妊娠特有疾病

复旦大学附属妇产科医院 李勤

病例 某女 ,30 岁 ,G2P1, 孕 28 周 . 两年前曾分娩一胎 , 死

产 , 原因不明。此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 , 以手足心为著。昨日感觉胎动较前明显减少。

请问 : 1. 你考虑的诊断是什么 ? 2. 如何进一步检查 ?

妊娠期肝内胆汁淤积症（ Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP )

复旦大学附属妇产科医院 李勤

● 妊娠中晚期特有并发症● 发病率 0.8%-12%● 具明显地域及种族差异● 以皮肤瘙痒，黄疸为特征● 围生儿发病率及死亡率高

ICP 表现和特征

病因 不明

可能因素

雌激素

遗传及环境

其它

证据 机制多胎妊娠高发只发生于孕期避孕药可致类似 ICP

雌激素致胆酸代谢障碍雌激素致胆汁流出受阻雌激素致胆汁回流增加

有家族史者高发地域 : 智利及瑞典高发季节 : 冬季高于夏季药物：减少胆汁转运 ,硫唑嘌呤

胎儿宫内窘迫胎膜早破FGR自发性早产孕期羊水胎粪污染胎死宫内新生儿颅内出血新生儿神经系统后遗症

对孕妇的影响产后出血( 维生素 K 吸收减少 , 凝血功能异常 )

糖、脂质代谢紊乱

对胎儿的影响

四肢抓痕、黄疸、尿色深

临床表现

● 瘙痒(pruritus)

常发于孕 30w 后持续性，昼轻夜重始于手足掌，延向肢体近端分娩后缓解

失眠、恶心、食欲减退

● 体征

● 其它症状

● 临床表现：皮肤瘙痒，黄疸● 辅助检查： 1. 血清胆汁酸￪（与病情呈正比） 2. ALT ( 谷丙转氨酶 ) 、 AST ( 谷草转氨酶 ) ￪ 直接胆红素￪ 3. 病理活检

诊断及依据

其它引起瘙痒、黄疸、肝功能异常疾病●HELLP综合征 ● 妊娠急性脂肪肝● 妊娠合并慢性肝炎● 肝胆石症

鉴别诊断

ICP HELLP综合征

妊娠急性脂肪肝 妊娠合并慢性肝炎

瘙痒 ＋ － － －

黄疸 ± ± ＋～＋＋＋ ＋～＋＋＋＋

ALT/AST 升高 ± ＋ ＋ ＋

总胆汁酸升高 ＋ － － －

溶血 － ＋ － －

上腹痛 － ＋ ＋ ＋

血小板减少 － ＋ －

高血压 － ＋ ± －

病毒学检查 － － － ＋

症状消失 分娩后数日内 分娩后迅速 分娩后逐渐 无好转

肝活检 胆汁淤积 严重脂肪变性

目的 ● 缓解瘙痒症状 ● 恢复肝功能● 降低血胆汁酸水平 ● 监测胎儿有无缺氧

治疗（一）

一般处理

药物治疗

左侧卧床休息、吸氧保肝治疗（易善福、泰特、高渗葡萄糖、维生素等）去氧胆酸：降低胆酸，延长胎龄腺苷蛋氨酸（思美泰）：防止肝内胆汁淤积地塞米松：促胎肺成熟

● 胎儿监测 NST ：孕 34w 开始 胎儿生物物理评分 价值有限● 终止妊娠 孕妇黄疸，胎龄 >36w 孕妇无黄疸，妊娠足月 不是剖宫产术终止妊娠的指征

治疗（二）

产科处理

●去氧胆酸 15mg/kg/d ，口服●腺苷蛋氨酸 1000mg /qd ivgtt ，或 500mg ， Bid ，口服

● 地塞米松 12mg qd ， 2d

药物用法

思考题• 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断与治疗原则

是什麽 ?• 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别 ?

妊 娠 剧 吐（ hyperemesis gravidarum )

复旦大学附属妇产科医院 李勤

妊娠 5-10 周频繁恶心呕吐，不能进食排除其他疾病引发的呕吐体重较妊娠前减轻≥ 5% ，体液电解质失衡，新陈代谢障碍需住院输液治疗

发病率 0.5% ～ 2%

（ hyperemesis gravidarum )

妊娠剧吐的有关因素● hCG ：症状出现和消失与 hCG 水平相关● 雌激素● 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见● 幽门螺旋杆菌

病因 : 尚未完全清楚

hyperemesis gravidarum

临床表现● 早孕反应→逐渐加重→频繁呕吐→不能进食●呕吐物 : 食物、胃液、胆汁● 后果 : 脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、死亡

hyperemesis gravidarum

妊娠剧吐导致的特殊问题

● Wernicke综合症 : Vit. B1缺乏 , 死亡率50%

hyperemesis gravidarum

▼

● 凝血功能障碍 : Vit. K缺乏

诊断

确诊早孕 病史、临床表现、妇科检查、 hCG

诊断妊娠剧吐 症状严重、尿酮体

hyperemesis gravidarum

鉴别诊断

● 妊娠合并消化系统疾病 病毒性肝炎 ,急性胆囊炎 ,急性胰腺炎 ,急性胃肠炎● 葡萄胎● HELLP (溶血 , 肝酶升高 , 血小板减少 )● 妊娠合并脑肿瘤 ● 妊娠期结核性脑脊膜炎 ● ICP

hyperemesis gravidarum

治疗● 尿酮体 (-): 门诊观察● 尿酮体 (+): 住院治疗 精神安慰 , 充足睡眠 , 调整饮食 , 重者禁食 镇静止吐 : 鲁米那 , 溴化钠 保持水电酸碱平衡，补充维生素 B 、 C ● 必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120 、 Wernicke 综合症

hyperemesis gravidarum

● 思考题1. 妊娠剧吐的诊断与鉴别诊断 ?2. 为什么葡萄胎时妊娠剧吐多见 ?

hyperemesis gravidarum

谢谢！