特发性室颤的诊治现状

上海长海医院 曹江

心源性猝死（ SCD)是西方发达国家成人死亡的主要原因，美国每年 SCD人数约 30-35万人， SCD大多数是由 VF和快速 VT所致的，病因常见于缺血性心脏病和其他致心律失常性心脏病患者，但特发性室颤患者仍占心源性猝死的 5%-10%。

特发性室颤（ IVF)的定义

Nam GB. Idiopathic ventricular fibrillation, early repolarization and other J wave-related ventricular fibrillation syndromes: from an electrocardiographic enigma to an electrophysiologic dogma. Circ J 2012;76:2723-31.

特发性室颤（ Idiopathic ventricular Fibrillatio

n）是指不明原因的室颤。经过详尽的有创和无创

等各种检查（包括尸检），排除目前已知的 VF病

因，仍不能确定引起 VF的心脏器质性或遗传性疾

病。

特发性室颤（ IVF)的定义

IVF的诊断历史（排除性）

IVF病因：没被认知基因异常？

2009 年 Alders等对 3 个 IVF的家族进行基因分析，结果发现 7q36上包含 DPP6基因的单倍型与 IVF的发生可能有关

2009 年 Haissaguerre等对 157例 IVF的病人进行相关离子通道基因的突变分析，仅有 1 例病人发现KCNJ8突变

Alders et al., Haplotype-Sharing Analysis Implicates Chromosome 7q36 Harboring DPP6 in FamilialIdiopathic Ventricular..., The American Journal of Human Genetics (2009), doi:10.1016/j.ajhg.2009.02.009

IVF的可能病因：没被认知基因异常？

2011 年 Watanabe 在 50 名 IVF 患者中发现 3 名患者带有 SCN5A 基因突变

2013 年 Marsman 等发现编码钙调蛋白的基因 CALM1 突变与 IVF 相关

Marsman RF, Barc J, Beekman L, et al. A mutation in CALM1 encoding calmodulin in familial idiopathic ventricular fibrillation in childhood and adolescence. J Am Coll Cardiol 2013.

Marsman RF, Barc J, Beekman L, et al. A mutation in CALM1 encoding calmodulin in familial idiopathic ventricular fibrillation in childhood and adolescence. J Am Coll Cardiol 2013.

基因异常

关于致心律失常离子通道病相关基因研究的花费及其阳性率比较发现IVF花费高但阳性率低

Circ Arrhythmia Electrophysiol February 2009

IVF的诊断

必需有心电图记录的室颤

心脏结构功能正常（轻微心脏异常）

各项无创有创检查除外其他病因 生化、病史、 ECG、运动试验、 Holter、心脏彩超等

冠脉造影、左右室造影、心脏内电生理检查

排除已知致心律失常疾病： Brugada

S 、 LQTS 、 SQTS 、 CPVT等

IVF 的临床特征 目前认识的 IVF 越来越有自身的特点

成年发病（多为 35-45 岁 (2O-65 岁 ) 男性多见（ 2/3) 无明显家族史 白天发病，夜间很少 室速 / 室颤能自行终止，但发作频繁，每次

发作相似 电风暴多见（ 25% ，常与发热有关）

IVF 的临床特征 心电图特点

窦性心电图正常 早期复极变异 (ERPV) 多见

是一种常见的以 ST段抬高为特征的心电图变异。 至少两个导联 J点抬高≥ 0.1mv ， J点抬高使 QRS-ST连接处粗钝（ slurring）或形成切迹（ notching），即为J波。下壁或侧壁多见

近来发现 ERPV与 IVF以及 CSD的发生有关

HaissaguerreM,DervalN,SacherFetal.Suddencardiacarrestassociatedwithearlyrepolarization.

NEnglJMed.2008;358:2016-2023.

ERPV的意义2008年， Hassaguerre发表的 ERPV与 IVF的随访研究

入选 206名 IVF患者， 412名健康对照 J 波阳性率 31%；对照组 5%（ p<0.001) 下壁导联 28例，侧壁导联 6 例 , 下壁和侧壁导联同时出

现 30例。结果： 随访 61±50个月 ERPV（ + ）恶性心律失常的复发次数明显增多 (41%对23%)

Haissaguerre M,D ervalN, SacherF etal. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med.2008;358:2016-2023.

同年， Rosso

J 波阳性者男性多于女性IVF组 > 年轻运动员组 > 健康对照组

早期复极变异 (ERPV)

2009 年 Tikkanen发表社区人群 J 波 +ER预后研究

入选 10864名社区样本

结果 J 波阳性率 5.8%（ n=630） 随访 30±11年

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al.: Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al.: Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009

下壁导联 J 波抬高 >0.2mv者死于心脏暂停的风险明显高于未抬高者

relative risk 3.52 (95% CI, 2.18 to 5.68; P<0.001

下壁导联 J波抬高 >0.2mv 者死于心律失常的风险明显高于未抬高者

relative risk 3.94 (95% CI, 1.96 to 7.90; P<0.001)

与心源性猝死相关的危险因素中 J 波抬高幅度越大危险越高，下壁导联 J 波预示着危险性更高， QTc延长和左室肥厚仅有弱相关性

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al.: Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009

2013 年 9 月， Aizawa 发现 IVF 患者发病前 J波明显抬高，异丙肾上腺素能降低 J波

Aizawa Y, Chinushi M, Hasegawa K, et al. Electrical storm in idiopathic ventricular fibrillation is associated with early repolarization. J Am Coll Cardiol 2013;62:1015-9.

早期复极变异 (ERPV)

IVF 的临床特征 心电图特点

窦性心电图正常 早期复极变异多见 QT 间期相对短 Tp-Te 间期正常

IVF 的临床特征 室早心电图特点

连律间期短 形态固定，可触发 PMVT QRS 波不很宽 平静时室早少，运动时略增加

IVF 的临床特征 室速 / 室颤的特点

每次触发方式相似 多形性室速，常常自行终止 没有单形性 VT

IVF 的临床特征 心内电生理特征

常规电生理无异常 多形性室速诱发形式和形态相似 室颤多由多形性室速恶变而成 S2S3 （ <200ms) 诱发率 75% （ 15%

假阳性） 常与诱发部位有关

鉴别诊断 CPVT

首发年龄低 运动或肾上腺素（ NE ）引起多发性室早、

双向性室速、多形性室速 β 受体阻滞剂疗效好

Brugada 综合征 典型的 Brugada 波 I 类药物激发试验

鉴别诊断 隐匿性 LQTS

NE 激发试验 SQTS

相似性： PMVT/Vf 、奎尼丁有效、 HR↓时 QT 不↑

QT<300ms IVF: QT>300ms, “ 不伴极短 QT 的

SQTS”

IVF的治疗 药物治疗 ?

ICD !

射频消融…

我院治疗现状：Dilemma

2 例安置 ICD,>5年未发作 1 例反复室速、室颤，电除颤数十次， RFCA2次， 1 年后猝死

2 例反复发作， RFCA后室早消失， 2-3 年无发作，未再就诊

药物治疗 2009 年 ， Haissaguerr : 奎尼丁预

防室颤最有效， β 受体阻滞剂、胺碘酮个别有效。其他药物无效

奎尼丁高效治疗特发性室颤的机制是抑制多种离子流，主要是 Ito 电流

治疗电风暴：胺碘酮部分有效，异丙个别有效，其他药物无效

药物治疗 2013 年 10 月， Aizawa 报道了苄普地

尔（ bepridil ）能预防 IVF 患者 ICD 放电，似乎给了 IVF 药物治疗以希望，但只是小样本的报道（ IVF 共 7 例），还不足以明确苄普地尔的有效性及安全性

Aizawa Y, Yamakawa H, Takatsuki S, et al. Efficacy and safety of bepridil for prevention of ICD shocks in patients with Brugada syndrome and idiopathic ventricular fibrillation. Int J Cardiol 2013;168:5083-5.

药物治疗 2013 年， Aizawa ： IVF 患者发病前 J

波明显抬高，异丙能降低 J波。抑制室早室颤

Aizawa Y, Chinushi M, Hasegawa K, et al. Electrical storm in idiopathic ventricular fibrillation is associated with early repolarization. J Am Coll Cardiol 2013;62:1015-9.

药物治疗？

3 个大型临床试验 (AVID、 CASH、 CIDS)比较了抗心律失常药物和 ICD对 SCD的二级预防作用，取得了一致的结果，即 ICD的效果显著优于药物抗心律失常药对辅助治疗有益，但对 IVF患者SCD的二级预防作用有限

60%60%

MUSTTMUSTT55

5 years5 years

54%54%

MADITMADIT44

2 years2 years

20%20%

CIDSCIDS33

3 years3 years

37%37%

CASHCASH22

2 years2 years

31%31%

AVIDAVID11

3 years3 years

ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

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60%60%

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y R

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tion

1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.

4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.

30%30%

MADIT MADIT IIII66

2 years2 years

ICD 治疗

I C D 是预防 IVF 猝死最有效方法 有学者认为是唯一的有效措施 指南推荐的 I 类指证 长期奎尼丁、 RFCA 治疗虽取得可喜疗

效，仍只能做为辅助性治疗

新型：皮下植入型 ICD

完全皮下植入的自动复律除颤器

新型：皮下植入型 ICD 2013 年《 Circulation 》公布了 Weiss

等针对 S-ICD进行了一项前瞻性、多中心、非随机的研究，为期 11 个月，入组314 例患者，结果证实了 S-ICD的有效性和安全性

波士顿研发的 S-ICD，已于 2012 年 9月获得了 FDA的批准

缺点 : 功能菜单少，数据采集不够

ICD缺陷

10%to25%ICD植入后发生电风暴 ICD治疗不能完全预防室颤，约 5%的患

者 ICD无效 50%患者放电时有症状而出现恐惧心理和精神抑郁

价格昂贵，使用寿命有限 未能从从病因和发病机制方面解决问题

IVF射频消融治疗

VF的发生机制：触发起源 : PVB所引发起始 / 维持 : 机制较为复杂

触发起源

室颤被联律间期较短的 PVC所诱发

Haïssaguerre et al ， Ventricular Fibrillation From Purkinje System ， Circulation August 20, 2002

郭成军等 :90%以上的自发性 VF的发作初始为形态和配对间期固定的 PVB所诱发。

Haissaguerre ,SacherFetal.Suddencardiacarrestassociatedwithearlyrepolarization. N Engl J Med.2008;358:2016-2023.

触发起源

起源于右流和左右心室浦肯野纤维的 PVC形态

触发起源

•IVF源于LVPf,RVPf和RVOT的PVC

Knecht et al. Long-Term Follow-Up of Idiopathic VF Ablation,JACC Vol. 54, No. 6, 2009; 4, 2009:522–8

触发起源

•IVF源于右浦肯野系统的PVC

Knecht et al. Long-Term Follow-Up of Idiopathic VF Ablation,JACC Vol. 54, No. 6, 2009; 4, 2009:522–8

维持机制 多发子波学说 室颤的关键在于波裂，波裂是室颤的主导因素 局灶驱动学说 室颤的关键在于转子，波裂是室颤的外在表现 多种机制的共存

IVF射频消融 VF 的射频消融

消融诱发 VF 的室早 消融相关浦肯野电位 消融疤痕区域

IVF 消融诱发 IVF 的室早及相关浦肯野电位

消融结果

Haissaguerre： 27例 IVF的触发 PVB进行了射频消融， 23例的消融靶点是 PVB前的浦肯野电位， 4 例消融的是与触发 VF心室搏动 QRS形态和配对间期相同的 PVB，术后随访 (24±28)

个月， 24例 (89%)无 VF再发

临床结果

多中心 38位 IVF患者消融长期随访 靶点

浦氏系统 33例，右 16、左 14、右+ 左 3

心室肌内 5

术后随访 63个月 7/38(18%)患者术后平均4 个月有 VF复发，其中 5 例再次手术后无复发

Knecht et al. Long-Term Follow-Up of Idiopathic VF Ablation ， JACC Vol. 54, No. 6, 2009 ， August 4,

2009:522–8

IVF射频消融 射频消融目前仅作为 ICD 的补充治疗，

其治疗目的是减少 ICD放电以及治疗电风暴

小结 随着对室颤各种病因的认识和鉴

别， IVF 的临床特征性逐渐被认识 病史、心电图、室早触发室速 / 室颤的

形式、电生理检查等均有其自身特点 预后较差，一旦确诊应积极治疗 ICD 为首选，可以联合奎尼丁治疗和射

频消融

谢谢谢谢谢谢

术前有同侧室内传导延迟者复发率高VF/PMVT复发的唯一预测参数

展望1.随访观察心脏骤停幸存者，从中检出不典型器质性心脏病患者2.研究能识别高危 ( 易有 VF复发 ) 病人的检测方法3.探讨精神神经因素在发病中的作用4.研究抗心律失常药对 IVF的可能防治作用5.基因诊断的研究6.研究浦氏纤维网在 IVF中的作用7.研究射频消融治疗 IVF的方法、终点8.观察射频消融 +ICD的疗效9.ICD国产化和皮下植入 ICD的研究