肩診察法純度１００％のね。まじりっけのないね。

男の中の男出てこいやー！！

• プライマリケアって名乗るんだったら病歴と身体所見で勝負してみろや！と

• ていうか、難しいヒトの名前の付いた検査方法ってホントに必要なの？

ルースショルダー 肩峰下滑液包炎

石灰沈着性腱板炎 偽痛

風

まず、年齢と外傷か否かで分けられる

～ 20歳代

～ 30歳代

40～ 60歳代

60歳代～

外傷

非外傷

鎖骨骨折上腕骨近位端骨折

腱板損傷肩鎖関節障害

肩関節脱臼

外傷だったとき• まず、視診–骨折、脱臼であれば変形が見られることが多い

• 次に触診–鎖骨から肩甲骨、最後に上腕骨を触る–骨の端から端まで触る

外傷だったとき• レントゲン撮影しましょう

• 原則は 2方向撮影–ほとんど肩関節正面、斜位で事足りる–鎖骨の損傷を疑えば鎖骨正面、肺尖位

–中～高齢者レントゲン写真 異常なし=>腱板損傷？（のちのスライド参照）

非外傷性肩周囲痛• 痛みはその性状、放散痛、随伴症状を聞くと言うのは基本でなかろうか？

• 肩関節疾患なら肩を動かしたときに制限がある、痛みが発生する

肩関節疾患以外の肩痛• ビリビリとする、クビから肩甲骨への痛み

Þ頚椎疾患

• 肩へ放散する痛み => 心筋梗塞

• 姿勢によらない絶え間ない痛み=> Pancoast腫瘍

どうやら、肩関節の病気だ

肩甲上腕関節

肩関節の痛みは• 肩甲上腕関節以外の痛み–上腕二頭筋腱炎–肩鎖関節障害

• 肩甲上腕関節の痛み–腱板損傷–関節炎–石灰沈着性腱板炎

肩甲上腕関節以外の痛み• 肩鎖関節障害–肩鎖関節の圧痛

• 上腕二頭筋腱炎–患者に力こぶをつくってもらい、前腕を回外した時に結節間溝に疼痛

=>ヤーガソン test（感度： 0.37 特異度： 0.86）

肩甲上腕関節以外の痛み• 疼痛部位にキシロカインで麻酔をかけてみる

• 疼痛が除去されれば診断確定

• 治れば儲け物

肩甲上腕関節の痛み• 何が悪いか考え始めるとドツボにハマる• 患者さんの痛みを楽にするための方法を考える–手術治療ができるか–リハビリでやっていけるのか–注射で粘るべきか–内服、外用でいけるのか

を判断すべきでなかろうか

日常生活で聞いてみること• 結髪動作• 結帯動作• 口に手が届く• 患側を下に寝る• 上着のサイドポケットのものを取る• 反対側の腋窩に手が届く• 引き戸の開閉ができる• 頭上の棚のものに手が届く• 用便の始末ができる• 上着を着る

患者の重症度を判定• 夜間痛の有無を聴取–腱板損傷で感度８８％！

• 肩関節を次の３枚のスライドに示すように自動運動、他動運動を行ってみる–可動域制限が著明な場合には専門医コンサルト

肩関節の挙上

手が肩の高さより上がらなければ重症

肩関節の外転

手が肩の高さより上がらなければ重症

肩関節の内旋

手がおしりまで届かなければ重症

腱板損傷• 手術で治しうる肩関節痛の一つ

• 先に示したような可動域制限がある• 腕落下試験が陽性

• この場合には専門医コンサルトが無難

外来で様子が見れそうなとき

６ヶ月以上続けてヒアルロン酸の関節内注射を行うとその疾患が何であれ改善傾向を示す

Take home message

• まず、外傷か否かでわけよう

• 肩甲上腕関節外の病変なら儲け物

• 肩甲上腕関節の病変なら、まずヒアルロン酸の関節内注射

• 可動域制限、腕落下試験陽性、夜間痛の存在は専門医へ