糖尿病的社区管理

糖尿病的发病趋势和流行特点

中国 4000万每天新增 3000人居世界第二位

截至 2006年，全球共有糖尿病患者 1.75亿糖尿病向低龄化发展

123

我国糖尿病流行趋势

0.67%

3.21%

10.5%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

1980 1996 2008

糖尿病的危害 患病率高 并发症发生率高 心理障碍 经济负担

糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。

除碳水化合物外，还有脂肪、蛋白质代谢异常

什么是糖尿病？

血糖的来源和去路食物消化吸收

血糖

由尿排出

肝糖原分解 糖异生

分解供能合成糖原（肌肉、肝脏）

转为非糖物质

胰岛素 胰岛素在胰岛 B细胞中合成 胰岛素是人体内唯一降血糖的物质胰岛素是人体内唯一降血糖的物质

胰岛素

胰岛素的作用

糖原分解 糖原合成

胰岛素

抑制 促进血糖

高血糖的原因

胰岛素分泌和（或）胰岛素作用缺陷

糖尿病的诊断　糖尿病 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L

(mg/dL)1 ．糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加

　

1 ）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）

≥11.1 （ 200 ）

或 　2 ）空腹血糖（空腹状态指至少 8 小时没有进食热量）

≥7.0 （ 126 ）

或 　3 ）葡萄糖负荷后 2 小时血糖 ≥11.1 （ 200 ）2 ．无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断

　

OGTT2 小时血糖值

7.0

6.1

7.8 11.1 （ mmol/L ）

（ mmol/L ）

空腹血糖

糖 尿 病 型糖 尿 病 型

正常型正常型葡萄糖葡萄糖耐量降耐量降

低低

空腹糖空腹糖损害害

糖尿病诊断

糖尿病的分型

（ 1） 1型糖尿病 （ 2） 2型糖尿病 （ 3）其他特殊类型的糖尿病 （ 4）妊娠糖尿病

1 型糖尿病病 毒 感 染 免疫异常遗 传

胰岛 B细胞破坏

临床糖尿病

＋

胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏

1 型糖尿病的特点

发病年龄通常小于 30 岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 起病迅速 明显体重减轻 需注射胰岛素维持生存

2 型糖尿病

2 型糖尿病的特点 缓慢起病—常无症状 肥胖 较强的 2型糖尿病家族史 种族性—高发病率族群

糖尿病的临床表现

代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发病 低血糖：反应性低血糖

三多一少

多饮、多尿、多食，体重减少

糖尿病并发症

糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒： 高渗性非酮症糖尿病昏迷： 感染：

糖尿病酮症酸中毒

诱因：

1 型糖尿病患者：有自发酮症酸中毒倾向

2 型糖尿病患者：感染，胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩

主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛

高渗性非酮症糖尿病昏迷

诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等药物

主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状

感染 泌尿系感染 肺炎、肺结核 皮肤感染

糖尿病慢性并发症 大血管病变：冠心病、脑血管疾病、 小血管病变：视网膜病变，糖尿病肾病， 神经病变： 眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病 糖尿病足：

糖尿病临床评估 病史采集—家族史；患病时间，血糖水平，治

疗情况；有无发生过急性并发症及发生频率，严重程度及原因；有无感染和慢性并发症症状与治疗；生活方式；儿童和青春期的生长发育状况；妊娠高血糖和巨大儿分娩史

体格检查—测量身高、体重和腰围，体重指数﹙ BMI﹚ ；血压；检查眼底等

实验室检查—血糖血脂；糖化血红蛋白；肾功能；尿常规；尿微量白蛋白；心电图

并发症评估 视网膜病变：检查视力、眼底、测眼压 心脑血管—周围血管病变：心电图和∕或

运动实验、血脂、周围血管搏动 糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定、肌酐清

除率、血生化测定﹙尿素氮、肌酐、尿酸﹚

糖尿病神经病变：询问有无周围神经病变、自主神经病变的症状和体征

糖尿病社区综合防治

糖尿病防治策略 全人群策略 高危人群策略 患者防治策略

糖尿病的社区一级预防 目的：避免或延缓糖尿病的发生 对象：一般人群和糖尿病高危人群 主要措施：控制和降低体重、规律运动、

平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等

方法：定期健康宣教；高危个体定期分阶段筛查和积极干预

随访管理 原则：个体性、综合性、参与性、及时性、连

续性 随访方式：门诊随访管理；社区个体随访管理；

社区群体随访管理 随访内容：了解与评估；非药物治疗；药物治

疗；有针对性地进行健康教育；自我管理技能指导

血糖控制效果评估：空腹血糖；餐后血糖；糖化血红蛋白

糖尿病患者的转诊符合下列条件之一的患者，应及时转诊： 出现急性并发症 冠心病；缺血性脑血管病；糖尿病足 糖尿病肾病 视力模糊 周围神经病变 服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 伴发感染或需手术治疗者 妊娠和哺乳期妇女 规律药物治疗 3个月，血糖控制不满意者 慢性并发症，需要调整治疗方案者

糖尿病的治疗

五驾马车

健康教育医生

护士

营养师

糖尿病患者

家属

健康教育方式 社区糖尿病防治知识宣传 ---家庭访视入户调查；宣传栏电台；举办健康讲座和咨询

门诊教育的方式：口头教育；宣传材料；健康讲座

教育的内容诊断症状并发症治疗饮食运动监测妊娠糖尿病

诊断症状并发症治疗饮食运动监测妊娠糖尿病

饮食治疗是基础

饮食治疗原则

控制总热量合理均衡饮食

营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压

提供均衡营养的膳食 维持合理体重

控制总热量

理想体重

理想体重（ kg）＝身高（ cm）－ 105 体重允许范围：标准体重 10%

肥胖和消瘦

肥胖：体重 >标准体重 20%

消瘦：体重 ＜标准体重 20%

休息状态所需热量

例如：卧床休息、完全休息每天每公斤标准体重所需要的热量 (千卡 )

肥胖 正常 消瘦

卧床 15 15-20 20-25

轻体力活动所需热量

例如：办公室工作、家务、缓步短距离行走每天每公斤标准体重所需要的热量 (千卡 )

肥胖 正常 消瘦 轻体力 20-25 30 35

中度体力活动所需热量 例如：教师、售货员、环卫工人、搬较轻东西、

缓步较长距离行走每天每公斤标准体重所需要的热量 (千卡 )

肥胖 正常 消瘦

中体力 30 35 40

重度体力活动所需热量例如：农民、重工业工人、搬运工

每天每公斤标准体重所需要的热量 (千卡 )

肥胖 正常 消瘦

重体力 35 40 40-50

计算总热量 根据体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。

根据每日所需的总热量进行合理配餐。

合理分配 根据每日饮食总热量，按比例分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的量。

将热量换算为食物重量。 热卡数相同的食品，尽量选用血糖生成指数低的食品。

举例

某公司经理为例，男性， 45岁，身高 1.70米，体重 80公斤。工作性质属于轻体力劳动。

三步骤 第一步，确定其每日能量需要量 第二步，确定全日需要的食物总份数 第三步，确定全天的食物种类和数量

食谱 （1）早餐：牛奶 250克，花卷( 面粉75克 )，豆丝拌菜心（豆付丝 25克、白菜50克、洋葱50克）。

（2）午餐：米饭（大米75克 ），西红柿炒鸡蛋（鸡蛋 60克、西红柿 100克），肉丝炒三丝（瘦猪肉 50克、豆芽50克、胡萝卜 30克、柿椒 20克），午餐烹调用油 1汤勺。下午 3点半加餐，苹果中等大小1个，相当于25克粮食。

（3）晚餐：红豆紫米粥（红豆 10克、紫米 15克），金银卷（面粉 15克、玉米面 10克），烩虾仁（虾80克、苦瓜50克、香菇50克、油半汤勺），蒜蓉油麦菜（油麦菜 100克、油半汤勺 ）。晚上8点吃猕猴桃中等大小1个，相当于25克粮食。

少食多餐

根据进食习惯进餐 每日三餐分配 1/5 、 2/5 、 2/5 或者 1/3 、1/3 、 1/3 ；

每日四餐分配 1/7 、 2/7 、 2/7 、 2/7

清淡饮食

等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质 2g，碳水化合物 20g ，热能 90Kcal

食品 重量 (g) 食品 重量(g)

大米、小米、糯米 25 绿豆、红豆、干豌豆 25

高粱米、玉米碴 25 干粉条、干莲子 25

面粉、玉米面 25 油条、油饼、苏达饼 25

混合面 25 烧饼、烙饼、馒头 35

燕麦片、莜麦面 25 咸面包、窝窝头 35

各种挂面、龙须面 25 生面条、魔芋生面条 35

马铃薯 100 鲜玉米 200

等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质 5g，碳水化合物 17g ，热能 90Kcal

食品 重量（克） 食品 重量（克）

大白菜、圆白菜、菠菜 500白萝卜、青椒、茭白、冬笋 400

韭菜、茴香 500 倭瓜、南瓜、花菜 350

芹菜、莴笋、油菜苔 500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗 250

西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜 500 胡萝卜 200

黄瓜、茄子、丝瓜 500 山药、孛荠、藕 150

芥蓝菜、飘菜 500 茨菇、百合、芋头 100

绿豆芽、鲜蘑菇 500 毛豆、鲜豌豆 70

等值水果类交换表每份供蛋白质 1g，碳水化合物 21g ，热能 90Kcal

食品 重量（ g） 食品 重量

（ g）

柿、香蕉、鲜荔枝 150 李子、杏 200

梨、桃、苹果（带皮） 150葡萄（带皮） 200

桔子、橙子、柚子 200 草莓 300

猕猴桃（带皮） 200 西瓜 500

低盐少盐：食盐的摄入量限制在 6g/ 天以内，尤其是高血压患者。

低脂 应限制动物性脂肪量的摄入。 植物油应适当摄入。 花生、核桃、松子、榛子、瓜子、杏仁也要少吃。

禁烟、酒

禁烟 吸烟者必须戒烟

饮酒的危害 酒中含的酒精热量很高， 1g酒精产热 7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担

空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时

                                  

限制饮酒 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒

避免空腹饮酒

饮食治疗的注意事项 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物

限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入

饮食治疗的注意事项 应随身携带糕点、糖果，以便在出现低血糖时能及时纠正低血糖。

应坚持自己的饮食治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变

如果运动量增加，应适当加餐。                                       

饮食治疗的注意事项 患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量

血糖达到标准且控制平稳时可以选用水果

应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量

最好在两餐之间做加餐用

饮食治疗的注意事项 不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法，时间过长，会导致营养失衡，这样不利于糖尿病的控制，反而加重病情

每天至少三餐，定时定量 使体重达到标准体重的范围，并维持标准体重。

运动治疗• 使血糖降低• 增加胰岛素的敏感性• 改善高脂血症• 减肥• 降低血压

自我监测

血糖 糖化血红蛋白

药物治疗

口服药物治疗 胰岛素治疗

口服药物 促胰岛素分泌剂：磺脲类、非磺脲类（苯甲酸衍生物）

胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂：

药物治疗

口服降糖药物药物分类 作用机制双胍类 减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类 刺激胰岛 B细胞分泌胰岛素，

增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类 促进靶细胞对胰岛素的反应，

改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂 抑制碳水化合物在小肠上部的

吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖

格列奈类 刺激胰岛素早期分泌胰岛素

胰岛素治疗的适应症 1 型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒

伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术、妊娠和分娩 2 型糖尿病 β细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病

治疗流程

根据体重选择治疗方案

超重、肥胖患者治疗方案饮食、运动、控制体重

+二甲双胍

三个月血糖未达标

加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、

α- 糖苷酶抑制剂

加用胰岛素

三个月血糖未达标

正常体重患者

饮食、运动、控制体重 +口服药中的一种或多种

加用胰岛素

三个月血糖未达标

血糖控制目标

空腹

餐后 2 小时

糖化血红蛋白控制目标

低血糖

低血糖 非糖尿病的患者，血糖≤ 2.8mmol/L 糖尿病患者，血糖≤ 3.9mmol/L

低血糖的诱因 胰岛素或胰岛素促分泌剂： 未按时进食，或进食过少： 运动量增加： 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：

低血糖的表现

低血糖的处理 意识清楚者：口服 15-20克糖类食品(葡萄糖为佳 )

意识障碍者：给予 50%葡萄糖液 20ml 静推，或胰高血糖素 0.5mg—1mg肌注

每 15分钟监测血糖 1次

低血糖的预防 规律每日的进食量和进食时间。 保持适当的运动量，注意能量的补充。 学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。 选择低血糖反应发生率低的药物。

联合国糖尿病日 2006年 12月联合国大会决议将每年的 11月 14日即原来的世界糖尿病日做为“联合国糖尿病日” 进行活动

通过教育和大众媒体，以提高公众对糖尿病及其并发症防治的认识。