肺栓塞的心电图诊断肺栓塞的心电图诊断

国家心血管病中心 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院中国医学科学院 阜外心血管病医院

心血管疾病国家重点实验室心血管疾病国家重点实验室何建国何建国

名词与定义名词与定义

肺栓塞肺栓塞 (( pulmonary embolismpulmonary embolism ，， PE)PE)是是

以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合征的总称因一组疾病或临床综合征的总称。。

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞等空气栓塞等

名词与定义名词与定义

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (( pulmonary thromboembolism, PTE) pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死肺梗死 (( pulmonary infarctionpulmonary infarction ，， PI)PI) 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (( deep venous thrombosisdeep venous thrombosis ，， DVT)DVT) 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (( venous thromboembolismvenous thromboembolism ，， VTE)VTE)

流行病学－流行病学－发病率与患病率发病率与患病率 国外资料：国外资料：西方国家西方国家 DVTDVT 和和 PTEPTE 的年发病率估计分别的年发病率估计分别为为 1.0‰1.0‰和和 0.50‰0.50‰ ；； 美国美国 VTEVTE每年每年 650 000-700 000650 000-700 000 例例；； 法国法国 VTEVTE每每年年 100 000100 000 例例；； 英格兰和威尔士英格兰和威尔士 VTEVTE每年约每年约 65 00065 000 例例；； 意大利意大利 VTEVTE每年不少于每年不少于 6000060000 例例；；

VTEVTE 的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从19691969年的年的 4040例增至例增至 19901990年的年的 380380例。例。

流行病学流行病学－－发病率与患病率发病率与患病率 国内资料：国内资料：

7514075140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.611.6％和％和 9.69.6％，另一组％，另一组报道报道深静脉炎高达深静脉炎高达 19.619.6 ％％；；

连续连续 900900 例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的的 11.011.0 ％％；；

242242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；； 1997-19991997-1999 年，年， 2121 家医院诊断急性肺栓塞患者家医院诊断急性肺栓塞患者

297297 例例；； 某医院某医院 3-53-5例例 (1996(1996年以前年以前 ))~~40-6040-60例例 ((近几年近几年 ) ) ；；

流行病学－流行病学－病死率病死率 国外资料：国外资料：

美国每年约有美国每年约有 50 00050 000至至 200 000200 000人死于肺栓塞人死于肺栓塞；； 急性肺栓塞中约急性肺栓塞中约 11%11%死于发病后死于发病后 11小时以内，活到小时以内，活到 11小时以上者达小时以上者达 89%89%，正确治疗者，正确治疗者 92%92%存活，存活， 8%8%死死亡亡；；

未经治疗的肺栓塞病死率为未经治疗的肺栓塞病死率为 25%-30%25%-30% ；； 右心系统活动性血栓的患者，其病死率为右心系统活动性血栓的患者，其病死率为 35%-47%35%-47% ；； 300300 例随访，原发组例随访，原发组、、继发组和心源组继发组和心源组 66 年存活率分年存活率分别为别为 59.5%59.5%、、 83.9%83.9%和和 44.9%44.9% ；；

流行病学－流行病学－病死率病死率 国内资料：国内资料：

北京阜外医院北京阜外医院 7070 例患者，例患者， 22 、、 33 、、 55 和和 1010 年生存年生存率分别为率分别为 9595..8%8% 、、 91.6%91.6% 、、 71.3%71.3% 和和 46.2%,46.2%, 影影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压血氧分压 ;;

北京协和医院一组北京协和医院一组 5252例的报道例的报道 (1998(1998年年 ))病死率为病死率为1919..2%2%，治疗者为，治疗者为 7.0%7.0%，未治疗者，未治疗者 77.8%77.8% ；；

北京安贞医院报道北京安贞医院报道 (1999(1999年年 ) ) 病死率为病死率为 19.2%19.2% ；；

流行病学－流行病学－死因死因

其他9%

肺部感染5%

心脏病24%

肿瘤27%

复发性致命性肺栓塞5%

脑卒中12%

猝死18%

流行病学－流行病学－易患因素易患因素

遗传性易患因素：遗传性易患因素： 抗凝血酶缺乏 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋先天性异常纤维蛋 白原血症白原血症 Ⅻ高同型半胱氨酸血症 因子缺乏 Ⅻ高同型半胱氨酸血症 因子缺乏 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 蛋白蛋白 SS 缺乏 蛋白 缺乏 蛋白 CC缺乏缺乏

血栓调节因子异常 血栓调节因子异常 凝血酶原凝血酶原 2021020210AA基因变异基因变异 VV因子因子 LeidenLeiden突变突变 ((活性蛋白活性蛋白 CC抵抗抵抗 ))

纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量

流行病学－流行病学－易患因素易患因素

获得性易患因素：获得性易患因素：创伤／骨折创伤／骨折

--髋部骨折髋部骨折 (50(50％％ -75-75％％ ) -) -脊髓损伤脊髓损伤 (50(50％％ -100-100％％ ))外科手术后外科手术后

--疝修补术疝修补术 (5(5％％ ) -) -腹部大手术腹部大手术 (15(15％％ -30-30％％ ) )

--冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 (3(3％％ -9-9％％ ))脑卒中脑卒中 (30(30％％ -60-60％％ ) ) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (>12(>12％％ ))

急性心肌梗死急性心肌梗死 (5(5％％ -35-35％％ ) ) 中心静脉插管中心静脉插管 慢性静脉功能不全 慢性静脉功能不全 妊娠 妊娠 //产褥期产褥期

流行病学－流行病学－ 易患因素 易患因素

获得性易患因素：获得性易患因素：肾病综合征肾病综合征 吸烟吸烟血液粘滞度增高血液粘滞度增高 血小板异常血小板异常克罗恩病克罗恩病 (( CrohnCrohn’’s disease)s disease) 恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗 肥胖肥胖因各种原因的制动因各种原因的制动 //长期卧床长期卧床 高龄高龄长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 口服避孕药口服避孕药真性红细胞增多症真性红细胞增多症 巨球蛋白血症巨球蛋白血症植人人工假体植人人工假体

分类分类 依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类：依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类：

①①原发性或特发性原发性或特发性 VTEVTE ；； ②② 继发性继发性 VTEVTE ；； ③③ 心源性心源性 VTEVTE ：：

根据临床表现，将急性肺栓塞分为五型：根据临床表现，将急性肺栓塞分为五型： ①①猝死型；猝死型； ②②急性心源性休克型；急性心源性休克型； ③③急性肺心病型；急性肺心病型； ④④肺梗死型；肺梗死型； ⑤⑤不可解释的呼吸困难型。不可解释的呼吸困难型。

分类分类

美国美国心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类：心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类： 大面积肺栓塞大面积肺栓塞；； 非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞；； 非大面积肺栓塞中非大面积肺栓塞中，，右心室运动功能减弱，被归类为右心室运动功能减弱，被归类为次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞；；

根据临床病理过程，可将肺栓塞分为根据临床病理过程，可将肺栓塞分为：： 急性肺栓塞急性肺栓塞；； 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压；；

分类分类

欧洲欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分为心脏病学会将急性肺栓塞分为四四类：类： 高危高危肺栓塞肺栓塞；； 非非高危高危肺栓塞肺栓塞；； 中危中危肺栓塞肺栓塞 ;; 低危低危肺栓塞肺栓塞 ;;

心电图诊断心电图诊断 右室扩张引起的位置变化：右室扩张引起的位置变化：

电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位

--S1S1 加深 加深 --QⅢQⅢ 和和 TⅢTⅢ倒置倒置--RRaVRaVR 增加 增加 -Ⅱ-Ⅱ Ⅲ、 、Ⅲ、 、 aVFaVF肺型肺型 PP波波

右心劳损右心劳损

--SISI 加深 加深 --QⅢQⅢ 和和 TⅢTⅢ倒置倒置--TV1-4TV1-4倒置倒置 V3R-V5R TV3R-V5R T 波倒置波倒置

右束支传导阻滞右束支传导阻滞

--VlVl 呈呈 rsRrsR 型型 Vl SVl S 波切迹 碎列波切迹 碎列 QRSQRS 波波 暂时性缺血改变 暂时性缺血改变 STST 段抬高、压低段抬高、压低 心律失常心律失常 房性、室上性 房性、室上性

病例分享病例分享

心电图诊断心电图诊断 鉴别诊断鉴别诊断

病例病例 11

患者男性，患者男性， 4242 岁岁 主因左下肢胀痛主因左下肢胀痛 22 个月余，活动后心悸个月余，活动后心悸 2020 余余

天于天于 2004-3-222004-3-22 入院。入院。 当地诊断左下肢深静脉血栓形成当地诊断左下肢深静脉血栓形成 2020 余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。 UFCTUFCT 证实为双侧多发肺栓塞。证实为双侧多发肺栓塞。

2004-3-262004-3-26，， 77 ：： 20AM20AM 去厕所大便用力去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，后突然倒地，立即给予胸外心脏按压， 22 分分钟后神志心跳恢复，呼吸钟后神志心跳恢复，呼吸 3232次次 // 分，口唇紫分，口唇紫绀，心率绀，心率 141141次次 // 分，血压测不到。分，血压测不到。

心电图示心电图示 IIII、、 IIIIII、、 AVFAVF、、 V1-V3V1-V3 ST ST 段弓段弓背向上抬高背向上抬高 0.1-0.4mv0.1-0.4mv 。。

床旁超声：左室舒张末期前后径床旁超声：左室舒张末期前后径 35mm35mm ，，右心室前后径右心室前后径 36mm36mm ，右心扩大，三尖瓣，右心扩大，三尖瓣少少 -- 中量返流，肺动脉高压（中度），中量返流，肺动脉高压（中度）， 64 64 mmHgmmHg 。。

动脉血气分析动脉血气分析 pH7.41pH7.41，， PO2 PO2 40.2mmHg40.2mmHg，， PCO2 33.7mmHgPCO2 33.7mmHg 。。

给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉泵入。泵入。

给予给予 rt-PA100mgrt-PA100mg 静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗。 患者气促很快缓解，呼吸患者气促很快缓解，呼吸 2222次次 // 分，血分，血压压 95/65 mmHg95/65 mmHg 。。

复查动脉血气分析复查动脉血气分析 PH7.44PH7.44，， PO2 PO2 119mmHg119mmHg，， PCO2 37.9mmHgPCO2 37.9mmHg （吸（吸氧状态下）。氧状态下）。

心电图抬高心电图抬高 STST 段很快回到等电位线。段很快回到等电位线。 一周后冠状动脉造影正常。一周后冠状动脉造影正常。

上图：发病前 下图： 发病时上图：发病前 下图： 发病时

溶栓后溶栓后 22 小时小时

病例病例 22 患者男性， 患者男性， 5656 岁岁 主因肺间质纤维化入住主因肺间质纤维化入住 ICUICU ，， 22 天后突发循天后突发循环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。

心电图出现类似心电图出现类似 AMIAMI改变。改变。 首先考虑急性心肌梗死首先考虑急性心肌梗死 ,, 立即行急诊冠造，未立即行急诊冠造，未

发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。 患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。

上图：发病前 下图：发病后

发病后发病后 1515 分钟分钟

患者男性，患者男性， 7878 岁。因活动后胸闷、气短岁。因活动后胸闷、气短 11 周入院。周入院。 19971997年年 44 月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗结核治疗予以抗感染、抗结核治疗 66 个月。个月。

同年同年 66 月月 88 日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：“右腘静脉血栓形成”。 “右腘静脉血栓形成”。

19981998年年 11 月月 77 日上午日上午 1010 时，突感头晕、心悸、胸闷、时，突感头晕、心悸、胸闷、气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌梗死收住院。下心肌梗死收住院。

病例病例 33

查体：Ｐ查体：Ｐ 7575 次次 // 分，Ｒ分，Ｒ 2020 次次 / / 分，分， Bp Bp

120/ 60 mmHg 120/ 60 mmHg 。Ｐ。Ｐ 22 ＞Ａ＞Ａ 22 　未闻及心脏杂　未闻及心脏杂

音，肝脾未及，双下肢无水肿。音，肝脾未及，双下肢无水肿。

TTIIII、、 IIIIII、、 aVFaVF、、 V1-4V1-4、、 V3R-V5RV3R-V5R 倒置，疑心内膜下心肌梗死。倒置，疑心内膜下心肌梗死。

动脉血气分析：动脉血气分析： pH 7.46pH 7.46，， PaCOPaCO22

31.2 mmHg31.2 mmHg，， PaOPaO2273.3 mmHg73.3 mmHg 。。 超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，

瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明显异常，左室射血分数显异常，左室射血分数 72%72% ，肺动脉收缩，肺动脉收缩压压 54 mmHg54 mmHg 。 。

入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束子束 CTCT检查。检查。

放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。底段放射性明显稀疏至缺失。

电子束电子束 CTCT（（ UFCTUFCT ）：多发肺栓塞累及左、）：多发肺栓塞累及左、右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右下肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，右下肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，疑肺梗死。（复习院外Ｘ线胸片，疑肺梗死。（复习院外Ｘ线胸片， 19971997年累年累及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。

给予给予 rt-PA 50 mg/2rt-PA 50 mg/2小时静脉溶栓，症状改小时静脉溶栓，症状改善，病情好转，继以抗凝治疗。善，病情好转，继以抗凝治疗。

溶栓后心电图示 溶栓后心电图示 SSII、、 QQIIIIII及及 SVSV11错折消错折消失，失， TVTV1-4 1-4 仍倒置。仍倒置。

溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。

12.jpg

12.jpg

溶栓前

溶栓后

溶栓前 溶栓后

病例病例 44

患者女性，患者女性， 4949 岁。因发作性胸痛岁。因发作性胸痛 11 年，加重年，加重 11 周于周于20042004年年 22 月月 2727日住院。既往有高血压日住院。既往有高血压 33 年。年。

患者于患者于 11 年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩样疼痛，向后背及双肩部发散，休息样疼痛，向后背及双肩部发散，休息 55 －－ 1010 分钟可缓解。分钟可缓解。22 个月前发作频繁，每天个月前发作频繁，每天 22 －－ 33 次，休息时也有发作，伴次，休息时也有发作，伴气短，于气短，于 20042004年年 11 月月 1717日至日至 11 月月 2121日在当地医院日在当地医院诊断为“冠心病、劳累诊断为“冠心病、劳累 ++ 自发性心绞痛，高血压病自发性心绞痛，高血压病 33期”，治疗好转出院。期”，治疗好转出院。

外院： 2004. 01. 19 （第一次住院）

11 周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速

效救心丸”可缓解，效救心丸”可缓解， 2424日晨起活动时又突发上述症状，日晨起活动时又突发上述症状，

伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当

地医院。地医院。

住院当天上午住院当天上午 1111：： 0000 患者下床排尿后站起时突然意识患者下床排尿后站起时突然意识

丧失，四肢抽搐，约丧失，四肢抽搐，约 3030秒钟神志转清。按冠心病救治，秒钟神志转清。按冠心病救治，

心电图见后。心电图见后。

2004. 02 .24 上图：晕厥前 下图：晕厥后

2004. 02. 25 7: 01 a.m. （晕厥后次日）

22 月月 2727日下午转阜外医院诊治。查日下午转阜外医院诊治。查 P 99P 99次次 // 分，分，R 20R 20次次 // 分，分， Bp 110/60 mmHgBp 110/60 mmHg 。。

心肌酶学正常。心肌酶学正常。 双下肢血管多普勒检查正常。双下肢血管多普勒检查正常。 肺灌注显像和肺灌注显像和 UFCTUFCT检查，确诊为肺栓塞。检查，确诊为肺栓塞。 20042004年年 22 月月 2828日上午行溶栓治疗（尿激酶日上午行溶栓治疗（尿激酶

120120万单位万单位 /2/2小时），疗效显著，出院时血压为小时），疗效显著，出院时血压为130/80mmHg.130/80mmHg.

溶栓后

溶栓前

溶栓后溶栓前

溶栓后

晕厥前

晕厥后

病例病例 55

女，女， 5858 岁，胸闷、心悸、气短岁，胸闷、心悸、气短 33 天收入天收入 CCUCCU

病房，疑诊冠心病，心内膜下心梗，患者在病房病房，疑诊冠心病，心内膜下心梗，患者在病房卧床时仍然呼吸困难明显伴心悸，但可平卧，无卧床时仍然呼吸困难明显伴心悸，但可平卧，无胸痛，胸片无肺淤血征象，医师怀疑肺栓塞。胸痛，胸片无肺淤血征象，医师怀疑肺栓塞。

门诊心电图 , 第一天看门诊，未重视仍然回家。

急诊心电图，第二天症状加重

第三天

溶栓前

溶栓后次日

溶栓后 21 天

肺动脉 CT 造影

D-D- 二聚体：二聚体： 6.9mg/L6.9mg/L 血气分析：血气分析： pH 7.49 PCOpH 7.49 PCO2 2

29.4mmHg,29.4mmHg,

POPO2246.3mmHg46.3mmHg TNT:TNT: 阳性阳性 超声心动图：右心扩大，肺动脉高压。超声心动图：右心扩大，肺动脉高压。

病例６病例６

患者 男性 患者 男性 4242 岁。主因左下肢胀痛岁。主因左下肢胀痛 22 个月，活动心悸个月，活动心悸 2020 余天于余天于20042004年年 22 月月 2222日入院。患者于日入院。患者于 22 个月前坐车长途旅行后，左小个月前坐车长途旅行后，左小腿腿

出现肿胀、疼痛，当地医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成（出现肿胀、疼痛，当地医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成（ DVDVTT ）”，经治疗肿胀缓解。近）”，经治疗肿胀缓解。近 2020 天活动量加大时，感心悸，无明天活动量加大时，感心悸，无明显气短，显气短， 33 天前来我院急诊行天前来我院急诊行 UFCTUFCT检查，发现“双侧多发性检查，发现“双侧多发性PE”PE” （见图）。超声心动图示：心内结构及血流大致正常，收（见图）。超声心动图示：心内结构及血流大致正常，收

入院。查体：入院。查体： Bp110/80mmHg, R 18Bp110/80mmHg, R 18次次 // 分，未见颈静脉怒长，分，未见颈静脉怒长，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 6868次次 // 分，律齐，未闻及分，律齐，未闻及杂音，杂音， A2=P2A2=P2 ，肝脾未触及，双下肢不肿。，肝脾未触及，双下肢不肿。心电图大致正常（图心电图大致正常（图11 ））

入院诊断：入院诊断： 1.1.急性多发性急性多发性 PEPE，， 2.2. 左下肢左下肢 DVTDVT

住院后实验室检查住院后实验室检查 :: D-D- 二聚体二聚体 1.431mg/L1.431mg/L，下肢血管超声多普勒检查发现左股浅，下肢血管超声多普勒检查发现左股浅

静脉及腘静脉血栓形成，放射性核素肺灌注显像：双肺多发呈静脉及腘静脉血栓形成，放射性核素肺灌注显像：双肺多发呈肺段分布放射性灌注稀疏至缺损（见图）。予克赛抗凝肺段分布放射性灌注稀疏至缺损（见图）。予克赛抗凝

33 月月 2626 日晨日晨 66：： 4545 患者自行下床，突发意识丧失，查体：血患者自行下床，突发意识丧失，查体：血压测不到，心率 压测不到，心率 79~136 79~136 次次 // 分，呼吸分，呼吸 3232次次 // 分，于胸骨左分，于胸骨左缘缘 33 、、 44肋间闻及肋间闻及ⅢⅢ /6/6 级收缩期杂音。级收缩期杂音。 ECGECG示：窦速，Ⅱ、示：窦速，Ⅱ、Ⅲ、 Ⅲ、 aVF STaVF ST 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.1-0.4mV0.1-0.4mV （图（图 2-72-7 ）。超声）。超声心动图示：右心扩大，三尖瓣少心动图示：右心扩大，三尖瓣少 -- 中量反流，肺动脉高压（中中量反流，肺动脉高压（中度）。动脉血气：度）。动脉血气： pH 7.41, PCOpH 7.41, PCO2 2 33.7 mmHg, PO33.7 mmHg, PO2240.2 mm40.2 mmHgHg。给予多巴胺。给予多巴胺 600600 ㎍㎍ /min/min及肾上腺素及肾上腺素 11㎍㎍ /min/min 静脉泵入静脉泵入 ,,血压仍测不到血压仍测不到

于于 88 ：： 15 am 15 am 给给 rt-PA 100mg,2rt-PA 100mg,2小时静脉泵入，溶栓小时静脉泵入，溶栓结束后，患者症状明显好转，血压结束后，患者症状明显好转，血压 95/80mmHg, 95/80mmHg, 呼吸呼吸2222次次 // 分，分， 1616：： 20 20 吸氧下动脉血吸氧下动脉血 pH7.44, pH7.44, PCO237.9mmHg, PO2119.4mmHgPCO237.9mmHg, PO2119.4mmHg 。心电图示：心。心电图示：心率减慢，率减慢， STST 段下降（图段下降（图 13-1713-17 ）。）。 cTnT 1.2ng/ml,3cTnT 1.2ng/ml,3月月 2727日日 cTnTcTnT为为 0.25ng/ml,CK 273IU/L,CK-MB 0.25ng/ml,CK 273IU/L,CK-MB 30IU/L,330IU/L,3月月 28cTnT0.41ng/ml28cTnT0.41ng/ml，， CK 74IU/LCK 74IU/L，， CK-CK-MB 13IU/LMB 13IU/L，， 33 月月 2929日日 CK50 IU/LCK50 IU/L，， CK-MB 4IU/LCK-MB 4IU/L 。。继续克赛坑凝。继续克赛坑凝。 33 月月 3030日超声心动图检查示心内结构及血日超声心动图检查示心内结构及血流未见明显异常。流未见明显异常。 UFCTUFCT示示 PEPE明显好转（见图） 明显好转（见图）

44 月月 1414日冠造，结果正常日冠造，结果正常

图 1 2004. 03. 22 15： 30( 入院时 )

图 2 2004. 03. 26 6： 45 a.m. （晕厥后）

图 7 2004.03.26 8:15 a.m. （溶栓开始）

图 13 2004. 03. 26 10:25 a.m. （溶栓结束）

图 15 2004. 03. 27 8:05 a.m. （溶栓后 1 天）

图 17 2004. 03. 29 10:15 a.m. （溶栓后 3 天）

住院时

溶栓后

病例７病例７ 患者 男性 患者 男性 8181 岁。一过性意识丧失岁。一过性意识丧失 1010分钟分钟 于于 2006.3.212006.3.21 住北京良乡医院住北京良乡医院 既往史：高血压既往史：高血压 55 年，脑梗塞年，脑梗塞 44 年年 诊断：急性肺栓塞诊断：急性肺栓塞（左右肺动脉主干、左下肺动 脉）（左右肺动脉主干、左下肺动 脉） 治疗：低分子量肝素、华法林抗凝治疗：低分子量肝素、华法林抗凝

详见以下心电图变化：详见以下心电图变化：

①入院前 ②发病 4 小时 ③发病 8 小时

④病后 2 天 -1 ⑤病后 2 天 -2 ⑥病后 4 天

⑦病后 10天 ⑧病后 19 天 ⑨病后 29 天

这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化这是一例典型急性肺栓塞心电图系列变化

（一）急性肺栓塞心电图改变的不一致性：（一）急性肺栓塞心电图改变的不一致性：

1. 1. 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞—— 6.0%6.0%～～ 67% 67%

2. SⅠQⅢTⅢ2. SⅠQⅢTⅢ征征—— 12%12%～～ 61%61%

（二）心电图的时序性变化：（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！）

（二）心电图的时序性变化：（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！） SSⅠⅠQQⅢⅢTTⅢⅢ 型，型， SVSV11-V-V3-5R3-5R改变改变

（（二）心电图的时序性变化：二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！） SSⅠⅠQQⅢⅢTTⅢⅢ 型，型， SVSV11-V-V3-5R3-5R改变改变 TT 波倒置波倒置

（二）心电图的时序性变化：（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！） SSⅠⅠQQⅢⅢTTⅢⅢ 型，型， SVSV1-1-VV3-5R3-5R改变改变 TT 波倒置波倒置 qqⅢⅢ rS rS ， ， SSⅠⅠ R R 降支等电位线粗顿降支等电位线粗顿

（二）心电图的时序性变化：（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！） SSⅠⅠQQⅢⅢTTⅢⅢ 型，型， SVSV11-V-V3-5R3-5R改变改变 TT 波倒置波倒置 qqⅢ Ⅲ rS rS ， ， SSⅠⅠ R R 降支等电位线粗顿降支等电位线粗顿 TT 波持续倒置波持续倒置

（二）心电图的时序性变化：（二）心电图的时序性变化： 完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！） SSⅠⅠQQⅢⅢTTⅢⅢ 型，型， SVSV11-V-V3-5R3-5R改变改变 TT 波倒置波倒置 qqⅢⅢ rS rS ， ， SSⅠⅠ R R 降支等电位线粗顿降支等电位线粗顿 TT 波持续倒置波持续倒置 TT 波倒置变浅、消失、直立波倒置变浅、消失、直立

急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求：：

1.1. 多次做图，动态观察、比较多次做图，动态观察、比较2.2. 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全3.3. 注意心电图微小变化和残留变化注意心电图微小变化和残留变化4.4. 注意合并情况的心电图反映注意合并情况的心电图反映5.5. 治疗会影响心电图改变治疗会影响心电图改变6.6. 根据心电图改变可推测病程根据心电图改变可推测病程7.7. 任何心电图改变的解释都必须结合临床任何心电图改变的解释都必须结合临床 （本例可能合并有冠心病！）（本例可能合并有冠心病！）

•患者 男性 71 岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于 1 月前行髋关节置换术，本次症状发生前 3 天停用低分子肝素。 ECG 示窦速伴 RBBB,V1-5 ST 下降， T 深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（ A ）， cTnI升高 , 诊断： ACS。 SBP70mmHg, 冠造正常， RHC:SPAP=SBP（ B ） ,PA 造影：RPA 大而活动血栓完全阻塞（ C ）

如何避免将肺栓塞误诊为冠心病如何避免将肺栓塞误诊为冠心病

肺栓塞和冠心病都常发生于中老年，二者的症状和心电图肺栓塞和冠心病都常发生于中老年，二者的症状和心电图改变有不少相似之处，肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病改变有不少相似之处，肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病的（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病的猝死），误诊为冠心病的最大陷阱是心电图改变，如猝死），误诊为冠心病的最大陷阱是心电图改变，如TV1-4 TV1-4 倒置，倒置， Q3T3Q3T3 型（有时波及型（有时波及 aVFaVF 导联），或伴导联），或伴有有 STST 段抬高或下降。段抬高或下降。

为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：11 ．提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是 ．提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是

一少见疾病一少见疾病22 ．要注意寻找肺栓塞发生的诱因，．要注意寻找肺栓塞发生的诱因， 70%70% 以上的患者是有诱以上的患者是有诱

因可查的 因可查的 33 ．仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；．仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；

胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛44 ．注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张，．注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张，而冠心病则少见而冠心病则少见

55 ．认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的．认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征病史和体征

为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：为避免误诊为冠心病，应注意以下几点：6. 6. 肺栓塞胸部肺栓塞胸部 XX 线平片线平片 72%72%～～ 80%80%提示有肺栓塞 征 象，如提示有肺栓塞 征 象，如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等，区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等，而冠心病胸部而冠心病胸部 XX 线平片多数正常，有心功能不全者，可显示肺线平片多数正常，有心功能不全者，可显示肺淤血改变，与肺血减少不同淤血改变，与肺血减少不同

77 ．肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心 室间隔左移，．肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心 室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病左室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病截然不同截然不同

88 ．动脉血气检查，有症状的肺栓塞患者多有．动脉血气检查，有症状的肺栓塞患者多有 PaCO2PaCO2 下下降，降， pH pH 升高，升高， PA-aO2 PA-aO2 增加，增加， PaO2 PaO2 下降或正常，而冠下降或正常，而冠心病除非合并肺淤血，一般血气正常心病除非合并肺淤血，一般血气正常

鉴别诊断鉴别诊断 肺栓塞特征性肺栓塞特征性 ECGECG改变如：改变如：

ⅠⅠ导联出现导联出现 SS 波， 波， Ⅲ Ⅲ 导联出现导联出现 QQ 波和波和 TT 波倒置，波倒置，呈呈 SⅠQ Ⅲ TⅢ SⅠQ Ⅲ TⅢ ；；ⅠⅠ导联导联 SS 波的动态变化意义更大。波的动态变化意义更大。

V1-5R SV1-5R S 波有挫折和粗顿。波有挫折和粗顿。 右束支传导阻滞、窦性心动过速。右束支传导阻滞、窦性心动过速。 电轴右偏、顺钟向转位等。电轴右偏、顺钟向转位等。

超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。但心脏超声超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。但心脏超声正常不能排除肺栓塞。正常不能排除肺栓塞。