腹部损伤

沧州医学高等专科学校

外科教研室

第一节    概　述

范畴 :腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导

致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点 :

发生率高 : 战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广 : 包含多系统的脏器和组织；伤情复杂 : 可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大 :大出血和感染是死亡的主因。

一、腹部损伤分类

          1. 按腹壁是否破损分类 :            开放性损伤：                穿透伤          贯通伤                非穿透伤      盲管伤              闭合性损伤：                 医源性损伤： 发生在穿刺、内镜、刮宫等

2 、按损伤程度分：单纯腹壁损伤和腹部脏器损伤。

空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出感染。

实质脏器损伤：肝、脾、胰、肾损伤。血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克

二、临床表现主要临床表现：    （ 1 ）受伤史   （ 2 ）症状           腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围扩大——内脏损伤

          恶心、呕吐，呕血或便血    （ 3 ）体征          触诊：腹膜刺激征          叩诊：肝浊音界缩小、移浊（ +）           听诊：腹胀、肠鸣音减弱或消失   （ 4 ）直肠指检

实质性器官－腹腔内出血－失血性休克

空腔脏器－腹膜炎－感染性休克

实质性和空腔脏器同时破裂－兼而有之

三、诊断与诊断步骤

       诊断腹部损伤依据：病史  体格检查  特殊检查       诊断中最关键的问题：            是否有内脏损伤            是什么性质的脏器受到损伤            是否为多发性损伤

有无内脏损伤 (1) 详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施       (2) 注意生命体征变化    (3) 全面而有重点的体格检查

哪种脏器损伤实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表 现     可同时出现。① 有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤；② 有排尿困难、血尿 提示系泌尿系脏器损伤 ;③  有膈肌刺激表现者，提示上腹脏器 (肝和脾 )损伤 ;④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂

是否多发伤

① 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤② 腹内某一脏器有多处破裂③ 腹内有一个以上脏器受到损伤

诊断困难怎么办辅助检查       诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：90％阳性率     ①  肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物       或证明是尿液     ②  显微镜下 RBC>100X109 ／ L 或 WBC>0.5X109

／ L ③ 淀粉酶超过 100Somagyi单位     ④  涂片发现细菌者

X-ray, B超检查，  CT DSA，放射性核素扫描，腹腔镜            进行严密观察           剖腹探查

开放性腹部损伤 诊断方法和步骤同闭合性。须注意是否为穿透伤

： 1 、入口或出口可能不在腹部。 2 、出入口与伤道不一定成直线。 3 、伤口大小和伤情的严重程度不一定成正比。 4 、腹壁切线伤不能排除内脏损伤。

四、 治疗

现场急救 : 优先处理威胁生命的因素 ABC

– 内脏脱出不能强行回纳– 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂– 伤口包扎，补液，– 抗生素， TAT ，– 后送。

非手术治疗

1 、适应症： 1 ）不能确诊 2 ）明确诊断，腹内脏器损伤较轻生命体征稳定，腹膜炎体征轻而局限。

2 、动态观察生命体征、腹部体征；不随便搬动患者；不使用镇痛剂。

3 、治疗措施：禁食、胃肠减压、输血补液抗休克、广谱抗生素 、纠正体液失衡加强营养支持。

手术治疗诊断性剖腹探查术指征 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC 进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化

剖腹探查术注意事项

边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；

判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序 : 先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。

处理原则 : 先止血后修补，先重后轻

剖腹探查 手术前准备 :

– 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。

手术 :– 经右腹直肌切口或正中切口– 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的– 清理、引流腹腔 : 生理盐水冲洗腹腔，放置引流

术后处理 :– 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症

第二节 常见内脏损伤

脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤

脾破裂 分类：中央型、被膜下及真性脾破裂 好发部位：脾上极及膈面 脾损伤的分级： 1－ 4级 临床表现与诊断 :左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹 )

出血性休克

处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾             保守治疗－适应症            手术治疗－适应症            保脾手术             全脾切除与自体脾移植            野战条件下－全脾切除             病理脾－全脾切除            延迟性脾破裂－脾切除

肝破裂 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点 :受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则 :早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。

手术方法 :– 缝合、填塞– 肝动脉结扎– 切除、补片修补– 肝门阻断

胰腺损伤

诊断要点             损伤部位与暴力作用有关             临床表现             检查方法             注意术中所见帮助胰腺损伤诊断处理            手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌、处理合并伤

胃、十二指肠损伤

胃损伤的诊断与治疗         病史、症状、体征、辅助检查        手术治疗：修补、缝合、胃部分切除

十二指肠损伤的临床表现与治疗            因腹腔内或腹膜后而表现有所不同，早期诊断困难，处理较复杂，抗休克和及时正确的手术处理是关键

外伤性小肠破裂

临床表现与诊断、鉴别诊断－腹膜炎表现

治疗原则－手术            简单修补手术为主或部分小肠切除吻合

胰、十二指肠、结直肠损伤与后腹膜血肿

结及上段直肠损伤的临床表现与治疗            腹膜炎出现晚，但严重               一期或二期手术    下段直肠：直肠周围感染，引流、近端造口术

腹膜后血肿            内出血、腰背痛、肠麻痹               指肠指诊、 B超、 CT

抗休克，抗感染与剖腹探查术