膝周复发软组织肉瘤的保肢手术治疗

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辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科 商冠宁

“ 骨科好病例”临床研讨会 2013.03.07

病 史

• 女性， 62 岁• 主诉：右膝关节内侧恶性纤维组织细胞瘤

术后 1 年，复发 4 个月。• 专科检查：右膝关节内侧纵行手术切口，

长约 12cm 。切口周围可触及大小不等实性结节状肿物三枚，最大约 3×4cm 大小，质韧，Ⅱ -Ⅲ 。界限欠清，活动差。膝关节屈伸尚可，无明显受限。

• 病理：恶性纤维组织细胞瘤

体位像

影像学

影像学

诊 断

• 右膝关节内侧恶性纤维组织细胞瘤复发

外科分期：Ⅱ b 期（ G2T2M0 ）• 外科分级：外科分级： G2G2 （高度恶性）（高度恶性）• 外科区域：外科区域： T2T2 （间室外）（间室外）• 远处转移：远处转移： M0 M0

治疗计划

• 局部切除 + 随诊？

• 局部切除 + 术后放疗？

• 截肢？

• 广泛切除术？

治疗计划

• 外科分期：外科分期： 指导肉瘤治疗，制定手术方案指导肉瘤治疗，制定手术方案

• 肉瘤广泛切除术 + 腓肠肌肌皮瓣修复术

术前计划

术后处理

• 抗凝治疗：： 拜瑞妥 拜瑞妥 10mg Qd po10mg Qd po 、、 2W2W

• 肌皮瓣深面胶管负压引流，术后 48-72 小时拔除• 患肢屈髋、屈膝 30 度抬高，利于肌皮瓣循环• 烤灯照射改善微循环

术后三月

病例分析

• 软组织肉瘤的规范化治疗 广泛切除手术 ------ 主要治疗 放疗 和 / 或 化疗 ------ 辅助治疗

• 广泛切除术 --- 软组织修复？ --- 肢体功能重建？

外 科 分 期

外科分级

G0 ：良性肿瘤 G1 ：低度恶性肿瘤 G2 ：高度恶性肿瘤

G

T 外科部位

A ：间室内用 B ：间室外用

转移

M0 ：无远处转移 M1 ：肺转移、淋巴结转移和跳跃灶

M

外科手术术式

囊内 边缘 广泛 根治

在肿瘤包膜内切除

在肿瘤包膜之外反应区内切除

在肿瘤反应区外、正常组织切除

在肿瘤间室外切除

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手术术式示意图

R 切除与复发率

R0R0显微镜下无肿瘤残留 ---- 广泛切除局部复发风险为 10 % ～ 30 %

R1R1显微镜下有肿瘤残留 ----- 边缘切除局部复发风险 >30 % ，需放疗

R2R2肉眼可见肿瘤残留 -------- 囊内切除无辅助治疗局部复发率 100 %

医源性复发 __ 切除范围不够，切缘阳性

不重视影像学检查

先手术、后诊断

无肿瘤活检观念

不认识规范化切除原则

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临床诊断及治疗路径

诊 断诊 断--- 病名诊断（性质 --- 良 / 恶）

--- 病变范围的诊断（间室 --- 内 / 外）

治疗治疗--- 肿瘤彻底切除（局部控制率 / 复发）

--- 功能重建（恢复肢体功能）

手术关键点

1

充分的术前评估

2

合理的手术边界

3

过硬的手术技术

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皮瓣、肌瓣修复技术

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背阔肌肌皮瓣

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腓肠肌肌皮瓣解剖学研究

治疗原则

完美原则完美原则

综合治疗综合治疗

骨科技术骨科技术

肿瘤理念肿瘤理念

小 结

• 广泛切除手术治疗是软组织肉瘤的标准外科治疗方式

• 软组织缺损修复、功能重建是广泛切除手术顺利开展的技术保证

• 肌皮瓣修复重建技术可能是软组织肉瘤外科规范化治疗的关键

软组织肉瘤的规范化治疗

术前：• 是否需要穿刺活检病理检查？

术后• 是否需要补充广泛切除手术？

感 谢 分 享！ 商冠宁医学博士 副主任医师 硕士导师辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科

专业领域：骨肉瘤保肢手术治疗 软组织肉瘤修复重建 骨转移癌的外科干预治疗 恶性黑色素瘤的外科治疗

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