勞工保險爭議審議案件實例探討

101.8.1

爭議審議：１爭議審議之沿革。２法源：勞保條例第 5 條。

３申請人：被保險人、投保單位、受益人、審議辦法第 2 條。 ( 但保險人為被保險人有利之核定時，投保單位不得申請審議 ) 審議辦法第 4 條。

４審議內容：審議辦法第 2 條。

５申請程序及期限：• 接到勞保局核定通知文件之翌日起 60 日

內申請審議。審議辦法第 3 條。 ( 有在途期間之適用 )

• 不可歸責於已之事由致遲誤者。• 填具勞工保險爭議事項審議申請書。審議

辦法第 3 條之 1

• 撤回。審議辦法第 5 條• 程式不符規定之補正。審議辦法第 6 條

６勞保局收到審議申請書之審定程序。審議辦法第 3條之 2

• 有理由者：重新核定。• 不依申請人之請求者，盡速提出意見書及

案卷送監理會。

７爭議審議委員會：• 成員：審議辦法第 8 條• 會議主席：審議辦法第 9 條• 會議需有二分之一以上成員出席，出席委

員二分之一以上同意行之。審議辦法第 10 條• 開會時委員需親自出席。審議辦法第 11 條• 開會次數：審議辦法第 12 條• 勞保局主管及專家列席說明。審議辦法第

13 、 14 條

８審議程序：• 審議期限： 3 個月內為之，必要時得延長一次，

但不得逾 2 個月。審議辦法第 15 條第 1 項• 爭議組或審議委員提出初審意見及送專家

審查、鑑定。審議辦法第 17 條• 暫停審議：審議辦法第 16 條 • 複檢：審議辦法第 18 條

９審議之決定：• 不受理：審議辦法第 15 條之 1

• 無理由者駁回其申請；原核所憑理由雖屬不當，而以其他理由認為正當者，為無理由：審議辦法第18 條之 1 第 1 項、第 2 項

• 有理由者，撤銷勞保局原核定之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更審定或發回勞保局另為處分。審議辦法第 11 條之 1第 2 項

• 不利益變更禁止之適用。同條項但書• 製作審定書送達申請人、投保單位及勞保

局。審議辦法第 19 條第 1 項• 勞保局應於審定書送達之翌日起 15 日內

執行之。審議辦法第 19 條第 2 項• 審定書應有提起訴願之附記。審議辦法第 19

條第 3 項• 審定書應載明事項。審議辦法第 19 條之 1

實　例　解　析

• 程序類：投保單位不得違反被保險人、 受益人或支出殯葬費之人之意思申請審議。

　 ※審議辦法第４條第 2 項

• 承保類：職業工會會員受僱於有一定雇主一、僱用 4 人以下，可加保。二、僱用 4 人以上，查定之日起取得被

保人資格。※ 勞工保險條例第 6 條

• 承保類：未實際從事工作（或住院中加保）不論加保多久，一律自加保之日起取消其被保險人資格。※ 勞工保險條例第 24 條

• 承保類：獨資商店負責人由職業工會加保，經查明有僱用有酬勞人員幫同工作者，自勞保局查定之日起，取消其被保險人資格。※ 行政院勞工委員會 82.7.28 台 82 勞保 2 字第 24213

號函

• 承保類：被裁減資遣續保人員投保薪資 33,000 元，其後受僱，投保薪資 18,300 元（多元就業 ）嗣後家屬死亡，申領家屬死亡喪葬津貼 ，其平均投保薪資依勞保條例第 19 條 3 項規定， 以發生事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算（為 23,000 元）。※ 裁加人員是否再受僱加保，需十分注意。

• 承保類：被保險人 100.3.16 申報調薪， 100.3.24

中風住院，其調薪是否自 100.4.1 生效？※ 勞保條例第 14 條施行細則第 28 條

※ 住院期間不得「調整」投保薪資，並非不得依法生效。

• 承保類：被保險人因案入監服刑，經強制退保，可要求退還保險費。※ 勞保條例第 9 條第 5款及第 16 條第 2

項

• 承保類：由職業工會加保後，因欠繳保險費自爆未從事工作，經追溯取消被保險人資格，註銷欠費，惟已領取之各項給付，應予追還。※欠費自爆未工作，固然為免繳保費之好方法，惟需注意是否有領取各項給付，並比較其金額大小，以利抉擇。

• 承保類：98年 2 月 28 日加保，同年 3 月 1 日退保，保險費應計算幾日。勞保局：依民法 123 條第 22 項規定「月或年非

連續計算者，每月為 30天，每年為 365天」，故應計 4 日保險費。

監理會：依細則第 3 條規定，應適用行政程序法規定，依行政程序法第 48 條第 2 項規定「期間以日、 星期、 月或年計算者，其始日不計算在內，但法律規定即日起算者，不在此限」，故依但書規定為 2日。

• 給付類－生育：退保後一年內分娩，依出生證明載，懷孕週數滿 38週 2 日（ 268 日），惟其分娩前已停保 282 日，顯非於保險有效期間內懷孕，故不予生育給付。※ 勞保條例第 19 條第 1 項及第 20 條第2 項。

• 給付類：被保險人原失能程度符合失能給付標準附表之規定，申請前因修正標準附表，致不符合規定者，仍可依修正前之規定，申請失能給付。※失能給付標準附表 6口、咀嚼、嚥下

及語言失能、失能審核五。

• 給付類－傷病：父親溢領給付後死亡，其子（亦為被保險人）因傷病申領傷病給付，勞保局主張應予冲轉，是否有理由？※ 勞保條例第 29 條第 2 項及勞工保險未繳還之保險給付及貸款本息扣減辦法第 4 條第 1 項

• 給付類－失能：被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。※ 勞保條例第 55 條

• 給付類－職災：喝酒逾酒精濃度標準，騎「自行車」摔傷，仍不得視為職業傷害。※ 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 18條

※道路交通管理處罰條例第 3 條第 8款規定：所謂「車輛」，係指在道路上，以原動機行駛之汽車（包括機器腳踏車）或以「人力」、獸力行駛之車輛，酒精濃度標準值為 53mg/dl ，故酒後可騎馬、騎牛，但不可駕馬車或牛車。

• 給付類－職災：由職業工會、漁會加保之被保險人，因從事非本業或與本業專長無關之工作，於公出途中發生車禍，不得視為職業傷害。 ※傷病審查準則第 3 條第 1 項

行政院勞工委員會 97.10.20 勞保 3 字第 0970079500 號令

• 給付類－失能：被保險人申請失能給付，勞保局未核付前死亡，未遺有配偶、子女、父母、祖父母、孫子女。其兄弟姊妹提出遺屬年金之申請，惟其投保薪資逾投保薪資分級表第 1

級，不得申請遺屬年金。※ 勞保條例第 53 條、第 63 條第 1 項、第 65 條第 1 、 2項。

行政院勞工委員會 98.5.8 勞保 2 字第 0980140254 號函

• 給付類－失能：被保險人於退保後 1 年內診斷失能，領取非「終身無工作能力」項目之失能給付後， 未再參加勞保，其後請領老年給付， 不得將原領失能給付收回。至領取老年給付後， 始請領診斷失能給付者，其失能給付，應不予給付。（傷病及失業亦用）※ 勞保條例第 20 條第 1 項

行政院勞工委員會 98.11.4 勞保 2 字第 0980140438 號函行政院勞工委員會 89.12.30 勞保 3 字第 0057597 號函（不可申請）

• 給付類－老年：被保險人溢領配偶死亡給付，（ 80年 1 月）於本人申領老年年金給付時（ 99年 7 月），可否行使扣減權？※ 勞保條例第 29 條第 2 項※ 勞工保險未繳還之保險給付及貸款本息扣減辦法

第 4 條第 1 項※ 行政程序法第 31 條※ 法務部 101.2.4 法令字第 10100501840 號釋

• 給付類－老年：申請老年給付，不符合勞保條例第 58 條第 2項之擇領一次請領老年給付之要件時，投保新資是否僅能依同條例第 19 條第 3 項第 1款規定，按最高 5年月投保薪資，計算老年給付？（被保險人年滿 60歲，惟其退保時，年滿 39歲 11 月，加保年資 7年又 204 日）※ 勞保條例第 19 條第 3 項、第 58 條第 1 項第 2款及第2 項

• 給付類－年金差額：被保險人申請老年年金給付中，因病死亡，受益人主張依條例 63條之 1 領差額，惟被保險人因僅符合老年年金給付要件，不能選擇一次請領老年給付，則遺屬不得擇領一次給付之差額。※ 被 保 險 人民國 23 年生 ， 53.11.8 至 64.11.14 斷續 加

保 ， 72.8.8 加 保 ， 依 68.2.21 修正 之 條 例 第 12 條 規定， 64.11.14 　年資不併計，其又於 82.1.21退保，亦不符90.12.21 修正 之 條 例 第 12 條 第 2 項 規 定 ， 故 72.8.8 至82.1.21退保時，年齡雖滿 59歲，惟年資僅 7年又 191 日，不符合當時第 58 條第 1 項各款得請領老年給付之條件。

※ 嗣其於 98.2.11 申領老年給付時，雖滿 75歲，惟年資為 18年又 58 日，僅得依現行第 58 條第 1 項第 1款規定，請領老年年金給付。

• 給付類－年金差額：被保險人於領取減額老年年金期間死亡，惟其僅符合請領老年年金之條件，不得選擇一次請領老年給付，其遺屬不符合第 63 條之 1 第 2 項擇領老年扣除已領年金之差額。 ※ 被保險人 42.11.2 生， 69.8.11 起斷續加保至 97.4.8退職退保，年滿 54歲，年資 15年 293 日，依條例第 58 條 1 、 2 項及第 58 條之 2 第 2 項規定，僅符合請領老年年金給付條件，不得擇領一次請領老年給付，故其遺屬，自無法依第 63 條之 1 規定，擇領一次請領老年年金給付扣除已領年金給付之差額，僅能續領遺屬年金。

• 給付類：被保險人加保中死亡，保險年資長，老年給付高於死亡給付，受益人擇領較高額之老年給付後，受益人亦為被保險人時，不符申領家屬死亡之喪葬津貼。※97.8.13修正前勞保條例第 21 條

條例第 63 條之 1 第 3 項、第 4 項（增加需有 15年保險年資及可領遺屬年金之規定）

領老年給付後死亡－－－－－－－家屬死亡（可）死前未退職　　　－受益人請老－家屬死亡（不可）加保期間內死亡　－受益人請死－家屬死亡（不可）

• 給付類：已領遺屬年金之配偶退休，不可申領老年年金，亦不可要求更改遺屬年金之請領方式為一次請領遺屬津貼，故夫妻均為被保險人者，申領老年給付時，應慎重考慮。 ※ 勞保條例第 65 條之 3

• 給付類：被保險人死亡，有紓困貸款未還，應先扣遺屬年金或喪葬津貼。 ※ 勞保條例第 63 條第 1 項、第 63 條

之 2 第 1 項第 1款、第 2款第 1目、第 3 項勞工保險被保險人紓困貸款本息抵銷辦法第 3 條第 2 項

• 給付類：大陸配偶出境未再入境，被保險人提離婚之訴，於判決確定前死亡，其母申領死亡給付，應如何申領？（其母 82歲，尚在加保中，投保薪資 19,200 元，不符條例 63 條第 2 項第 3款規定）※ 勞保條例第 63 條第 2 項第 3款，第

65 條第 3 項第 4款

• 給付類：被保險人死亡，受益人有 2 人，其中 1人拋棄（陸配）權利， 究應核付另一受益人二分之一或全部之遺屬津貼 ？（即勞保給付是否為遺產？）※ 勞保條例第 63 條及 65 條　行政院勞工委員會 81.7.2 台 81 勞保 2 字第 17095 號

函釋

• 給付類：受益人領取遺屬年金期間，工作加保投保薪資逾第 1級 18780 元，致不予給付，究應自加保之日（事實發生→101.5.1 ）或加保之次月不予給付？※ 條例第 63 條第 2 項第 1款、第 54 條之 2 第 1 項

第 5款、第 63 條之 4 第 1 項第 1款、 65 條之 2第 2 、 4 項

解決方案：趕快退保，加入國民年金。　

• 勞保、國保競合：被保險人領取失能年金給付，其後加入國保，領取身心障礙年金給付，仍可依法參加國保，於年滿 65歲時，得改請領國民年金老年年金給付，其請領身心障礙年金前之保險年資得併入計算。※ 勞保條例第 53 條第 1 、 2 項國民年金法第 30 條第 5 項、國法施行細則第 46 條第

2 項※ 故目前在領勞保失能年金加國保身心障礙年金者，不

用擔心權益受損。※ 內政部 99.12.23 台內社字第 0990246987 號函示

　

• 勞保、國保競合：退職、退保後，雖符合申領職業病之失能年金給付要件，惟既已領取國保身心障礙年金給付，不得再申領退保後之失能年金給付。※ 勞保條例第 54 條第 1 項、第 74 條之 2 第

3 項、國民年金法第 33 條

　

• 勞保、國保競合：被保險人於勞保退後加入國保，於 1年內，因保險有效期間內發生事故致死亡，受益人申領國保遺屬年金及喪葬津貼，則勞保部分之被保險人死亡喪葬津貼，及其子女以被保險人身分申領之家屬死亡喪葬津貼應如何領取？※ 勞保條例第 20 條第 1 項、第 22 條、第 74

條之 2 第 3 項、國民年金法第 39 條、第40 條

　

2012/8/1 40

給付類減給或展延老年年金，係以「被保險人」符合其法定請領年齡往前或往後推算 5年為準。據此，民國 47年出生者於 107年時，年滿 60歲，惟依第 58 條第 5 項規定，民國 107年時可領老年年金之年齡為 61歲，須俟 108年年滿 61歲時，始符合請領老年年金，故其須於103年年滿 56歲，始得依規定請領減給老年年金， 102年時滿 55歲，尚未符合請領減給老年年金之規定。行政院勞工委員會 98.3.4 勞保 2 字第0980140117 號函

2012/8/1 41

給付類依上例，甲係 47年生，民國 108年，年滿61歲始符合請領老年年金年齡，故甲如擬提前請領老年年金，以民國 108年，年滿 61歲時，往前最多提前 5年，其年齡及減給比例如下 :

　 ( 一 )民國 103年，年滿 56歲時，減給20%　 ( 二 )民國 104年，年滿 57歲時，減給16%　 (三 )民國 105年，年滿 58歲時，減給12%　 (四 )民國 106年，年滿 59歲時，減給 8%　 (五 )民國 107年，年滿 60歲時，減給 4%

2012/8/1 42

勞保、國保競合被保險人依國民年金法第 34 條規定領取國保身心障礙年金給付，如選擇併計勞保年資者，因其具有提早領取老年年金給付之性質，嗣後符合勞保老年給付條件時，僅得轉銜請領老年年金給付，不得一次請領老年給付。

2012/8/1 43

勞保、國保競合承上題，其 65歲欲請領勞保老年年金給付時，得否再增給 20%展延老年年金部分，因其併計勞保年資，有提早領取老年年金給付之性質，嗣後再請領勞保老年年金給付時，自不得再增給展延老年年金。

2012/8/1 44

勞保、國保競合按被保險人領取國保身心障礙年金給付併計勞保年資者，嗣後如符合勞保老年給付條件時，僅得轉銜請領老年年金給付。是以，如其於領取老年年金期間死亡，因被保險人本人不得一次請領老年給付，故其遺屬僅得請領遺屬年金給付，不得一次請領老年給付之差額。

報告完畢