6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
Transcript of 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
1/65
BRONSIOLITA 2014Carmen Zapucioiu
Spital Grigore Alexandrescu
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
2/65
NU EXISTA CONSENS !
DEFINITIE
TRATAMENT
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
3/65
Bronsiolita – afectiune inflamatorie acuta a
tractului respirator inferior constand in obstructiacailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la
nivelul tractului respirator superior (VSR)
Copil < 2 ani
Este autolimitata si relativ putininfluentata de interventia terapeutica
agresiva
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
4/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
5/65
Etiologie
• Virala (>95%): – VRS > 50%
– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,
MPV, Adenovirusuri ( forme severe siprelungite)
• Bacteriana: – Chlamidia trachomatis
– Mycoplasma( la virsta mare)
– Suprainfectia bacteriana este exceptionala
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
6/65
FAMILIE GEN TIP BOLI
Adenoviridae Mastadenoviru
s
ADV Faringita
Pneumonie
Gastroenterita
Conjunctivita
Coronaviridae Coronavirus Coronavirus
uman
SARS
coronaV
Rinofaringita
SARS
Parvoviridae Bocavirus Bocavirus
uman
Bronsiolita
PneumoniePicornaviridae Rhinovirus Rhinovirus
uman A - B
Rinofaringita
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
7/65
FAMILIE GEN TIP BOLI
Paramixoviridae
MPV HMPV FaringitaBronsiolita
Pneumonie
Pneumovir us
VSR CrupPneumonie
Bronsiolita
Respirovir us Paragrip 1,3 IACRSBronhopne
um
Rubulaviru
s
Paragrip 2,4 Crup,
faringita
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
8/65
Virusul sincitialrespirator
• In emisfera nordica – zona temperata
noiembrie – aprilie, cu varf in ianuarie-februarie
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
9/65
PARAINFLUENZA
• Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2
• Epidemii la inceput de primavara
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
10/65
METAPNEUMOVIRUS
• Paramyxovirus – prima descriere in2001
• Se asociaza cu alte virusuri
• La copil produce pneumonie saubronsiolita
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
11/65
INFLUENZA
• Asemanator clinic cu RSV si
parainfluenza
• Distributie sezoniera ca RSV
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
12/65
RHINOVIRUS
• Peste 100 serotipuri
• Principalul agent etiologic in sezonul
rece pentru raceala comuna
• Se asociaza cu infectii de tract respirator
inferior la copiii cu boli pulmonare
cronice
• Se asociaza cu alte virusuri
• Mai frecvent primavara
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
13/65
CORONAVIRUS
• Locul 2 in etiologia racelii comune
• La copil determina bronsiolita
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
14/65
HUMAN BOCAVIRUS
• Descoperit in 2005
• Produce bronsiolita si manifestari
pertusis-like
• Toamna si iarna
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
15/65
- 81% - la copii < 1 an
- Durata medie de spitalizare 3 zile
- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii20 ani
- 62% baieti
ADV
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
16/65
MPV17%
ADV
1%EnteroV
1%PG 3
4%
RhV8%
BocaV
1%
PG 1
1%
VSR
66%
CoronaV
1%
Totalul cazuri lor pozitive la testari 193
VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7
EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
17/65
Patogenie
-Virusul patrunde la nivelul celulelor
bronhiolelor terminale detrminandinflamatie
- modificarile incep la 18 – 20 ore de la
infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi
ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara
- edem, mucus, obstructie , atelectaza
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
18/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
19/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
20/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
21/65
Bronsiolita evolueaza in 2 faze:
1.Rinofaringita2.Bronsiolita propriu-zisa
3-8% evolutie la IRA din care10-15% internati in ATI
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
22/65
S it t U M di S
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
23/65
Severitate Usoara Medie Severa
Alimentatie
po
Posibila Dificila Imposibila
Detresa
respiratorie
- Medie Severa
HipoxemiesaO2
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
24/65
FORMA USOARA MEDIE SEVERA
Sa O2 +/- + +
ASTRUP - - +
Ionograma - +/- +
Rx pulmon - +/- +
O2 - + +
PEV - +/- +
monitoriz - + +
Dispens MF La 2-3 zile La 7 zile de
la externare
La 7 zile de
la externareSpitalizare - + +
Altele Trat la domic Internare
sectie
Consult ATI
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
25/65
SCORUL RESPIRATOR CINCINATI
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
26/65
0 1 2 3
FR – NN
sugarcopil
60
SaO2 >94 90-93 86-89
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
27/65
SCORUL RESPIRATOR:
- La prezentare
- La 15 minute- la 30 minute
- La 1 ora
- la 2 ore- la 4 ore
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
28/65
Un scor respirator > 5
=
INTERNARE
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
29/65
Cand facem radiografia toracică
?
• în următoarele situaţii: – (1) formă severă de boală;
– (2) deteriorare bruscă;
– (3) pneumopatie sau cardiopatiesubjacentă; şi
– (4) diagnostic incert de bronşiolită
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
30/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
31/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
32/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
33/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
34/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
35/65
Deoarece nu exista tratament specific antiviral
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
36/65
Deoarece nu exista tratament specific antiviral,
in bronsiolita se face tratament simptomatic
Nu exista suficiente date bazate pe dovezi
Internarea in spital si mijloacele terapeutice
variaza foarte mult in diversele protocoale
Sunt descurajate toate tratamentele clasice
utilizate
Se recomanda orientarea catre tratamente
complementare si medicina alternativa
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
37/65
CONSENS TRATAMENT :
1. OXIGEN2. HIDRATARE
3. ASPIRARE SECRETII
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
38/65
EVALUAREA INITIALA:
- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii- apreciarea scorului respirator
- aspirarea secretiilor
FAZA I
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
39/65
ADMINISTRARE DE O2
Mentinerea SaO2 > 90%
(>88% daca doarme
Reevaluarea
statusului
respirator si ascorului
Evaluarea terenului astmatic - Istoric de wheezing recurent
- istoric familial de atopie sau astm
- varsta > 12 luni
DA NU
HIDRATARE
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
40/65
- Scor respirator = 9 – 12
- FR > 60
Internare obligatorie
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
41/65
Indicatia internarii
• Virsta < 3 luni;
• Fostii prematuri;
• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie
cronica, imunodeficiente; patologie neurologica• Detresa respiratorie care limiteaza aportul
lichidian cu aparita SDA
• Apnee;
• Cianoza, hipoxemie;• Letargie
• Lipsa posibilitatii urmaririi atente.
• Familie anxioasa
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
42/65
FAZA II – la 1 ora de la internare
FAZA III – la 2 ore de la internare
FAZA IV – la 4 ore de la internare
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
43/65
SCOR = 1-4 :
- se intrerupe PEV- se trece la alimentatie po
SCOR = 5-8:- se continua O2 + PEV hidratare
SCOR = 9 – 12 :
- albuterol / ventolin- se face ASTRUP
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
44/65
1.Oxigenoterapia
- oxigenul devine necesar in prezenta
cianozei (semn clinic de hipoxie)- concentratia de oxigen variaza intre 21%
(concentratia normala a aerului atmosferic)
pana la 100%- posologia optima de oxigen - cel mai mic
FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite
mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 -
100mmHg
- clinic se creste debitul O2 pana dispare
cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
45/65
Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei
. administrarea de oxigen umidificat, incalzit,pur
. administrarea de oxigen in concentratii
stabile. administrarea de oxigen nu trebuie sa
depaseasca durata minima necesara
. trebuie evitate hipotermia (creste consumulO2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara)
. se corijeaza hipovolemia si anemia
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
46/65
OXIGENOTERAPIE :
-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la
100% la debit de 3-8 l/min
- incubator – concentratie de 45 – 70% la un
debit de 15l/min- narine – concentratie 50%
- 0,5 – 1 l/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2
luni
- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
47/65
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
48/65
2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti
si calori i:
- intensitatea dispneei contraindica in principiu
continuarea alimentatiei orale
- in formele medii se administreaza alimentatie
pe sonda nazo-gastrica- in formele severe se prefera PEV pentru
asigurarea necesarului fiziologic de apa,
electroliti si calorii, pentru administrareamedicamentelor intravenos si corectarea
dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
49/65
TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA
ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :
-Antibioticele
- bronhodilatatoarele- antiinflamatoarele corticosteroide
- injectabile
- sistemice
-Antileucotriene
- eufilina /miofilin
- nebulizarea de solutie salina hipertona
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
50/65
1. ANTIBIOTERAPIA
0,6% 11,5%
SUPRAINFECTIE!!!
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
51/65
Indicatie administrare antibiotic :
-Temperatora >38,5 peste 48 ore
- otita medie acuta
- patologie pulmonara sau cardiaca asociata- prezenta unui focar de condensare pulmonara
dovedit radiologic
- cresterea CRP
- leucocitoza cu neutrofilie- varsta sub 3 luni
-OMS – tari nedezvoltate
- handicapuri biologice , malformatii
- insuficienta respiratorie severa
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
52/65
INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE
-Ribavirin /virazol
- administrat in aerosoli 12 – 18 ore/zi timp de 3 –
7 zile
--------------------------------------------------------
- infectie cu VSR
- handicapuri biologice
- insuficienta respiratorie severa- cardiopatii congenitale
-Displazie bronhoplulmonara
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
53/65
2. BRONHODILATATOARELE
SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC
- beta 2 agonisti:- sunt eficiente
- ca si placebo
- scaderea SaO2 dupa Ventolin
- adrenalina –
- efect beta 2 adrenergic bronhodilatator- efect alfaadrenergic
- vasoconstrictor
- scade edemul
- scade absorbtia sistemica a medicamentului- tahicardioa este < Ventolin
- este eficient sau ca si placebo !
IN FORMELE SEVERE:
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
54/65
IN FORMELE SEVERE:Bronhodilatatoare
Beta 2 agonisti – Ventolin (5mg=1ml), 0.1
mg/kg/doza – administrat in prima ora din 20 in 20minute, apoi de 3 – 4 ori pe zi
Adrenalina (1mg=1ml) – 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4
ori/ziObservare efect – fara efect in primele 15-30 min –
sistare
Monitorizare ritm cardiac
Se pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte
adverse (de obicei balanta este orientata catre
efectele adverse)
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
55/65
Corticoterapia :
-Indicata daca se asociaza edem cerebral
- solumedrol 2 - 5 mg/kgc
- dexanetazona 0,5 – 1 mg/kgc/zi
Miofilin
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
56/65
Miofilin• Doza mica – 4 mg/kgc/doza impartit in 4
administrari, foarte lent, pentru a nu secrea varfuri de teofi lina- risc crescut de
agitatie
• Nu am gasit studii care sa recomande
utilizarea teofi lineii in tratamentul
bronsiolitei
• Relaxare musculatura neteda bronhii – Inhiba degranularea mastocitara
– Stimuleaza centrul respirator
inapoi
NaCl in Aerosoli
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
57/65
NaCl in Aerosoli• Administrarea de clorură de sodiu
hipertona 3% - benefică în bronşiolitaacută
• Scade edemul, imbunatateste curatarea
cailor aeriene
• Pentru evitarea bronhospasmului această
soluţie trebuie administrată în asociere cu
un bronhodilatator
inapoi
Anticolinergice
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
58/65
Anticolinergice
• Ipratropium – Ipravent
– Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de
ipratropiu
• Antagonist muscarinic neselectiv
• Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus
inapoi
Furosemid
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
59/65
Furosemid• Doza mare – 2 mg/kgc/doza, la 6 ore
• In barbotor sau in aerosoli• Scade edmul mucoasei
inapoi
Sedare
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
60/65
Sedare
• Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica
decat sedarea pentru investigatiiparaclinice (0.25 mg/kgc) – efecte
benefice prin scaderea agitatiei, scaderea
consumului de oxigen, respiratii maieficiente, fara afectarea centrului
respirator
• Contraindicat in toate studiile siprotocoalele
inapoi
De luat in considerare
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
61/65
De luat in considerare
• Antivirale
– Aerosoli -ribavirina– controverse. Greu de administrat – Profilactic – palivizumab – 15 mg/kgc/doza, im, 5
administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la
copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump
• Surfactant – La copii i ventilati mecanic
– Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care
durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au
primit surfactant fata de placebo
Indicatiile ventilatiei
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
62/65
Indicatiile ventilatiei
mecanice:
-Polipnee- cianoza
- PaO2 55 mm Hg
- crize de apnee
- acidoza pH < 7,2- epuizarea copilului cu diminuarea
“ sindromului de lupta”
- START
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
63/65
1. Internare2. Aspirare secretii
3. Oxigen
4. Corticoterapie iv
5. Aerosoli cu bronhodilat–x3 in 1h
6. Aerosoli cu corticoid
7. Adaugare NaCl 3% in aerosoli8. Pufuri cu anticolinergice (ipratropium)
9. Miofilin
10. Furosemid in barbotor, aerosoli
11. Sedare – agitatie extrema
12. Antibiotic
13. Fizioterapie
14. De luat in considerare
1. Antivirale in aerosoli2. Terapie cu surfactant
ISTORIC
EXAMEN CLINIC
DIAGNOSTIC
BRONSIOLITA
INCADRARE
SEVERITATE
USOARA MEDIE GRAVA
Observatie
Aspirare secretii
Hidratare
Educatie parinti
Internare
Aspirare secretii
Corticoterapie iv (Dexa)
Oxigen la nevoie
Aerosoli cu Ventolin
Aerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo)
Aerosoli cu NaCl 3%
Observare
Hidratare
Raspuns pozitiv
END
Scor severitate
Cincinnati
Beta2 agonisti sau adrenalina
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
64/65
IDEI PENTRU ACASA :- Boala inflamatorie cai aeriene distale –
bronsiole- Etiologie virala - VSR
- Tuse , dispnee, wheezing
- Forma usoara, medie, severa – scor Cincinati
- Nu se dau antibiotice- Indicatie :Hidratare , oxigen , aspirare secretii
- Forma severa nu respecta protocolul
- Forma severa: aerosoli cu adrenalina, ventolin,
flixotide , corticoterapie i.v., antibiotic daca are
febra persistenta peste 48 ore sau necesita
IOT
-
8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf
65/65