両生類甲状腺刺激ホルモンの 分泌調節機構に関する …両生類甲状腺刺激ホルモンの 分泌調節機構に関する研究 Studies on regulatory mechanisms
乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理
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乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理
华中科技大学同济医院乳腺甲状腺外科
张 林
• 内分泌治疗期间不良事件的监测• 内分泌治疗期间的换药治疗• 内分泌治疗的时限: 5 年 ? 更长… ?
内分泌治疗期间不良事件的监测• AI 治疗期间的骨痛反应• TAM 治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度
刺激综合征( OHSS )
骨密度变化曲线骨丢失与年龄相关性骨量高峰
更年期
老年
0 20 40 60 80 100
骨 量
年龄 ( 年 )
Hough S. Drugs Aging 1998; 12 (Suppl 1): 1–7.
绝经后妇女因雌激素水平降低,骨痛常见。
骨密度测定
-2.5T骨质疏松症
+1.0T 0 -1.0T -2.0T -3.0T -4.0T
16X
Hormone replacement therapy,HRT ?
临床研究临床研究————骨痛的定义和部位骨痛的定义和部位
• 临床试验:ATAC: 关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常BIG1-98: 关节痛MA17: 关节痛IES: 关节痛、关节炎
发生部位:膝盖 > 手腕 > 肩临床最常见的症状:“扳机指”和腕管综合征
不同不同 AIAI 的临床研究中关节痛的发生率的临床研究中关节痛的发生率
研究 N 随访时间 AI TAM
ATAC 9366 68 35.6% 29.4%
BIG1-98 8028 51 20.0% 13.5%
IES 4724 55.7 18.6% 11.8%
6.2%
6.5%
6.8%
6.0%
6.2%
6.4%
6.6%
6.8%
7.0%
ATAC BIG1-98 IES
与T
AM
相比
的差
异 (
%)
Coleman RE, et al. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:275-282.
ATAC 骨关节事件发生的时间--大部分首发骨症状发生在前期
Sestak I, et al. Lancet Oncol 2008; 9:866-872.
整个研究中骨折的发生率
29842976
风险例数 :AT
28592824
27452699
26402572
24962419
23062208
20772000
17131645
702659
随机分组后时间(年)
骨折年发生率 (%) 三苯氧胺 (T)
阿那曲唑 (A)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
2
3
4
1
骨痛和疗效的关系
ATACCuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.
血管收缩和骨节症状与预后
Cuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.
AI 治疗期间的监测
• 患者用药前都要测定骨密度和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素
• 对骨量减少和骨质疏松病人,每 1 年监测骨密度;对基线骨密度正常者,每 2-5 年监测一次(参照其它危险因素而定)
Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450
ASCO 骨健康指南
BMD T-score >-1BMD T-score between -1 and -2.5
BMD T-score <-2.5
提供生活方式的指导 包括补充钙和 vitamin D
Provide reassurance
根据个体情况考虑药物治疗
(非甾体消炎药等)
Hillner et al. J Clin Oncol. 2003; 21:4042
开始药物治疗- 阿伦膦酸盐- 利塞膦酸盐- 唑来膦酸盐- 雷洛昔芬
预防和治疗策略• 患者教育 生活方式的改变 : 适度锻炼、控制体重• 骨健康基本补充剂:
– 钙剂:成人 800mg/ 天,绝经后妇女 和老年人1000mg/ 天
– 维生素 D :成人 200IU/ 天,老年人 400-
800IU/ 天
• 骨痛反应可应用止痛药
• 双膦酸盐治疗– 骨质疏松病人( T 值≤ -2.5 或有脆性骨折
史)– 骨量减少病人( T 值在 -1 至 -2.5 )和其它
危险 因素 唑来膦酸钠 4mg 静脉注射,每 6 月一次
Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450
内分泌治疗期间不良事件的监测• AI 治疗期间的骨痛反应• TAM 治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度
刺激综合征( OHSS )
Gynecol Oncol. 1999 Feb;72(2):202-7
• Ovarian overstimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure: comparison between tamoxifen-treated and nontreated breast cancer patients.
• Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.
Breast Cancer Res Treat. 1999 May;55(2):119-25. Successful co-treatment with LHRH-agonist for ovarian over-stimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure. Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.
Ovarian cysts completely disappeared within 2 months following the first injection. Following the discontinuation of LHRH-agonist co-treatment, serum estradiol levels remained in physiological levels and the ovaries remained a normal size in 64.3% of the patients for 13.3 +/- 11.5 months.
……
28.6% of the patients had a gradual reappearance of high serum estradiol levels and of ovarian cysts
• Oncology (Williston Park) Vol. 24 No. 4 2010 • Adjuvant Hormonal Therapy for
Premenopausal Breast Cancer: Incorporating Clinical Experience
• Saira Nasim, Kathleen I. Pritchard, MD.
• Ovarian Suppression or Ablation + Tamoxifen?• Ovarian Suppression or Ablation +AI ? Combined Ovarian Suppression or Ablation and Tamoxifen Therapy Is Standard of Care
年青女性卵巢功能抑制后……内分泌治疗策略需要改变吗?
• 内分泌治疗期间不良事件的监测• 内分泌治疗期间的换药 / 续贯治疗• 内分泌治疗的时限: 5 年 ? 更长… ?
?
• 在内分泌治疗期间需要换药吗?怎样换?• 化疗致闭经效应 (CIA) 在内分泌治疗期间的
延续和内分泌治疗的策略选择?
TEAMEXEMESTANE X 5
TAM x 2 EX x 3
BIG I-98
TAMOXIFEN x 5
LETROZOLE x 5
TAM x 2
LET x 2
LET x 3
TAM x 3
2-3 years’ prior tamoxifen
Tamoxifen
Aromatase inhibitor
IES ARNO/ABCSG/ITA
5 yrs of AI vs. sequencing?
5 yrs of TAM vs. sequencing?
Endocrine Therapy: Switching Strategies
• Switching strategies: TAM 2-3yrs AI 2-3 yrs
TAM 2-3 yrs
1. Coombes RC et al. J Clin Onc 20062. Jakesz R et al. Lancet 2005
AI Exemestane Anastrozole
Trial IES1 ABCSG-8/ARNO 952
DFS HR 0.76*p<0.0001
HR 0.60ŧ p<0.0009
OS Significant in ER+ subset (p=0.05)
Not significant
*58 mo median f/u; ŧ28 mo median f/u
BIG 1-98
• TAM 续贯 AI 优于 TAM,5 年 AI 优于 5 年TAM
• 根据患者是否有 TAM 或者 AI 的相对禁忌或者不良反应选择个体化的治疗,最大限度地减少药物的毒副反应。
• 围绝经期患者,在确定绝经前先选择TAM×2~3 年,再根据月经情况选择用药。
• 根据患者经济情况选择用药。
化疗致闭经效应 (CIA) 在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择?
• 年龄• 化疗时间在卵泡期发生 CIA 比例高
( 67.6% vs 45.5% ),持续时间长• 紫杉蒽环联合化疗发生 CIA 高于蒽环
• ER(+) 乳腺癌 CIA 组 DFS 有改善
• >40 岁 45 例 CIA 患者– 16 例起始 AI– 20 例 TAM1 ~ 3 年换药 AI– 9 例扩展治疗 TAM5 年- AI5 年
• 12 例( 27 %)卵巢功能恢复( 1 例不伴月经恢复),其中的 9 例在 AI 以前应用了TAM 治疗
• 定期监测 E2 、 FSH 和 LH 的水平 ,6 个月• TAM-AI ,监测 E2>10pmol/L 或者持续升
高 , 考虑卵巢抑制( SOFT Trails )或者换回 TAM
• 内分泌治疗期间不良事件的监测• 内分泌治疗期间的换药治疗• 内分泌治疗的时限: 5 年 ? 更长… ?
MA.17 MA.17 试验试验 :: 绝经前妇女后续强化来曲唑治疗绝经前妇女后续强化来曲唑治疗 (Goss, (Goss, Abs #13)Abs #13)
他莫昔芬
~5 年辅助治疗 5 年后续强化治疗
来曲唑 2.5 mg qd (n=2582)
安慰剂 qd (n=2586)
绝经前 (n= 889)
a) < 50 岁未绝经, TAM 治疗开始时行双侧卵巢切除
b) < 50 岁未绝经,辅助化疗或 TAM 治疗时出现闭经 诊断时月经状态
绝经后 (n= 4,277)
a) >=50 岁,开始 TAM 治疗时已经闭经
b) < 50 岁闭经,开始 TAM 治疗时医生判断为绝经后
c)LH/FSH 水平处于绝经后水平
(n= 5,168)所有绝经后患者0-3
个月
延迟后续强化治疗( Late extended,)
中位随访 5 年
TAMTAM 辅助治疗结束后辅助治疗结束后 1-61-6 年,年,延迟延迟后续强化治疗仍然有效后续强化治疗仍然有效
他莫昔芬来曲唑 2.5 mg qd (n=2582)
安慰剂 qd (n=2586)
MA17 (n = 5168)
•30 个月揭盲•安慰组允许换药•TAM 治疗结束后 1-6年
来曲唑 n = 290 ( 绝经前 )+1288( 绝经后 )
安慰剂 n = 135 ( 绝经前 )+669( 绝经后 )
Thanks!Thanks!