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外傷初期診療ガイドライン外傷初期診療ガイドライン

あくまでもとっさにどあくまでもとっさにどのように動くかの指針のように動くかの指針でしかありませんでしかありません

JATECJATEC を参照していまを参照していますす

PrimaryPrimary 　　 SurveySurvey

PrimaryPrimary 　　 SurveySurvey 　を行　を行うことができるうことができる

同時に適切な救急処置を同時に適切な救急処置を行うことができる行うことができる

PrimaryPrimary 　　 SurveySurvey ととはは （（ A)AirwayA)Airway （（ BB ）） BreathingBreathing （（ CC ）） CirculationCirculation （（ DD ）） Dysfunction of CNSDysfunction of CNS （（ EE ）） Exposure & Exposure &

Environmental controlEnvironmental control

救急１に患者が来たら救急１に患者が来たら

““ 大丈夫ですか”と声をかけた瞬間に大丈夫ですか”と声をかけた瞬間に （（ AA ）と（）と（ DD ）の評価を行う）の評価を行う

同時に胸部に目をやって同時に胸部に目をやって （（ BB ）の観察。努力様であれば異常）の観察。努力様であれば異常

患者の手を握る患者の手を握る （（ CC ）と（）と（ EE ）の評価）の評価 末梢が冷たければ循環不全末梢が冷たければ循環不全 体幹も冷たければ低体温症体幹も冷たければ低体温症

何はともあれ気道確保の評価と処何はともあれ気道確保の評価と処置置 ““ １００％酸素を１５リットル１００％酸素を１５リットル”が合”が合

言葉言葉 患者がしゃべれたら（患者がしゃべれたら（ A)A) はは OKOK しゃべれなければエアウエイを用しゃべれなければエアウエイを用

いた気道確保いた気道確保 それでもできなければそれでもできなければ ICUICU コールコール 気道閉塞は超ヤバイと知る気道閉塞は超ヤバイと知る

何が何でも気道を確保するのは最優先何が何でも気道を確保するのは最優先

（（ BB ）　呼吸の評価と処置）　呼吸の評価と処置 TAFTAF ３３ XX を、見て・聞いて・感じるを、見て・聞いて・感じる

Tamponade(Tamponade( 心タンポナーデ）心タンポナーデ） BeckBeck の３徴　頚静脈の怒張・血圧低下・心音の減弱の３徴　頚静脈の怒張・血圧低下・心音の減弱

AirwayAirway 　　 ObstructionObstruction （気道閉塞）（気道閉塞） FrailFrail 　　 ChestChest 　胸郭動揺の存在　胸郭動揺の存在 TensionTension 　　 PneumoPneumo ｔｔ horaxhorax （緊張性気胸）（緊張性気胸）

呼吸音の左右差、ショック呼吸音の左右差、ショック OpenOpen 　 　 PneumoPneumo ｔｔ horax(horax( 開放性気胸）開放性気胸） HemoHemo ｔｔ horaxhorax （大量血胸） 　　（大量血胸） 　　

ショック状態になれば緊張性気胸と判断ショック状態になれば緊張性気胸と判断 .. その場その場でドレナージをする！！でドレナージをする！！

（（ CC ）循環の評価と処置）循環の評価と処置

頻脈＋冷汗　→　ショックがあるもの頻脈＋冷汗　→　ショックがあるものとみなすとみなす 血圧は急激に下がるので当てにしない。血圧は急激に下がるので当てにしない。

１８１８ GG サーフローを両肘から挿入サーフローを両肘から挿入 血液検査オーダを出す血液検査オーダを出す ラクトリンゲル液を全開でラクトリンゲル液を全開で 2000ml2000ml 必必

ず入れるず入れる これを初期輸液療法とこれを初期輸液療法と JATECJATEC では言うでは言う

外傷のときの採血オーダ外傷のときの採血オーダ

血算、ついでに血ガス血算、ついでに血ガス 救急生化学セットと追加セット救急生化学セットと追加セット 11 凝固（凝固（ PTPT 、、 APTTAPTT 、フィブリノゲ、フィブリノゲ

ン）ン） 感染感染 血液型（至急にしておく）血液型（至急にしておく） クロスマッチクロスマッチ

(C)(C) 循環の評価と処置循環の評価と処置

ショック状態ならその原因は出血ショック状態ならその原因は出血と考えと考えるる 外傷性ショックの外傷性ショックの 9090 ％が出血性ショック％が出血性ショック

そこで出血源を確認するそこで出血源を確認する FASTFAST の出番（結構当てにならない）の出番（結構当てにならない） この時点でポータブルのこの時点でポータブルの XX 線は呼んでおく線は呼んでおく

65-31265-312 に電話に電話 胸部正面と骨盤正面とあせらず伝える胸部正面と骨盤正面とあせらず伝える

外傷の 2 大ショックの原因は胸部と骨盤骨折だから

(D)(D)意識状態の評価と処置意識状態の評価と処置

GCSGCS がが 88 点以下、経過中の点以下、経過中の 22 点以上の低点以上の低下下

瞳孔不同瞳孔不同 CushingCushing現象（片麻痺、高血圧を伴った現象（片麻痺、高血圧を伴った徐脈）徐脈）

上のいずれかがあれば上のいずれかがあれば AA からから CC が終わるが終わると同時に脳外科に緊急コールと同時に脳外科に緊急コール

(E)(E)脱衣と体温管理脱衣と体温管理

低体温は出血傾向を助長し、低体温は出血傾向を助長し、代謝性アシドーシス、凝固異代謝性アシドーシス、凝固異常とともに危険な因子である常とともに危険な因子である

脱がして異常がなければ保温脱がして異常がなければ保温

ここまでをここまでを 33分以内で終え分以内で終えるようにすると次のるようにすると次のSecondary surveySecondary survey に移行に移行できますできます

Secondary　SurveySecondary　Survey

SecondarySecondary 　　 SurveySurvey ははPrimaryPrimary 　　 SurveySurvey の完了の完了によりバイタルサインがによりバイタルサインが安定していることを確認安定していることを確認してから開始するしてから開始する

まずまず SecondarySecondary 　　 SurveySurvey といといえばえば

脳ヘルニア兆候の有無の確認脳ヘルニア兆候の有無の確認CushingCushing現象現象瞳孔不同瞳孔不同

脳ヘルニアを疑わせる所見が脳ヘルニアを疑わせる所見があればまず頭部あればまず頭部 CTCT を施行すを施行するる

PrimaryPrimary 　　 SurveySurvey後に病歴後に病歴聴取聴取端的にまとめてください端的にまとめてください

AA （（ Allergy)Allergy)：アレルギー歴：アレルギー歴MM （（ Medicine)Medicine)：服用中の薬：服用中の薬PP （（ Past History)Past History)：既往歴：既往歴LL （（ Last Meal)Last Meal)：最終食事：最終食事EE （（ Environments):Environments):受傷機転受傷機転

Secondary　survey=Secondary　survey=身体診身体診察察頭の先から足の先まで頭の先から足の先まで

合言葉は“見て、聞いて、触って”合言葉は“見て、聞いて、触って”穴はすべて覗き込む穴はすべて覗き込む背側をその後チェック背側をその後チェック 最後に神経学的所見をとる最後に神経学的所見をとる

頭頭

聞く聞く 痛いところがどこか聞く痛いところがどこか聞く

見る見る 皮下出血の有無・・・頭蓋骨骨折の可能性皮下出血の有無・・・頭蓋骨骨折の可能性 穴から水がたれてないか・・・髄液漏穴から水がたれてないか・・・髄液漏

触る触る 髪の毛に隠れた陥没骨折を探す髪の毛に隠れた陥没骨折を探す

頚部頚部

見る見る そのために頚椎カラーをいったん外すそのために頚椎カラーをいったん外す

聞く聞く あんまり聞くものないカモあんまり聞くものないカモ （（ JATECJATEC的には動脈雑音て書いてある的には動脈雑音て書いてある ))

触る触る 頚椎棘突起周辺を触る：痛かったら頚椎頚椎棘突起周辺を触る：痛かったら頚椎 CTCT もも

触ったら頚椎カラーをまた巻いて次へ行く触ったら頚椎カラーをまた巻いて次へ行く

胸部胸部

胸部が胸部が SecondarySecondary 　　 SurveySurvey のキのキモ！！モ！！

見る見る皮下出血皮下出血 呼吸様式呼吸様式 胸郭の変形胸郭の変形

胸部胸部 聞く聞く

必ず必ず 22箇所以上で呼吸音を聴取箇所以上で呼吸音を聴取 触る触る

握雪感の有無握雪感の有無肋骨、胸骨の変形の有無肋骨、胸骨の変形の有無 （（ JATECJATEC では一本ずつ肋骨を触れと書いでは一本ずつ肋骨を触れと書い

てある。。。）てある。。。）

胸部胸部 XpXp を再度チェックを再度チェック

PPulmonary contusion ulmonary contusion 肺挫傷肺挫傷 AAortic disruption ortic disruption 大動脈断裂大動脈断裂 TTracheo-bronchial disruption racheo-bronchial disruption 気道断裂気道断裂 MMyocardial contusion yocardial contusion 心挫傷心挫傷 EEsophagealdisruption sophagealdisruption 食道断裂食道断裂 DDiaphragmatic herniation iaphragmatic herniation 横隔膜ヘルニア横隔膜ヘルニア

腹部腹部

進行する腹腔内出血の検索と腹進行する腹腔内出血の検索と腹膜炎の存在を捉えることが重要膜炎の存在を捉えることが重要

普通のおなかと同じように聴診、普通のおなかと同じように聴診、触診をしましょう触診をしましょう

状態が落ち着いていれば腹部・状態が落ち着いていれば腹部・骨盤造影骨盤造影 CTCT がもっとも有用がもっとも有用

骨盤骨盤

わからないので動揺性をチェックわからないので動揺性をチェックすることはムダすることはムダ

XpXp を一枚とりなさいを一枚とりなさい直腸診は趣味の範囲でどうでしょ直腸診は趣味の範囲でどうでしょ

うう直腸損傷、尿道損傷を判定できる直腸損傷、尿道損傷を判定できる肛門括約筋で脊損の判定ができる肛門括約筋で脊損の判定ができる

尿道カテーテルの留置尿道カテーテルの留置

血尿は後腹膜出血の可能性を示唆血尿は後腹膜出血の可能性を示唆 趣味の範囲で挿入してよいが・・・趣味の範囲で挿入してよいが・・・ 禁忌禁忌

尿道口出血尿道口出血 直腸診にて前立腺の高位浮遊・壁損傷・括約筋・出直腸診にて前立腺の高位浮遊・壁損傷・括約筋・出

血を認める血を認める 陰嚢血腫陰嚢血腫 大きな骨盤骨折大きな骨盤骨折 会陰裂傷会陰裂傷

ここまでで計ここまでで計 88分。分。この時点で胸部ー腹部ーこの時点で胸部ー腹部ー骨盤の造影骨盤の造影 CTCT をオーをオーダダ ,, 患者を連れてゆく患者を連れてゆく

四肢四肢

痛いところを聞く痛いところを聞く痛いところを見る痛いところを見る痛いところを触る痛いところを触る

ひどく痛がるところをとればよひどく痛がるところをとればよし。し。

見逃しは重症外傷患者の見逃しは重症外傷患者の 4040 ％に％に生じると知る生じると知る

背面のチェック背面のチェック ログロールログロール よく見て頂戴よく見て頂戴脊椎の叩打痛にて圧迫骨折の脊椎の叩打痛にて圧迫骨折の

チェックチェック これが終わればバックボードをこれが終わればバックボードを除去するの除去するの

最後に最後に

F(finger into every orifice)F(finger into every orifice) すべての穴に指をすべての穴に指を

I(Iv)I(Iv)：点滴とった？抗生剤も入れと：点滴とった？抗生剤も入れといていて

X(X-ray):XX(X-ray):X 線の再読影。線の再読影。 CTCT もねもね E(ECG):E(ECG): 異常があれば心エコー異常があれば心エコー S(splint):S(splint):骨折があればシーネ骨折があればシーネ 　　 (Seikeigeka yobu)(Seikeigeka yobu) でもいいかと。でもいいかと。