关于外科合理用血的探讨 同济医院输血科 　王娟

主要内容

• 临床用血现状

• 外科用血存在的问题

• 合理用血经验

• 围手术期用血指征

目前形势

• 血液资源紧缺 -- 影响对患者的救治

• 临床用血仍存在一定的不合理

合理用血的目的

• 合理应用血液资源：把最紧缺的资源用在最需要的病人身上；

• 最大限度保证患者安全：减少不良反应和防止经血传播疾病。

围手术期用血现状

• 临床手术科室围手术期用血量约占全部用血量的66.27% 。

• 据广州市血站对广州市大医院医疗用血量的统计，不同医院围术期用血量为 55~65% 。

《围手术期输血治疗的研究进展》 黑子清 黄品婕， 2007 年中华医学会全国麻醉学术年会

临床用血存在的问题

1. 红细胞输注• 输注指征不明确（ Hb ＞ 120g/L 仍有输血情况）；• 术中失血多少，才开始输注？• 过度输注红细胞、“安慰血”、“搭配血”；• 输血前后缺乏相应检测（ Hb ， Hct ）

临床用血存在的问题

2. 血浆输注 滥用血浆的现象严重• 与红细胞搭配使用• 补充营养• 扩容• 见水肿就补充血浆

临床用血存在的问题

3. 血小板和冷沉淀的输注适应症模糊，剂量不清楚。

4. 对于输注疗效缺乏深入调查分析。

5. 没有开展自身输血工作，或开展不够。

临床用血存在的问题

6. 麻醉医师的输血水平有待提高• 失血量的估计• 围术期的补液• 血液制品的使用

7. 病历描述、麻醉单记录不全

国内做的好的医院

• 北京协和医院

• 北京阜外医院

北京协和医院

出院病人量与临床用血量

北京协和医院

手术量与临床用血量* 2010 年手术上升 10% ，而临床用血下降了 26%

北京协和医院合理用血经验

1. 合理用血措施

2. 全过程节约用血措施

3. 基本外科合理用血： 三个转变，三个阶段

合理用血措施

• 全院动员，营造氛围• 提高认识，统一思想• 加强管理，严格审批• 探索研究，技术创新

全院动员，营造氛围

每年举办“合理用血”年度总结大会

加强管理，严格审批• 《北京协和医院节约用血管理措施》采取临床用

血分级管理 主治医师以上有资格申请用血 主治医师＜ 3 个单位，副主任医师＜ 6 单位 ＞ 10 个单位需报医务处审批

• 纳入绩效考核（临床用血的合理性和临床用血规范执行情况）

加强管理，严格审批

• 加强输血科信息化管理水平 （临床用血管理到人）

• 常规输血每人次只发一个品种的血液，并控制 在 2 个单位以内（大抢救除外）

* 全过程节约用血措施 *

术前 术中 术后

铁剂治疗

EPO贫血

自体血预存

筛查纠正贫血

通知相关科室

减少出血

理解配合 合理输血

积极配合 血液回收

微创手术

严格止血

减少出血

监测纠正凝血功能

血液回收

三个转变： 1. 意识 培养和建立一种共识：用血越多，手术可能越不成功； 改变潜意识：用血越多，手术越难。

2. 专业化 　胰十二指肠切除术 以往出血量： 1000-2000ml, 　目前出血量： 100-300ml 　　　　直肠癌根治术 , 　以往出血量： 500-1000ml，　　　　　　　　　　　　　　　　 目前 出血量： 50-100ml3. 微创 腹腔镜胆囊切除术 , 以往出血量： 100-400ml，　　　　　　　　　　　　　　　　目前出血量： 10-50ml

基本外科合理用血：三个转变，三个阶段

三个阶段：• 术前：评估与改善• 术中：标准与仔细• 术后：及时与迅速

基本外科合理用血：三个转变，三个阶段

北京阜外医院体外循环和节约用血体外循环前：• 优化用品（预充量小，尽

量选用膜肺，生物相容性好，体外循环机优化）

• 自体血回收

北京阜外医院• 体外循环前用血指南 Hb ＜ 60g/L 选用悬红 Hb70--90g/L 尽量不用悬红 Hb ＞ 100g/L 不用悬红

• 体外循环中 Hb ＜ 70g/L• 危重病人和年龄大于 70岁者， Hb ＜ 90g/L• 尽量用血浆代用品

北京阜外医院• 组建医院血液管理团队• 多科室协作，非常重要！• 更新医护人员陈旧的输血观念• 制定合理、可行的输血指征• 制定有效、可行的血液保护操作规程• 制定评价指标和考核、奖励办法• 定期评估血液管理措施效果，改进和提高

外科合理用血• 输血指征（ Transfusion Trigger ）是核心• 血球压积是眼睛• 限制性输血，好处多• 开放性输血，危害大• 外科麻醉肩并肩• 血液保护在第一线

我国输血指征

我国输血指征的第一部法规：《临床输血技术规范 》

卫医发 [2000]184号文件

Hb＞ 100g/L不必输血Hb＜ 70g/L应考虑输红细胞Hb＜ 70~100g/L 根据病情决定出血量＞ 30%可输入全血

不同输血指征的比较• 美国 ASA Hb ＜ 60g/L• 美国 NIH Hb ＜ 70g/L• 美国 FDA Hb ＜ 70g/L• 美国输血学会 Hb ＜ 80g/L

• Hebert （ 1999 ） 低危 70~90g/L 高危 100~120g/L

整体印象• 输血可能增加患者术后并发症、住院时间和死亡率

• 从严掌握输血指征很重要

• 同时考虑 Hb 和患者的心肺储备功能

• 老年人是一个独立的群体，他们的围术期输血界限应更为谨慎

围手术期红细胞输注指征

1.健康或无心肺疾患的低危人群约为 70g/ L 。

2. 有心肺疾患和代谢率增高的病人，能耐受的最低 Hb 约为 100g/ L 。

3.若已出现心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低 Hb可能更高，例如患者需要进行机械通气支持， Hb <120g/L 就应考虑输血。

4. 术前有症状的难治性贫血患者：心功能ⅢⅣ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；

外伤、宫外孕等急性失血， Hb ＜ 70g/L

中度以上贫血患者术前 24hr纠正贫血至 Hb70~80g/L

胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb≥ 100g/L 或Hct≥ 0.30

主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70~100g/L 。

围手术期红细胞输注指征

术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞

方法 指标 健康人 临床情况一般的患者

临床情况差的患者

百分比法 可接受的失血量

30% 20% 低于 10%

60kg成人

可接受的失血量

1260ml 840ml 420ml

血液稀释法

最低可接受的Hb （ Hct ）

90g/L(Hct27)

100g/L(Hct 30)

110g/L(Hct 33)

术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞

血容量（ml） x(术前 Hb值－最低可接受的 Hb值 )允许的失血量 = 　————————————————— 术前和最低可接受的 Hb的均值

•手术时用晶体或胶体液补充失血直到允许的量，以维持正常的血容量

•如超过允许量，应输血做进一步补充

丢失类型 丢失量 输液量 液体类别 60kg 成人（取 100g/L ）

血 直到允许量 3×丢失量 晶体补充液 2520

或 1×丢失量 胶体液 840

当超过允许量时 1×丢失量 血 4U

+ 其他液体维持性液体 1.5ml/(kg.h) 晶体维持液 90ml/h

维持液不足 1.5ml/(kg.h) 晶体维持液 90ml/h

从体腔丢失液体 5ml/(kg.h) 晶体补充 300ml/h

继续丢失 待测 晶体 /胶体液

成人手术时补液需要量

临床个案一• 食管癌患者， 71y ，体重 42kg ，心肺功能尚可

• 术前 Hb 135g/L，最低允许值 110g/L

• 允许失血量 =42×70×（ 135-110 ）÷122.5 =600ml

术中失血 500ml, 输红细胞 2U， FFP100ml，白蛋白 100ml，晶体 4750ml

围手术期红细胞输注指征出手术室的标准

• Hb 8-9g/dl ； Hct 25-27%• ASA Status ⅠⅡ, 年青

• Hb 9-10g/dl ； Hct 28-30%• ASA Status Ⅲ

• Hb 11-12g/dl ； Hct 33-35%• ASA Status Ⅳ Ⅴ ，老年人

• Hb ＞ 12g/dl ； Hct ＞ 36% Overtransfusion 过度输血

怎样确定输注的剂量 /疗效判断

• 血容量（ L） x(期望Hb值－输注前Hb值 )输注红细胞单位数 =　————————————————— 每单位红细胞Hb总量 (24) *成人的血容量 70ml/kg

• 一般而言：一个 60kg ，血容量正常的贫血患者， 输注 2U RBC，应可提高 Hb 10g/L ，或 Hct

0.03 。

• 仅需将 Hb提高到 transfusion trigger 值。

怎样确定输注的剂量 /疗效判断

血浆种类

• 新鲜冰冻血浆

• 普通冰冻血浆

• 去冷沉淀血浆

新鲜冰冻血浆 FFP

• FFP含有全部凝血因子 ,特别是不稳定的凝血因子 (Ⅴ因子和Ⅷ因子 )，血浆蛋白等。

• 100ml血浆中含有 血浆蛋白 6g—8g 纤维蛋白原 0.2-0.4g• 规格： 50ml， 100ml， 150ml， 200ml

新鲜冰冻血浆不合理应用• 用于补充血容量• 用于补充营养• 用于与浓缩红细胞搭配使用• 补充免疫球蛋白• 促进伤口愈合

凝血因子的生物学数据凝血因子 血浆浓度 生物学的半衰期 止血的浓度 mg/ml t 1/2( 小时 )

凝血因子Ⅴ 0.068 12 - 36 10-30%

凝血因子Ⅹ 0.012 33 10-40%

凝血因子Ⅶ 0.0005 5 10-20%

凝血因子Ⅷ 0.00024 13±3 30-

100%

凝血因子Ⅸ 0.005 23±2 20-60%

凝血因子Ⅺ 0.006 31 20-30%

凝血因子ⅩⅢ 0.029 282 10%

纤维蛋白原 2.8 99±3 1mg/ml凝血酶原 0.13 73±7 40-50%vWF 凝血因子 0.006 20-40 20-50%

新鲜冰冻血浆输注适应症用于凝血因子缺乏的患者

(1)PT 或 APTT>正常 1.5倍，创面弥漫性渗血。

(2) 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。

(3) 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

(4) 紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP ： 5 ～ 8ml/kg)

(5)DIC

• 普通冰冻血浆 与 FFP 相比，缺少凝血因子Ⅷ 和Ⅴ，主要用于补充稳定的凝血因子

• 去冷沉淀血浆 在制备冷沉淀时，提取出来的上清 用途：适用于烧伤病人，补充血浆蛋白 解冻后， 4 小时内输用 * 量非常少，偶有供应

冷沉淀成分 Ⅷ 因子 ⅩⅢ因子 血管性血

友病因子vWF

纤维蛋白原

纤维结合蛋白

适应症 轻型甲型血友病

ⅩⅢ因子缺乏

血管性血友病

补充纤维蛋白原

补充纤维结合蛋白

其它 与 FFP及血小板配合应用纠正凝血功能障碍

新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指南英国血液学标准委员会输血特别委员会DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal

1. 单因子缺乏。目前仅用于因子Ⅴ。2. 多种凝血因子缺乏症3. 低纤维蛋白原血症，最常使用冷沉淀提高纤维蛋白原水平4. 弥散性血管内凝血 DIC5. 血栓性血小板减少性紫癜 TTP （冷上清）6. 逆转华法令作用（无严重出血证据时 ,不可用 FFP逆转华法令抗凝作用）

《国外医学输血及血液学分册》 2004年第 27卷第 5期

７ .肝脏疾病（现有的证据提出肝病病人以及 PT比对照延长超过 4秒的病人不可能受益于 FFP）

８ .外科出血（传统凝血检测和血栓弹力图 (TEG)）

• 冠状动脉旁路移植术 (CABG)

• 大量输血治疗严重失血病人时 ,是否使用或使用多少 FFP应由及时凝血检测指导。不应使用“配方”指导补充策略．

新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指南英国血液学标准委员会输血特别委员会DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal

《国外医学输血及血液学分册》 2004年第 27卷第 5期

围手术期血小板输注指征血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

1. 血小板计数＞ 100×109/L ，不需要输血小板；

2. 术前血小板计数＜ 50×109/L ，应考虑输注血小板；

3. 血小板计数在（ 50~100 ） ×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

4.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

5 . 血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗 )对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；

6 . 疗效：输一个治疗量增加 20×109/L

围手术期血小板输注指征

合理用血展望

希望合理用血成为每一位医务人员的理念

受惠的终将是患者、志愿献血者和我们自己

谢谢大家！