53 Heridas 02 Final

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Heridas en Urgencias.

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HERIDAS EN URGENCIAS Andrés Felipe Pineda Restrepo Pablo Martín Chorén Vázquez

Bruno Gago Vidal DEFINICIÓN Una herida se define como la solución de continuidad de un tejido, produ-cida por un agente traumático, en la mayor parte de los casos objetos cortantes como metales, cristales o madera. ANAMNESIS Se deben valorar de forma sistemática varios aspectos:

1. Antecedentes personales: -Alergias medicamentosas. -Enfermedades previas (diabetes mellitus). -Tabaquismo. -Tratamientos farmacológicos habituales. -Intervenciones quirúrgicas previas: existencia de cicatrices previas.

2. Estado de inmunización antitetánica. 3. Tiempo transcurrido: para diferenciar entre heridas limpias y con-

taminadas. 4. Mecanismo de acción del accidente. 5. Localización: ayuda a valorar la posibilidad de contaminación así

como a pensar en posibles complicaciones (afección de tendo-nes, vasos, nervios).

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA Clasificaremos las heridas en función de 5 parámetros:

Aspecto macroscópico. Tiempo de evolución. Grado de complejidad. Profundidad. Mecanismo de producción.

Aspecto macroscópico

Limpias: buen aspecto, fondo sangrante, ausencia de cuerpos extraños, ausencia de necrosis.

Sucias: cuerpos extraños, tejidos desvitalizados.

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Tiempo de evolución Antes de 6 horas de evolución: heridas no contaminadas en las

que se puede realizar sutura primaria. Entre 6 y 12* horas de evolución: heridas contaminadas. Podrá

realizarse sutura primaria dependiendo de su localización (en zonas muy vascularizadas como cara y cuero cabelludo se pue-de retrasar hasta 12 o 24 horas).

Después de 12 horas: son heridas infectadas en las que no se realizará sutura sino que se dejará cerrar por segunda intención y requerirán el uso de antibióticos.

*Nota: algunos autores consideran 24 horas el límite temporal para clasificar la herida en contaminada o infectada. Grado de complejidad

Graves: se dividen en penetrantes y perforantes; las primeras son aquellas que penetran en cavidades sin llegar a lesionar es-tructuras de profundidad y las segundas son aquellas que pene-tran y lesionan vísceras y órganos.

Complicadas: afectan estructuras internas como tendones, ner-vios, arterias, etc.

Simples: afectan a la superficie sin llegar a lesionar estructuras de profundidad.

Profundidad Superficiales: afectan piel y tejido celular subcutáneo. Profundas: Afectan más allá del tejido celular subcutáneo.

Mecanismos de producción

Punzantes: producidas por un objeto afilado (clavos, agujas, an-zuelos o mordeduras de serpientes). La lesión es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es poco noto-rio; se considera peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. Son heridas de fácil infección, ya que la limpieza de la herida se dificulta y, en ocasiones, no es atendida adecuadamente.

Incisas: producidas por objetos cortantes, tienen riesgo de infec-ción, puerta de entrada mayor y suelen ser superficiales. Los bordes son limpios sin contornos tortuosos, con mínima desvita-


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lización de los tejidos, bien irrigados y suelen sangrar mucho. Normalmente permiten una sutura directa.

Contusas: producidas por objeto romo, casi siempre actuando sobre un plano duro subyacente. Tienen más riesgo de infec-ción, los bordes suelen ser irregulares y generalmente requieren desbridamiento.

Abrasiones: son heridas por fricción. Son superficiales, extensas y requieren un tratamiento similar al de las quemaduras. No re-quieren sutura, pero sí curas para dirigir la cicatrización. Muchas de ellas contienen materiales que pueden dejar una pigmenta-ción residual (por ejemplo: tatuaje en piel por asfalto). Muy fre-cuentes en los accidentes de tráfico.

Por aplastamiento: casi siempre se correlacionan con lesiones internas importantes. En los miembros se debe descartar fractu-ras asociadas y síndrome compartimental.

Avulsiones: también son conocidas como heridas por arranca-miento. El agente traumático actúa arrancando los tejidos de forma parcial o completa.

Con pérdida de sustancia: se produce la destrucción de todos los elementos cutáneos, epidermis, dermis e hipodermis.

Heridas especiales: -Por arma de fuego: generalmente relacionadas con accidentes e intentos de suicidio. Suelen presentar un orificio de entrada más pequeño que el de salida, con gran destrucción de los teji-dos. -Por mordedura: puede ser humana o animal. Deben considerar-se heridas contaminadas independientemente del tiempo trans-currido. Se debe realizar un adecuado desbridamiento y es pre-ferible la sutura primaria diferida o bien secundaria. También es importante una correcta cobertura antibiótica. Se debe destacar que las heridas por mordedura humana son heridas contusas, a veces con avulsión parcial o total (oreja, labios, nariz, manos) y con una intensa contaminación, ya que la cavidad oral humana es muy rica en gérmenes patógenos, por lo que la probabilidad de infección es muy elevada y las convierte en heridas poten-cialmente peligrosas. (Ver capítulo de mordeduras).


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PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA EN LA RECONSTRUCCIÓN DE PIEL Los principios básicos de la cirugía aplicables a cualquier tipo de recons-trucción de tejidos son:

1. Asepsia y antisepsia: la infección es la peor y la más frecuente enemiga de la cirugía.

2. Afrontamiento de los tejidos con la mínima tensión posible: el ex-ceso de tensión no favorece la cicatrización y puede llevar a dehiscencia y a necrosis de los tejidos.

3. Coaptación precisa de los bordes: el no hacerlo implica dejar su-perficies cruentas o espacios muertos, lo que retarda la cicatrización.

4. Evitar superficies cruentas: a veces esto es inevitable. En tal ca-so se debe recurrir a otras técnicas quirúrgicas como la rotación de colgajos o injertos libres de piel.

5. Tratamiento atraumático de los tejidos: la manipulación traumáti-ca de los tejidos deja millones de células muertas que se suman a las ya causadas por la herida; se deben emplear elementos de sutura delicados.

6. Hemostasia cuidadosa: los hematomas impiden la buena cicatri-zación.

SUTURA Sutura primaria: se realiza de forma inmediata. Se utiliza en heri-

das limpias con un tiempo de evolución de no más de 6 horas (se puede admitir alguna excepción con tiempo de evolución de unas 12 a 24 horas, si a la exploración no hay signos de infec-ción manifiesta, pero con seguimiento estricto y asociando lava-do + desbridamiento cuidadoso y cobertura con antibiótico).

Cierre por segunda intención: no se sutura la herida y se deja ci-catrizar por sí misma. Se indica en los siguientes casos: -Heridas muy anfractuosas con cuerpos extraños numerosos. -Sospecha de contaminación por gérmenes patógenos (como norma general, no suturar mordeduras).

Diferida o retardada (entre el 3º y 5º día): En heridas limpias de más de 12 horas e incluso en alguno de los supuestos de cierre por segunda intención pero que tras una nueva evaluación a las 48-72 horas se descarta infección o una necrosis incipiente.

No se debe intentar el cierre primario de heridas dudosas


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TÉCNICA QUIRÚRGICA En primer lugar se debe realizar la valoración y exploración de la herida: explorar, siempre antes de anestesiar, la sensibilidad y la movilidad para descartar lesiones de nervios o tendones.

1. El paciente debe estar acostado. 2. Preparación de la herida: limpiar los bordes de la herida con so-

lución yodada o clorhexidina. Siempre que sea posible evitare-mos los antisépticos coloreados para facilitar la valoración de la viabilidad de los bordes de las heridas. Si la herida se encuentra en una zona pilosa procederemos al rasurado de los bordes, excepto cejas y pestañas. Lavar abun-dantemente, arrastrando los posibles materiales extraños. Puede completarse la limpieza mediante un cepillado con cepillo estéril. Emplear el tiempo suficiente nos evitará complicaciones como in-fecciones, cicatrices hipertróficas, etc.

3. Anestesia local: las heridas limpias se anestesian infiltrando a través de los labios abiertos de la herida, en cambio en las su-cias se hace de forma perilesional. Se utilizará preferiblemente lidocaína al 1% (duración de acción corta (2-4h) hasta 40-50ml), mepivacaína 1%(duración de acción intermedia (3-5h) hasta 40-50ml), bupivacaína 0,25% (duración de acción larga (6-12h) has-ta 40-50ml). El estado del paciente, complejidad de las heridas o su extensión puede hacer que requiera anestesia regional o ge-neral.

4. Limpieza de la herida: debe hacerse mediante irrigación de sue-ro fisiológico a presión moderada, pudiendo ser directamente desde el recipiente o por medio de una jeringa. Tras la irrigación, es necesario realizar una exploración cuidadosa de la herida, identificando y retirando cuerpos extraños, así como localizar posibles vasos sangrantes. Si la herida se encuentra muy con-taminada se puede utilizar un cepillo estéril suave y soluciones jabonosas neutras, con cuidado de no ocasionar más lesiones en el tejido.

5. Desbridamiento de los bordes: en caso de ser necesario, se eli-minarán todos los tejidos inviables, contundidos o irregulares. El procedimiento de Friedrich consiste en el corte de todos los teji-dos desvitalizados (1-2mm) hasta conseguir tejido sano. Debe-mos ser conservadores en ese punto, sobre todo en las heridas que afectan a la cara, con objeto de evitar posteriores defectos funcionales y estéticos.


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6. Hemostasia de la herida: antes de cerrar la herida, es necesario que esta no esté sangrando para prevenir la formación de hema-tomas. Esto se puede conseguir mediante presión del área san-grante (sangrados en sábana) o mediante la localización del va-so sangrante (si el diámetro es superior a 2mm) que se ligará con una sutura absorbible (Dexon®, Vicryl®). Otra posibilidad es el uso de electrocoagulación.

7. Dar el punto fundamental o de referencia (punto que se da en la zona anatómica de especial relevancia estética): -Labios: el que restaura la línea labial. -Pabellón auricular: el que reconstruye el hélix. -Nariz: el que coloca los bordes alares. -Cejas: el que alinea la ceja. -Línea de implantación del pelo.

8. Sutura por planos: se realizará en las heridas que involucren va-rios planos, utilizando hilos absorbibles en los planos profundos (Dexon®, Vicryl®) 3-4/0. En el plano superficial (piel) es preferible la utilización de hilos no absorbibles como la seda, nylon o en menor medida el Prolene®. El grosor del hilo y el tipo de sutura dependerá de la localización de la herida.

9. Tratamiento posterior de la sutura: una vez suturado se efec-tuará limpieza con suero fisiológico, se aplicará antiséptico y una gasa estéril cubriendo la herida. Si existe riesgo de hemorragia, se colocará vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un sitio de mucha tracción, se inmovilizará con una férula.

TIPOS DE PUNTOS

Puntos simples: son los más recomendados en la mayoría de casos.

Puntos Colchoneros o en “U”: en los casos en que los bordes estén invertidos. Son utilizados en cierres a tensión, disponiendo de una gran capacidad hemostásica. Pueden ser horizontales y verticales.

Puntos subcutáneos: se utilizan para no dejar espacios libres ni cavidades.

HILOS DE SUTURA El empleo de un determinado tipo de hilo puede significar una diferencia en el resultado final, por lo que hay que tomar ciertos criterios para su elección


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y no hacerlo arbitrariamente. Los hay monofilamentos (estructura de un hilo único) y multifilamentos (trenzados o enrollados). El diámetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a más ceros, menor calibre. A continuación se mencionan las principales características de los diversos tipos de hilos de sutura:

Seda (Seda®, Mersilk®): multifilamento, no reabsorbible, indicado para suturas cutáneas.

Nylon (Ethilon®, Dermalon®, Nylon®): monofilamento, no reab-sorbible, indicado para suturas cutáneas precisas y tendinosas.

Polipropileno (Prolene®, Surgilene®): monofilamento, no reabsor-bible, indicado para suturas intradérmicas.

Poliglactín (Vicryl®): multifilamento, reabsorbible en 60 días, para sutura subcutánea y ligaduras.

Ácido poliglicólico (Dexon®): multifilamento, reabsorbible en 120 días, para sutura subcutánea y ligaduras.

Polidioxanona (PDS II®): monofilamento, reabsorbible en 180 días, para sutura subcutánea, especialmente si hay tensión.

Elección de material de sutura y tiempo de retirada de puntos Región anatómica Sutura cutánea Retirada de puntos Cuero cabelludo Grapas

Seda 2/0 - 3/0 7 días

Cara Monofilamento 4/0 - 6/0 Seda 4/0- 6/0

5 días

Cuello Monofilamento 4/0– 6/0 Seda 4/0

5 – 7 días

Mucosa oral, nasal y lengua

Vicryl® 3/0 No (reabsorbible en 60 días)

Tronco y abdomen Monofilamento 3/0 – 4/0 12 días Espalda Monofilamento 3/0 12 días Mano, pie Monofilamento 4/0 10 días en palma y planta, 7 días en

dorsoExtremidades Monofilamento 3/0

Grapas 7 – 10 días 10-14 días si es periarticular

Escroto y vagina Vicryl® 3/0 TRATAMIENTO AL ALTA

1. Profilaxis antibiótica: No hay consenso sobre el uso de antibióti-cos si la herida aparece limpia y es reciente, pero sí se reco-mienda si la herida aparece contaminada o tiene más de 6 horas de evolución, en cuyo caso, se debe decidir sobre si es


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conveniente suturarla o mejor dejarla abierta. La herida se ins-pecciona de nuevo en el segundo o tercer día. -Heridas contaminadas, opciones:

Amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 1ª genera-ción.

Macrólido (eritromicina/claritromicina/azitromicina). Clindamicina + ciprofloxacino.

-Mordeduras: ver capítulo de Mordeduras. 2. Profilaxis antitetánica: ver capítulo de Profilaxis antitetánica. 3. Administración de analgésicos: de acuerdo con la gravedad de la

lesión. 4. Curas de la herida: la herida debe ser vigilada periódicamente.

En caso de dolor, secreción purulenta, mal olor o fiebre, debe ser abierta y permitir el drenaje. En las heridas limpias, el apósito ini-cial se suele dejar durante 2 días; si al destapar tiene buen as-pecto, se deja la herida al aire hasta la retirada de puntos. Si el apósito está manchado de sangre o serosidad, hay que cambiar-lo antes. Los apósitos húmedos (Linitul®, Tulgrasum®) se cam-bian con mayor frecuencia, aproximadamente en 24 horas, para evitar que se sequen y se adhieran al plano de cicatrización. Las heridas contaminadas que se dejan abiertas, deben ser curadas con solución salina y povidona yodada (su uso prolongado inhibe la formación de tejido de granulación) con frecuencia variable dependiente del grado de contaminación inicial y del de exudación.

5. Retirada de la sutura y cuidados posteriores:

Las suturas se retiran habitualmente alrededor del séptimo día. Normalmente, una sutura apretada y que dura más de una semana, deja huellas transversales. Sin embargo, este límite de una semana es variable. En los párpados, por ejemplo, los puntos se deben retirar a los cuatro días (ver también cuadro “Elección de material de sutura y retirada de puntos”). Después de retirar los puntos, la cicatriz se debe proteger por unos días con esparadrapo quirúrgico, ya que aminora el ensanchamiento excesivo de la cicatriz. Es aconsejable usar cremas protectoras y antisolares para la cicatriz y jabones ligeramente ácidos. Su aplicación es lógica, pues las cicatrices no contienen conjuntos pilosebáceos ni glándulas sudoríparas y, por tanto, no poseen capa de grasa protectora. Por otra parte, las cicatrices se pigmentan con facilidad y estas cremas lo evitan. El uso prolongado (varios meses) de esparadrapos sobre la cicatriz, descolora la zona que cubre el espara-drapo por falta del estímulo de la luz para la función de los melanocitos. Pero, por otra parte, el exceso de sol o luz, pigmenta las cicatrices, por eso debe dejarse el esparadrapo quirúrgico de protección por algunos días y luego pasar a hidratación y protección solar para evitar pigmentación de la cicatriz.


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COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS 1. Infección de la herida: habitualmente, la infección de la herida se

detecta a los 3-5 días de la sutura, la piel está roja, fluctúa y due-le. Ante esta situación se deben retirar los puntos, drenar y lim-piar a chorro con suero salino y povidona yodada, cura húmeda y administración de antibióticos. Los gérmenes implicados sue-len ser estafilococos y estreptococos; frecuentemente la causa es el déficit en las medidas de asepsia. Cuando se produce in-fección de tejidos blandos por gérmenes formadores de gas hay importante afectación sistémica y se detecta crepitación local. Es una infección muy grave que requiere antibioterapia agresiva por vía intravenosa y apertura amplia de la herida. Trasladar a ur-gencias hospitalarias.

2. Tétanos: existe el riesgo de tétanos en toda lesión abierta, desde pequeñas erosiones hasta traumatismos graves, incluyendo mordeduras y fracturas abiertas.

3. Hematoma o seroma de la herida: se trata de una tumoración con fluctuación sin fiebre, en la que la acumulación puede ser serosa o hemática; retrasa la curación de la herida. Se debe drenar por aspiración o abriendo la herida total o parcialmente.

4. Dehiscencia de la herida: si es superficial y la herida no está in-fectada se pueden reaproximar los bordes con cinta adhesiva (Steri-Strip); si está infectada se deja abierta para que cierre por segunda o tercera intención.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE

1. Heridas profundas. 2. Compromiso de nervios. 3. Compromiso de tendones. 4. Compromiso de órganos internos. 5. Sospecha de compromiso vascular importante. 6. Posibilidad/sospecha de cuerpos extraños ocultos. 7. Heridas faciales importantes.

CRITERIOS DE DERIVACION DIFERIDA A CONSULTAS EXTERNAS DE ATENCION ESPECIALIZADA (previo tratamiento en Atención Primaria)

1. Heridas anfractuosas. 2. Sospecha de contaminación.


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3. Cierre 2ª intención o diferido. 4. Mala evolución de cualquier herida. 5. Ante cualquier duda sobre la evolución. 6. Mordeduras que pudieran beneficiarse de cierre diferido o heri-

das que presenten signos de infección local o sistémica en la re-evaluación.

EXPLORACIÓN NEUROTENDINOSA DE LA MANO Las lesiones de los tendones flexores de la mano son frecuentes y requie-ren cirugía exigente. Deben considerarse como verdaderas urgencias quirúrgicas, ya que con frecuencia están asociadas a lesiones neurovascu-lares. Restablecer la vascularización digital equivale, entre otras cosas, a mejorar la cicatrización de los tendones y a preservar los espacios de deslizamiento. Las lesiones de los tendones extensores de la mano tienen la falsa reputa-ción de benignas, y una exploración muy superficial puede hacer presumir su integridad cuando realmente existe lesión de los mismos. Un diagnósti-co precoz y una minuciosa exploración quirúrgica permiten reparar en las mejores condiciones el aparato extensor, a la vez que posibilita la moviliza-ción precoz protegida. 1.LESIONES TENDINOSAS AGUDAS DE LOS DEDOS Ante toda herida de la mano ha de seguirse un protocolo de actuación consistente en:

1. Valoración inicial de la movilidad de los dedos, así como del es-tado neurovascular distal a la lesión.

2. Anestesia locorregional ya sea perilesional o troncular (espacios interdigitales, a nivel de raíz de dedos). Es importante recordar que hay que explorar siempre la sensibilidad antes de proceder a la anestesia. En un alto porcentaje de los casos la movilidad del dedo puede verse comprometida por el componente álgico de la lesión, no existiendo lesión tendinosa.

3. Lavado exhaustivo de la herida. 4. Exploración de la movilidad y de la lesión.

Exploración tendinosa En una primera inspección, la actitud y posición de la mano nos dará pistas sobre la existencia de una pérdida de la integridad musculotendinosa. La mano en posición relajada adopta una posición de cascada, con una


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flexión progresiva de los dedos desde el índice al meñique debido al tono muscular normal; el efecto tenodésico de flexión y extensión de la muñeca hace variar el grado de flexión de los dedos, pero no su relación en flexión creciente del segundo al quinto. Esta relación normal se verá alterada en caso de existir una interrupción en la continuidad musculotendinosa. Así, si un dedo sale de la cascada fisiológica con flexión de la muñeca, sugiere una pérdida de la integridad del aparato extensor, mientras que si esto ocurre con la extensión de la muñeca, debemos pensar en una lesión de unidades musculares o tendinosa de los flexores del dedo implicado. Este es un método valioso de exploración, que tiene especial importancia en pacientes que no colaboran o en niños.

Cascada normal de los dedos

Si el paciente está en situación de colaborar, la exploración motora de los tendones puede realizarse pidiendo al paciente que realice movimientos activos. Lesión del flexor profundo Con la mano extendida sobre la mesa quirúrgica, sujetando el dedo a explorar, dejando únicamente libre la articulación interfalángica distal, pedimos al paciente que doble la punta del dedo de manera activa y frente a resistencia. Cuando se secciona el tendón flexor profundo de los dedos, se pierde la capacidad de flexión de la falange distal o terminal (recorde-mos que el primer dedo sólo tiene un tendón flexor, no existiendo la dife-renciación de tendón flexor superficial y profundo).


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Exploración del flexor profundo

Exploración del flexor largo del pulgar

Lesión del flexor común superficial de los dedos Sujetar todos los dedos, excepto el sospechoso, en extensión completa (para neutralizar el efecto del flexor común profundo). Si el paciente es capaz de flexionar el dedo a la altura de la articulación interfalángica proximal, puede decirse que el flexor común superficial se encuentra intacto.


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Exploración del flexor superficial

Lesión de los tendones extensores de los dedos La exploración de los tendones extensores de los dedos largos debe reali-zarse con cuidado, ya que la presencia de las uniones intertendinosas en el dorso de la mano puede ocultar una sección proximal a ellas de los tendones extensores. Si hay una integridad de los extensores comunes el paciente será capaz de realizar una extensión contra resistencia de su articulación metacarpofalángica, interfalángica y de la articulación inter-falángica distal con el dedo en extensión para valorar la integridad del tendón extensor terminal. Exploración del extensor común: el paciente es capaz de realizar una extensión contra resistencia de su articulación metacarpofalángica con el dedo en extensión. La función de los extensores propios del 2º y 5º dedos permiten al paciente realizar la extensión independiente de la articulación metacarpofalángica de estos dedos.


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Por su parte, la exploración del extensor corto del pulgar se realiza pidien-do al paciente que haga una extensión contra resistencia de la articulación metacarpofalángica del primer dedo; el extensor largo del pulgar se explora pidiendo al paciente que realice una extensión contra resistencia de la articulación interfalángica del pulgar, o bien que, con su palma de la mano sobre una superficie, trate de elevar su pulgar por encima del plano de la misma; además el tendón es fácilmente visible.

Exploración del extensor corto del pulgar (EPB)

Exploración de los extensores propios del 2º y 5º dedos


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Exploración del extensor largo del pulgar (EPL)

2.EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA DE LA MANO La exploración debe realizarse antes de la administración de cualquier tipo de anestesia y debe evaluar la inervación motora y sensitiva. Esta puede realizarse de forma adecuada y rápida con una aguja hipodérmica, alter-nando la sensación punzante y roma mientras el paciente mira hacia otro lado. Función motora

1. Nervio radial: se valora mediante la acción del extensor largo del pulgar, responsable de la extensión activa de la interfalángica (IF). No es fiable valorar el abductor corto, ya que su función puede ser suplida por la acción simultánea del flexor, extensor y abductor largo del pulgar.

2. Nervio mediano: se valora por la función del oponente del pulgar, pidiendo al paciente que lleve el pulpejo del mismo hacia el pul-pejo del 4º o 5º dedo.

3. Nervio cubital:Test de Froment: la lesión del nervio cubital produ-ce la pérdida de función del aductor del pulgar. El test de Fro-ment consiste en mantener una hoja de papel contra resistencia entre el pulgar en aducción y el borde radial del 2º dedo, obje-tivándose incapacidad para sujetar la hoja o intento de suplir la función aductora mediante la flexión de la interfalángica del pul-gar. Tiene el inconveniente de que el nervio mediano participa de la inervación de dicho músculo.


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La prueba más veraz para ver que el nervio cubital funciona es la posibilidad de cruzar el dedo medio sobre el índice en extensión, ya que este movimiento depende de la acción del 1º interóseo y del 2º dorsal, de inervación cubital, y su labor no puede ser suplida.

Función sensitiva Se debe realizar, al menos, la exploración de la sensibilidad táctil superfi-cial mediante un algodón, la algésica mediante una aguja y las puntas de un clip o un instrumento especialmente diseñado para ello para la sensibili-dad discriminativa.

1. Nervio radial: inerva el dorso de 1º a 3º dedos hasta la articula-ción interfalángica distal y la mano en su zona dorso-radial. Su exploración más clara se debe realizar en el dorso de la primera comisura.

2. Nervio mediano: sensibiliza la zona radial de la palma, cara volar de primero a tercer dedo, zona dorsal de las falanges distales de dichos dedos, así como el borde radial del cuarto. Su inervación más evidente se encuentra en el pulpejo del dedo índice.

3. Nervio cubital: inerva el lado cubital de la mano, tanto dorsal co-mo volar incluyendo 4º y 5º dedos. Su área más típica de sensi-bilidad es el pulpejo del 5º dedo.

La prueba de discriminación estática de dos puntos o test de Weber mide, a diferentes niveles distales a la lesión, la distancia más pequeña entre las puntas del clip que el paciente es capaz de distinguir al tacto. BIBLIOGRAFÍA

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