除颤监护仪的使用

义乌市急救中心 贾燕倩

电复律的概念（一）

心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。而针对室颤的体外放电则称为电除颤。

除颤属于复律的范畴，不过是复律中的特殊类型，

且有特定的使用指征而已。

电复律的概念 ( 二 )

① 电复律依靠 R 波触发脉冲电流发放 ------ 室上性、

室性心动过 速、 房颤及房扑→同步。

② 除颤（室颤 / 室扑）时→心室肌各部位的激动

位相不一致，从而无明确的 QRS 波，是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电 ------ 不依靠 R 波来触发脉冲电流发放→不同步。

电复律的概念（三）

. 电复律大多可以择期、也可紧急进行。

. 除颤绝对需立刻执行，且每延迟 1 分钟，成功率

降低 7%~10% ； 30 秒内 100% 、 1 分钟内 90% 成功、

5 分钟时陡降 50% 、 7 分钟时 10% 成功； 12 分钟时

几乎无存活— 时间就是生命！

. 电复律是心肺复苏（ CPR ）中的一个重要环节。

电复律的一般原则 凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加 重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复 律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应 立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心 律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复 律，称为选择性电复律。

同步电除颤的适应症

房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。

因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（ R 波起始后 30ms 处），以免刺激落入 T 波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。

非同步除颤的绝对适应症

. 心室颤动（ Ventricularfibrillation) 。

电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，亦称盲目除颤。

禁忌症及相对禁忌症

洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正者 病态窦房结综合征合并的心律失常 明显心力衰竭或心脏扩大 二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流 活动性心肌病变或风湿活动未控制 既往有栓塞史者一般需高度小心

并发症

心律失常 低血压、急性肺水肿、栓塞 心肌损伤 其他（如皮肤灼伤等）

除颤仪的基本组成

蓄电：交流电 220V→直流电 15V →7000V

放电部分 : 电极板直径（园或方形）成人为 90mm ， 儿童 70mm 。

能量显示器 心电监护仪 ：注意 SYNC------- 同步按钮

评估： 1 、了解患者的病情状况 2 、评估患者意识 3 、评估患者心电图状况以及是否有室颤波

目的：

通过电除颤，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律

除颤器使用前的准备 患者的体位 : 平卧，并移走所有金属物品，解开衣服，露出胸壁。 电极板的准备：涂上导电胶 /包裹 4-5层粘湿（不滴水）生理盐水的纱 布。无上述准备时也可直接使用，但效果稍不佳及易 灼伤皮肤 ------尽量避免。 电极板的位置（心脏的长轴线 ）： a. 前侧位 b. 前后位（不常用） C . 不要放置于胸骨上 电极的距离：﹥ 10cm 。 安装有起搏器者：电极必须离开起搏器﹥ 10cm 。 自动体外除颤器 ：除颤电极牢固、完全、粘贴于胸前，位置与常规除颤 一样，同时适当保护导线。

电极板必须与体表接触良好 ，否则除颤器上的心电显示器将不显示心电图信

号，放电时容易产生电火花而严重烧伤皮肤 。

除颤器的操作步骤 第一步：拨动旋转钮设置所需能量；

第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮 (charge) ，按下后 仪器开始充电；

第三步：充电将在 10 秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出 持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮 (discharge) ，完成除颤过程。

除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化 。

以上的步骤在作出决定后要尽快完成，一般要求在 20 秒内。

除颤仪的技术操作（一） -- 能量的选择

电复律所用电能用 J 表示。按需要量充电，心室颤动为 360J,非同步复律。室性心动过速为 150J~200J,心房颤动为 150J~200J,心房扑动为 80J~100J，室上性心动过速 100J，均为同步复律。婴儿、儿童首次电击 2J/kg ，后续电击 4J/kg。

除颤仪的技术操作（二） ---- 为何用直流电？

对于正常心肌，交流电电压在 65伏特以上即有危险， 50----60 赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于 380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。

除颤仪的技术操作（三）

按压的力量一般在 10~12kg 。 放电时要避免与金属物品相接触、避免操作 者与患者的肢体直接肢体。早期、果断、快速。

除颤仪的技术操作（四） 体外电复律时电极板安放的位置有两种：

一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘 3~4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。

另一种是一块电极板放在胸骨右缘 2~3肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第 5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜ l0cm 。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。

注意事项 :1 、定期检查除颤器性能，及时充电2 、电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证

导电良好3 、点击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电4 、对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压，氧疗及药物治疗

后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率5 、电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约

3~5天后可自行缓解

6 、开胸除颤时（电击铲置于心脏前后壁）：除颤能量应从 5J开始，最大不超过 50J 。

7 、同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应按“同步”键

8 、触电早期（ 3-10 分钟）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注

除颤仪的技术操作中的一些问题（ 1 ）

心脏骤停的三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前 4 分钟内，约 90％为室颤，所以早期除颤（ 5 分钟内）是患者能否存活的关键。超过 5 分钟的心脏骤停，先给予 5

个周期（约 2 分钟）的基本复苏（ C 、 A 、 B ），此其内做好除颤的各项准备 --- 分秒必争！

除颤仪的技术操作中的一些问题（ 2 ）

研究表明，电除颤对抑制性心律失常与电 ---机械分离是无效的，但也未产生有害的作用。所以在未知心脏骤停原因时（无心电监护仪及心电图资料），可以盲目除颤 ------先除颤，后找原因。盲目除颤目前已被大多数医疗机构采用。

除颤仪的技术操作中的一些问题（ 3 ） 电除颤的次数： ①《国际心肺复苏指南 2000》指出连续 3次电击为一组。 ②《国际心肺复苏指南 2005》指出只需 1次电击。因为电除

颤 虽重要，但它仍然是 PCR 中的一个环节，只有 A 、 B 、 C 、

D 协同才能心肺复苏成功，才能挽救生命。 ③实际临床应用中可能应用多次。 能量的设置： 《国际心肺复苏指南 2005》 ①单相波首次 360J 。 ②双相波，如为截断指数波形为 150~200J ，如为直线双相波 为 120J, 如不知波形形态，则选默认的 200J 。

除 颤 失 败 的 原 因 除颤失败原因很多，主要有下面几点：

a. 严重的器质性心脏病 除颤能否成功决定于有功用的心肌细

胞的多少，器质性越重越不易成功；

b. 室颤时间过长或室颤转为细颤 ；

c. 电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压；

d. 电极板位置错误，如放在胸骨上，增加电阻减弱放电的能

量，进而作 用于心肌的电流减少，不能有效的使全部的心肌

同时复极、同时除极 ；

e. 除颤仪本身的原因，老化、充电不足等等；

总 结 除颤是电复律的一种特殊形式，本质上是统一的，要 求尽早、果断、快速的进行。 除颤是心肺复苏中的重要一环，但它必须服从于 CPR 。 除颤不是机械的电击，必须联系患者的病理生理。 除颤成功的关键是通过心肌的电流能使全部心肌同时复极、

同时除极，而不是电能。 除颤仪定期的保养与自检是必须的。