetto alla loro parte dorsale. Per reperirle si parte dalla vertebra corrispondente e la si segue ponendo attenzione a seguire il suo decorso verso il basso.

Correzione di una lesione di costa bassa - Tecnica di Sutherland

� Paziente seduto sul bordo del lettino, arto superiore esterno fuori dal lettino. � Terapista si posiziona lateralmente e più in basso rispetto al paziente dal lato della

costa in lesione. Posiziona le sue mani in modo che le sue prime comissure e il bordo interno dei suoi pollici e indici prenda appoggio sotto il margine inferiore della costa da normalizzare.

� Azione

Il terapista chiede al paziente di inclinarsi lateralmente verso di lui, il braccio del paziente cade rilassato, fino a sentire la costa che si viene a poggiare tra le sue mani. Chiede al paziente di indietreggiare la spalla opposta così da decoattare l’articolazione costo-sternale, la costa è così libera nello spazio. Infine, chiede una inspirazione ed una espirazione lenta e prolungata da ripetere 2-3 volte. Liberata la costa, rilascia dolcemente.

La 12^ costa

Test della 11^ e 12

^ costa: non ci si affida alla loro mobilità, ma alla palpazione perché

queste coste possono andare in qualsiasi direzione. In una lesione della 12^ costa, l’estremità anteriore va in direzione cefalica e viene nascosta dall’11^ costa, mentre

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l’estremità posteriore va in direzione caudale e solo tramite la palpazione si riuscirà ad evidenziarla.

Correzione della 12^ costa

� Paziente in decubito laterale � Terapista per correggere una lesione

della 12^ costa, va a reperirne il margine inferiore agganciandolo con indice e medio della mano cefalica, vicino all’inserzione vertebrale. Aggancia con indice e medio della mano caudale il margine superiore dell’11^ costa vicino all’inserzione vertebrale. Avvicinando le dita delle due mani va ad avvicinare la parte mediale delle due coste e questo allontanerà i margini distali, desolidarizzando la 12^ costa dall’11^.

� Azione Il terapista per facilitare il processo può appoggiare il peso del suo tronco sul fianco del paziente attraverso gli avambracci. Si può chiedere al paziente di allungare il braccio e la gamba omolaterale, di inspirare profondamente per facilitare ulteriormente l’apertura dello spazio tra 11^ e 12^ costa

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Correzione 12^ costa – Tecnica da seduto (Tecnica strutturale indiretta)

� Paziente seduto sul lettino, mano omolaterale alla lesione in appoggio sulla spalla controlaterale, l’altra mano afferra il gomito opposto

� Terapista in piedi dietro al paziente, con la mano omolaterale alla lesione prende appoggio sulla cresta iliaca e la stabilizza. L’avambraccio opposto, passa anteriormente e sotto gli arti superiori del paziente; effettua una presa con la mano sulla griglia costale opposta. Il suo torace è a contatto con il dorso del paziente.

� Azione Il terapista inclina il suo tronco in direzione controlaterale al lato della lesione; la presa con la mano sulla griglia costale accompagna il paziente, mentre la mano in appoggio sulla cresta iliaca blocca l’iliaco sul lettino. Ruota leggermente il tronco del paziente in direzione del lato in lesione. La messa intensione del muscolo quadrato dei lombi, permette alla 12^ costa di scendere e liberarsi. Il terapista per aumentare la trazione del quadrato dei lombi può chiedere una inspirazione lenta e profonda.