6 chikv formas cronica

1

Chikungunya,

Fase Crónica

Dra Emilie JAVELLE Pr Fabrice SIMON

Service de pathologie infectieuse et tropicale

Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France

[email protected] ; [email protected]

www.hia-laveran.fr

Aucun conflit d’intérêt déclaré

_____________________________

3

Chikungunya, una doble enfermedad

• Arbovirosis

– Aguda

– Epidémica

– Ligada a la expansión del vector

– Mediática

• Alphavirosis

– Reumatológica

– Crónica

– « Endémica »

– Subestimada

4

Fase sub aguda (D21-D90)

sintomas clinicos diversos

• ± Mejoramiento breve

• Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3

– Síntomas reumatológicos

– Trastornos neurovasculares

– Fatiga y depresión

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

5

Fase sub aguda (S3-S12)

Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios,

más frecuente en asociación

Articular inflamación :

poli articular simétrico y distal

Artritis

Sinovitis

Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)

Peri articular inflamación Teno sinovitis digital, carpos y tobillos

Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador, aquilea,

fascitis plantar)

Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)

Entensopatía, talalgia

Periartritis escápulo-humeral

El mantenimiento de la actividad inflamatoria local NO síndrome inflamatorio

NO viremia

anticuerpos IgM, ± IgG

Ecografía

6

Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes


F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle

7

Fase sub aguda, tenosinovitis


F Simon, collection personnelle

8

Fase sub aguda, tenosinovitis

9 Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Fase sub aguda, bursitis



10

Fase sub aguda, signos reumáticos asociados



Carpe inflamación

Teno synovitis de los flexores

Pulgar

artritis

11

Fase sub aguda,

Complicaciones de la actividad inflamatoria

Local Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente

lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…

Artralgias mecánicas : dolor axial or distal provocado por el esfuerzo físico

Rigidez matutina

Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)

Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital

Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)

Trastornos vasculares : fenómeno de Raynaud

General Astenia

Discromía

Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes

Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus , artritis reumatoide psoriasis)

Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria

12

Fase subaguda, edema sin artritis

13

Fase sub aguda, discromía cutánea

14

Fase sub aguda, discromía cutánea


15 Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Alteraciones vasculares periféricas

• Eritermalgia

• Síndrome de Raynaud

– Intolerancia al frio

– De novo y transitorio

– Bilateral

– Asociado a crioglobulinemia mixta

– Posible falsos negativos en la serología



16

Fase sub aguda, consecuencias generales y psicologicas

• Estudio sobre Gendarmes en la isla de la Reunión, 2006

• Fatiga

– Incapacidad total : 37,2%, importante y muy importante: 47,3%,

moderada : 15,5%, ausente : 0%.

• Impacto sobre el estado de ánimo

– Muy deprimido : 4,6%, deprimido : 35,5%, ánimo afectado : 47,4%,

normal : 12,5%.

Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

17

Fase sub aguda (D21-D90) : manejo del caso

• Información precisa sobre la enfermedad

• Tratamiento sintomático

- AINE (antiinflamatorios no esteroides) +++, 3-12 semanas

- Analgésicos (hasta clase 3);

- Buscar el componente neuropático

- Fisioterapia +++

- Cortico terapia de indicación limitada : tenosinovitis, Raynaud, poliartritis

invalidante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios

- No operar los síndromes de canales : tratamiento local +

• Seguimiento psicológico

18

Fase sub aguda (D21-D90) : manejo del caso (2)

• Exámenes de laboratorio y radiológicos

– Biología : formula sanguínea, PCR, VS, acido úrico, serología CHIKV

– ± ecografía o radiografía de articulaciones mayores

• Pedir una opinión del reumatólogo

– Antecedentes de reumatismo : exacerbación, revelación

– Artritis, sinovitis establecidas : ¿tratamiento con corticosteroides?

– Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía, túnel

carpiano : infiltraciones locales de corticoides y anestésicos

– Duda diagnóstica

19

• ¿Curación o no ? criterio posible subjetivo

– Estado físico, calidad de vida, dolor

– Preocupación por recaídas remisión

• 3 meses : 80 a 93%

• 15 meses : 57%

• Después de 2,5 años : 47%

Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55

Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Heterogeneidad

de los estudios sobre criterios:

dolores, artralgias, artritis…

¿Qué pasa a largo plazo después del CHIK?

AREA (number of patients) YEAR OF

OUTBREAK %

TIME AFTER

CHIK ONSET CHRONIC DISORDER REFERENCES

Reunion (106) 2005-2006 52% 17 months Chronic pains (BPI questionary) de Andrade DC et al. BMC Infect Dis 2010

Reunion (88) 2005-2006 63,6% 18 months Persistent arthralgia (yes/no) Borgherini G et al. Clin Infect Dis 2008

Reunion (147) 2005-2006 57% 15 months Joint manifestations (NRS scale) Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis 2009

India

Maharashtara (509)

2006 4,1%

1,6%

0,3%

12 months

24 months

12 months

Persistent rheumatic non-specific pain

Chronic inflammatory arthritis

Chopra A et al. Epidemiol Infect 2012

India

Karnataka Dakshina in

Kannada district (203)

Jan-august

2008

75%

31%

30%

46,3%

17%

13%

6%

1 month

1 month

1 month

10 months

10 months

10 months

10 months

Rheumatism

Swelling

Asthenia

Joint pain /swelling

ACR rheumatoid arthritis criteria

Asthenia

Neuritis

Manimunda SP et al. Trans R Soc Trop Med

Hyg 2010

India

Otoor village in Kerala

(1396)

March-July

2007

55%

8,3%

15 months

15 months

Musculoskeletal pain

Chronic rheumatism (naïve to pain before CHIK)

Mathew AJ et al. Int J Clin Pract 2011

Indian Ocean and South

East Asia (69)

Jan-Oct 2006 69%

13%

2 months

6 months

Persistent arthralgia Taubitz W et al. Clin Infect Dis 2007

Sri Lanka

Galagedara-Madige village

in Kandy District (513)

Oct 2006 45%

24%

8%

2,7%

14 days

7 months

12 months

36 months

Arthritic disability Kularatne SA et al. J Trop Med 2012

Italy (250) 2007 66,5% 12 months Myalgia, asthenia, arthralgia Moro ML et al. J Infect 2012

Japan (15 imported cases) 2005 6/15

(40%)

Persistent arthralgia

1/6 erosive arthritis and tenosynovitis

MizunoY et al. JInfect Chemother 2011

Réunion

(180)

2005-2006 31%

60%

14 months

36 months

Fully recovered from acute symptoms

Long-term arthralgia, 75% with stiffness, 43.5%

triggered by a change in ambient temperature, 8%

triggered by physical effort.

Schilte C et al. PLoS Negl Trop Dis.

2013;7(3):2137.

Mauritus 2006 136/1

73

(78%)

27.5 months Persisting musculoskeletal symptoms

5% (7/136) ACR rheumatoid arthritis criteria

Essackjee K et al. Postgrad Med J.

2013;89(1054):440-7.

El porcentaje de afectados

disminuye a lo largo del tiempo,

Siendo del 88 al 100% en las 6

primeras semanas,

llegando al 12% a los 3-5 años,

Nunca 0%

21

• Asociado a la NO curación:

– Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d, dolor > 30d

– Edad > 45 años, mujeres

– Problemas articulares pre existentes (artrosis, traumatismo)

– Elevado anticuerpos IgG

• Síntomas diversos > 3 meses

• 2 entidades:

– Los trastornos musculo esqueléticos (95%)

– Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)

Evolución crónica

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

¿Inflamación poli articular crónica?

Artritis o synovitis o inflamatoria artralgias o entensopatía

± Ecografía para objetivar las lesiones articulares

> 4 articulaciones

> 3 meses después CHIK

SI

Factor reumatoide (25-43%+), Anticuerpos anticitrularina y antinucleares VS, PCR, acido úrico Serológica CHIK Radiografías de referencias de las manos y los pies, de las articulaciones

dolorosas +/- otras radiologías

Reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya

• Continuum de la infección aguda hacia el reumatismo crónico

• Artritis reumatoide

– IgM+IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (synovitis+++), sin otra causa, evolución destructiva posible

• Pseudo-reumatismo psoriasis

– Antiguo o nuevo psoriasis, periostitis inicial, artritis en la articulación interfalángica distal , entensopatía múltiple (talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva posible

• Poliartritis inclasificable – Inflamación activa in > 4 articulaciones

Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ;

E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia

Reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya

No reumatológica historia, continuum 3 meses después CHIK: poli

synovitis metacarpo-falángica y metatarso-falángica, FR +

Artritis reumatoide post-CHIK

25

Fase crónica (> M3) :

manejo de las formas inflamatorias

• Descartar la gota poli articular y otras causas de poli artritis crónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)

• Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio crónico

– Reumatismos inflamatorios crónicos : PEC espacializada (< M6)

tratamiento de fondo,

– Poliartritis no deformante indiferenciada : analgésicos y AINES, valorar

corticoterapia en dosis bajas;

• Inmunomodulatores para reumatismos destructores

– Methotrexate : entre M4 et M12 +++

– Bioterapia

E. Javelle, collection personnelle

E. Javelle, collection personnelle E. Javelle, collection personnelle

Non Reumatismo inflamatorio crónico

¿Inflamación poli articular crónica?

Reumatismo inflamatorio crónico

Artritis reumatoide Espondilitis Poli artritis crónica

Gota

Trastornos musculo esqueléticos

Generalizad

Locoregional

28

SI NO

29 Simon F, données personnelles

Cou Epaules

Coudes

Poignets Mains

Dos

Hanches

Genoux

Chevilles

Talons

Pieds

54,1 % 46,2 %

31,3 %

71,0 %

82,1 %

28,0 %

14 ,1 %

51,3 %

70,9 %

29,6 %

68,7 %

757 gendarmes,

Isla de la Réunion, 2006

6 meses despues

672 respuestas

M : 95%,

Edad media: 40 ans

126 CHIK+

86%

Artralgias cronicas

Artralgias cronicas - M6

30

• Dolores y rigidez matutina

Mejorados por la movilización (32%)

• Fluctuaciones

– « Recaídas » +++

– Provocadas por el frio

Rechutes 65 %

Continues 27 %

Continues, diminution avec rechutes

4 %

Continues avec majoration à l’occasion de rechutes

4 %

Profil des douleurs chroniques

Simon F, données personnelles

Artralgias cronicas– M6 (2)

31

Epaules

Coudes

Poignets

Mains

Dos

Hanches

Genoux

Chevilles

Pieds

88,5 %

88,2 %

85,1 %

80,8 %

95,5 %

40,0 %

83,9 %

65,1%

76,9 %

Rigidez de las articulaciones – M6

Simon F, données personnelles

32

Síntomas crónicos articulaciones periféricas – M30

662 gendarmes,

Île de la Réunion 2006

2 años de seguimiento

404 respuesta

M : 95%, media : 43 años.

297 CHIK-

101 CHIK+

16% « no sé»

47% curado

37% no curado

Rigidez art CHIK+ Dolor art CHIK+ Edema CHIK+ Rigidez art CHIK- Dolor art CHIK- Edema CHIK-


33

Generalizad trastornos musculo esqueléticos

Artralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez

34

Impacto « axial » – M30

Raideur axiale CHIK+

Rachialgie CHIK+

Raideur axiale CHIK-

Rachialgie CHIK-


35

Impacto crónico sobre el estado de animo – M30

Astenia CHIK+ Depresión CHIK+ Astenia CHIK- Depresión CHIK-


Síntomas articulares (%) : persistencia y disminución

>1 vez/mes 2012 2008

CHIK- CHIK+ CHIK+

Dolor 35 70 83

Rigidez 18 53 82

Hinchado 2 20 50

Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-

Thèse J Ferraro, Marseille, 2013

Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.

Ningún

reumatismo destructor

hasta ahora

Sintomas extra articulares (%) : incremento

>1vez/mes 2012 2008

CHIK- CHIK+ CHIK+

Astenia 32 60 42

Cefalea 29 42 14

Depresión 6 21 4

Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-



Calidad de vida : 2008-2012

0

20

40

60

80

100

PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

CHIKV+

CHIKV-

2012

2012

2008

2008

Gendarmes Réunion 2006, seguimiento a 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-



39

• Tenosinovitis crónicas

– Síndrome de los canales

• Tendinitis

– Ruptura de los tendones espontanea o provocadas

• Capsulitis, síndrome hombro / mano, calcificaciones


Loco regional trastornos musculo esqueléticos

Tendinopatias crónicas

40


calcificaciónes

41

CHIK+non guéris

CHIK+guéris

CHIK-

Sobre morbilidad… hasta después de la curación!


5,3

4,0

0,3

0,6

0,1 0,1

4,14,0

0,020,2 0,1 0,2

2,8

2,4

0,02 0,03 0,1 0,1

0

1

2

3

4

5

6

General practionner Functional

reeducation

Specialist Acupuncture Surgery Emergency

Non-healed CHIK+

Healed CHIK+

CHIK-

# consultation/patient

Consumo en salud – M30

43

Fase crónica (> D90) :

manejo de caso de tipo general

• Información precisa: enfermedad, tratamientos, impacto social

• Seguimiento psicológico

• Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico ?

• Equilibrio metabólico uricemia, vitamina D, diabetes,…

• Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías

• Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad, cortico

terapia)

44

Fase cronica (> D90) :

manejo de los trastornos musculo esqueléticos

• Tratamiento sintomático adaptado al cuadro clínico

– AINES y anagélsicos

– Detectar el componante neuropático : score clínico, tratamiento

enfocado

– Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser, TENS,

activación muscular isométrica, terapia ocupacional,

– +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos

– No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales

– Manejo temprano para evitar la instalacion

• Hombro : ruptura del manguito de los rotadores ? omartrosis ?

• Rodilla : síndrome rotula? gonartrosis

• Cadera : tendonitis ? osteonecrosis ? Artrosis ?

– Polialgias inespecificas

• Definir el marco nosologico

• Antidepresivos, manejo del dolor

Inflamación crónica, rol de los macrófagos

Dupuis-Maguiraga, PLoS NTD 2012 Jaffar Bandjee et al. Microbes Infect. 2009;11:1206-18

el « CHIK »

Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006

Con la experiencia adquirida…

el choque el cheque

47

Chikungunya, Île de la Réunion, nuevos casos 2005-2014

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Incidencia semanal de casos nuevos

Vision arbovirosis : epidemia

Chikungunya Réunion, impacto real 2005-2014

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

2005

2006

2007

2008

2010

2009

2011

2012

2013

Incapacités

Soins Impact

financier

Casos sintomaticos acumulados

2014

Vision alphavirosis : endemico

49

• Inde, epidemia CHIKV 2006

– Impacto CHIKV : 25,588 años de vida ajustados por discapacidad

(Disability ajusted life year DALYs)

– Artralgias persistantes significativas para 69% del total de DALYs.

LaBeaud et al. Pop Health Metr 2011, 9:1

Krishnamoorthy K et al. J Vector Borne Dis 2009; 46: 26-35.

Consecuencias en salud publica

http://www.paho.org/

La pandemia de chikungunya, un doble desafio

Arbovirosis

Controlar la epidemia

Aedes spp.

Pacientes virémicos

Alphavirosis

Manejar los casos

hasta la curacion

Fase aguda

Fase cronica ++

51

Chikungunya, el nuevo socio dentro de las arbovirosis

Un desafio mundial

Bien diferente del dengue

Seguimiento de los pacientes

Pour en savoir plus

Accès libre online

• Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à

la Réunion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml

- Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus

infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.

- Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling

chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop.

2012;72 Spec:66-71.

• Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus

infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.

Accès restreint aux abonnés

• Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology,

clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.

• Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in

the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.

• The Lancet. Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.

Caso clínico crónico 1

• Adolescente de 13 años, atendido en 2013

• Chikungunya agudo - autóctono (PACA) 2010

• Evolución dolorosa, difusa, durante los años siguientes

• Manejado por el médico general y el especialista

– Perfil biológico normal

– Sin alteraciones morfológicas

– Fracaso de múltiples analgésico y psicoterapia

– Diagnóstico de presunción : fibromialgia, somatización

– Retraso escolar moderado (ausencia) – inquietud de los padres

– Persistencia de dolor en las rodillas, sin inflamación

• Vuestra aproximación clínica?

Reconocimiento del estatus post-CHIK

Información a explicar: No hay gravedad

Cuadro nosológico de dolor: síndrome rotuliano x 2

En una adolescente ansiosa y en pleno crecimiento

Conducta a implementar :

fisioterapia, reducir la medicación

Caso clínico crónico 2

• Religiosa de 75 años, atendida en 2014

• Chikungunya agudo en République du Congo hace 12 meses

• Evolución dolorosa difusa continua invalidante

– Poliartritis clínica en las extremidades + canal carpo x 2 operados

• Manejo por el médico general y especialista

– Perfil biológico casi normal

– Ninguna anomalía morfológica excepto artrosis

– Fracaso de mútiples analgésicos AINES

– Recaída tras dejar los corticoides

– « No sabemos lo que es, no tenemos nada para proponer … »

• Vuestra aproximación clínica ?

Reconocimiento de status post-

CHIK

Información a explicar: no hay gravedad

Cuadro nosológico de los dolores :

Poliartritis reumatoide post-CHIK

Conducta a implementar:

fisioterapia, metotrexate 15 mg/sem

Discussion

Criterios de los reumatismos inflamatorios cronicos

Données E. Javelle

Rhumatismes inflammatoires chroniques

Polyarthrite rhumatoïde (PR) Spondylarthropathie (SA) Polyarthrite indifférenciée (PI)

Au moins 1 synovite articulaire inexpliquée + score ≥ 6/10

Au moins 1 critère majeur + 1 critère mineur

> 4 arthrites + symptômes ≥ 6 semaines + absence d’autre diagnostic alternatif

A. Atteinte articulaire*

1 grosse articulation 0

2-10 grosses articulations 1

1-3 petites articulations (± atteinte des grosses articulations) 2

4-10 petites articulations (± atteinte des grosses articulations) 3

>10 articulations (au moins une petite articulation)** 5

B. Sérologie (tester au moins un)***

FR négatifs et anti-CCP négatifs 0

FR faiblement positifs ou anti-CCP faiblement positifs 2

FR fortement positifs ou anti-CCP fortement positifs 3

C. Biologie inflammatoire (tester au moins un)****

CRP normale et VS normale 0

CRP anormale ou VS anormale 1

D. Durée des symptômes

<6 semaines 0

≥6 semaines 1

Critères majeurs

1) Lombo-dorsalgie inflammatoire = 4/5 critères

Début avant l’âge de 40 ans

Début insidieux

Persistance pendant plus de 3 mois

Associée à une raideur matinale

Améliorée par l’exercice

2) Synovite asymétrique ou prédominante aux membres inférieurs

Chaleur articulaire

Epanchement intra-articulaire

Réduction des amplitudes articulaires actives et

passives

Dactylite (« doigt saucisse »)

Arthrite : au moins 1 critère inflammatoire

Synovite

Articulation rouge et/ou chaude

Douleur d’horaire inflammatoire: majorée au

repos, la nuit / cédant à l’effort.

Dérouillage matinal > 30 minutes

Absence de critères pour PR ou SA et élimination des autres causes de polyarthrite : microcristalline, maladie auto-immune ou inflammatoire chronique (sarcoidose…), dysthyroidie, hépatite virale chronique…

*Le diagnostic de synovite est clinique mais peut être confirmé par imagerie (échographie). IPD, premières articulations CMC et MTP sont exclues. Les

articulations sont classées selon leur nombre et leur topographie en considérant la plus haute catégorie possible. « Grosses articulations » regroupent épaules, coudes, hanches, genoux, chevilles. « Petites articulations » renvoient à MCP, IPP, deuxième à cinquième MTP, IP du pouce et poignets. ** Dans cette catégorie, il faut au moins une petite articulation touchée; les autres peuvent être toute combinaison de grosses et petites articulations ou autre site articulaire non listé ici (temporomandibulaire, acromioclaviculaire, sternocalviculaire…). *** Négatif si ≤ valeur normale du laboratoire ; faiblement positif si ≤ 3 fois la norme ; fortement positif > 3 fois la norme. Si FR uniquement rendus positif or négatif, un résultat positif est considéré faiblement positif. ****Normal/anormal selon les valeurs normales du laboratoire.

Critères mineurs

Psoriasis

Maladie de Crohn

Urétrite, cervicite, ou diarrhée dans le mois précédent

Fessalgie à bascule

Enthésite

Sacro-iliite selon les critères d’imagerie

Antécédents familiaux de SA

NB: distinguer épanchement intra-articulaire inflammatoire (associé à des signes d’arthrite) et épanchement synovial mécanique ou gonflement périarticulaire.

6 chikv formas cronica

Health & Medicine

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