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李初民xqcmli@163.co

m2014-10-28

电子病历应用水平分级评价方法及标准

电子病历应用水平分级评价方法及标准

一、 电子病历概述

二、 分级标准的内容与方法

三、 分级评分结果的分析

四、 电子病历分级评估工作

一、 电子病历概述

EMR 定义

美国国立医学研究所定义：EMR 是一个基于特定系统的电子化病人记录，它提供用

户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力终极定义：

EMR 是全数字化医院中以患者为中心的全医疗过程的数据记录，它提供用户对这些数据进行嵌入式实时挖掘和决策支持，以及可长久保存、并基于某种标准化格式的数据交换和异构系统间互操作的能力

全医疗过程数据记录

电子病历特征

全集成 全过程 全周期 智能化 多视图

• 医疗• 护理• 化验• 各类检查• 手术麻醉

• 医嘱下达• 护士处理• 药房调剂• 床旁执行

• 门诊• 住院• 查体• 历史记录

• 合理用药• 临床路径• 临床指南• 临床决策

• WEB 浏览• 图形化

电子病历的内涵

医生工作站CPOE 病历编辑 综合浏览 知识库

集成接口 电子病历

数据存储

安全访问控制访问服务

其它应用

LIS

PACS

超声

心电

ICU┇

电子病历系统的构成

评价电子病历应用水平的目的

全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水

平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持

续改进体系

使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医

疗机构科学、合理的发展电子病历系统

评价侧重什么方面？

评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设

我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围

评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级

国外的分级与评估

CMS ： EHR 推进激励计划 阶段 1 ：数据采集和共享 阶段 2 ：高级临床信息处理 阶段 3 ：提升医疗服务产出

第一阶段评估：有效应用 (Meaningful Use) 医务人员满足：

• 25 个有效应用项目（ 15 基本、 5/10 选择）• 6 个医疗质量评估项目（ 3 基本、 3/38 选择）

医院满足：• 24 个有效应用项目（ 14 基本、 5/10 选择）• 15 个医疗质量评估项目

二、 分级标准的内容与方法

电子病历应用水平的等级

应用水平的不同层次：

数据采集数据进入计算机

信息共享网络数据传输

信息多部门共享

智能支持知识库支持

综合信息判断自动警示

应用水平等级的描述0 级：未形成电子病历系统1 级：部门内初步数据采集2 级：部门内数据交换3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持5 级：统一数据管理，各部门系统数据集成6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7 极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享

应用水平等级的细化与定量评分

我们的分级包括范围比 HIMSS 分级标准宽低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处

于初期建设的国情中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱

处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经

有接近国外先进水平的应用

分级评估方法细化能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估

我们的分级与国外对比

将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目

不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准

按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性 本标准包括 9个角色 37个考察项目 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能

确定考察评分的项目

《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）

《电子病历基本规范》（卫医政发〔 2010 〕 24 号）

《病历书写基本规范》（卫医政发〔 2010 〕 11 号）

《信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求》（ GB/T 22239—

2008 ）

《信息安全技术 信息系统灾难恢复规范》（ GB/T 20988-2007 ）

《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔 2002 〕 193 号）

《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔 2009 〕 688

号

考察项目功能的依据

1 病房医生：医嘱处理等 7项 2 病房护士：医嘱执行、护理记录等 3项 3 门诊医生：处方处理等 7项 4检查科室：检查预约与登记等 4项 5检验科室：标本处理等 3项 6治疗处理：治疗、手术、监护处理等 4项 7 医疗保障：血液、药品处理等 4项 8 病历管理：病历质量控制 1项 9 电子病历基础：存储、安全等 4项

标准医疗角色与项目

有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照% 作为评价分数

综合评分：功能评分 * 有效应用评分

医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分 252

分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平

针对局部的定量评分方法

在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某个级别必须满足

总分满足该级别最低总分

实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到 80%以上

实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到 50%以上

整体级别的分级方法

等级 内容 基本项目（项）

选择项目（项）

最低总分（分）

0 级 未形成电子病历系统 -- -- --

1 级 初步数据采集 8 15/27 27

2 级 部门内数据交换 12 11/23 60

3 级 部门间数据交换，初级医疗决策支持 19 8/18 85

4 级 全院信息共享，中级医疗决策支持 19 8/18 120

5 级 统一数据管理，各部门系统数据集成 21 8/16 140

6 级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 24 6/13 170

7 级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享 24 6/12 210

基本项目与选择项目

三、 分级评分结果的分析

综合评分分布图

4.0

3.0

4.0 4.0

5.0 5.0

3.0

7.0

6.0

5.0

4.0

5.0 5.0

6.0

5.0 5.0

3.0 3.0

5.0 5.0

6.0

5.0 5.0

6.0

5.0

4.0

6.0

4.0

3.0

6.0

5.0 5.0

4.0 4.0

2.0

1.0

6.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

病房医嘱处理

病房检验申请

病房检验报告

病房检查申请

病房检查报告

病历记录

病房医疗知识

病人管理与评估

医嘱执行

护理记录

处方书写

门诊检验申请

门诊检验报告

门诊检查申请

门诊检查报告

门诊病历记录

门诊医疗知识

检查申请与预约

检查记录

检查报告

检查图象

标本处理

检验结果记录

检验报告生成

治疗记录

手术预约与登记

麻醉信息

监护数据

血液准备

配血与用血

门诊药品准备与调剂

病房药品配置

病历质量控制

病历数据存储

电子认证与签名

病历数据访问控制

系统灾难恢复体系

无锡市人民医院

各医院具体情况

3. 0

3. 6 3. 6

0. 0 0. 0

2. 6

0. 0

3. 0

4. 0

1. 7

3. 0

3. 8 3. 8

0. 20. 0 0. 0 0. 0

2. 01. 7 1. 6

2. 0

3. 7

2. 8 2. 8

2. 0

3. 0

0. 0

0. 4

2. 0 2. 0

3. 0 3. 0

0. 0

3. 0

1. 4

1. 0

1. 6

0

1

2

3

4

5

6

7

医嘱处理

病房检验申请

病房检验报告

病房检查申请

病房检查报告

病房病历记录

病房医疗知识

病人管理与评估

医嘱执行

护理记录

处方书写

门诊检验申请

门诊检验报告

门诊检查申请

门诊检查报告

门诊病历记录

病房医疗知识

申请与预约

检查记录

检查报告

检查图象

标本处理

检验结果记录

报告生成

治疗记录

手术预约与登记

麻醉信息

监护数据

血液准备

配血与用血

门诊药品

病房药品

病历质控

病历数据存储

电子认证与签名

访问控制

灾难恢复

医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改进的内容

各个考察项目等级分布情况

医院电子病历应用水平发展比较逐年评估可了解过去，也能预测发展

50

8190

105114

133

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2007 2008 2009 2010 2011 2012

通过横向比较综合评分和总体应用水平等级，能够掌握各个医院电子病历系统建设与应用情况

71

1

125. 2

2

88. 7

1

104. 9

2

113

1

170

3

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1医院 2医院 3医院 4医院 5医院 6医院

综合评分整体等级

医院之间评分与等级的对比情况

电子病历系统是与医疗相关的信息系统总和，通常是逐步构建起来的异构系统，不是一个独立的产品

电子病历系统应加强一体化集成、智能化服务、多样化展现功能建设，为提高医疗质量、减少医疗差错服务

集成是电子病历的基础，集成平台的应用并不能解决所有集成问题

CDR是电子病历系统的核心，要重点建立各种类型医疗数据的长期化管理机制并实现与医生工作站的集成

电子病历的安全要注重患者隐私保护，数字签名在电子病历中的应用模式和策略还有待试点探索

四、 电子病历分级评估工作

1 、分级标准：发布、解读

2 、培训：细则、数据收集、评估示范

3 、各试点医院自评

4 、专家组抽查

5 、试点工作评估报告

( 一 ) 概述 根据卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》，结合国家标准化管理委员会和国务院信息化工作办公室联合发布的《电子政务标准化指南》，区域卫生信息系统的标准规范由一系列的规范、机制、制度组成。标准规范体系包含数据标准规范、技术标准规范、管理标准规范、业务标准、信息安全标准、网络设施标准六个部分。

电子病历中涉及的标准

数据标准规范：公共数据元标准、公共代码标准、公共

数据存取规范、数据交换规范。

业务标准：独立业务标准由业务部门制定，关联业务标准由信息平台统筹，协调各业务

部门联合制定。

技术标准规范：通过技术标准规范支持医院、业务部门系统和信息平台之间的数据级和应用级整合，并提高业务系统之间的应用集成、互联互通

的能力。

信息安全标准：提供安全服务的各类标准。

网络基础设施标准：包括网络和主机等基础设施标准。

管理标准规范：标准管理、安全管理、数据管理、项目管理，用于指导信息平台日常运行管理、数据维护管理。

( 一 ) 概述

示例（行业规范）序号 规范名称

1 健康档案基本架构与数据标准（试行）2 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）3 医院信息系统基本功能规范4 疾病分类代码标准 (ICD-10)

5 病案首页标准和病案填写标准6 社区卫生基本功能规范7 妇幼卫生功能规范8 社区居民标准化健康档案9 社区卫生基本数据集数据元集

10 医院基本数据集11 中国公共卫生信息分类与基本数据集12 卫生机构（组织）分类与代码（ WS218-2002 ）13 卫生部标准 WS/T102-1998 ，临床检验项目分类与代码14 医药行业标准 YY0252-1997 ，化学药品 ( 原料、制剂 ) 分类与代码15 《重庆市医院评价标准与细则（二级综合医院）》

………

示例（国家卫生信息标准）

序号 规范名称

1 中华人民共和国行政区划代码（ GB/T2260-1999 ）2 全国组织机构代码编制规则（ GB/T11714-1997 ）3 经济类型分类与代码（ GB/T12402 ）4 单位隶属关系代码（ GB/ T12404 ）5 中国各民族名字的罗马字母拼写法和代码（ GB/T3304 ）6 婚姻状况代码（ GB/T4766 ）7 家庭关系代码（ GB/T4761 ）8 健康状况代码（ GB/4764 ）9 职业分类与代码（ GB/6565 ）

10 专业技术职务与代码（ GB/T8561 ）11 经济类型分类与代码（ GB/T12402 ）

……….

示例（技术标准）

序号 规范名称

1 《信息技术互连国际标准》（ ISO/IEC11801 ）

2 《信息技术、软件包质量要求和测试》（ GB/T 17544 ）

3 《软件工程标准分类法》（ GB/T 15538 ）

4 《软件开发规范》（ GB 8566 ）

5 《软件维护指南》（ GB/T 14079 ）

6 《计算机软件产品开发文件编制指南》（ GB 8567 ）

7 《计算机软件需求说明编制指南》（ GB 9385 ）

8 《计算机软件测试文件编制指南》（ GB 9386 ）

9 《计算机软件配置管理计划规范》（ GB/T 12505 ）

10 《计算机软件质量保证计划规范》（ GB/T 12504 ）

11 《计算机软件可靠性和可维护性管理》（ GB/T 12394 ）

……….

示例（区域卫生标准）

《国家公共卫生服务规范》（ 2013版）

发改委卫生部《基层医疗卫生机构管理信息系统

建设项目指导意见》

《健康档案基本架构与数据标准》 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》

为了保证数据在全市区域共享，必须在使用统一的代码体系，建立标准管理制度，保证标准持续性的升级与完善。主要包括：代码的建立、更新、停用、分发、申请等工作，其中标准化代码建立工作主要是在系统使用之初，建立全市的标准化体系，并分发到各个使用单位，之后，如果有新代码，使用单位提出申请，由标准化管理机构新增到系统中，并自动同步到所有系统使用单位。

代码建立

标准更新

标准停用

标准分发

标准申请

( 二 ) 实际应用 ( 建立体系 )

本地化团队按照卫生部《区域卫生信息资源规划指导大纲》，结合重庆本地的卫生信息化现状和包括需求分析及业务建模、功能建模、数据建模等需求调研编写，得到了《区域卫生信息资源规划》。项目所使用产品的研发团队，按照卫生部《电子病历基本架构

与数据标准》、《健康档案基本架构与数据标准》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》编制符合重庆实际需求的区域卫生信息化标准规范，建设了一批既遵循国家区域卫生信息标准，又具有地区区域卫生特点的标准：

( 二 ) 实际应用 ( 标准基础 )

1 、《电子病历基本框架及数据标准》

2 、《健康档案基本框架及数据标准》

3 、《社区卫生信息系统基本功能规范》

4 、《社区卫生信息系统基本业务数据集标准》

5 、《社区卫生信息化技术规范》

6 、《社区卫生信息化管理规范》

7 、《社区卫生信息化评估规范》

• （包括《医院业务数据共享接口规范》、《医院电子病历数据共享接口规范》、《双向转诊互操作规范》、《健康档案数据共享接口规范》、《公共卫生各业务条线 ( 疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、卫生监督、计划生育、突发公共卫生事件应急处置 ) 数据共享接口规范》）；

8 、《区域卫生业务协同信息共享标准》

9 、《卫生管理统计指标体系及卫生信息资源目录》

( 二 ) 实际应用 ( 本地化标准 )

为解决医院业务信息系统和卫生信息平台的互联互通性，设计采用了国际上广泛应用的互联互通标准：使用 IHE XDS 标准作为区域卫生信息平台的临床文档共享和共享标准； HL7 CDA 标准作为临床文档的表示标准。同时，我们也采用了卫生部健康档案数据元标准作为临床文档中数据的表示标准。支持把现有 EHR 系统的健康档案转换为遵循医学术语标准的 HL7 CDA R2文档。其中，医学术语转换器负责把现有 EHR 系统中健康档案用到的医学术语转换为标准的医学术语（如国际标准 SNOMED CT, LOINC ， ICD-10 和中国卫生部居民健康档案数据标准）， CDA转换器负责把现有 EHR 系统中健康档案转换为标准的 CDA文档格式，以达到区域内的系统语义互操作的要求。

IHE XDS 标准 HL7 CDA 标准 ICD-10 SNOMED CT

( 二 ) 实际应用 ( 本地化标准 )

建设内容

城乡居民健康档案基 本 数 据 集WS 365-2011

电子病历基本数据集 WS XXX—2012

2009 年卫生部印发的《健康档案基本架构与标准》

健康档案共享文档规范 WS XXX—2012

电子病历共享文档规范 WS XXX—2012

IHE 有若干个领域的应用，主要相关的是患者治疗协调域（ Patient Care Coordination）

分类 说明

健康信息共享

对病人的具体临床信息 进行注册， 查询 和提取的功能。XCA, XDM, XDR, XDS, XDS-SD, MPQ, RID, XCF

工作流程促成 支持工作流的标准序列DSUB, NAV, PSA, RFD, XDW

病 人 与 医 疗 机 构 和人员的 ID 管理

对 ID 的查询，注册， 交叉索引， 更新， 删除， 合并， 链接和 ID 基本管理的功能PIX, PDQ,, PIX/PDQ HL7 v3, XPID, XCPD, HPD, PAM, PWP

安全与隐私病人的健康信息共享需要有一套安全和隐私规定 。ATNA, BPPC, XUA, DSG, EUA, DEN

支持管理卫生信息管理方面的功能，比如临床代码管理CT, SVS

医疗卫生标准规范

根据我们的数据标准化解决方案，在重庆卫生数据集标准规范制定和执行过程中，数据字典应符合有关国家标准、行业标准和地方标准，并允许用户扩充的数据标准，但必须严格按照该数据标准的编码原则扩充，并在新的数据标准出台后立即改用新的标准编码。如果技术限制导致已经使用的系统不能更换数据字典，用户方可利用我公司自行开发的检索和数据转换工具，建立自定义字典与标准字典的对照表。在建设项目中，针对国家以及国际上通行的标准规范使用要遵循以下原则：

1 、有国家（行业）标准的，优先遵循

国家（行业）标准；

2 、即将形成国家（行业）标准的，争取在标准基本成熟时，将该标准率先引入试用；

3 、无国家（行业）标准，等效采用或约束使用国际标

准；

4 、无参照标准，按标准制定规范，自

行进行研制；

5 、在编写卫生信息交换标准时，需特别考虑到未来的发

展和变化；

( 二 ) 实际应用 (遵循规则 )

谢 谢！谢 谢！