Nama : Sutiswanto Bin Soleman / 21 Juli 1977/ 37 tahunMRS : Selasa, 30 Desember 2015

AnamnesisKeluhan Utama : Penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan lahan.InsultSejak ± 3 hari yang lalu penderita mengalami penurunan kesadaran berupa bicaramelantur, tidak mau kana dan minum, nyeri kepala (+), muntah (+), kejang (-), kelemahan sesisi tubuh (-), mulut mrngot (-) sejak 2 minggu yang lalu, penderita mengalami demam, muntah-muntah, kejang (-), penderita dirawat di RS Kundur dan diagnosis menderita typhoid, lalu setelah 1 mingu dirawat penderita pulang. ± 1 harisetelah oulang, penderita muntah muntah, sakit krpala dan dirawat lagi di RS Kundur.Riwayat batuk lama (+), riwayat minum OAT (-)Riwayat sakit gigi1 bulan yang lalu (+), infeksi telinga (-) Pemeriksaan fisikStatus generalisKesadaran : E4V5M6TD : RR :N : T :Pemeriksaan NeurologiN III : pupil bulat, isokor, RC (+/+), O 3mm/3mmN VI : plica nasolabialis dextra datarN XII : deviasi lidah (-)

1. Nervus KranialisI. Olfaktorius : belum dapat dinilaiII. Optikus

1) Visus : belum dapat dinilai2) Lapangan pandang : belum dapat dinilai3) Fundus oculi : belum dapat dinilai4) Tes warna : belum dapat dinilai

III. Oculomotor IV Trochelaris VI Abdusen1) Celah mata : tidak ada2) Ptosis : tidak ada3) Keadaan bola mata : tidak ada eksoftalmus atau enoftalmus4) Sikap bola mata : strabismus belum dapat dinilai5) Gerakan bola mata : gerakan bola mata baik segara arah6) Gerakan konjugat : tidak ada (deviation conjugate corticalis/pontinal)7) Nistagmus : tidak ada8) Pupil : pupil bulat, sentral, isokor, RC (+/+), O 3mm/3mm

V. Trigeminus1) Motorik

M. Maseter dan M. Temporalis: normal penderita mengigit kuat, bandingkan kedua M. Maseter dan M. Temporalis

M. Pterigoideus : normal penderita buka mulut apakah ada deviasi atau lurusLesi LMN : deviasi arah homolateralLesi UMN : deviasi arah kontralateral

2) Sensorik Normal Membandingkan sensasi kulit satu sisi dengan sisi lain pada daerah muka baik nyeri atau raba Diperiksa pada daerah dahi-pipi-dagu

3) Refleks Refleks kornea : belum dapat dinilai - normal Refleks maseter : belum dapat dinilai - normal

Buka mulut, ketuk diatas dagu, apabila (+) menandakan ada lesi UMN Relfeks bersin : belum dapat dinilai - normal

VII. Fasialis1) Motorik

Otot wajah : plica ansolabialis simetris Oto dahi : kerutan dahi simetris

kerutkan dahi M. Orbicularis oculi : lagoftalmus (-)

tutup mata, apakah ada lagoftalmus (lesi perifer). Apabila salah satu lebih mudah dibuka, tanda M. Orbicularis oculi parese

M. Orbicularis oris : sudut mulut kiri tertinggaladakah salah satu sudut mulut tertinggal

2) Sensorik belum dapat dinilai (?)Pengecapan 2/3 anterior lidah

3) Viseromotorik Tidak ada kelainan (?)Sekresi kelenjar larimalis, lingualis, dan submaxillaris

VIII. Vestibulokoklearis

Nistagmus (+)Vestibular : kesimbangan (romberg test, stepping test, fast ponting test, nistgamus)Koklear : rinne, webber, swabbach

IX. Glosofaringel dan X. VagusNormal Cara periksa

Buka mulut selebar-lebarnya, amati arkus faring simetris atau tidak. Sebutkan huruf AAAA, apabila asimetris, tanda parese, sehingga arkus faring tampak lebih rendah Uvula ditengah atau tidak Suara sengau = lesi N. IX, suara parau/disfonia/afoni = lesi N. X Gangguan menelan Denyut jantung

Bradikardi : lesi iritatif N. XTakikardi : lesi paralitik N. X

Sensorik : 1/3 posterior lidahRefleks : batuk, muntah, refleks oculocardiac, refleks sinus carotis

XI. AsesoriusNormal Untuk M. Trapezius dan M. Strenocleidomatoideus

XII. HipoglosusMotorik yang mempersarafo oto penggerak lidah, nilai:Deviasi : tidak ada Fasikulasi : tidak adaAtrofi : tidak adaDisasrtria : tidak ada

2. Fungsi MotorikLengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri

Gerakan Cukup Kurang Cukup Kurang Kekuatan 5 4 5 4Tonus Palpasi Fleksi ekstensi maksimal

Normal Menurun Normal Menurun

Klonus Klonus paha: Cubit kulit diatas patela, tarik ke proksimal dan hentakkan ke distal dan ditahan. Klonus positif jika terlihat/terasa kontraksi klonik M. Quadriceps femorisKlonus kaki: fleksi sendi lutut dan melakukan dorsofleksi maksimal tiba-tiba, lalu ditahan

Negatif Negatif R. Fisiologis Refleks tendo biceps:

lengan sedikit fleksi pada sendi siku, ketuk tendo M. Biceps brachii, perhatikan kontraksi M. Biceps brachiiRefleks tendo triceps: lengan posisi fleksi 90°, ketok M. Triceps brachii, perhatikan kontraksinyaRefleks periost radius: sedikit supinasi, ketok prosesus styloideus radii. Positif jika ada fleksi jari I dan II serta supinasi lenganRefleks periost ulna: ketuk ujung os ulnaris pada circumferentia ulnaris. Positif jika ada fleksi jari III, IV, V serta pronasi lengan

Refleks tendo patella: tungkai sedikit fleksi, ketuk tenso patella, lihat kontraksi M. Quadriceos femorisRefleks tendo achilles: tungkai fleksi, dorsofleksi maksimal kaki, ketuk tendo achilles, lihat kontraksi M. Gastronemius

Normal Menurun Normal Menurun R. Patologis Refleks Hoffman Tromner

Sendi siku dan pergelangan tangan dalam fleksi 90°. Jari 3 diangkat dan diberi rangsang dengan mejetikkan kuku pemeriksa dengan penderita.Positif jika ada fleksi jari lain, dan aduksi jari I

a. Babinsky GroupTanda dorsofleksi ibu jari dan fanning jari-jari lainnya Babinsky Chaddok Oppenheim Scaeffer Gordon

b. Mendell-Bechtrew-RossolimoPlantar felksi jari kaki Mendell-bechterewMemukul kaki pada bagian dorsum pedis Rossolimo Memukul bagian kaki pada plantar pedis

Negatif Negatif Negatif Negatif

3. Fungsi Sensorik

Normal- Nyeri- Suhu- Raba- Rasa posisi- Rasa getar- Nyeri dalam

4. Fungsi LuhurNormal

5. Fungsi VegetatifNormal

6. GRMKaku kuduk (+)

7. Gerakan AbnormalNegatif

8. Gait dan KeseimbanganBelum dapat dinilai

Asessment Diagnosis klinis : post penurunan kesadaran

Parese NVII sinistra sentralKaku kuduk

Diagnosis topik : meningen, ensefalonDiagnosis etiologi : meningoensefalitis bakterialis

PlanningInformed consentElevasi kepala 30°IVFD NaCl gtt XX/menitCeftriaxone 2x2 gram IVOmeprazole 1x40 mg IVNeurobion 1x5000 PODiet bubur biasa