1

Пермь

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ: ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ И РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ ПЕРСПЕКТИВЫ И РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ

(на примере Пермского края)(на примере Пермского края) Ю.Б. Бусырев, В.А. Самарцев. Ю.Б. Бусырев, В.А. Самарцев.

2

Развернуто круглосуточных коек хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000– 2011 гг.

Поступило пациентов хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000 – 2011 гг.

3

Всего операций по медицинским учреждениям городаВсего операций по медицинским учреждениям городаПерми (2003- 2011 гг.)Перми (2003- 2011 гг.)

(без учета операций по офтальмологии, отоларингологии, (без учета операций по офтальмологии, отоларингологии, акушерства-гинекологии)акушерства-гинекологии)

4

5

Перечень базовых тарифов на оплату медицинских услуг за счёт Перечень базовых тарифов на оплату медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования на территории средств обязательного медицинского страхования на территории

Пермского краяПермского края ( 2011) ( 2011)

№ КОД проф.отд.

(МИКС) Профили отделений, узкопрофильные койки

Стоимость 1 койко-дня,

руб.

Базовый тариф

1 1500 УРОЛОГИЯ хирургическая 835,30

2 1900 ТОРАКАЛЬН. ХИРУРГИЯ 1 132,59

3 2000 КОЛОПРОКТОЛОГИЯ хирургическая 734,39

4 2201 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 1 102,19

5 1300 ТРАВМАТОЛОГИЯ 632,81

6 1300 ТРАВМАТОЛОГИЯ экстренная 808,11

7 2300 ХИРУРГИЯ ОБЩ. 892,50

8 2310 ХИРУРГИЯ плановая 892,50

9 2320 ХИРУРГИЯ экстренная 1 195,11

10 2330 ХИРУРГИЯ гнойная 894,84

11 2350 ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ 653,41

Утверждается согласительной комиссией Пермского края

6

Гарантированное обеспечение населения Гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощьюкачественной медицинской помощью

Конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

Стандартизация медицинской помощи

Организация медицинской помощи

Обеспечение лекарственными средствами, расходными материалами

Инновационное развитие здравоохранения Пермского края

7

Разработка медико-экономического стандарта (главный штатный, внештатный специалист эксперт по профилю)

Рассмотрение и утверждение стандарта экспертным советом по стандартизации Пермского края

Приказ министерства здравоохранения Пермского края о внесении изменений и дополнений в медико-экономический стандарт Пермского края

Внесение изменений в закон Пермского края о программе государственных гарантий оказание населению бесплатной медицинской помощи (в раздел III медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования)

Присвоение кодов МЭС нормирование муниципального задания

Министерство здравоохранения Пермского краяМинистерство здравоохранения Пермского края (принятие решений о целесообразности для достижения целевых (принятие решений о целесообразности для достижения целевых

показателей)показателей)

8

Приказ Министерства здравоохранения Пермского края № 1155 от 28.08.2008 г.

Внести изменения и дополнения, предусматривающие применение дорогостоящих

расходных материалов (мочеточниковых стентов и сетчатых имплантов) в медико-экономические

стандарты по специальностям: общая хирургия, урология

9

Средняя стоимость единицы расходного материала в системе Средняя стоимость единицы расходного материала в системе обязательного медицинского страхованияобязательного медицинского страхования

Наименование расходного материалаЦена за единицу

(руб.)2011 2012

Протезы тазобедренных суставов 68500 72000Электрокардиостимуляторы 31000 32000Сосудистые эндопротезы для детей и взрослых 32000 33000Трахеальные и пищеводные протезы для взрослых 30000 30000Сосудистые кава-фильтры для детей и взрослых 25000 25000Система транспендикулярной фиксации для позвоночника 60000 60000Вентрикулоперитонеальные шунты для детей 18000 18000Мочеточниковые стенты 3000 3300Сетчатые импланты 3600 3900Протезы коленных суставов 9675  98000

10

Протезы тазобедренных суставов

Электрокардиостимуляторы

Сосудистые эндопротезы

Трахеальные и пищеводные эндопротезы

Сосудистые кава-фильтры

Система транспендикулярной фиксации позвоночника

Вентрикулоперитонеальные шунты

Мочеточниковые стенты

Сетчатые импланты

Коронарные стенты

Протезы коленных суставов

Количество дорогостоящих расходных материалов используемых Количество дорогостоящих расходных материалов используемых для оказания медицинской помощи в рамках для оказания медицинской помощи в рамках

программы государственных гарантий для населения Пермского программы государственных гарантий для населения Пермского краякрая

11

Медико-экономические стандарты Медико-экономические стандарты по специальности общая хирургия по специальности общая хирургия

№ п/п

Шифр МКБ-

10

Нозология Уровень мед. помощи

Объемы диагностики Консультации Объемы лечения Критерии качества

Сроки лечения Исход заболеван

ия

Риск осложнений

стационар Пол-ка

стационар Пол-ка

  стац-р

пол-ка

стац/зам. формы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

58 K40.4 K41.4

Грыжа паховая, бедренная одностороняя с гангреной

1,2 ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота

  Анестезиолог, п/п кардиолог

Оперативное лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки.

  Исчезновение грыжи. Нормализация показателей гомеостаза

12 30   Выздоровление с частичной утратой функции или органа

 

58 K40.4 K41.4

Грыжа паховая, бедренная одностороняя с гангреной

1,2 ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота

  Анестезиолог, п/п кардиолог

Экстренная операция с пластикой сетчатым имплантом. Оперативное лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки.

  Исчезновение грыжи. Нормализация показателей гомеостаза

7 30   Выздоровление с частичной утратой функции или органа

 

Ежегодно обновляемый приказ о распределении расходных материалов.

12

13

Введение в МЭСы сетчатых протезов для оперативного лечения грыж

различной локализации и выделение плюсом дополнительной

фиксированной суммы к тарифу (в среднем 3900 рублей) позволило

широко внедрить ненатяжные методы герниопластик

14

Количество герниопластик по ЛПУ г. Перми, 2002- 2011 гг.

Октябрь 2012 г.Октябрь 2012 г. 1515

Применение сетчатых имплантов при грыжесечениях Применение сетчатых имплантов при грыжесечениях в медицинских учреждениях г. Перми (2007-2011г.) в медицинских учреждениях г. Перми (2007-2011г.)

-Всего герниопластик-Герниопластики с использованием сетчатых имплантов

Динамика обращений больных с ущемленными грыжами после внедрения проекта

16

17

Применение лапароскопической герниопластики по ЛПУ г. Перми (2003 – 2011 гг.)

Трансабдоминальная герниопластика (TAPP)

Есть возможность осмотра другой паховой области

Есть возможность выполнения симультанных операций

Широкий обзор в зоне оперирования

Необходимость зашивания брюшины

Предпочтительнее при двусторонних грыжах

Предбрюшинная герниопластика(TEP)

Малотравматична и безопасна

Нет контакта с брюшной полостью

Риск повреждения внутренних органов минимален

Нет ревизии органов брюшной полости

Нет ревизии контрлатеральной области для обнаружения начальной грыжи

Не пригодна для симультанных вмешательств

лапароскопическая герниопластика паховых грыж, выполненных трансабдоминальным (TAPP) и экстраперитонеальным (TEP)

способом за 3,5 года. (n=724)

Используемые материалы для лапароскопической

пластики

Вид протезаВид протеза ЧислоЧисло % соотношен.% соотношен.

««ProleneProlene»» 1919 2,6%2,6%

««HerniomeshHerniomesh»» 2626 3,5%3,5%

««UltraproUltrapro»» 452452 62,4%62,4%

««Vipro 2Vipro 2»» 5959 8,1%8,1%

««ParietexParietex»анат.»анат. 168168 23,2%23,2%

ВсегоВсего 724724 100%100%

22

Осложнения после использования сетчатых имплантов Осложнения после использования сетчатых имплантов при послеоперационных и паховых грыжах. при послеоперационных и паховых грыжах.

Нагноение раны развилось у 2,2% больных. Наибольше количество их встретилось при герниопластике onlay (4,9%). Почти в 12 раза меньше частота нагноений при установке сетки предбрюшинно – 0,4%.

Удаление имплантированной сетки потребовалось только в 3 случаях, в связи с рецидивирующими свищами и гнойниками брюшной стенки.

Серомы образовались у 2,1% больных после пахового грыжесечения. Основными клиническими проявлениями были боли и отек в зоне оперативного вмешательства, субфебрильная температура. Точная диагностика проводилась УЗИ- диагностикой или КТ.

Нагноение раны развилось у 0,1% (1) больных. Больной имел трижды рецидивную паховую грыжу. Причиной инфицирования послужили старые гранулемы вокруг нитей шелка.

• Гематомы – 0,17%• Нагноения раны – 13 (1,1%)• Серомы – 51 (4,4%)• Гидроцеле - 0.4%• Расстройства мочеиспускания (0,5%)• Тромбоэмболические нарушения ( 2,3%)• Респираторные расстройства, обусловленные

«синдромом повышенного внутрибрюшного и внутригрудного давления» - 0,17%

Ранние послеоперационные осложнения во всей отслеженной группе – 1147 больных.

24

Следующий шаг предполагает экономическое стимулирование видеолапароскопичесикх операций. Сделать выгодным применение лапароскопических операций планируется на 2012 год. Те учреждения, которые не смогут конкурировать будут либо развиваться или потеряют больных и коечный фонд.

25

Таким образом, широкая популяризация методов ненатяжной герниопластики, эффективное экономическое стимулирование новых технологий позволило быстро внедрить современные методы лечения грыж в повседневную практику

Выводы:

• снижение в последние 3 года числа ранних послеоперационных осложнений связано с обязательной сертификацией врачей хирургов на «мастер- классе» по герниологии и освоением ими новых инновационных технологий;

• широким использованием современных легких сетчатых протезов;

• ограничение установки тяжелых сетчатых имплантов «on lay»;