患者安全財団の準備

患者安全財団の準備

笑顔のおうち患者安全財団準備委員会笑顔のおうちクリニック学習システム開発

慈恵医大附属柏病院麻酔科まつもとたかひろ

医療の歴史・現状

2

１９１０年：フレクスナーレポート

“医学学校では実践的な臨床研修と

強力な生物医学科学を” 3

「医療・医学に科学を！」がもたらしたモノ

4

医学部・医科大は、研究論文数を

業績の基盤にした

6

医学研究の一方、臨床現場では

7

結果が重要か？

すばらしい手術だ！よくやった！

患者が死んだのは残念だが。

8

これまでの医療者が目指したこと

9

専門職知識技能

経験年数

知識・技能レベル

これまでの医療者が目指したこと

10

新人

中堅熟達者


経験年数


そして、フレクスナー・レポートから約100年後

11

医療はどれほど危険か? (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

やや危険超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電

危険率（何人に１人遭遇するか）

年間死亡者総数

12


1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

やや危険超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



13


1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

1: 危険・

死者多数 3:まあ安全・

死者かなり

５：超安全・

死者少数

2: 危険・

死者少数 4: まあ安全・死者少数



14

医療は危険 (Leapeより改変)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



15


1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



16

数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値


1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



17

日本では医療事故調査会（森功ら）が年間死亡数が3万人から4万人と推定

推定：日本の医療

英国議会の患者安全報告

18

英国医療では、安全第一の業界

（航空業など）に比べ、安全技能が、

容認出来ないほど遅れている

（55頁など, Patient Safety） 19

私の体験

20

急変だぁ心肺蘇生術やんなきゃ！

21

私の取り組み「患者安全といえば、

心肺蘇生術！」

2001年～2006年

心肺蘇生術（CPR）教育

約500床の病院で隔月、CPRコース開催

6年間（～2006年12月）受講者総数、約700名

24

心肺蘇生術教育は、患者安全を促進できたのか？

25

心肺

停止

イベントの数

院内心肺停止イベント登録数の変化

26

心肺

停止

イベントの数

院内心肺停止イベント登録数の変化

2000年、心肺蘇生術(CPR)国際ガイドライン後世界各地でCPR教育とCPR登録が増加

27

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

生存

退院

率（％

）

院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化

28

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

生存

退院

率（％

）


ガイドライン2000後CPR教育増加

29

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

生存

退院

率（％

）



CPR教育効果でCPR後の生存退院率増加を期待していたが、、、

30

院内CPR後の生存退院率は改善せず

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

生存

退院

率（％

）



CPR教育効果でCPR後の生存退院率増加を期待していたが、、、

31

私の得た教訓

教育・訓練成果を測定しなければ

努力が無駄になる 32

医療界の教育・学習は、やみくも

33

新しい手術を習得しよう

認定看護師の資格を

カテーテル検査、上手に

なりたい

呼吸のリハビリ

面白いなぁ

内視鏡で出血止めたい

早く帰宅して、趣味を楽しもう

34

新しい手術を習得しよう

認定看護師の資格を

カテーテル検査、上手に

なりたい

呼吸のリハビリ

面白いなぁ

内視鏡で出血止めたい

早く帰宅して、趣味を楽しもう

【私見】医療者の学習は、個人まかせ。組織の目的に応じた組織的学習は稀。

35

医療者が個人、個人で発達目指してきた

36

新人

中堅熟達者


経験年数


成果をあげる社会組織を眺めると

37

軍隊教育での緊急課題読み書きが十分に出来ない新兵に対して

兵器の使い方を短期的訓練で習得させなければならない

(1頁、最適モデルによるインストラクショナルデザイン)

38

企業にも組織目的達成を目指した組織内学習がある

39

医療者は組織的に学んだか？

• 医療組織は組織目標を示しているか？

• 医療組織は組織パフォーマンス改善を実施しているか？

40

患者安全財団を設立する理由１

医療組織ぐるみで「患者安全パフォーマンス」改善が

医療の最優先課題

そんな組織を支援する団体が必要 41

患者安全への具体策

42

患者安全組織創り

43

英国議会の患者安全対策

• 現状：英国の病院内死亡が多い．

• 対策は４つ．

– ノンテクニカルスキル訓練

– 臨床薬剤師必要

– 診断スキル向上

– 根本原因分析の応用

44

英国では、全ての医師と、医学生にノンテクニカルスキル訓練を行うと決議

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

45






– 意思決定

– 疲労


46






– 意思決定

– 疲労


47

ノンテクニカルスキル

ノンテクニカルスキル(NTS)

• 欧州民間航空機関で最初に用いられた

• 定義：テクニカルスキルを補う – 認識的技能，

– 社会的技能，

– そして人材技能

– 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの．

• テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる

– （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010）

48

ノンテクニカルスキルについては、昨年の学会誌の拙論もご参照下さい

49 http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

あらゆる職種に必要な技能

• どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を適格に身につけることが要求される

• テクニカル・スキル

– その職種ならではの専門技能

– 仕事のための技能

• ノンテクニカル・スキル

– 特定の職種を超えた一般技能

– 安全のための技能

50

医療事故の主原因も，ノンテクニカルスキルの誤り

• 入院患者の約10％に医療過誤 – コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定の遅れによる

– Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate

• 日本での医療過誤（約3300例）の原因 – 確認を怠った：約15％

– 観察を怠った：約15％

– 判断を誤った：約15％

– 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』

51

現場で求められてきたこと

52

新人

中堅熟達者


時間



1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

危険

(>1/1000)

まあまあ

超安全

(<1/100K)

医療

バンジー

ジャンプ

登山

運転

化学工場

チャーター便

定期便

航空機

欧州鉄道

原子力発電



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専門職の知識と高い技術を追究しても、患者安全は取り残されました。

患者安全のために、目指すこと

54

新人

中堅熟達者


時間


患者安全のために、目指すこと

55

新人

中堅熟達者


時間


中堅熟達者

ノンテクニカルスキル

医療者患者安全技能訓練開発（医療者ノンテクニカルスキル）

56

駆け出し

一人前

卓越者

57

ある医療組織が求める医療者レベル

駆け出し

一人前

卓越者

駆け出し

•態度1,

•技能1,

•知識1,

一人前

•態度a,

•技能a,

•知識a,

卓越者

•態度α,

•技能α,

•知識α,

医療者の発達程度を知識・技能・態度習得リストで表現

（コンピテンシー・リスト）

58

駆け出し

•態度1,

•技能1,

•知識1,

一人前

•態度a,

•技能a,

•知識a,

卓越者

•態度α,

•技能α,

•知識α,

59

患者安全１

•態度1,

•技能1,

•知識1,

患者安全２

•態度a,

•技能a,

•知識a,

患者安全３

•態度α,

•技能α,

•知識α,

医療者のコンピテンシーに患者安全項目を創る

国際的な患者安全医療者コンピテンシーの開発

• OECD（経済協力開発機構）キー・コンピンテンシの概念を応用

• ノンテクニカルスキルをコンピテンシー項目に盛り込む

• 国際的に応用可能な患者安全医療者コンピテンシーの開発と国際的応用へ

60

患者安全技能訓練

61

ついに、世界保健機関 (WHO) が患者安全教育を推進しはじめた

62

WHO患者安全カリキュラムガイドの応用

• 改善科学応用を推奨

– 改善出来る項目の設定

– 改善を明らかにする

• 医療組織での患者安全パフォーマンス改善プログラムに応用

63

0.85

0.9

0.95

1

1.05

1.1

2009年 2010年 2011年

優良病院

他病院

64

患者安全指数

海外での先行例：指標変化追跡

65

• 2009年、心肺蘇生術の指導者講習会の依頼

– 断る

– 心肺蘇生術講習の成果が不明

• 全国51病院で心肺蘇生術後退院率調査を嘆願

• 2011年より調査開始

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

2009年 2010年 2011年

全社連

他病院

66

妄想・蘇生後生存退院率

国内組織での訓練教育成果を指数変化で示す

取り組みの体験

• 2009年、心肺蘇生術の指導者講習会の依頼

– 断る

– 心肺蘇生術講習の成果が不明

• 全国51病院で心肺蘇生術後退院率調査を嘆願

• 2011年より調査開始

患者安全組織パフォーマンス指数の開発

67

指標変化に基づく医療者安全教育・訓練の開発実施へ

患者安全財団を設立する理由２

患者安全指標の確立と患者安全技能訓練プログラムの

研究開発が課題

そんな研究を支援する団体が必要 68

ZAITAKUから医療へのインパクト

69

70

他者の痛み・苦しみを支える活動

医療従事者

病院教育・研究機関

世界各地の医療社会

在宅診療所

71

医療では、永い年月かけて、医療組織のあり方が

練り上げられてきました

72

「患者安全」は、医療の永い歴史では、

後付け的？

73

新しい領域「在宅医療」では、「利用者安全」は、ビルト・インで

74

「利用者安全」基盤の組織創りへ組織内学習と訓練を

75

（http://www.youtube.com/watch?v=ZjvJyjDoq5M）

ブラックホールに吸い込まれる恒星

旧来の医療機関が、 Zaitakuでの

利用者安全組織創りを吸収

医療機関で患者安全促進

http://www.youtube.com/watch?v=ZjvJyjDoq5M

患者安全財団を設立する理由３

患者安全組織の構築方略や患者安全医療者訓練プログラムを

アジア・海外諸国へ提供

患者安全で国際貢献したい 77

あなたやご家族が、病院・在宅医療の患者・利用者になる頃には？

78

超危険

中危険

安全

時間

患者安全技能レベル

医療組織内学習システム開発・組織パフォーマンス指数開発

患者安全研究など患者安全財団への

ご支援をお願い申し上げます

79

患者安全財団の準備

Education

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