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二代健保修法說明二代健保修法說明行政院衛生署

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2

大綱大綱

全民健保之特性全民健保目前之困境二代健保之規劃全民健保之改革—二代健保修法各界關心之二代健保議題結語

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全民健保之特性全民健保之特性

3

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社會保險 社會保險 vs. vs. 商業保險商業保險社會保險 商業保險

目的 社會安全 追求利潤公平性 社會的公平 個人的公平計費基礎 社區費率 經驗費率 ( 量能付費 ) ( 量風險付

費 )選擇性 一律納保 拒保高危險性投保 強制 自由政府的責任 高度介入 訂定規章與監督

4

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全民健保屬社會保險的特性全民健保屬社會保險的特性公平性 保障社會每個成員不論貧富都可 一律平等獲得所需的醫療服務社會連帶責任 以社會集體力量分擔一個人承擔的風險量能付費 經濟能力高者負擔高、 經濟能力低者負擔低

5

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全民健保的特質與內涵全民健保的特質與內涵依據依據 憲法增修條文及全民健康保險法憲法增修條文及全民健康保險法

方式方式 風險分擔，自助、互助風險分擔，自助、互助

對象對象 全體國民全體國民

事故事故 生育、疾病、傷害生育、疾病、傷害

目的目的 去除就醫財務障礙，保障身心健康去除就醫財務障礙，保障身心健康

形態形態 量能負擔的社會保險制度量能負擔的社會保險制度6

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全民健保目前之困境全民健保目前之困境

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財務失衡日趨嚴重保費負擔欠缺公平健保收支缺乏連動資源配置機制待建醫療品質需求漸高重要資訊不夠公開藥價差問題待解決

8

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保費收入成長小

新科技

人口老化

重大傷病

健保支出負擔大

健保財務

眷口數調

降

費基偏低費率調

整困難

薪資

低成長

健保財務逆差原因健保財務逆差原因

保險收入＜國民所得＜醫療支出保險收入＜國民所得＜醫療支出成 長 率

9

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二代健保之規劃二代健保之規劃

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緣起緣起民國 89 年 8 月，鑑於健保永續之重要性，本署委託國家衛生研究院，成立全民健康保險體檢小組– 召集人：宋瑞樓院士– 副召集人：黃達夫院長、石曜堂主任及藍忠孚校長– 執行長：楊志良教授

90 年 2 月提出體檢報告，屬短期措施者均採行或納入修法，屬中長期規劃者，建議續行研議

嗣後，即以「二代健保」為名，展開全面宏觀性之改革規劃

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運作方式運作方式90.7.1 成立行政院二代健保規劃小組（組織架

構圖如附件 1 ）– 召集人：胡勝正政務委員– 協同召集人：衛生署署長– 執行長：賴美淑教授– 委員：內政部、財政部、主計處、經建會、勞委會、研考會六部會首長及楊志良教授等六名專家學者

– 工作分組學者：公衛、公共政策、社會、法律、醫療、統計等各領域百餘位學者（專長領域分布圖如附件 2 ）

全體委員會、工作委員會、工作分組、聯席會議、年度檢討會議

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規劃建議規劃建議

建構權責相符之健保組織體制擴大社會多元化參與健保政策平衡財務且提高服務購買效率強化資訊提供以提升醫療品質

( 各項規劃之基本架構如附件 3-7)

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全民健保之改革全民健保之改革---- 二代健保修法二代健保修法

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健保改革之核心價值健保改革之核心價值

品質品質

公平公平 效率效率

民眾

衛生署

醫界 健保局

收支連動舉辦公民活動

增加付費者代表

收支連動舉辦公民活動

增加付費者代表

權責相符、擴大參與權責相符、擴大參與

以品質為導向以品質為導向

支付制度支付制度

公開品質資訊與財務報告

公開品質資訊與財務報告

資訊揭露資訊揭露

以家戶總所得計收負擔公平

以家戶總所得計收負擔公平

財源籌措財源籌措整併監理費協二會被保險人僅分二類

廢除轉出轉入

整併監理費協二會被保險人僅分二類

廢除轉出轉入

簡化作業簡化作業

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二代健保修法重點二代健保修法重點

藥品交易定型化契約

差額負擔

取消返國立即加保(

及停

保)

論質計酬

資訊公開

品質導向

保險對象簡化僅分二類

收支連動

公平負擔(

家戶總所得)

權責相符

共同承擔

各界參與

醫療品質資訊揭露

組織體制擴大參與

保險財務 其 他

( 現制與二代健保之比較表如附件8)

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17

全民健保法修正草案

組織體制擴大參與

行政院衛生署

18

建構權責相符之健保組織體制建構權責相符之健保組織體制全民健保監理會

– 整併監理及費用協定二會，組織精簡– 強化健保財務收支連動機制– 保險費率及給付範圍之審議為該會重要職權

保險費

給付範圍

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擴大民眾參與政策擴大民眾參與政策全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。

讓保險付費者代表亦參與醫療服務給付項目（藥物給付項目）及支付標準之擬訂過程。

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全民健保法修正草案

保險財務

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1.收支連動2.資訊透明3.負擔公平

1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。2. 政府與雇主依固定責任分擔保險費。3. 取消保險對象類別分類。4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。

被保險人 雇 主 政 府

1.可負擔性2.社會正義

原 則

目 標

方法

分擔

財源籌措改革－公平、效率財源籌措改革－公平、效率

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保費負擔：保費負擔：人民當家，政雇有責人民當家，政雇有責

榮耀因分享而增加責任因分擔而減輕

保險經費保險經費法定收入菸彩 品券 健分康配捐

政 府 分 擔 部 分

雇 主 分 擔 部 分

被保險人分擔部分

超過上限以上限計

保險費＝所得總額 × 保險費率

未達下限以下限計

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保險經費分擔：政府部分保險經費分擔：政府部分新制元年：　前 1 年之保險精算在收支平衡且維持一個　月安全準備之情況下，　政府應分擔之保險費補助款 × (1+成長率 )以後年度： 前 1 年政府應分擔之保險經費 × (1+成長率 )

政府應分擔之經費，全數由 中央政府編列預算支應。

1─2﹝

最近 3 年名目 國內生產毛額 平均成長率

(GDP)+最近 3 年全國個人 醫療保健支出平均 成長率 (NHE) ﹞成長率

=

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該年各雇主支付受雇者之薪資總 額×雇主負擔率

雇主負擔率：保費新制實施前三年，本保險精算收支平衡 且維持一個月安全準備之情況下，分別依下 列公式計算後的平均比率

雇主負擔與被保險人負擔連動，雇主負擔率每三年檢討一次

保險經費分擔：雇主部分保險經費分擔：雇主部分

雇主負擔率= (

薪資總額

( 前第 3 年 )雇主應分擔保險費 +

薪資總額

( 前第 2 年 )雇主應分擔保險費 +

薪資總額

( 前第 1 年 )雇主應分擔保險費 ) /3

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家戶計費方式家戶計費方式

上限

下限

超過上限以上限計收＊

低於下限以下限計收＊

上下限之間者以戶計費不論口數

家戶總所得×費率＝保險費( 與薪資所得比較表如附件9)

＊：上、下限範圍以外者之計收方式，尚待立法院討論。＊：上、下限範圍以外者之計收方式，尚待立法院討論。

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二代健保與現制費基之比較二代健保與現制費基之比較

現制 二代

內涵 經常性薪資綜合所得總額及軍教人員薪資合計，如：薪資、利 息、股利、租賃所得、營利所得、執行業務所得、財產交易所得等。

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被保險人分類方式被保險人分類方式 不需辦理轉進、轉出，行政手續大為簡便。 取消保險對象 6 類 14目之分類，且不再區分

「被保險人、眷屬」，一律改稱為「被保險人」。 被保險人分類： 第一類：

1. 依所得稅法規定， 應申報或繳納綜合所得稅之納稅義務人，及與其合併報繳綜合所得稅之配偶暨受其扶養親屬。

2. 現役軍人、托兒所、幼稚園、國民中小學之教職員，及其配偶與受其扶養親屬。

第二類：無需申報或繳納綜合所得稅之被保險人。

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保險費計收、預繳、結算保險費計收、預繳、結算

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給付單位就源扣繳給付單位就源扣繳

保險人預開繳款單

保險人預開繳款單

按給付所得保險費率

經代收單位按月

向保險人 繳納

經代收單位按月

向保險人 繳納

結算

(

補繳或退

費)經金融機構按月

彙繳保險人

經金融機構按月

彙繳保險人

義務役男、低收入戶、榮民等政府補助款

義務役男、低收入戶、榮民等政府補助款

對第二類被 保險人對第二類被 保險人

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保費新制之影響評估保費新制之影響評估 政府方面

– 受每年 GDP 成長率及 NHE 成長率之影響，若兩者之平均成長率與健保醫療費用成長率相近，則長期趨勢預估，政府負擔之占率不低於現制，但若訂定負擔 占率下限，則可能尚高於現制。

雇主方面– 隨用人費用而變動，依長期趨勢預估，雇主負擔之占率，呈微幅下降趨 勢，故須每 3 年與被保險人之負擔併同檢討。

被保險人方面– 未來由監理會審議費率及上下限金額， 而二者相互關聯。– 整體而言，所得較高者、 家戶口數較少 者，保費負擔相對會 增加；單薪家庭、扶養親屬較多之家庭，保費負擔相對會 較現行減輕，更加落實量能負擔。

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醫療品質資訊揭露

全民健保法修正草案

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31

提升醫療品質提升醫療品質強調論質計酬，導正不 當醫療行為。給付項目與支付標準之訂定及修正， 應以確可促進人體健康之項目為考量，且不違反醫療倫理 。

高危險及可能被不當使用之醫療及藥物，應經事前審查。

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32

落實資訊揭露落實資訊揭露明定保險人與保險醫 事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。

明定保險醫 事服務機構應提供健保之相關財務報告，並且對外公開。

公開之內容與方式等，由主管機關與專家學者及相關團體共同研定。

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33

全民健保法修正草案

其 他

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34

久居國外回國就醫須等待六個月久居國外回國就醫須等待六個月曾有加保 紀錄而久居國外者，返國 時馬上就可以投保，造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。

增訂限制「二年內」曾有加保 紀錄者，返國 方可立即加保，以 適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之 情形。

註：立法院社會福利及衛生環境委員會審查通過將合格期由 4 個月延長為 6 個月。

註：立法院社會福利及衛生環境委員會審查通過將合格期由 4 個月延長為 6 個月。

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35

差額負擔差額負擔新藥及 新特材成本較高，若一概不予給付，將增加民眾負擔 。而實施差額負擔，民眾 只需負擔其差額部分， 增加民眾 就醫選擇。

差額負擔之品項及 其實施之時間，將由健保局送請全民健保監理會討論，經本署核定後公告 實施。

民眾

負擔健保

給付

＞ 4 萬元

實施前

民眾

全額

自付

實施後

約 6~10萬元 *19940

元* 以未塗藥支架為給付上限。

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36

藥品交易定型化契約藥品交易定型化契約領取健保藥費達一定 金額以 上之「特約醫 事服務機構」及「藥品供 應商」 ，於藥品交易 時應簽訂定型化契約， 遵守主管機關所規定應記載及不得記載之事項。

期使藥品交易 更合理透明，保障醫藥雙方應有權益。

讓健保局未來辦理藥價調查，可以取得藥品 市場交易正 確資料，使藥價調整更符合實際，進而將藥價差控制在合理之範圍內。

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立法院審查情形立法院審查情形

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行政院衛生署

立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題1/21/2

改採家戶總 所得為費基之保費新制將矯正機關之收容人納入健保境外人士參加健保之 條件趨向嚴格

– 立即加保 條件限縮為「二年內」曾有加保 紀錄– 首次加保或 未能立即加保者， 合格期由四個月延長為六個月

將原義務役男、替代役男、榮民榮眷之保險費補助法源改為由各機關依法律補助

強化弱勢民眾之權益保障措施– 對經濟困 難者主動協助– 除經查證及輔導， 始得對有能力拒不繳納保險費或部分負擔者，暫行停止保險給付

– 於家暴受保護期間，不適用暫行停止保險給付之規定38

行政院衛生署

立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題2/22/2

擴大資訊公開範圍– 重要會議之議程、會議實錄及代表利益自我揭露等，應予公開– 醫院每日保險病床使用情形及保險病床設置比率– 保險醫事服務機構之財報應予公開，並應經會計師簽證或審計機

關審定 調整部分負擔規定

– 降低居家照護之部分負擔為 5%– 得減免醫療資源缺乏地區之就醫部分負擔

得實施家庭責任醫師制度，論人支付費用 僅限 於臺灣地區之醫療院所得申請特約 加重 違規保險醫事服務機構之處罰

– 保險病床設置不足，按不足床數處罰– 無故拒絕以被保險人身分就醫，提高罰鍰– 重大違規於一定期 間不予特約或永不特約

39

行政院衛生署

保留協商之重要修法議題保留協商之重要修法議題 採家戶總 所得新制下之重要內涵

– 所得總額定 義– 政府負擔比率下限– 雇主負擔比率之調整方式– 費率上限– 適用上下限保險費之家戶論口計費– 政府彌補新 制實施前累計短絀

監理、費協兩會合一及其組織定位 藥物差額負擔 藥價議題

– 藥價差、藥 價調整、藥品 總額及藥品交易 簽訂書面契約 由政府編列預算填補每年之保險短絀 二代健保之實施日期

40

行政院衛生署

各界關心之二代健保議題各界關心之二代健保議題

41

行政院衛生署

42

一般輿論之疑慮一般輿論之疑慮1/21/2

有人不用繳所得稅，是否亦不需繳交健保費？保費計算為何以「總所得」而非「淨所得」？公益捐贈是否可以免納入所得計算？為何要設算所得？為何要訂上下限？對單身者不公平？論口計費才公平？

行政院衛生署

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一般輿論之疑慮一般輿論之疑慮2/22/2

退職所得是否應納入保費計算基礎？是否應將所有的資本利得納入保費計算基礎？分離課稅所得是否應納入保費計算基礎？海外所得是否應納入保費計算基礎？加重薪資所得者負擔 ？

行政院衛生署

結 語結 語

44

行政院衛生署

大家的健保，大家來決定大家的健保，大家來決定

理性地討論，審慎地修訂理性地討論，審慎地修訂

全力求共識，改革向前進全力求共識，改革向前進

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行政院衛生署 附件附件 1. 二代健保組織運作架構圖 2. 二代專家學者專長領域分布圖 3. 保費改革規劃之基本架構 4. 保險治理規劃之基本架構 5. 強化品質盡責規劃之基本架構 6. 資源配置規劃之基本架構 7. 公民參與規劃之基本架構 8.現制與二代健保比較表 9.薪資所得與家戶總 所得比較表

46

行政院衛生署

47

工作分

組

委員共十五

名

統計分析組

統計分析組

體制財務規劃組

醫療分配規劃組

工作委員（九位）

全體委員 (工作委員＋六部會首長 )

召集人 政務委員胡勝正

政策評估綜合組

政策評估組

經濟財務組

醫療分配組

醫療品質分

組資源配置分

組公平效率分

組 公民參與組

九十

年

九十一

年

政策評估與

組織體制組

公民參與組

九十二

年

議題設定

擬具方案

細部規劃與衝擊評估

九十三

年

議題整合

醫療分配組

醫療品質分

組資源配置分

組經濟財務組

負擔公平分

組新制保費分

組市場績效分

組 統計分析組

組織運作架構圖組織運作架構圖 附件 1

行政院衛生署

24%

27%

11%

38%

法律 公衛、醫療財政經濟社會（社福、政策）

社會（社福、政策）

法律公衛、醫療

財政經濟

參與專家學者專長領域分布圖參與專家學者專長領域分布圖（（ 9292年）年）

附件 2

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行政院衛生署

三大目標：負擔公平、行政簡便、財務平衡

1. 資方與政府依固定責任負擔保費2. 保險對象代 表共同決定給付範圍及保費負擔3. 保險對象 轉換工作時免辦理轉出、轉入手續4. 取消不同 職業別自行負擔及政府補助比 率之規定5. 保險對象 依所得高低繳費

保險對象1.權利義務相對稱：保險對象代 表共同決定全民健保 給付範圍及總醫療費用金額（ 含部分負擔金額）， 總醫療費用扣除部分負擔金額、政 府與資方依固定責任 應分擔保險費後之餘額， 依全國家戶所得總額計算費率。2.分攤方式：各家戶（以所得稅申報戶為單位）依此費率及其家戶所得總額計 算其應分擔保險費，並設定每人每年保險費分擔的上、下限標準

僱用單位

1.基準：以新方案實施前三年全國資方每年所分擔全民健保醫療費用金額， 占全國僱用單位總薪 資費用的三年平均比率為基準。2.以後年度調整 ：依上述固定平均 比率及僱用單位總薪 資費用金額，計算資方應分擔之金額

政府

1.基準：以新方案實施前一年政府分擔的全民健保醫療費用為基準。2.以後年度調整（按下述成長率指標）： 1/2 （前三年名目 GDP 平均成長率） + 1/2 （前三年全國個人 醫療保健支出平 均成長率）

基本原

則

分擔方案

保費改革規劃之基本架構保費改革規劃之基本架構 附件 3

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行政院衛生署

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健保特約醫 事服務機構聯盟

爭議審議機制

費用協商

總額爭議裁決

衛生署

確保機制

醫療品質

全民健保決策 / 政策諮詢單位

全民健保執行單位

/

幕僚小組

其他應有之機

制 公民參與機制

配置機制

醫療給付

評估機制

醫療科技

費率決定機

制費用協定機

制

公民參與之推動與辦理

醫療科技評 估HTA

意見回饋委由公正團體辦理公民參與

裁決機制

總額爭議

保險治理規劃保險治理規劃之基本架構之基本架構

附件 4

行政院衛生署

51

強化品質盡責規劃之基本架構強化品質盡責規劃之基本架構

可靠的服務醫療體系

醫療品質資訊公開

讓專業盡責

持續的改善與學習

1.清楚角色與責任2.明確的預期成效3.在可獲得的資源與應達 成的成果之間取得平衡 4.成果導向的 績效測量1.瞭解並提供民眾需要的 醫療品質資訊 2.管制負面的醫療相關資 訊 3.生產、報告、運用、轉 化、傳播績效測量結果

附件 5

行政院衛生署

52

資源配置規劃之基本架構資源配置規劃之基本架構

健保業務執行單位

提案 決議

健保決策機關

健保資源配置小組

（ 2）

（ 1）民間團體

（ 3 ）

（ 4 ）

醫療專業團體（ 5 ）

（ 6 ）

醫療科技評估機制（ HTA）

附件 6

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依不同行動者設計參與健保政策的管道與模式

法人

公民會議：邀請不具健保專業知識民眾，事前提供其充分健保相關資訊以進行討論與溝通，民眾就其共識觀點撰寫報告。

審慎思辨民調：融合民意調查、 團體討論以及觀測受訪者參與民調前後改變的改良式民調

法人論壇：以系統且全面性收集重要法人團體資訊，針對特定健保議題，以面訪及問卷調查方式先彙集有關意見資料，並召開會議，希望能藉由議題內容的說明及意見交換，讓各個法人團體能相互討論、交流意見，其結論以茲作為二代健保規劃之參考。

公民參與制度設計 (含議題與方式選擇 )

提供可讀、公開、客觀之資訊 雙向及內部 意見溝通

職業團體

自然人病友團體

非營利組織

專業團體

公民參與規劃之基本架構公民參與規劃之基本架構附件 7

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健保現制 健保現制 vs. vs. 二代健保二代健保　 健保現制 (1 代 ) 改革方向 (2 代 )

費基

1.受雇者以經常性薪資 ; 雇主以營利所得 ; 專技人員以執行業務所得。

2.無固定所得者 自行申報。3.地區人口、低收入戶、義務役、替代役以平均保險費計收。

1.綜所稅之各類所得2.現行免稅之軍教人員薪資所得

計費單位 被保險人，依附之眷屬則論口計費 所得稅申報戶

保險經費分擔

依健保法 27條，由政府、雇主、被保險人按比率分擔

1.政府依一定公 式之成長率負擔；2.雇主依一定公 式計算保險經費，並與被保險人負擔連動；

3.其餘由被保險人依家戶總 所得分擔

財務影響

1.監理費協二會獨立，不利收支連動

2.若未依法調整費率，短絀逐年擴大

二會合一，收支連動，可維持收支平衡

附件 8

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健保現制 健保現制 vs. vs. 二代健保二代健保　 健保現制 (1 代 ) 改革方向 (2 代 )

保險對象 依身分別，分成 6 類 14目 取消 6 類 14目之分類

行政效率

遇有轉換工作，或者調整薪資，均需辦理轉入、轉出或調整投保金額等 異動手 續。

無論轉換工作或者調整薪資，均無需再辦理任何異動手 續。

公民參與

僅限 於現行體制內之民眾參與機制

擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔之決策，並引進多元的民眾參與管道

醫療品質

未於健保法明定品質資訊公開，惟健保局已於其網站揭露相關資訊

1.支付制度以品質為導向，強 調論質計酬

2.明定保險人與醫 事機構定期 揭露品質及財務資訊

附件 8-1

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  薪資所得 家戶總所得

範圍以經常性薪資 ( 工資 )為計算基礎

以全戶總所得（薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得等）為計算基礎 

比較薪資所得 約占總所得的六成依家戶所得高低負擔保費， 較符合量能負擔採總所得計費，費基較大

薪資所得 薪資所得 vs. vs. 家戶總所得 家戶總所得 附件 9