糖尿病相关知识 中铁二局二处医院内科

• 什么是糖尿病• 糖尿病的分型及发病机理• 糖尿病的诊断• 临床表现• 糖尿病的治疗

肾脏

尿液尿液内有糖故名糖尿病

糖尿病名字的由

来

公元前 5 世纪《黄帝内经素问》•黄帝内经素问 / 第四十六篇病能论

•肥者，令人内热，甘者 令人中满，故其气上溢， 转为消渴。

•人类最早对肥胖与消渴之 间的描述

什么是糖尿病

• 糖尿病 DM (Diabetes Mellitus)

• 是由于胰岛素分泌缺陷或 / 和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，使糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，进而出现全身各个系统的并发症。

食物中的糖类 提供能量

血糖来源 血糖去路

肝糖原

消化 吸收

分解

非糖物质

（蛋白质、脂肪等）

转化

氧化分解

合成肝糖原

糖异生非糖物质

（蛋白质、脂肪等）

血糖（ 3.9~5.6mmol/l ）

胰岛素 +

胰岛素 +

胰岛素 +

胰岛素 -

胰岛素 -肾脏排泄

调节血糖激素

• 降糖激素：胰岛素，体内唯一的降糖激素

• 升糖激素：胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 其他

胰腺结构和胰岛功能

A 细胞PP 细胞

D 细胞

B 细胞，分泌胰岛素

放大的胰岛

胰腺结构和胰岛功能

A 细胞PP 细胞

D 细胞

B 细胞，分泌胰岛素

放大的胰岛

糖尿病的分型及发病机理

糖尿病分型

• 1 型糖尿病（ T1DM ）• 2 型糖尿病（ T2DM ）• 妊娠糖尿病（ GDM ， gestatio

n ）• 特殊类型糖尿病

T1DM 发病机理

病毒感染 基因改变 自身免疫

B 细胞损伤和免疫性胰腺炎

胰岛素绝对缺乏

高血糖

1 型糖尿病

2

型糖尿病的病程演

变 环 境 因 素 摄食过多

缺乏活动 吸烟引起 引起糖尿病的药物

肥胖 遗传因素

遗传因素 未 知 未知

环境因素 妊娠 内分泌疾病 引起糖尿病的药物

宫内营养不良

胰岛素抵抗 (肌肉和肝脏 ) B-- 细胞功能缺陷

葡萄糖毒性

高血糖

糖耐量减退

2-DM

B-- 细胞功能减退 淀粉样沉淀 宫内营养不良

2 型糖尿发病机制

2 型糖尿病 : 胰岛素抵抗和 - 细胞功能

正常 糖尿病受损葡萄糖耐量

细胞功能细胞功能

胰岛素抵抗胰岛素抵抗

2 型糖尿病自然病程

餐后血糖

空腹血糖

胰岛素抵抗

胰岛素分泌

血浆葡萄糖水平

相应的 细胞功能

患糖尿病的年数

Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

　正常人与糖尿病病人胰岛素分泌曲线

胰岛素

时间（小时） 0 　　　　 　 1 　　　　 2 　　　　 　 3 　　　 　　 4

第二时相

第一时相

正常不胖人

正常肥胖人糖耐量低减，血糖受损肥胖的 2 型糖尿病不 胖 的 2 型 糖 尿病1 型糖尿病

肥胖有哪些危害？

肥胖者发生多种疾病的机会大大增加。这些疾病包括糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、缺血性脑卒中、乳腺癌、直肠癌、前列腺癌、睡眠呼吸暂停综合症、痛风及骨质疏松等。

欧美国家超重者达 30 － 40 ％ 肥胖者约为 25 ％2 型糖尿病者中约 80 ％有超重（或肥胖）肥胖的人群中（ BMI>30kg/m2 ）糖尿病的发生率约为 24.1% ， IGT 的发生率约为 22%

超重的人群中（ BMI25-29.9kg/m2 ）糖尿病的发生率约为 20% ， IGT 的发生率约为 18%

Diabetes Research and Clinical Practice 57(2002)23-33

持续两年“中国居民营养与健康状况调查”

超重与肥胖明显呈上升趋势成人超重 22.8% 肥胖 7.1%

2 亿 6000 万

大城市超重与肥胖高达 30 ％和 12.3%

体重每增加 1kg

发生糖尿病危险性增加 4.15~9.10%

BMI 控制在 24kg/m2

危险性下降 45~50%

糖尿病的警示灯

有糖尿病家族史 疾病和生活压力

不良的饮食及生活习惯

肥胖

缺乏体力活动 年龄因素既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女

我国的糖尿病流行病学调查

1980 年全国糖尿病协作组调查研究组（按我国标准）全国人口患病率 0.67%

40岁以上人口患病率 2.53%

1994 年按 WHO 标准全国人口患病率 2.51%

IGT患病率 3.20%

1996 年按 1985 年 WHO 标准全国人口患病率

IGT患病率3.21%

4.76%

随着我国经济发展，人民生活水平提高糖尿病患病率成倍增加

年份 人均收入（元）

GDP （亿） DM 患病率

1980 376 4518 0.67*

1990 1271 18531 3.2* 4.8倍

2002 7078 88190 4.27

* WHO1985 诊断标准

人口老龄化， T2DM 患病率随年龄上升 中国调查结果：

年龄组 1980 （ %） 1996 （ %）20~ 0.05 0.56

30~ 0.17 1.36

40~ 1.69 3.03

50~ 4.13 7.03

60~ 4.27 11.32

2003 年第 9 次全国糖尿病会议

全国范围内情况

• 我国现有糖尿病病人约 4000 万

• 90% 以上为 2 型糖尿病

• 糖尿病患病率全国不一目前为 5%

• 糖耐量受损 4.76%

糖尿病高患病率的原因

• 我国改革开放经济迅速增长，城市的改造、

人们居住的环境和生活方式均发生了变化

• 主要是饮食结构的改变和体力劳动（活动）

减轻，诱发 2 型糖尿病、糖调节受损的发病

率急剧上升

糖尿病诊断

先了解几个概念

• 空腹血糖（ FPG ， fasting plasma glucose ）

• 餐后血糖（ PPG ， postprandial plasma glucose ）

• 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ， oral glucose tolerance test ）：早晨空腹（空腹 8-14 小时后）口服 75克无水葡萄糖，服糖后一定时间内测定血糖值。

糖尿病诊断标准示意图

IFG IFG+IGT

IGT

正常

7.0

5.6

7.8 11.1

DM

空腹血糖 mmol/l

OGTT2 小时血糖 mmol/l

低血糖

3.3

3.3

空腹血糖受损（ IFG ， Impaired Fasting Glucose ）糖耐量受损 （ IGT ， Impaired Glucose Tolerance ）血糖调节受损（ IGR ， Impaired Glucose Regulation ）

几个常见单位的换算

• 体重指数＝体重（公斤） / 身高（米）的平方数• 血糖单位换算： mg/dl=mmol/L×18

糖尿病的临床表现

临床表现

• 血糖高、尿糖高• 蛋白质、脂肪代谢紊乱• 三多一少（多尿、多饮、多食、体重下降）

• 慢性病变为主诉• 少数老人以急症昏迷就诊

糖尿病不是一种简单的疾病

糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因 1

糖尿病肾病

终末期肾病的首要原因 2

心血管疾病

中风心血管死亡率和中风危险性增加 2 到 4 倍 3

糖尿病神经病变

导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因 5

糖尿病患者中每 10 人有 8 人死于心血管事件4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

急性并发症

－酮症酸中毒－糖尿病高渗综合症－ 乳酸性酸中毒

糖尿病酮症酸中毒DKA

定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平 ( 乙酰乙酸以及 - 羟丁酸 ) 超过 5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗

发病率及死亡率

美国及欧洲的研究结果表明 : 1 型糖尿病中 ,DKA 的年发病率为 1-5 %。西方国家 , DKA 的平均死亡率为5-10% ，文献报道的最高死亡率为 19%

诱发糖尿病酮症酸中毒的原因

28%

1%

43%

5%

13%

10%新诊断 1 型糖尿病

感染

原因未知

其它原因

治疗错误

心肌梗塞

糖尿病非酮体高渗性综合症

特点 :

• 严重高血糖 , 通常≥ 33.3 mmol/L(600mg/dl)

• 高血浆渗透压 , ≥350 mmol/L• 严重脱水 : 血清钠≥ 150 mmol/L• 无明显酮症• 伴有进行性意识障碍

糖尿病非酮体高渗性综合症– 诱发原因

• 感染 •某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂

• 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物

•饮用过多的含葡萄糖饮料

糖尿病非酮体高渗性综合症 --发病率及死亡率

• 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的 30%。糖尿病非酮体高渗性综合症的死亡率为 31%

• 中国？？

乳酸酸中毒

• 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过 5mmol/L

• 乳酸酸中毒主要分为两种类型 A型乳酸酸中毒：主要由于组织缺氧，如休克、心衰所

造成的，并且这些组织缺氧情况为乳酸酸中毒的原发病因

B型乳酸酸中毒：相对较为少见，大多伴随着糖尿病以及其它一些系统性疾病，某些药物及毒素也可以引起这种类型的乳酸酸中毒尽管也可以存在有血压下降及缺氧，但是，组织缺氧并不十分显著

乳酸酸中毒 --临床症状

乳酸酸中毒的临床症状为典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有 Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛

慢性并发症

• 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病

• 微血管并发症：眼底病、肾病• 神经并发症：感觉神经、运动神

经、自主神经• 糖尿病足

•1 型糖尿病 10年时高血压发生率 5%， 20年 30%， 40年 70%

•2 型糖尿病被诊断时即有 40%伴高血压。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变

高血压常伴随着糖尿病

冠心病

糖尿病使患者患冠心病的危险性增加 2-4倍。 非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率 3.5% 糖尿病患者为 20% 非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率 18.8% 糖尿病患者为 45%

糖尿病与脑血管疾病

糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高 5倍

糖尿病发生中风可能性增加3倍

<55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性 10倍（ OR11.6,95%CI 1.2-115.2 ）

糖尿病视网膜病变的临床分类（国内： 1984）

• 单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑III 有白色“软性渗出”或并有出血斑

• 增殖型 I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血II 眼底有新生血管和纤维增殖III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视

网 膜脱离

正常眼底

背背景景型型（（非非增增殖殖性性或或单单纯纯型型））

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变IVIV 期期

视网膜前出血视网膜前出血

玻璃体出血玻璃体出血

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 VIVI 期期

视网膜脱离视网膜脱离

糖尿病肾病

•糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一

•肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加－－微量白蛋白尿－－临床蛋白尿－－肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等－－肾功能衰竭

•合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题

糖尿病肾病的流行病学

•2 型DM中DN发生率约 20%，严重性仅次于心脑血管病•美国 1996年资料：在终末期肾功能衰竭

(ESRF)患者中DN占首位，为 36.39% *•1997年中国DN约占ESRF的 5%** ，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至 16％•1 型DM约有 40%死于DN尿毒症

*USRD ( 美国肾脏数据统计源 ), 1996** EDTA ( 欧洲肾透析移植学会 )， 1997 DN：糖尿病肾病

ESRF：终末期肾功能衰竭

糖尿病肾病的病理学改变

• 肾脏肥大 ( 早期肾脏体积增加 20%-40%)• 肾小球硬化症 ( 基底膜增厚和系膜内玻璃样物

质增生聚积 )• 肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化• 肾小管 - 间质损害• 肾脏血管损害

周围神经病变－患者失去痛觉

周围神经病变－肌肉萎缩

周围神经病变－手肌萎缩

糖尿病神经病变流行病学• 患病率高 : 可达47%-90％；新诊断 DM2 有

12.4%-30%* ，新诊断１型糖尿病 1-2%。• 病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐

上升的趋势• 致残率高：造成 50—70％的非创伤截肢，美

国每年截肢65000例，平均每 10分钟 1例• 死亡率高：达 25—50％• 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗

*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001 （ 5）

糖尿病足

• 糖尿病患者因神经病变和 /或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。

糖尿病足流行病学资料

•西方国家 5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡 ,1%的糖尿病患者截肢 .

• 糖尿病足是许多国家截肢首位原因 .•美国每年实施 60000例非创伤性下肢手术中， 50%为糖尿病患者 .

糖尿病足流行病学资料

• 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15倍•美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3花在糖病足病的治疗上 . 截肢的医疗费用更高 . 美国平均费用为 2.5万美元 ,瑞典 4.3万美元 .

糖尿病足流行病学资料

我国资料• 我国住院糖尿病足的患病率为 1.6%-6.4%

•近年来 ,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加 .

糖尿病足的临床表现

1. 一般表现

2. 足溃疡

3. 足坏疽：干性坏疽、湿性坏疽

4. 缺血足

糖尿病的治疗

糖尿病治疗的目标

纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止和减小并发症的发生风险，提高患者生活质量

2 型糖尿病血糖控制标准

《亚洲 -太平洋地区 2型糖尿病政策组 2002 年第 3版》

    理想 尚可 差

血糖 (mmol/L)

空腹 4.4～ 6.1 6.1 ～ 7.0 >7.0

餐后 4.4～ 8.0 8.0 ～ 10.0 >10.0

HbA1c(%)   <6.5 6.5～ 7.5 >7.5

IDF推荐控制目标： HbA1c<6.5% FPG<6mmol/l

ADA推荐控制目标： HbA1c<7% FPG 5.0~7.2 mmol/l

糖化血红蛋白（ HbA1C ）

• 是 Hb （ hemoglobin ） N端非酶糖化的产物。

• 由于红细胞在循环中的寿命为 120天，故其测定可反映 DM 患者过去 3 个月内血糖控制水平。

• HbA1c ：正常值 3％～ 6％

• 糖尿病教育；• 自我监测；• 科学饮食；• 科学运动；• 合理用药。

治疗糖尿病的五驾马车

血糖监测

稳豪型血糖仪

随手测血糖监测系统

合理用药

– 口服降糖药物（ OAD ， oral antidiabetes drugs ）

– 胰岛素（ Insulin ）

降糖药物的使用原则

让病人体内的胰岛素符合或接近生理状态

使用口服降糖药物治疗的前提

• 患者必须有较好的分泌胰岛素功能，只是相对不足而已

• 口服降糖药只起协助自身分泌胰岛素的降糖作用，如果自身分泌胰岛素的功能很差，任何口服降糖药的治疗效果都不会好

分类 作用机制 代表药物 商品名

双胍类 抑制肝糖原分解，增加葡萄糖利用

二甲双胍

格华止、迪化糖锭、美迪康、君力达

噻唑烷二酮类

增加组织细胞对胰岛素的敏感性

罗格列酮 文迪雅、太罗

吡格列酮

艾可拓、艾汀、卡司平

α- 葡萄糖苷酶抑制剂

抑制 α- 葡萄糖苷酶，减缓碳水化合物在肠道消化的速度，延长吸收时间

阿卡波糖 拜唐苹、卡博平

伏格列波糖 倍欣

分类 作用机制 代表药物 商品名

促泌剂

磺脲类 刺激胰岛 β 细胞

分泌胰岛素

格列苯脲 优降糖

格列奇特 达美康

格列吡嗪 美吡达、瑞易宁

格列喹酮 唐适平

格列美脲 亚莫利

格列萘类

瑞格列萘 诺和龙、孚来迪

那格列萘 唐力

噻唑烷二酮适用对象噻唑烷二酮适用对象

各型糖尿病及血糖增高阶段者

胰岛素抵抗较重者

经济条件较好者

副作用副作用

水肿发生率： 4.8%

转氨酶升高 3 倍： 0.17%

双胍类双胍类 抑制食欲、减少吸收、增强利用， 抑制肝对糖的制造

不刺激胰岛素的分泌，但能增强 胰岛素的作用

适合胃口好、偏胖、岁数不太大的各型糖尿病病人服用

副作用副作用

乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生

消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等

αα--葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的作用，延缓糖的吸收

适合于餐后血糖较高的各型糖尿病 经济条件较好者

副作用副作用

拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻

患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖

副作用较小，价格较高

促泌剂副作用促泌剂副作用

低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动

者 其他：消化道反应、皮肤过敏反应、

血细胞减少

不同抗糖尿病药物单一治疗时的作用特点

干预措施 A1C预期降低值（%） 优点 缺点

步骤 1：初始治疗改变生活方式以降低体重并增加活动量 1-2 费用低，多重益处 多数患者在第一年就失效

二甲双胍 1.5体重影响不明显，价格经济

胃肠道副作用，乳酸性酸中毒罕见

步骤 2：进一步治疗磺脲类 1.5 价格经济 可引发低血糖，增加体重 *

噻唑烷二酮类 0.5-1.4 可改善血脂谱 体液潴留，增加体重，价格昂贵

其他药物

α- 糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 体重影响不明显 胃肠道反应常见，每天给药 3次，价格昂贵

格列奈类 1-1.5+ 药物作用持续时间短 每天给药 3次，价格昂贵

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:1963–1972

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49:1711–1721

联合用药中按血糖状况选药

按不同血糖控制要求选药的参考• 同时改善空腹及餐后高血糖

磺脲类、双胍类、格列酮类• 主要改善餐后高血糖

α- 糖苷酶抑制剂，格列奈类

口服降糖药失效的有关问题

• 原发性失效：开始使用口服降糖药物，达最大剂量， 1月内效果不佳，空腹血糖仍不能达到预期的标准。

口服降糖药继发性失效

• 开始治疗时有明显的效果• 但经过 1段时间后疗效逐渐减弱（至少 1

个月或 1 年以上，一般在治疗后的 1-3年）

• 终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素

UKPDS & DCCT

• UKPDS 与 DCCT试验是近代循证医学对糖尿病治疗学研究的重要成果，是糖尿病治疗历史上的里程碑试验。

• UKPDS 与 DCCT试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。

UKPDS

• 英国糖尿病前瞻性研究（ United Kingdom Prospective Diabetes Study ）

• 始于 1977 年，共有 5102名新诊断的 2 型糖尿病患者被选入本研究，历时 15 年。

• 结果证实强化治疗可使 : DM任何并发症发生 ↓ 25%, 微血管病变 ↓ 25%, P = 0.0099 白内障摘除 ↓ 24%, P = 0.046 视网膜病变 ↓ 21%, P = 0.015 白蛋白尿 ↓ 33%, P = 0.0006 心肌梗塞 ↓ 16%, P = 0.052

DCCT

• 美国 1 型糖尿病并发症试验（ Diabetes Control and Complications Trial ）

• 于 1993 年结束，对 1441例 1 型糖尿病患者进行历时 6.5 年的研究。

• 结果证实胰岛素强化治疗组 : 视网脉病变危险下降 76%；进展下降 54%；

增殖性视网脉病变等下降 47%; 尿蛋白≥ 40mg/24h风险下降 39%；

尿蛋白≥ 300mg/24h风险下降 54%; 临床神经病变发生率下降 60%

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