5. tiroiditis

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TIROIDITIS TIROIDITIS Dr. JOSÉ CABALA CHIONG Dr. JOSÉ CABALA CHIONG

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TIROIDITISTIROIDITIS

Dr. JOSÉ CABALA CHIONGDr. JOSÉ CABALA CHIONG

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CONCEPTOCONCEPTO

Procesos Procesos inflamatorios que inflamatorios que afectan al tiroides.afectan al tiroides.

Conjunto de Conjunto de enfermedades de enfermedades de diferente etiología, diferente etiología, curso clínico y curso clínico y tratamientotratamiento

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TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDA

RaraRara Asociada a procesos infecciosos vecinos: Asociada a procesos infecciosos vecinos:

tracto respiratorio superior, boca, faringe, tracto respiratorio superior, boca, faringe, ganglios linfáticosganglios linfáticos

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TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDA

EtiologíaEtiología: : Bacterias: Estreptococo, Bacterias: Estreptococo, estafilococo, neumococo. estafilococo, neumococo. Salmonella, bacteroides, Salmonella, bacteroides, TBC, actinomicosis, TBC, actinomicosis, sífilis: menos frecuentementesífilis: menos frecuentemente

Hongos: aspergillosis.Hongos: aspergillosis.

Parásitos: equinococosisParásitos: equinococosis

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TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDA

Cuadro clínico :Cuadro clínico : Inicio agudo. Signos Inicio agudo. Signos

flogósicos locales. flogósicos locales. Síntomas generales.Síntomas generales.

Niños, ancianos. Niños, ancianos. Inmunodeprimidos. Inmunodeprimidos. Enfermedad tiroidea Enfermedad tiroidea previaprevia

♂ = ♀

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TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDA

Ex. AuxiliaresEx. Auxiliares Leucocitosis, desv. Izq. VSG Leucocitosis, desv. Izq. VSG Función tiroidea normal. Puede haber Función tiroidea normal. Puede haber

hipertiroidismo transitorio.hipertiroidismo transitorio. Ecografía: Ecografía: difuso de tiroides. Zona de difuso de tiroides. Zona de

absceso.absceso. Gamagrafía: zona de hipocaptación en Gamagrafía: zona de hipocaptación en

abscesoabsceso

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ABSCESOTIROIDEO

ECOGRAFIA

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TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDA PAAF: Gram, cultivo. Leucocitos PMN.PAAF: Gram, cultivo. Leucocitos PMN.

AP: Infiltrado PMN. Necrosis en absceso. Fibrosis en AP: Infiltrado PMN. Necrosis en absceso. Fibrosis en cicatrización.cicatrización.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO. AB. Adecuada. . AB. Adecuada. Resolución 48 - 72hrs.Resolución 48 - 72hrs. Drenaje de abscesosDrenaje de abscesos

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES))

Frecuente, pero menos que la T. Hashimoto.Frecuente, pero menos que la T. Hashimoto. Suele presentarse posterior a infecc. Suele presentarse posterior a infecc.

Respiratoria alta.Respiratoria alta. Etiología posiblemente viral (parotiditis, de la Etiología posiblemente viral (parotiditis, de la

gripe, coxsackie y adenovirus) gripe, coxsackie y adenovirus) C. CLÍNICO.C. CLÍNICO. Mujeres/hombres: 5 a 1. Mujeres/hombres: 5 a 1. Edad 30 a 50 años. Edad 30 a 50 años. Prodromus: mialgias, febrícula, faringitisProdromus: mialgias, febrícula, faringitis

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES

Dolor moderado en gl. Tiroides ( causa Dolor moderado en gl. Tiroides ( causa más común de dolor tiroideo) irradiado a más común de dolor tiroideo) irradiado a mandíbula, oídos.mandíbula, oídos. con deglución con deglución

Fiebre moderada (37.8 – 38.3)Fiebre moderada (37.8 – 38.3) Signos inflamatorios moderados en zona Signos inflamatorios moderados en zona

de tiroides. de tiroides.

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES))

Hipertiroidismo inicial: liberación de HT Hipertiroidismo inicial: liberación de HT preformada (50% pac). Después de 2-4 preformada (50% pac). Después de 2-4 semanas: hipotiroidismo.semanas: hipotiroidismo.

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES

Periodos de exsacerbaciones y remisiones. Periodos de exsacerbaciones y remisiones. Autolimitada. Recuperación espontánea Autolimitada. Recuperación espontánea (inflamación y función tiroidea) en 3-6 (inflamación y función tiroidea) en 3-6 semanas. ( 6 – 12 meses). semanas. ( 6 – 12 meses).

5 -10% hipotiroidismo permanente5 -10% hipotiroidismo permanente

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES

EX. AUXILIARESEX. AUXILIARES

VSG VSG . PCR . PCR IG IG Hm: normal o Hm: normal o

leucopenia. leucopenia. Inicio: Inicio: T3 T4 T3 T4

TSH. TSH.

Posteriormente Posteriormente descienden descienden

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES EX. AUXILIARESEX. AUXILIARES

Ecografía: tiroides moderadamente Ecografía: tiroides moderadamente aumentado de tamaño, de contorno algo aumentado de tamaño, de contorno algo irregular, ecogenicidad normal o irregular, ecogenicidad normal o ligeramente baja, sin nódulos ligeramente baja, sin nódulos

Eco-doppler color: vascularización normal. Eco-doppler color: vascularización normal. Gamagrafía: hipocaptaciónGamagrafía: hipocaptación

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HIPOCAPTACION DIFUSA

GAMAGRAFIA EN TIROIDITIS

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TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA (QUERVAIN, CLS. GIGANTES(QUERVAIN, CLS. GIGANTES

Biopsia: Granuloma: Biopsia: Granuloma: células gigantes células gigantes alrededor de folículos alrededor de folículos tiroideos en tiroideos en degeneracióndegeneración

TTOTTO.. AINES. Corticoides. AINES. Corticoides.

Betabloqueadores. Betabloqueadores. HormonoterapiaHormonoterapia

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO)

La más común. 0.3 a 1.5 La más común. 0.3 a 1.5 casos/1000 hab /añocasos/1000 hab /año

Causa más frecuente de Causa más frecuente de hipotiroidismo bocioso hipotiroidismo bocioso en niños, adolescentes y en niños, adolescentes y adultos en zonas no adultos en zonas no endémicasendémicas

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO) ETIOLOGÍAETIOLOGÍA: :

AUTOINMUNEAUTOINMUNE Alteraciones GenéticasAlteraciones Genéticas

• Ag leucocitarios HLA DR3 DR4 DR5Ag leucocitarios HLA DR3 DR4 DR5• Alt. Genes receptor Linfocito T.Alt. Genes receptor Linfocito T.• Alt. Genes de cadena pesada Ig GAlt. Genes de cadena pesada Ig G

Asociación con otros procesos autoinmunitarios: Asociación con otros procesos autoinmunitarios: • S. PGA II: Diabetes M. Tipo I, Insuf. Suprarrenal. S. PGA II: Diabetes M. Tipo I, Insuf. Suprarrenal. • S. PGA I Hipoparatiroidismo, Insuf. Suprarrenal, S. PGA I Hipoparatiroidismo, Insuf. Suprarrenal,

micosis oral y ungueal micosis oral y ungueal • Ooforitis autoinmune. Ooforitis autoinmune. • S. Sjögren. LES, PTI, Anemia PerniciosaS. Sjögren. LES, PTI, Anemia Perniciosa

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO) Etiología:Etiología:

HORMONAL:HORMONAL:

Estrógenos inhiben Linfocitos T supresoresEstrógenos inhiben Linfocitos T supresores

EXÓGENOSEXÓGENOS• Dietéticos: suplementación de IDietéticos: suplementación de I

• Drogas: Valproato, Amiodarona, Litio, IFNDrogas: Valproato, Amiodarona, Litio, IFN , IL2, IL2

• Infecciosos: Yersinia, MycoplasmaInfecciosos: Yersinia, Mycoplasma

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ETIOPATOGENIA T. HASHIMOTOETIOPATOGENIA T. HASHIMOTO

Complejo inmunitarioy Complemento

Ac Anti-TPO

(TPO Ac)

Ac Anti Tiroglobulina

( Tg Ac)

CITOCINAS

InfiltraciónLinfocitaria

InflamaciónAc. Bloqueador deReceptor de TSH(TSH-R Block Ac)

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA, ESTRUMA LINFOMATOSOESTRUMA LINFOMATOSO

C. CLÍNICOC. CLÍNICO: : Mujeres/ varones: 10 – 15/1. Edad Mujeres/ varones: 10 – 15/1. Edad

30 – 50 años. Historia familiar en 30 – 50 años. Historia familiar en 23% 23%

Asociado a S. Sjögren, anemia Asociado a S. Sjögren, anemia perniciosa, LES, PTI. Linfoma perniciosa, LES, PTI. Linfoma tiroideotiroideo

Inicialmente: hipertiroidismo Inicialmente: hipertiroidismo aparente ( AC Anti-TSH aparente ( AC Anti-TSH estimuladores: Hashitoxicosis)estimuladores: Hashitoxicosis)

Bocio indoloro simétrico, Bocio indoloro simétrico, consistencia (caucho). Nodularconsistencia (caucho). Nodular

Hipotiroidismo. Síntomas de Hipotiroidismo. Síntomas de compresión cervical.compresión cervical.

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA, ESTRUMA LINFOMATOSOESTRUMA LINFOMATOSO

Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares. . Captación de Captación de I I variable variable T4 T4 TSH TSH ( Al final)( Al final)

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO) EXÁMENES EXÁMENES

AUXILIARESAUXILIARES Ecografía:Ecografía:

Tamaño tiroides.Tamaño tiroides. Ecogenicidad irregular. Ecogenicidad irregular.

Zonas anecoicas (oscuras) Zonas anecoicas (oscuras) corresponden a folículos corresponden a folículos dilatadosdilatados

Tejido conectivo fibroso es Tejido conectivo fibroso es visible, y pueden aparecer visible, y pueden aparecer “pseudonódulos”“pseudonódulos”

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO)

Gamagrafía Gamagrafía tiroides. Captación tiroides. Captación irregularirregular

PAAF: células PAAF: células oxifílicas, infiltración y oxifílicas, infiltración y grados variables de grados variables de fibrosisfibrosis

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO)

Ac antitiroideos: Ac antitiroideos: Antimicrosomales ( Anti – TPO) 90% Antimicrosomales ( Anti – TPO) 90% Anti-Tiroglobulina ( Anti -TG), 20 a 50% Anti-Tiroglobulina ( Anti -TG), 20 a 50% Ac bloqueadores de TSH ( Anti-TSHR)Ac bloqueadores de TSH ( Anti-TSHR)

Biopsia: destrucción de folículos tiroideos, Biopsia: destrucción de folículos tiroideos, infiltración plasmocitaria y linfocítica difusa. infiltración plasmocitaria y linfocítica difusa. Fibrosis en etapas tardíasFibrosis en etapas tardías

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TIROIDITIS HASHIMOTO

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TIROIDITIS HASHIMOTO

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TIROIDITIS HASHIMOTO

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE HASHIMOTO ( LINFOCITICA CRONICA, ( LINFOCITICA CRONICA,

ESTRUMA LINFOMATOSO)ESTRUMA LINFOMATOSO) TTOTTO.. Depende: Depende:

Estado funcional tiroideoEstado funcional tiroideo Grado de bocio Grado de bocio

Hormonoterapia. Corticoides.Hormonoterapia. Corticoides.

Cirugía:Cirugía: Descompresión (istmectomía).Descompresión (istmectomía). Reducción del bocio: Tiroidectomía ST (estéticos)Reducción del bocio: Tiroidectomía ST (estéticos) Exéresis de neoplasia ( Ca papilar, linfoma)Exéresis de neoplasia ( Ca papilar, linfoma)

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TIROIDITIS DE RIEDEL TIROIDITIS DE RIEDEL ( CRONICA )( CRONICA )

Muy raraMuy rara ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Desconocida. Etapa tardía de Desconocida. Etapa tardía de

T. Hashimoto o T subaguda?.T. Hashimoto o T subaguda?. Puede ser parte de proceso de fibrosis Puede ser parte de proceso de fibrosis

sistémico:sistémico: Fibroesclerosis extracervicalFibroesclerosis extracervical Fibrosis retroperitoneal y mediastínica.Fibrosis retroperitoneal y mediastínica. Colangitis fibrosanteColangitis fibrosante

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TIROIDITIS DE RIEDEL TIROIDITIS DE RIEDEL ( CRONICA )( CRONICA )

C. CLINICOC. CLINICO..

Más común en mujeres: M/H 3-4/1Más común en mujeres: M/H 3-4/1 Edad 30 – 60 añosEdad 30 – 60 años Hipotiroidismo marcado, irreversible Hipotiroidismo marcado, irreversible Tiroides aumentado de tamaño y Tiroides aumentado de tamaño y consistencia ( leñoso). Indoloroconsistencia ( leñoso). Indoloro Fibrosis puede extenderse: Fibrosis puede extenderse: tráquea, esófago, músculos tráquea, esófago, músculos

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TIROIDITIS DE RIEDEL TIROIDITIS DE RIEDEL ( CRONICA )( CRONICA )

Ex. AUXILIARESEx. AUXILIARES: : Títulos nulos o bajos de Ac antitiroideos. Títulos nulos o bajos de Ac antitiroideos. HipotiroidismoHipotiroidismo Biopsia: Fibrosis densa, difusa, Biopsia: Fibrosis densa, difusa,

celularidad mínima. Infiltrado linfocitario, celularidad mínima. Infiltrado linfocitario, perivasculitis linfocitaria.perivasculitis linfocitaria.

Fibrosis invasiva: no se aprecia cápsula ni Fibrosis invasiva: no se aprecia cápsula ni bordes anatómicos del tiroidesbordes anatómicos del tiroides

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TIROIDITIS CRONICA

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TIROIDITIS DE RIEDEL TIROIDITIS DE RIEDEL ( CRONICA )( CRONICA )

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HormonoterapiaHormonoterapia Cx descompresivaCx descompresiva

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TIPOS DE TIROIDITISTIPOS DE TIROIDITISModif de: Ángel Comas Fuentes Guías Clínicas 2004; 4 (19).

SUBAGUDASUBAGUDA AGUDAAGUDA RIEDELRIEDEL

SINONIMOSSINONIMOS

FRECUENCIAFRECUENCIA

EDADEDAD

RAZÓN F/ VRAZÓN F/ V

CAUSACAUSA

A.PA.P

FUNCION Tir.FUNCION Tir.

Ac ANTI TPOAc ANTI TPO

VSGVSG

De Quervain. De Quervain. Granulomatosa Granulomatosa de Cls. gigantesde Cls. gigantes

Supurada, Supurada, infecciosa, infecciosa,

piógenapiógena

Fibrosante Fibrosante crónicacrónica

FrecuenteFrecuente RaraRara Muy raraMuy rara

Pico 30 – 50 añosPico 30 – 50 años Niños. 20-40a. AncianosNiños. 20-40a. Ancianos 30 – 60 años30 – 60 años

5 : 15 : 1 1 : 11 : 1 3 - 4 : 13 - 4 : 1

Desconocida. Viral?Desconocida. Viral? InfecciosaInfecciosa DesconocidaDesconocida

Células gigantes. Células gigantes. GranulomasGranulomas PMN. AbscesoPMN. Absceso Fibrosis densaFibrosis densa

Hipertiroidismo inicial. Hipertiroidismo inicial. HipotiroidismoHipotiroidismo

Gen. NormalGen. Normal HipotiroidismoHipotiroidismo

Ausentes o Ausentes o AusentesAusentes Ausentes ó Ausentes ó

NormalNormal

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TIPOS DE TIROIDITISTIPOS DE TIROIDITISModif de: Ángel Comas Fuentes Guías Clínicas 2004; 4 (19).

HASHIMOTO POST PARTO ESPORADICA

SINONIMOS

FRECUENCIA

EDAD

RAZÓN F/ V

CAUSA

A.P

FUNCION T.

Ac. Anti TPO

VSG

Linfocítica crónicaLinfocítica crónica Linfocitaria silenteLinfocitaria silente SilenteSilente

FrecuenteFrecuente FrecuenteFrecuente Poco frecuentePoco frecuente

Pico 30 - 50Pico 30 - 50 Edad fértilEdad fértil Pico 30 - 40Pico 30 - 40

8 -10 -15 / 18 -10 -15 / 1 -- 2 : 12 : 1

AutoinmuneAutoinmune AutoinmuneAutoinmune AutoinmuneAutoinmune

Infiltrado linfocítico Infiltrado linfocítico centros germinales. centros germinales.

FibrosisFibrosisInfiltrado linfocíticoInfiltrado linfocítico Infiltrado linfocíticoInfiltrado linfocítico

Hipertiroidismo Hipertiroidismo inicial. Hipotiroidismoinicial. Hipotiroidismo

Hipertiroidismo Hipertiroidismo inicial. Hipotiroidismoinicial. Hipotiroidismo

Hipertiroidismo Hipertiroidismo inicial. Hipotiroidismoinicial. Hipotiroidismo

PersistentesPersistentes PersistentesPersistentes PersistentesPersistentes

NormalNormal NormalNormal NormalNormal

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