5144 4769 Llenado de Formulario de Autoliquidacion Edificacion Nueva Persona Natural Modalidad c

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D" Municipalidad de: AUTOLIQUIDACIÓN Nº de Expediente: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. TIPO DE TRÁMITE LICENCIA DE EDIFICACIÓN LICENCIA TEMPORAL 1.1 MODALIDAD DE APROBACIÓN A C APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR B APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Revisores Urbanos D 2. SOLICITANTE: Persona Natural Persona Jurídica Apellido Paterno (ó Razón Social) DNI / CE Domicilio Departamento Urbanización /A.H. / Otro Mz Apellido Materno Nombres Provincia Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Distrito Nº Int. 3. UBICACIÓN DEL TERRENO: Departamento Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Provincia Av / Jr. / Calle / Pasaje Día 09 Mes 09 Distrito Nº Int. Año 2013 4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: 4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista más de un tipo de obra, marcar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. (*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) Und AMPLIACION REMODELACION REFACCION ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICION OTROS VALOR TOTAL (**) S/. 149,351.43 M2 M2 M2 M2 M2 LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA Comisión Técnica M2 Tipo de Obra EDIFICACION NUEVA M2 277.92 537.39 S/. 149,351.43 (No corresponde) (No corresponde) M2 M2

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FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:AUTOLIQUIDACIÓNNº de Expediente:Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda1. TIPO DE TRÁMITELICENCIA DE EDIFICACIÓNLICENCIA TEMPORAL1.1 MODALIDAD DE APROBACIÓNACAPROBACIÓN AUTOMÁTICA CONFIRMA DE PROFESIONALES

AMPLIACION

REMODELACION

REFACCION

ACONDICIONAMIENTO

PUESTA EN VALOR

CERCADO

DEMOLICION

OTROS

VALOR TOTAL (**) S/. 149,351.43

LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA

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APROBACIÓN CON EVALUACIÓNPREVIA DE PROYECTOS PORBAPROBACIÓN CON FIRMA DEPROFESIONALES RESPONSABLESAPROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIADE COMISIONES TÉCNICASRevisores UrbanosD2. SOLICITANTE:Persona NaturalPersona JurídicaApellido Paterno (ó Razón Social)DNI / CEDomicilioDepartamentoUrbanización /A.H. / OtroMzApellido MaternoNombresProvinciaLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeDistritoNºInt.3. UBICACIÓN DEL TERRENO:DepartamentoUrbanización /A.H. / OtroMzLote Sub LoteProvinciaAv / Jr. / Calle / PasajeDía 09Mes 09DistritoNºInt.Año 2013

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO(Cuando exista más de un tipo de obra, marcar los que correspondan)El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación, en base a los ValoresUnitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores UnitariosOficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. (*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente.

(**) No aplicable para calcular tasas y derechos

Área

Valor Unitario (S/.)SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)Und

(No corresponde)

Comisión Técnica

Tipo de Obra

EDIFICACION NUEVA M2 277.92 537.39 S/. 149,351.43

(No corresponde) (No corresponde)

(No corresponde)

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(Sello y Firma)

BARREDA

SOCABAYA

LUQUE DELIA

29654130

D 7

AREQUIPA

AREQUIPA SOCABAYAAREQUIPA

AST.HUM.ASOC.URB.JOSE ABELARDO QUIÑONES ZONA “A”

AREQUIPA SOCABAYA

D 7 AST.HUM.ASOC.URB.JOSE ABELARDO QUIÑONES ZONA “A”

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FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:DESCRIPCIÓNLICENCIA DE EDIFICACIÓN MULTA - CONSTRUCCIÓN S/LIC.HABILITACIÓN URBANAPORCENTAJEAPLICABLEVALOR UIT (S/.)MONTO (S/.)%

PAGO TOTAL (S/.)U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria6. DECLARACIÓN Y FIRMAS:DÍA 10MES 09 AÑO 2013Los suscritos declaramos que la información que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicación delnumeral 1.7 del Artículo IV de la Ley N° 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.Responsable de ObraFirma y Sello

Fecha:Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.Firma8. CONSTANCIA DE PAGO:

TesoreríaDÍAMESAÑONº DE RECIBO

::Firma y SelloMONTO (S/.)

Solicitante

7. OBSERVACIONES:

SETIEMBRE 2013