5797 Administrasi Perpanjangan Kerjasama Kab Mojokerto
-
Upload
tsalitshadyputra -
Category
Documents
-
view
25 -
download
7
description
Transcript of 5797 Administrasi Perpanjangan Kerjasama Kab Mojokerto
Nomor
Lampiran
Perihal
BPJSKesehatanBadan Penyelenggara Jaminan Sosial
:~'7 /V1I-10/0915: satu berkas
: Administrasi Perpanjangan Kerjasama
Mojokerto, O'l September 2015
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
DiTempat
Pertama-tama kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin baik
selama ini dan semoga ke depannya bisa lebih ditingkatkan lagi. BPJS Kesehatan sebagai lembaga
badan hukum publik vag bertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang
Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :1) Bahwa berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPJSKesehatan dengan Faskes tingkat Pertama
Pasal 6 "Jangka Waktu Perjanjian" :
a. Selambat-Iambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
b. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
• fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
• penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
• kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
2) Berdasarkan poin 1) tersebut di atas BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto akan melaksanakan
Penilaian kembali (Rekredentialing) terhadap Faskes Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan
BPJSKesehatan Cabang Mojokerto pada bulan september 2015.
3) Sebagai persyaratan Perpanjangan kerjasama, kami mohon untuk disampaikan berkas-berkas
sebagai berikut :a. Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasamab. Untuk Dokter Praktik Perorangan atau dokter gigi melampirkan :
i. Surat ijin Praktek
ii. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)iii. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek dan Bidan (minimal setiap
Faskes Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)
iv. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional
Kantor laoang MOJOkertoJ I. Gajah Mada No. 51 - 53 Kota MojokertoTelp. (0321) 330505 Fax. (0321) 330891W'MN.bpjs-kesehatan.go.id
c. Untuk Puskesmas atau yang setara melampirkan :
i. Surat ijin Operasional
ii. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter gigi, Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga
kesehatan lain
iii. Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika diperlukan dan
iv. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
d. Untuk Klinik Pratama atau yang setara melampirkan :
i. Surat Ijin Operasional
ii. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin
Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga kesehatan lain. Bagi Klinik Pratama minimal harus ada
2 (dua) orang dokter yang berpraktek dan mempunyai surat ijin praktek.
iii. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
iv. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan (bagi klinik yang NPWP nya masih
atas nama perorangan agar bisa disampaikan NPWP badan paling lambat
bulan Nopember 2015)v. Perjanjian kerjasama dengan jejaring jika diperlukan (minimal setiap Faskes
Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)
vi. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
4) Bersama ini kami sampaikan juga Formulir assesment untuk diisi dan disampaikan kepada kami
bersamaan dengan berkas administrasi lainnya.
5) Berkas administrasi tersebut pada pain 3) dan 4) dapat kami terima paling lambat tanggal 15September 2015.
6) Bersama ini kami sampaikan kembali standart papan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan. Agar dapat terpasang sebelum Visitasi oleh Petugas
BPJSKesehatan.7) Bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak lulus rekredentialing, maka tidak akan kita
perpanjang lagi untuk kerjasama di Tahun 2016.Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
ta M, Ssi.Apt, AAAK
Tembusan:1. Faskes Tingkat Pertama wilayah Kabupaten Mojokerto
2. Kepala Layanan Operasional Kabupaten Mojokerto
IKjikjPK.OO.Ol