Sommario

■ Presentazione di Roberto Barbieri 5■ Dal 1929 al 2009: cento anni e cento buone ragioni

a supporto della dental excellence dei professionisti 6■ Dalla “semplice” pulizia alla moderna Gnatologia:

cresce la complessità del comparto odontoiatrico di Pietro Bracco 7■ Oggi l’Odontoiatria scommette sugli aspetti biologici

alla base dello sviluppo patogenetico delle malattie di Cesare Debernardi 10■ Il riunito è la star dello studio e il primo testimone

della scintilla che crea contatto tra dentista e paziente di Livio Gallottini 13

■Scelte strategiche sul riunito: una poltrona gradevo-le migliora l’immagine dello studio e rasserena il pa-ziente

di Roland Malecki 15

■ Diagnosi di lesioni cariose laser assistite: così il farodella diagnostica fa da bussola all’intervento terapeutico di Giuseppe Chiodera 18

■ Dentisti sul piede di guerra contro la “hidden caries”,l’insidia che attacca i solchi nel profondo a tradimento di Gabriella Ilaria Gozzelino 20

■ La parodontologia laser-assistita aiuta l’odontoiatranella difesa dei tessuti che fanno da supporto ai denti

di Maurizio Maggionie Tommaso Attanasio 23

■ Nella caccia alle lesioni maligne della mucosa oralevince la grande versatilità dei laser a diodo e a erbio

di Saverio Capodiferroe Gianfranco Favia 26

■ Prima virtù lenitiva del laser: la carie inizia a guarirequando il dentista «cancella» il rumore del trapano di Michele Paradiso 28

■ Le virtù ossidanti e antibatteriche dell’ozono aiutanoa combattere una battaglia precoce contro la carie

di Roberto Olivi Mocenigoe Francesca Olivi Mocenigo 31

■ Le nuove prospettive di utilizzo della tomografianella diagnostica odontoiatrica e implantologica di Mario R. Cappellin 34

■ La suggestione di un fascio conico che rivela dentie mascelle sotto un infinito numero di angolazioni di joseph Giordanetto e Carla Magi 37

■ La professione osservata con gli occhi di un protesista:riflessioni attorno a una crisi che stronca il ceto medio di Alessio Papini 40

direttore responsabileELIA ZAMBONI

coordinatore editorialeRoberto TurnoAllegato al n. 19

del 19-25 maggio 2009

reg. Trib. Milano n. 679 del 7/10/98

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Cari lettori,per KaVo il 2009 non è un anno qualunque.Festeggiare 100 anni dalla fondazione perun’azienda è un traguardo importante. Significadisporre di una tradizione non comune, che po-che altre aziende possono vantare. Per KaVo, laricorrenza del suo primo centenario assume unsignificato ancora più alto. Da 100 anni, infatti, ilmarchio KaVo è associato al concetto di innova-zione, come testimoniano gli oltre 2.200 brevet-ti detenuti in tutto il mondo. Innovazione signifi-ca “introdurre qualcosa di nuovo”, attraversoun processo a diversi livelli che, partendo dal-l’idea, e passando attraverso la volontà e la capa-cità, arriva alla realizzazione della stessa. Il segre-to è quello di combinare in maniera efficaceknow-how, immaginazione e tecnologia. L’inno-vazione, quindi, non è mai un fine, ma un proces-so. Partendo da questi presupposti, l’obiettivodell’innovazione per KaVo è sempre stato quel-lo di offrire ai propri clienti esattamente ciò dicui hanno bisogno.Oggi siamo sempre più assillati da messaggi nega-tivi, di sfiducia, in un contesto economico mon-

diale, e quindi anche italiano, indubbiamente diffi-cile.Siamo convinti che investire nella propria pro-fessione, e di conseguenza anche nei mezzi checi aiutano a renderla sempre più efficace edefficiente, sia il miglior modo per affrontare ilfuturo.Nel prosieguo di questo Quaderno speciale,non a caso realizzato in collaborazione con unadelle testate più prestigiose del panorama edito-riale italiano, abbiamo voluto raccogliere alcunetestimonianze di professionisti del settore chenegli anni hanno conosciuto KaVo e hanno otte-nuto soddisfazioni professionali e risultati d’asso-luta avanguardia.Vi invito, pertanto, a leggere con estrema atten-zione i contenuti che seguono, sperando chequeste testimonianze possano aiutarvi nella Vo-stra professione.Da parte nostra, continueremo a essere al Vo-stro fianco nell’aiutarvi con attrezzature e tecno-logie sempre più all’avanguardia e affidabili.

Buona lettura

Presentazionedi Roberto Barbieri *

* Amministratore Delegato, KaVo Italia Srl

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L o slogan “100 anni di KaVo. Più di 100buone ragioni per la Vostra Dental Excel-lence” segna il 100˚ compleanno di unodei leader più prestigiosi del settore den-tale.

L’azienda, fondata nel 1909 da Alois Kaltenbach eraconosciuta come Kaltenbach&Voigt quando Ri-chard Voigt la fuse nel 1919 abbreviandola comeKaVo. KaVo ha prestato grande importanza a preci-sione e qualità sin dall’inizio della sua storia. È statala prima azienda a produrre strumentazione contestine rimovibili e sterilizzabili, apportando nellapratica dentale miglioramenti significativi in tema diigiene ed economia.Nel 1936 KaVo ha introdotto il suo primo riunitochiamato “1001”, imponendosi non solo come pro-duttrice di strumentazione rotante,ma di attrezzatura in generale. Que-sta scelta strategica ha consentito aKaVo di entrare nel mercato dentaleglobale.Progresso ad alta velocità - Pro-gresso verso un fornitore com-pleto. L’introduzione della turbinaBorden Airotor nel 1958 ha giocatoun ruolo fondamentale nella diffusio-ne della tecnologia delle turbine nelmondo. L’elevata velocità di rotazio-ne ha contribuito al miglioramento diefficienza, precisione e comfort duran-te il trattamento.Nel 1966 il riunito KaVo 1025, che consentì di opera-re sul paziente in posizione supina, portò a una rivolu-zione dell’ergonomia.Diverse innovazioni caratterizzarono gli anni ’70. Laben nota serie di riuniti Estetica fu introdotta con laversione Estetica 1040 - per la prima volta si univanoi concetti di funzionalità e design estetico.Successive innovazioni ci furono nel settore della stru-mentazione rotante, come a esempio l’integrazionedi fibre ottiche, la sterilizzazione, la maggior efficienzadegli spray e la silenziosità, tutti elementi che hannocontribuito al miglioramento dell’igiene nella praticadentale e dei risultati dei trattamenti aumentando lasicurezza dei pazienti. Il sistema di attacco rapidoINTRAmatic ha rivoluzionato l’intero mercato ed èancora in uso oggi. Nel 1977, con l’innovativo attacco

rapido “Multiflex”, KaVo ha inoltre introdotto unnuovo standard gettando le basi per un ampio spet-tro di applicazioni e procedure più economiche.La tecnologia innovativa assicura trattamentimeno invasivi e un maggiore risparmio. Versola fine del 20˚ secolo l’avanzata tecnologia KaVo haofferto nuove opportunità per i dentisti. Il Key laser èstato introdotto nel 1992, il primo laser dentale perla rimozione senza dolore delle patologie del tessutodentale duro. L’introduzione dell’unità Diagnodentper la diagnosi precoce della carie ha reso possibile iltrattamento delle lesioni cariose in maniera conserva-tiva e minimamente invasiva.All’inizio del 21˚ secolo il sistema Everest, con i suoi 5assi di rotazione, fu il primo passo verso la tecnologiaCad/Cam.

Nello stesso periodo è stata introdot-ta anche l’unità HealOzone, che elimi-na i batteri della carie sfruttando l’ozo-no consentendo il trattamento dellastessa senza l’utilizzo di tecniche piùinvasive.Con KaVo verso un futuro di suc-cesso. Nel 2004 KaVo è entrata a farparte del gruppo Danaher, un’aziendaamericana. Il nuovo proprietario hautilizzato il collaudato Danaher busi-ness system (Dbs) per stabilire i pro-cessi di lavoro in relazione a qualità,efficienza e orientamento al cliente co-

sì da mantenere l’elevato standard qualitativo che hasempre contraddistinto KaVo.I recenti sviluppi includono la turbina Gentlesilence8000, caratterizzata da straordinaria silenziosità du-rante il trattamento e ottime proprietà igieniche edergonomiche, il riunito Estetica E80, munito di tec-nologia di avanguardia e funzioni per l’utente, il siste-ma 3D eXam, che genera immagini radiografichetridimensionali ad alta risoluzione velocemente econ un buon rapporto costo-efficienza e il Comfor-tdrive, il primo contrangolo al mondo con elettro-motore integrato.KaVo continuerà ad andare alla ricerca di soluzioniolistiche, sostenibili ed esaustive e lavorerà con pas-sione e competenza per continuare a essere un part-ner affidabile e un consulente esperto in ogni ambitodel panorama dentale. ●

Dal 1929 al 2009: cento anni e cento buone ragionia supporto della dental excellence dei professionisti

Dal primo riunito«1001» a «Gentle»e «Comfortdrive»,gioielli tecnologiciper l’esteticae la cura del sorriso

6 Maggio 2009

T radizionalmentela scelta della fa-coltà da parte diun giovane avveni-va sulla base di ca-

ratteristiche di tipo scolastico,tenendo anche molto in contole caratteristiche umane dell’in-dividuo.Avveniva, quindi, che il ragazzobravo nelle materie letterarie econ grandi doti umanitarie ve-nisse spinto, e al tempo stessoattirato, a scegliere fra le piùimportanti, la facoltà di Medici-na e chirurgia e/o Giurispruden-za e/o Lettere ecc.Al contrario, chi riusciva me-glio nelle materie scientifiche,era orientato prevalentementeverso facoltà come Ingegneria,Fisica e/o Chimica ecc.Oggi le facoltà comprendonodiversi corsi di laurea. Nella fa-coltà di Medicina abbiamo, peresempio, il corso di laurea ma-gistrale in Odontoiatria e Pro-tesi dentale, il corso di laureain Igiene dentale. Esiste unascuola di specializzazione inOrtodonzia e una Scuola dispecializzazione in Chirurgiaorale, ambedue riservate ai lau-reati in Odontoiatria. La Scuo-la di specialità in Chirurgia ma-xillo-facciale è invece riservataai laureati in Medicina e chirur-gia. Possiamo affermare che sipuò entrare a far parte del“comparto odontoiatrico”, nel-la più ampia accezione del ter-mine, come operatori di diver-

se qualità fra quelli citati. Permaggiore semplicità e chiarez-za possiamo dire che possono“mettere le mani in bocca”odontoiatri, igienisti dentali,chirurghi orali, ortodontisti,chirurghi maxillo-facciali.Di proposito non vogliamo rife-rire quanti altri tipi di operato-ri abbiano acquisito il diritto di“mettere le mani in bocca” inpassato, perché vogliamo guar-dare al futuro, soprattutto eu-ropeo. Descritto il panoramaodontoiatrico quale è comecorso di studio, vogliamo riag-ganciarci alle considerazioni ini-ziali per descrivere l’Odontoia-tria di oggi e del futuro, almenoper quelle caratteristiche chevanno considerate per fare unascelta appropriata versol’Odontoiatria.Dando per scontato che, per

indossare degnamente un cami-ce bianco in ambito odontoia-trico, come anche in ambitomedico chirurgico, ci vuole unadose di “humanitas”, di amoreper il prossimo, di propensionealla tolleranza e a stare a senti-re le manifestazioni di chi sof-fre, vogliamo sottolineare unaspetto importante e attualedelle discipline di cui vogliamoparlare: l’avanzamento delletecnologie impiegate.L’abolizione della sofferenzasulla sedia del dentista è legatasoprattutto all’avanzamentodelle tecniche adottate, a parti-re dall’impiego di anestesie con-dotte con composti chimici abassissimo rischio, che vengo-no iniettate con aghi così sottilie atraumatici tali da renderequasi nulla la sensazione sgrade-vole che poteva provocare inpassato un ago di diametro erifinitura molto meno raffinatadi quelle attuali.La diagnosi si può avvalere diesami radiografici il più sofisti-cati e il meno invasivi che sipossa immaginare: si va dallavisualizzazione di aree e volumiinfinitamente piccoli a rappre-sentazioni tridimensionali di unintero cranio, che può essereesaminato in tutte le visualizza-zioni tridimensionali possibilicon le tecniche Cad-Cam nellaglobalità e addirittura in ognisettore, in profondità, con se-zioni del cranio in esame concapacità di risoluzione minima-

Dalla “semplice” pulizia alla moderna Gnatologia:cresce la complessità del comparto odontoiatricodi Pietro Bracco *

L’abolizionedella sofferenzae l’atto della diagnosipossono contaresui prodotti sofisticatiche impongonouna formazionealtamente diversificataagli operatori

* Titolare della Cattedra di Ortognatodonzia e Gnatologia (funzione masticatoria). Corso di laurea inOdontoiatria e Protesi dentaria, Facoltà di Medicina e chirurgia dell’Università degli studi di Torino

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li. Oggi la tecnica a fascio coni-co (cone-beam) consente dicontrollare la diffusione dei rag-gi mirandoli in modo selettivoal settore da esaminare, evitan-do di irradiare altri settori chenon interessa indagare. Anchequesta tecnica rende possibili,come routine, esami fino a po-co tempo addietro di ben mag-giore invasività. Per la accettabi-lità della radiografia panorami-ca dentale, che è l’esame piùdiffuso in Odontoiatria, bastipensare che la quantità di raggiassorbiti a livello di organi ber-saglio, come timo e cristallinodell’occhio, sono prossime allozero. Questo prezioso ausiliodiagnostico, quindi, è semprepiù preciso e praticamente arischio zero.Il lettore, specialmente se ad-detto ai lavori, non deve giudi-care i particolari di quanto di-ciamo, quanto piuttosto il fattoche la tecnologia nella sua glo-balità è quella che ha consenti-to un progresso della clinica,cioè della diagnosi e delle tera-pia di moltissime malattie odon-toiatriche. Come potrà il denti-sta orientarsi in tanto avanza-mento della radiologia se nonconoscerà le nuove tecniche equello che consentono i singoliesami radiologici, e sono molte-plici, e quindi come saprà ri-chiedere al radiologo l’esamepiù adatto e con il minore di-spendio di raggi, per l’accerta-mento più raffinato per una so-spetta patologia?Se l’odontoiatra sarà un bravoletterato, e avrà un grande spi-rito umanitario, ma non avràuna conoscenza adeguata deiraggi x necessari per quantità equalità a eseguire un esame uti-le al caso, come potrà prescri-vere quello giusto?Come potrà scegliere un mate-riale per eseguire un’otturazio-

ne conoscendone la tossicità,la resistenza alle forze espressasui denti durante la masticazio-ne e quindi alla frattura e/o allaabrasione?Solo una minima, ma solida di-mestichezza con la chimica ela fisica potrà mettere l’odon-toiatra in condizione di sceglie-re i materiali più adatti per ri-parare i danni della carie e con-servare così il più a lungo pos-sibile i denti nella bocca delsuo paziente.A questo punto non vorrem-mo essere tacciati di essere tec-nicisti all’isteria.Vogliamo ricordare che nellaconservazione dei denti la par-

te più importante viene svoltadall’igienista dentale.Tutti devono ricordare che se identi sono perfettamente pulitinon si cariano e non vanno in-contro a danni dei tessuti disostegno, gengive e osso: loprova il fatto che in certe boc-che con danni di ogni tipo con-seguenza di una cattiva igiene,vediamo che si arrestano i pro-cessi degenerativi in atto, conrisultati miracolosi. Quindi an-che in Odontoiatria è meglioprevenire che curare. Pensia-mo, comunque, a quei malizio-setti che ci vogliono ricordareche gli strumenti che usano leigieniste per ripulire una denta-tura, sono anch’essi evoluti

moltissimo grazie a tecnologiesuper raffinate nella meccanicae nella biochimica. L’igienistacome l’odontoiatra dovrà allo-ra saper scegliere tra una miria-de di prodotti tecnologicamen-te e farmacologicamente avan-zatissimi per i propri pazienti,tenendo presente - ahimè - an-che un adeguato rapporto co-sto-qualità-benefìci. Un ambien-te acido oppure basico nel ca-vo orale costituiscono già diper sé un importante spartiac-que per scelte adeguate.Potremmo citare altre milleconsiderazioni nei vari campidell’Odontoiatria, spaziandonelle discipline di base come lapedodonzia, la conservativa, laprotesi riabilitativa, cioè inquella disciplina che ha la preci-puità di proteggere i denti concorone, tra le quali citiamoquelle rivolte ai settori esteticidel sorriso, oggi così richiestedalla pazientela, come quelledi sostituzione di denti man-canti costruite su impiantiosteointegrati posti in operaall’uopo nei tessuti ossei dellabocca, là dove ne esistano diadatti a riceverli.Addirittura le protesi metalli-che, come anche quelle di por-cellana, vengono oggi confezio-nate per sottrazione di materia-le con macchine da fresatura acontrollo numerico.Non dimenticheremo la chirur-gia orale, la chirurgia maxillo-facciale, l’ortodonzia, per lequali gli strumenti per aggredi-re i tessuti duri, modellarli ericollocarli solidarizzandoli inun nuovo assetto, offrono pos-sibilità strabilianti e hanno con-sentito di ridurre i tempi opera-tori e i decorsi post-operatoriaddirittura di 2/3 rispetto a unrecente passato.Insomma la tecnologia fisica,biochimica, meccanica, informa-

La tecnologiaè importantissimama per conservarei denti il lavoroche conta di più è quellodell’igienista dentale

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tica, digitale a controllo numeri-co, vedono nell’Odontoiatria,in tutte le sue branche, un pro-tagonismo che non può essereignorato. Vogliamo ora parla-re, per concludere, di una disci-plina odontoiatrica molto re-cente: la Gnatologia. Per intro-durre sommariamente l’argo-mento vogliamo ricordare cheil 50% delle patologie muscolo-tensive della testa e del collopartono da dissimmetrie strut-turali che creano un contattodentale incongruo e dalle arti-colazioni temporo-mandibola-ri. Le sintomatologie che posso-no svilupparsi nel tempo posso-no divenire molto complesse edifficili da recuperare. La tera-pia dei “disturbi cranio-mandi-bolari” (così sono generalmen-te definite queste forme patolo-giche) richiede un approcciomultidisciplinare. Tra i vari esa-mi che più comunemente ven-gono eseguiti per accertarli ci-tiamo quelli mirati alla registra-zione dei movimenti dei capiarticolari delle articolazionitempo-mandibolari, dell’attività

dei muscoli che muovono lamandibola durante la mastica-zione e in altre particolari con-dizioni stabilite da appositi pro-tocolli di varie filosofie, di diffe-renti scuole. Perché vogliamocitare per ultimi gli strumentiche oggi adottiamo per le dia-gnosi in questa disciplina, senon come ennesimo esempiodi assoluta necessità di cono-scere tecnologie avanzate.Basta ricordare che dall’iniziodel secolo si era cominciato alavorare con macchine esclusi-vamente meccaniche, successi-vamente si è passati a migliora-re le prime macchine, registran-do i movimenti da studiare conpunte scorrevoli di “inductive-gage” con solenoidi, su ponti diWheatstone ad attività elettri-ca, collegati a lettori di segnalitrasferiti con adeguate elabora-zioni con supporto informatiz-zato digitalizzato.Per rendere liberi da ogni inva-sività meccanica i rilevamenti siimpiegano anche magneti collo-cati in bocca registrando i movi-menti degli stessi in base al va-

riare dei campi magnetici a essilegati e da essi generati.Infine, oggi, con uno sforzo tec-nologico che rappresenta unsalto in avanti del tutto rivolu-zionario, si è reso disponibileun sistema di registrazione deimovimenti mandibolari che hadelle parti meccanicamente co-sì evolute da avere un peso qua-si ininfluente.Il sistema di captazione e regi-strazione dei movimenti mandi-bolari è basato su ultrasuoni,cioè su forme di energia ad asso-luto controllo e impalpabilità.Come potrà avvalersi di sistemicosì tecnologicamente avanzatichi non ha dimestichezza conmeccanica, fisica, elettronica einformatica per capire almeno,per esempio, se le macchineche sta usando stanno elaboran-do falsi negativi, con immaginidiagnostiche non vere?Concludendo speriamo di avere,almeno in modo sommario, maefficace, fatto capire il perchédelle nostre affermazioni inizialisulla scelta delle lauree e dellespecialità odontoiatriche. ●

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L’Odontoiatriamoderna hacambiato e stacambiando radi-calmente l’ap-

proccio alla patologia odontoia-trica, sottolineando ed enfatizzan-do sempre più gli aspetti biologi-ci che stanno alla base sia dellosviluppo patogenetico delle ma-lattie, sia del trattamento tera-peutico delle stesse. Da un latoquindi assistiamo all’impegno delricercatore che con nuove tecni-che e differenti approcci studia lemalattie sotto nuovi punti di vi-sta. Dall’altra si verifica un contri-buto tecnologico da parte dell’in-dustria che fornisce nuove possi-bilità terapeutiche producendomacchine innovative o miglioran-do notevolmente quelle del-l’Odontoiatria classica. L’evolu-zione delle turbine per odontoia-tria si allinea perfettamente aquesti principi.Una problematica a cui sono sen-sibili tutti i dentisti e moltissimipazienti è la dimensione deglistrumenti messi in bocca. Chinon ha provato un affaticamentonelle sedute di una certa durata atenere la bocca particolarmenteaperta, soprattutto quando si de-ve lavorare nei settori posterioridelle arcate dentarie? Alcuni tipidi cavità risultano difficilmente ac-cessibili alla strumentazione, conquindi la decisione clinica di giun-gere alla perdita dell’elementodentario perché non trattabile inmodo soddisfacente con tecni-

che conservative. Mi riferisco so-prattutto ai secondi molari o aidenti del giudizio. Talora questisono gli ultimi baluardi che si in-terpongono tra la necessità di uti-lizzare una protesi rimovibile(protesi scheletrata che il pazien-te si toglie dopo i pasti e la notteper poter effettuare un’adeguataigiene sia dei denti che della pro-tesi) per permettere ancora alpaziente un certo grado di masti-cazione e invece la possibilità dicostruire un ponte fisso che per-metta non solo al paziente di ma-sticare in una maniera molto piùsoddisfacente, ma anche di evitar-gli il danno psicologico di averperso i denti e di sentirsi improv-visamente “vecchio”. È vero chela moderna implantologia ha ri-dotto i casi in cui i pazienti nonhanno la terza scelta di inserireviti in titanio nelle ossa mascellari

rendendo quindi possibile riabili-tazioni con ponti fissi anche inassenza dei pilastri posteriori; tut-tavia non sempre è presente os-so in quantità sufficiente o nonsempre il paziente vuole sotto-porsi alle pratiche che permetto-no di rigenerarlo. Talora infatti ènecessario prelevare osso dallacresta iliaca, con la necessità didover ricorrere alla sala operato-ria e a un intervento in narcosi; siassiste poi alla difficoltà di ripren-dere per qualche giorno una de-ambulazione disinvolta, oltre allievitare dei costi oltre che biolo-gici, pecuniari, vista la necessitàdi dover coinvolgere un chirurgoe un anestesista, oltre che utiliz-zare una sala operatoria e unastruttura di degenza. Inoltre, an-che senza che esista la necessitàdi sottoporsi a interventi cosìcomplessi, che hanno un margi-ne di insuccesso maggiore e cherichiedono mani molto espertenel trattare i tessuti, molti pazien-ti preferiscono evitare, per moti-vi meramente psicologici. Ora ilrecupero di tutti i denti validi al-lontana questa eventualità. Risul-ta pertanto molto utile avere tur-bine che presentino una testinaparticolarmente piccola, per po-ter trattare al meglio ogni tipo dicavità cariosa. L’industria è riusci-ta a produrre manipoli che pre-sentano una testa così ridotta ecosì avvolgente sul gambo dellafresa lavorante che l’utilizzo diuna fresa della lunghezza di 19mm (lunghezza standard di una

Oggi l’Odontoiatria scommette sugli aspetti biologicialla base dello sviluppo patogenetico delle malattiedi Cesare Debernardi *

Tutti i dentisti e tantissimipazienti sono sensibilialla dimensionedegli strumenti messiin bocca: alcune cavitàsono così inaccessibilida dettare la sceltaclinica della perditadell’elemento dentario

* Professore ordinario di Malattie odontostomatologiche. Presidente corso di laurea Igiene dentale presso la DentalSchool dell’Università di Torino, cattedra di Ortodonzia 1, corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria

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fresa adoperata nella strumenta-zione della carie dentale) com-porta una dimensione di ingom-bro della testina della turbinapronta per l’uso di circa 20,4mm: la presenza quindi del roto-re della turbina, del meccanismodi inserzione/disinserzione dellafresa comporta un aumento del-la altezza dello strumento di soli1,4 mm! Direi che è un risultatotecnologicamente veramente no-tevole, che ci fornisce, come hogià spiegato, grossi vantaggi ope-rativi. Tale dimensione può esse-re ulteriormente ridotta conl’uso di frese con il gambo accor-ciato (tipo short). Pensiamo, ol-tre ai vantaggi sopra ricordati, al-l’uso in pedodonzia, nei bambinipiccoli. In un paziente di sei-setteanni il primo molare permanen-te, il dente più soggetto a lesionecariosa e a perdita durante la vi-ta, occupa grossomodo la stessaposizione sull’arcata di un terzomolare (dente del giudizio) nellabocca di un adulto. La mandibolae il mascellare possiedono mec-canismi di crescita posteriori, co-me ha ben dimostrato Enlow,che comportano un aumentoprogressivo dello spazio disponi-bile per l’eruzione dentaria. Que-sto meccanismo si verifica gra-dualmente, per cui, se l’odontoia-tra deve intervenire precoce-mente, per lo sviluppo di una ca-rie non altrimenti trattabile conmetodi classici (asportazione deitessuti cariati tramite una fresaad alta velocità, sostituzione deitessuti asportati con materialeda otturazione) si trova a doveroperare in una situazione moltosfavorevole dal punto di vista del-lo spazio disponibile. Non dimen-tichiamoci che in pedodonzia esi-ste in maniera più evidente chein altre branche dell’odontoiatriail problema della collaborazionedel paziente. La cooperazionedel piccolo paziente si ottiene

spesso con una metodologia chepone alcune basi anche in mecca-nismi che stanno alle radici dellatecnica dell’ipnosi. Sicuramentetra i punti fermi della conquistadella simpatia del bambino è l’ini-ziare un trattamento nella manie-ra meno fastidiosa. Una compo-nente importante risiede nella ra-pidità di intervento, come nelmantenere le condizioni del pat-to che viene stipulato dal denti-sta e dal bambino (se tu mi aiutiio non ti farò male e riusciremoinsieme a curare il tuo dente ma-lato): il trattamento indolore pas-sa attraverso la strumentazionedella cavità cariosa con mezzi effi-cienti, tecnologicamente avanzati

e che abbiano un potere di taglioelevato. La pressione di utilizzodella fresa deve essere molto bas-sa: questo implica quindi una tur-bina che, per avere un’efficienzadi taglio elevata, sviluppi un eleva-to numero di giri, monti una fre-sa nuova e possieda una maneg-gevolezza che ne permetta l’asso-luto controllo. Lo strumento ide-ale quindi avrà dimensioni di testi-na ridotte, al fine di poter applica-re la fresa con gli angoli più op-portuni e con una ridotta solleci-tazione del riflesso faringeo, unangolo tra testina e impugnaturaottimale (rispettivamente 100 e19 gradi), una elevata potenza(19 watt), una regolazione auto-matica della pressione, una eleva-

ta efficienza delle fibre otticheche illuminano il campo operato-rio, una efficiente irrigazione del-la fresa e delle superfici trattate.Quest’ultima caratteristica per-mette di raffreddare adeguata-mente il dente e di lavare in con-tinuazione la fresa, asportando itrucioli di dentina e smalto chevanno a insediarsi tra i granuli didiamante o le lame e che diminui-scono in maniera rilevante l’effi-cienza di taglio della fresa. Giovaricordare che una fresa che tagliapoco sviluppa calore, poiché au-menta la sua pressione di utiliz-zo. La strumentazione di una cavi-tà con frese non irrigate e concarico pressorio elevato può por-tare allo sviluppo di temperaturedi 300-400 gradi, con bruciaturedella dentina e ovviamente svilup-po di dolore intenso. Tutto que-sto deve essere accuratamenteevitato, specialmente quando,nelle prime fasi del processo dicondizionamento del bambino,dobbiamo agire senza anestesia.Sappiamo che il rapporto di fidu-cia tra dentista e bambino, se sicrea, risulterà in genere moltoforte nelle seguenti fasi operati-ve. I bambini che non hanno avu-to esperienze sgradevoli di tera-pia odontoiatrica o medica in ge-nerale diventano spesso i pazien-ti a più alto grado di collaborazio-ne, con miglioramento dell’effica-cia operativa (migliori otturazio-ni, che di conseguenza duranopiù a lungo) e con minor svilup-po di patologia futura, grazie auna migliore rimozione della plac-ca batterica (in genere i bambiniche collaborano bene alla terapiasi lavano bene anche i denti) edeliminazione di quelle nicchieecologiche (cavità cariose) da cuii batteri cariogeni colonizzano al-tre superfici dentali, creandonuove lesioni.Le moderne turbine utilizzate inodontoiatria sono anche il risulta-

In pedodonzia esistein maniera più evidenteche in altre branchedi settore il problemadella collaborazionedel paziente

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to dello sforzo da parte dell’indu-stria di rendere più confortevolel’ambiente di lavoro. È noto co-me il rumore della turbina odon-toiatrica, il cosiddetto turbotra-pano, sia talora nei pazienti fontedi paura e di ansia (anche se for-tunatamente sempre meno ri-spetto al passato, viste le maggio-ri attenzioni dedicate da partedell’odontoiatra all’approccio psi-cologico). Molto meno noto è ildanno che viene a essere prodot-to nell’apparato uditivo degli ope-ratori odontoiatrici. Spesso l’au-diogramma, esame che studia lasensibilità dell’orecchio alle ondesonore di una determinata lun-ghezza d’onda, denuncia un calodi prestazioni molto rilevante incorrispondenza del valore corri-spondente al suono emesso dallaturbina e dall’aspiratore chirurgi-co. È noto come questo calo diudito sia più rilevante nell’orec-chio destro dell’odontoiatra enell’orecchio sinistro dell’assi-stente, vista la specularità delleloro posizioni di lavoro. La neces-sità di colloquiare con il pazientecomporta inoltre la scarsa diffu-sione di protezioni acustiche, alcontrario di quanto si verifica neicicli industriali delle lavorazioniad alto impatto di rumore. Il lavo-ro dell’odontoiatra ha sempre lapiù volte ricordata componentepsicologica di controllo del com-portamento che mal si accoppiacon una barriera (cuffie a esem-pio) che venga indossata durantele manovre operative. Ora l’indu-stria si è dimostrata sensibile aqueste problematiche con la pro-duzione di turbine sempre piùsilenziose. In particolare la turbi-na KaVo GENTLEsilence si è di-mostrata lavorare con una ridu-zione di circa il 15% della rumo-rosità prodotta (Decibel) rispet-to ad altre turbine del settore,pur mantenendo un livello di pre-stazioni operative del tutto eccel-

lenti, molto spesso al top delmercato.Un ulteriore tema che è statooggetto di particolari attenzionida parte dell’industria è il mante-nimento dell’efficienza degli stru-menti nel tempo. Abbiamo vistocome le turbine siano apparec-chiature sofisticate studiate perprodurre prestazioni di livelloqualitativo alto. A fronte di que-sto fatto corrispondono costi daparte dell’odontoiatra che vengo-no poi necessariamente a ricade-re sul paziente. Oggi viviamo inun mondo odontoiatrico in cui èmolto cresciuta l’attenzione perla disinfezione, la sterilizzazione ele procedure di prevenzione del-

l’infezione crociata tra paziente epaziente. Sono ormai lontanissi-mi i tempi in cui l’odontoiatraoperava senza guanti né masche-rina, e usava disinfettanti quali l’al-cool etilico che si dimostrano po-co efficienti nel sopprimere agen-ti infettanti come i virus dell’epati-te B e C. Tuttavia le manovreigieniche sugli strumenti rotanti,tipo turbine, vengono a deterio-rarne più rapidamente le presta-zioni, con un conseguente au-mento dei costi. Se la turbina in-fatti non possiede le caratteristi-che tecnologiche per cui è statacostruita va sostituita, o vannoper lo meno sostituite le partiche ne costituiscono il cuore, co-me il rotore a esempio. Alcune

marche si sono preoccupate distudiare e mettere sul mercatostrumenti che rendano più facileed efficiente la prima fase del pro-cesso di sterilizzazione e riutiliz-zo dello strumento e cioè quelladella pulitura e lubrificazione.Molto spesso, essendo lo stru-mento dotato di numerosi cana-li, sia per il trasporto dell’acquache dell’aria, si assiste alla cresci-ta di un film batterico all’internodegli stessi, molto difficile daasportare. Con la sterilizzazionein autoclave i batteri vengono aessere uccisi, ma non viene a es-sere asportato il loro corpo, chequindi si accumula, insieme a salidi calcio o altri materiali, all’inter-no dei condotti della turbina. Ilrisultato è che il manipolo perdedi efficienza; l’aria compressa pas-sa con maggior difficoltà, riducen-do la potenza del rotore che diper sé già gira più lentamente,visti gli attriti aumentati sui cusci-netti per gli stessi motivi. L’irriga-zione del campo operatorio risul-ta diminuita, e abbiamo già parla-to di quali danni generi questofenomeno. Inoltre la superficiedel condotto non liscia dà piùfacilmente appiglio a nuovi batte-ri che vengono perciò più facil-mente a replicarsi. Imperativo ri-sulta pertanto pulire i canali inter-ni allo strumento con la massimaefficienza, con getti di aria com-pressa che ripercorrano tutte lestrutture della turbina.Con la KaVo Quattrocare si rie-sce quindi a mettere in sterilizza-zione un manipolo che è già ingran parte decontaminato, pulitoe opportunamente lubrificato eche quindi non macchia la cartache lo imbusta durante il proces-so di sterilizzazione. Sarà poi l’au-toclave, che stamperà un taglian-dino certificante l’avvenuto ciclodi sterilizzazione, a ultimare ilprocesso di trattamento dellostrumento. ●

La cura per disinfezionee sterilizzazione deveessere massimaper evitarel’infezione crociatapaziente-paziente

12 Maggio 2009

N ell’ immagina-rio collettivoil dentista èrappresentatosempre vicino

alla sua sedia, alla sua poltro-na, al suo riunito, il luogo incui il paziente si sottoponealle sue cure.Non esiste dentista senzariunito.Il riunito ha un suo ruolocentrale, fondamentale, im-prescindibile nello studiodentistico. È lo strumentoche fa scoccare la scintilla,che fa “fare contatto” tra ildentista e il paziente. È lostrumento che permette aldentista di curare e al pazien-te di essere curato.È importante quindi la sceltadel riunito? Direi proprio disi! Posso tranquillamente af-fermare che è la prima scel-ta che il dentista deve fare eattorno alla quale poi ruotatutto il resto.Oggi giorno, rispetto agli an-ni passati, è ancora una scel-ta più importante.In un futuro prossimo lo stu-dio dentistico non girerà in-torno al dentista, ma al suoriunito...!In un mercato saturo, com-petitivo, che sconta una pro-fonda e non si sa quanto lun-ga crisi economico-finanzia-ria, se si vuole emergere lascelta deve essere obbligato-riamente dettata dall’innova-

zione e dalla tecnologia.La concorrenza si combattecon la competenza tecnologi-ca e tecnica!I riuniti di ultima generazio-ne sprizzano tecnologia datutte le parti al servizio deldentista e dei suoi pazienti.Sono confortevoli per i pa-zienti e presentano soprat-tutto delle facilities per i pa-zienti con cosiddetti specialneeds (bimbi, anziani e pa-zienti con patologie del ra-chide). Sono ergonomici peril dentista e il suo team. So-no “comunicativi”, permet-tono cioè ai pazienti attra-verso la telecamera endora-le e un display montato abordo finalmente di entrarein contatto con un nuovomondo, quello della propriabocca; permettono ai pazien-

ti sempre attraverso lo stes-so display di “leggere” unaradiografia endorale o un’or-topanoramica entrambi digi-tali e di comprendere la lo-ro situazione e di partecipa-re attivamente alla diagnosie alla scelta del piano di trat-tamento. Il dentista non èpiù uno sciamano, un “deusex machina”, un orco, ma unmedico amico o meglio unamico medico che spiega, in-forma, forma e con il qualesi concertano insieme le cu-re di cui si necessita.I riuniti di ultima generazio-ne sono efficienti. Devonopermettere al dentista di ot-timizzare il tempo, funzio-nando sempre perfettamen-te: aria, acqua e luce semprea disposizione e in abbondan-za....! Sono sicuri. Devonopossedere sistemi in gradodi prevenire infezioni crocia-te tra i pazienti senza peral-tro intralciare il flusso di la-voro.Comfort, ergonomia, comu-nicazione, efficienza, sicurez-za, tutti sinonimi di qualità.Qualità che non tutti ga-rantiscono, o meglio, chetutti non sono in grado digarantire.Qualità intesa soprattuttoperò anche come concettodinamico. Le prestazioni of-ferte dal riunito devono in-fatti durare nel tempo (dura-bilità) e quando tali presta-

Il riunito è la star dello studio e il primo testimonedella scintilla che crea contatto tra dentista e pazientedi Livio Gallottini *

Gli apparecchidi ultima generazionesono confortevoli,ergonomicie “comunicativi”,consentendo ai pazientidi seguire l’attivitàdel dentista attraversola telecamera endorale

* Associato di Odontoiatria conservativa e di Endodonzia, Università “La Sapienza” di Roma. Presidenteeletto della Società italiana di Odontoiatria conservatrice (Sidoc)

Maggio 2009 13

zioni vengono meno devonoessere rapidamente ed effica-cemente ripristinate (servi-zio post-vendita).Modello base o top di gam-ma? Top di gamma: pura scel-ta edonistica? Il modello dipunta, oltre al fascino, all’im-magine e all’indubbio effettospeciale, garantisce perfor-mances superiori, best in

class. Lavorare con una mac-china d’eccellenza, quandoci si deve avere a che fare 8ore al giorno, 40 ore allasettimana, 160 ore al mese e1.760 ore all’anno, è sicura-mente preferibile! Lavorarecosì tanto in un modo otti-male è gratificante: fa piace-re soprattutto condivideretale emozione con i propri

pazienti!Sono un cliente KaVo dal1999 e nel 2007 ho acquista-to per primo in Italia 5 riuni-ti top di gamma KaVo Esteti-ca E80: la mia scelta è statavincente!Questa è la mia filosofia, unafilosofia sempre alla ricercadi un servizio di qualità glo-bale! ●

14 Maggio 2009

I l riunito odontoiatrico èancora il principale stru-mento per mezzo delquale l’odontoiatra pre-sta le sue cure.

La struttura e l’estetica dellapoltrona favoriscono la como-dità e il rilassamento del pazien-te, mentre la tecnologia e l’er-gonomia forniscono un aiutoprezioso all’odontoiatra anco-ra di più se alle prese con lavo-ri faticosi e impegnativi.Vista l’importanza strategicadel riunito ritengo che la sceltadebba orientarsi verso un pro-dotto provvisto di tecnologiad’avanguardia ma sufficiente-mente duttile da permetteresia l’aggiunta di altri strumentiche l’adozione di nuove tecno-logie multimediali.L’affidabilità, la funzionalità el’ergonomia sono requisiti es-senziali e imprescindibili comelo è la qualità dei materiali im-piegati specialmente nella rea-lizzazione di tutte quelle partiche, per la loro funzionalità,debbono essere disinfettate an-che per molte volte al giorno.Una poltrona esteticamentegradevole migliora l’immaginedello studio dentistico e ha,generalmente, un’influenzamolto positiva sulla psicologiadel paziente.Ma tutto ciò non basta. I requi-siti che condizionano in manie-ra determinante l’acquisto delprodotto ottimale rimangonosempre quelli della serietà, del-l’esperienza e dell’affidabilità

dell’azienda produttrice.Un’immagine aziendale positivatrasmette la tranquillità di po-ter usufruire di un efficienteservizio di garanzia e assistenzae di poter contare rapidamen-te su pezzi di ricambi per tuttoil tempo necessario alla vita del-la macchina.Da oltre un anno ho dotato ilmio studio di un riunito Este-tica E80. Fin dai primi inter-venti ho potuto apprezzareappieno i notevoli vantaggiche questo nuovo sistema haapportato alla mia organizza-zione del lavoro.È molto semplice trovare la po-sizione ottimale del pazienteper i vari tipi di trattamento cuideve essere sottoposto, a pre-scindere dalla tipologia fisicadel paziente e del medico.Gli accorgimenti tecnici di cui ilriunito è dotato permettono di

ridurre notevolmente i disagioriginati dalla conformazione fi-sica del paziente obeso vistoche la poltrona può essere ab-bassata fino al livello di 350mm dal suolo e che l’ampiopoggiatesta è molto ben fissa-to, annullando il rischio di sci-volamenti. Le dimensioni delcuscino sono tali da permette-re di compensare lo sposta-mento in avanti del capo rispet-to al busto il quale, inoltre, puòassumere posizioni diverse sen-za che queste riducono ilcomfort della poltrona.La possibilità di poter spostarela seduta in senso orizzontalepermette di intervenire indiffe-rentemente sulle due arcatedentarie mantenendo nella stes-sa posizione la lampada opera-toria e l’elemento lato operato-re riducendo il tempo dell’in-tervento e il rischio di perderela necessaria concentrazioneda parte di tutto lo staff.Gli spostamenti e le program-mazioni necessarie al buon an-damento degli interventi si pos-sono effettuare direttamentedalla pedaliera multifunzionaleriducendo i cali di attenzione epermettendo di destinare laquasi totalità degli interventimanuali alla buona riuscita dellavoro. Il tempo necessario al-l’intervento diminuisce, così co-me si riducono il dispendio dienergie giornaliere e i rischi dicausare cross-contaminazioni.La poltrona del riunito è sospe-sa lasciando spazio libero che

Scelte strategiche sul riunito: una poltrona gradevolemigliora l’immagine dello studio e rasserena il pazientedi Roland Malecki *

La scelta deve orientarsiverso un prodottod’avanguardiama sufficientementeduttile da permetterel’aggiuntadi altri strumentie l’adozione di nuovetecnologie multimediali

* Libero professionista a Fano (An)

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può essere sfruttato per il col-locamento di altri macchinari,per l’istallazione di una pedalie-ra da usare con il piede destrooppure semplicemente per per-mettere di assumere posizionipiù corrette nel caso ci si deb-ba occupare di pazienti minuti.In uno studio dentistico lo spa-zio a disposizione non bastamai anche perché la tecnologiaè in continua evoluzione; è rea-listico prevedere che in un futu-ro più o meno prossimo po-trebbe essere necessario do-ver trovare il posto dove instal-lare un nuovo dispositivo.Generalmente gli odontoiatridestrorsi preferiscono mano-vrare la pedaliera utilizzando ilpiede destro: spesse volte pe-rò il dentista deve lavorare colpiede sinistro per mancanza dispazio per non assumere unaposizione fisiologicamente po-co corretta. Avere la pedalieraa destra, inoltre, offre il notevo-le vantaggio di favorire il lavo-ro dell’assistente, la cui presen-za è richiesta per effettuaretrattamenti specifici e la cuioperatività trae notevole van-taggio dalla mancanza di ostaco-li ai suoi spostamenti.Il medico che deve lavorare suun paziente bambino o di pic-cola statura deve essere mol-to vicino al soggetto ed è mol-to favorito dallo spazio a suadisposizione al di sotto dellapoltrona.Un altro punto di eccellenzadell’Estetica E80 è rappresenta-to dalla lampada operatoria indotazione. I suoi 25.000 lux illu-minano molto bene garanten-do un’eccellente visibilità su tut-ta la zona operatoria con i van-taggi che si possono immagina-re sulla qualità del lavoro finito.Il riunito Estetica E80 offre ilgrande vantaggio di integrare ilmotore endodontico e il moto-

re chirurgico con il conseguen-te risparmio economico perl’eventuale acquisto futuro diattrezzature esterne, nonchénell’ottimizzazione del flusso dilavoro dello studio.Sono sufficienti semplici mano-vre per preparare un interven-to chirurgico: per impostaretorque e velocità degli strumen-ti endodontici basta agire su po-chi comandi. Di nuovo, in que-sto caso il tutto si traduce inun risparmio di tempo e dienergie utilizzate con i benefìciche ne conseguono.La faretra di cui è dotata l’Esteti-ca E80 permette di razionalizza-re l’impiego di ben sei strumen-

ti con una ulteriore semplifica-zione del “modus operandi” delpersonale che li utilizza.Nella versione attuale è possibi-le integrare direttamente allapoltrona una serie di apparec-chiature quali KaVo Arcusdig-ma o la telecamera intraoralecon una serie di vantaggi chevanno dalla riduzione dei costiper nuovi macchinari (acquistoe manutenzione) a quella dimaggior spazio disponibile nellostudio. La struttura è inoltre do-tata di una interfaccia Usb inte-grata che permetterà il collega-mento di future tecnologie sen-za dover intervenire sul riunito.Il sistema in dotazione che pre-vede la disinfezione automatica

dei tubi di aspirazione e di tuttii tubi dell’acqua è all’avanguar-dia. Il riunito riconosce da soloquando è necessaria una steri-lizzazione per evitare la forma-zione di biofilm e alghe e, con-temporaneamente, offre unagaranzia maggiore contro le in-fezioni crociate e le impurità, atotale vantaggio della salute deipazienti e del personale. Que-sta funzione riduce il tempo diintervento del personale ed eli-mina quasi totalmente il rischiodi errori collegati all’uso dei ne-cessari prodotti disinfettanti.Il tipo di lavorazione e l’impie-go di materiali appropriati han-no dato risultati molto soddisfa-centi sul piano dell’estetica edella comodità, qualità moltoapprezzate dai pazienti speciese di tipo emotivo.L’acquisto di un bene che vuoleessere un investimento devesoddisfare le esigenze del com-pratore; l’analisi comparativatra diverse alternative si effet-tua tenendo conto del rispetti-vo rapporto costi/benefìci.L’ammontare del prezzo è sicu-ramente importante nell’acqui-sto di un bene ma diventa de-terminante solo nel caso si trat-ti di scegliere tra prodotti equi-valenti. Nella comparazionedelle diverse alternative devo-no necessariamente essereconsiderati anche altri fattori,quali il numero e la qualità degliaccessori. Qualora questi sianopresenti in modo rispondentealle proprie aspettative, non sa-rà più necessario sostenere al-tre spese future: ciò permettedi rendere più razionale la col-locazione e l’utilizzo di tutti glistrumenti.Non è facile quantificare il ri-sparmio di tempo e di faticaconsentito dall’utilizzo di unriunito Estetica E80 rispetto aun prodotto meno qualificato.

La possibilitàdi integrare la poltronacon nuovi strumentiriduce i costi e liberalo spazio operativonello studio

16 Maggio 2009

Il risultato è condizionato dallatipologia e dalla durata dei sin-goli, ma è ragionevole stimareun beneficio che oscilla tra idue e i sette minuti a seduta, ilche è tutt’altro che trascurabi-le rapportato alle ore dedicatealla popolazione dei pazienti.Nel caso specifico, poi, l’impor-tanza della differenza di prezzosi riduce perché il riunito è untipo di macchinario con una vi-ta media elevata visto che ven-gono rimpiazzati, in media, do-po dodici anni.Per molti clienti, al contrario,hanno un peso notevole nelladecisione finale elementi qualiil tipo di comfort che si vuoleoffrire ai propri pazienti, la se-rietà della ditta costruttrice,

l’efficienza nel servizio di assi-stenza disponibile, la qualità delprodotto, la sua adattabilità an-che a futuri mutamenti tecnolo-gici, il mantenimento del suovalore nel tempo.Prezzi più contenuti comporta-no l’utilizzo di materiali e tecno-logie meno sofisticate, la ridot-ta attenzione verso le comodi-tà a beneficio dei pazienti comel’adattabilità della poltrona o labacinella fissa e il minor rispet-to nei confronti del tempo adisposizione dell’odontoiatra edei suoi collaboratori.Per un paziente rimanere fedelinel tempo a uno studio dentisti-co non è una scelta che si basasolo ed esclusivamente sul rap-porto di fiducia instaurato con il

medico e la sua équipe, ma tie-ne anche conto dell’ambiente incui va per sottoporsi a tratta-menti tutt’altro che graditi.Nonostante il profano non siain grado di apprezzare le quali-tà tecniche del prodotto co-munque ne percepisce la mo-dernità, l’alta tecnologia, la co-modità e l’estetica ed è porta-to a valutare positivamente laprofessionalità dello studio cuisi è affidato.In definitiva, quindi, l’EsteticaE80, quale elemento centraledello studio nel quale il pazien-te viene curato, fornisce la pos-sibilità di catturare favorevol-mente l’attenzione del cliente,favorendone la sua fidelizzazio-ne alla struttura. ●

Maggio 2009 17

L a fase diagnostica è ilmomento fondamenta-le nell’impostazione diun corretto piano ditrattamento, prelimina-

re per la scelta della più correttaterapia. È un percorso decisionaleche muove dalle informazioni forni-te dagli strumenti diagnostici oppor-tunamente elaborate dalla propriaconoscenza ed esperienza clinica.La ricerca odontoiatrica, lo svilup-po di nuovi materiali e di più avanza-te tecnologie tendono uniforme-mente alla prevenzione e alla curaprecoce delle patologie dentali. Inquesto contesto trova sempre mag-gior spazio il nuovo concetto diOdontoiatria “minimamente invasi-va” ispirata dal costante rispetto deltessuto dentale sano e dedicata allacura delle lesioni primarie e secon-darie colte nelle fasi più precoci.Per raggiungere questo prioritarioobiettivo sono indispensabili una at-tenta fase diagnostica, la correttavalutazione del rapporto rischi/be-nefìci biologici e, non ultima, la ri-mozione conservativa e altamentespecifica del tessuto cariato.Adottare un protocollo diagnosti-co e le più moderne tecnologieconsente di ridurre al minimo i ri-sultati sia falsi positivi che falsi nega-tivi, rendendoli sempre migliori epiù predicibili.Il moderno percorso diagnostico èoggi supportato da strumenti checonsentono di visualizzare lesionialtrimenti indiagnosticabili con i me-todi tradizionali, specie quelle cheoriginano da solchi occlusali anato-

micamente favorevoli allo sviluppodi carie.Da ormai undici anni possiamo av-valerci della tecnologia laser, sfrut-tando nello specifico la fluorescen-za laser indotta. È noto che il dentepresenta una fluorescenza basale,che si manifesta allorquando smal-to e dentina vengono sottoposti adifferenti sorgenti luminose. Que-sta caratteristica reattività influiscesulla stratificazione dei nostri mate-riali da restauro e si rende ancorpiù evidente quando il tessuto caria-to viene esposto a una luce laseralla quale reagisce emettendo unaspecifica fluorescenza di molto su-periore a quella del tessuto sano.Questo fenomeno ha consentito disviluppare strumenti che applican-do la tecnologia laser (nello specifi-co un laser a diodo) sono in gradodi attribuire un “valore” numericoalla lesione cariosa.

Questi valori permettono di deci-dere non solo se intervenire o me-no, ma di monitorare nel tempol’evolversi della patologia cariosa,modulando opportunamente lestrategie preventive.I valori di riferimento provengonoda studi che negli ultimi 11 anni han-no testato lo strumento sia in vitroche in vivo. Le macro-istologie deglistudi in vitro hanno valutato quantolo strumento fosse specifico e sensi-bile, permettendoci di confrontarlocon le tecniche diagnostiche prece-dentemente adottate.Il presupposto operativo muovedalla premessa che il Diagnodentvada a integrare le tecniche tradi-zionali che, specie nelle aree inter-prossimali, identificano nella radio-grafia bite-wing l’esame di elezio-ne. L’inserimento della fluorescen-za laser nel protocollo diagnosticofornisce nuove informazioni siaqualitative che quantitative propriedi una regione anatomica non suffi-cientemente indagata: quella deisolchi, la porzione dentale che pre-senta la più alta variabilità anatomi-ca, da solchi quasi piatti e non ca-ratterizzati ad altri altamente riten-tivi per placca e batteri. Questi ri-sultano difficilmente detersibili, cre-ando un ambiente microanatomi-co più favorevole allo sviluppo dilesioni cariose. Questa è la ragioneper la quale nonostante negli ulti-mi anni l’incidenza della carie sia indiminuzione, le lesioni che origina-no dal tavolato occlusale sono inaumento.Dopo la formulazione della diagnosi

Diagnosi di lesioni cariose laser assistite: così il farodella diagnostica fa da bussola all’intervento terapeuticodi Giuseppe Chiodera *

Da undici anniè possibile avvalersidella tecnologiache sfruttala fluorescenzabasale del denteper visualizzarelesioni altrimentiindiagnosticabili

* Cultore della materia presso l’insegnamento di Odontoiatria conservativa. Titolare: Prof. Antonio Cerutti,Clsopd, Università degli studi di Brescia. Libero professionista a Brescia

18 Maggio 2009

precoce, disponiamo sia di tecnichedi prevenzione che di intervento“minimamente invasivo” per fron-teggiare le differenti situazioni clini-che. L’intervento deve rispettare leleggi della Odontoiatria conservatri-ce e quindi prevedere sia la rimozio-ne selettiva della carie sia il disegnodel restauro su tessuto sano.Queste basi ci permettono di offri-re ai materiali compositi la possibili-tà di esprimere al meglio la lorolongevità. Tanto più precocementeinterveniamo, tanto minori saran-no le dimensioni della cavità da ot-turare, quindi minore sarà il sacrifi-cio di tessuto dentale. Ciò compor-ta un grande vantaggio per la pro-gnosi a lungo termine dell’elemen-to dentale stesso.È da notare che la specificità dellostrumento non solo consente di ri-velare lesioni piccole che abbianocoinvolto la dentina e lesioni moltopiccole confinate allo smalto, maanche confortarci sull’assenza deibatteri all’interno del solco. In que-sto ultimo caso possiamo optaresia per il non intervento, e quindiper il monitoraggio di uno stato disalute, oppure scegliere la sigillatu-ra dei solchi laddove la anatomiaocclusale e lo scarso controllo igie-nico del paziente rendano i siti arischio di lesioni cariose. A parità disituazioni anatomiche, in differentipazienti ,potremo intervenire o me-no a seconda del tipo di controlloigienico dell’ospite. Questo è il mo-tivo per cui non possiamo circoscri-vere la diagnosi a un singolo para-metro, ma dobbiamo sempre ave-re ben chiaro il contesto di quellaspecifica bocca.Se, per ipotesi, dovessimo diagno-sticare piccole carie confinate allosmalto superficiale su di una zonadel dente che il paziente, corretta-mente istruito e motivato, possadetergere, in questo caso,disponen-do dei rilevamenti con Diagnodent,ci sarebbe possibile monitorare l’ef-ficacia o meno dei nostri “non” in-

terventi, volti a sfruttare il potenzia-le di rimineralizzazione del dente,rinviando a un secondo momentol’opportunità di un intervento. Du-rante il monitoraggio si ha cura diconsolidare l’istruzione e la motiva-zione del paziente, con la contem-poranea somministrazione di fluo-ro allo scopo di favorire la trasfor-mazione dell’idrossiapatite, costi-tuente dello smalto, in fluoroapati-te, più resistente all’attacco degliacidi. Un’altra opzione, sempre dausare in abbinamento con le altre,è l’ozonoterapia, che giova alla ridu-zione della carica batterica del sito.Nel caso di carie che abbiano supe-rato la giunzione amelo-dentinale,lo strumento ci fornisce un valore

specifico di riferimento, raggiunto ilquale è necessario detergere mec-canicamente la cavità.La tabella riassume i valori desuntidalla letteratura più recente. Purconsiderando che certi studi giun-gono a risultati contrastanti è dasottolineare che le divergenze mag-giori si identificano nei protocolliadottati per la conservazione deldente estratto. Il protocollo più vali-dato di riferimento, proposto dalProf. Lussi dell’Università di Berna,prevede il congelamento dei dentiestratti che ne tuteli la fluorescenzanaturale, integrato da una successi-va detersione che elimini i materialipotenzialmente responsabili di falsipositivi. Prima dell’uso lo strumen-to deve essere correttamente cali-

brato e il dente adeguatamente puli-to e asciugato.Queste precauzioni servono perottenete letture riproducibili e at-tendibili. Infatti Diagnodent è in gra-do di rilevare non solo la presenzadi batteri ma anche di pigmenti scu-ri, tartaro (sia sopra che sottogengi-vale tramite la apposita punta paro)che in genere forniscono valori ele-vati. Quando misuriamo le “white-spot” lo strumento è soggetto alfenomeno dello scattering checomporta l’incremento dei valoridi lettura.Per le opzioni terapeutico-preventi-ve di sigillatura e monitoraggio civengono fornite finestre di valori,mentre per la definizione della to-pografia intradentinale è importan-te dedurre i valori di cut off dallaletteratura e precisamente:- 30 Diagnodent;- 25 Diagnodent Pen.Il raggiungimento e/o il superamen-to di questi valori significa che ènecessario intervenire aprendouna cavità, perché la lesione hacoinvolto la dentina ed è divenutairreversibile. Infatti tanto più i valorisaranno elevati, tanto più grave sa-rà il danno provocato dal processocarioso.È importante ribadire che Diagno-dent è uno strumento finalizzatoall’indagine di una specifica regionedel dente, un ausilio prezioso manon lo strumento esclusivo del per-corso diagnostico. È indubbiamen-te l’unico mezzo che trasforma leinformazioni generiche in valori nu-merici, cioè nel “riflesso quantitati-vo” di ciò che accade nel solco.Tuttavia queste prerogative stru-mentali non dovrebbero indurci adaffidare a una macchina ciò che so-lo la nostra esperienza clinica e lenostre conoscenze possono dare. Ivalori numerici vanno di volta involta interpretati e contestualizzatie solo allora saranno un valore ag-giunto verso il buon fine del percor-so diagnostico. ●

Con gli apparecchipiù modernisiamo in gradodi rilevare batteri,pigmenti e tartarosopra e sottogengivale

Maggio 2009 19

L’ insorgere dellacarie negli ulti-mi anni si èmodificato.Sempre più

spesso attacca il dente all’inter-no e non è visibile dall’esterno.KaVo Diagnodent e Rondoflexplus sono strumenti utili per ladiagnosi e la terapia di questonuovo modello di carie. Duran-te gli ultimi ventenni il proces-so carioso della superficie oc-clusale di molari e premolari èprofondamente mutato. È di-ventato più insidioso insedian-dosi primitivamente nelle pro-fondità dei solchi occlusali deldente e rendendosi visibile, nel-la visione più superficiale, sol-tanto in tempi successivi.La demineralizzazione prodot-ta dalla colonizzazione batteri-ca rimane a lungo confinata al-l’interno del solco.Questo fenomeno è descrittodalla letteratura anglosassonecome “hidden caries”.La definizione di processo ca-rioso è multiforme ed è legataalla dinamicità del processostesso.Bisogna inoltre valutare pro-cessi cariosi definiti “fluoridesyndrome”, termine che riassu-me l’iter eziologico di questelesioni.La fluoride syndrome è dovutaalla grande diffusione dellasomministrazione topica difluoruri che caratterizzano lanostra epoca.Campus G. e altri hanno evi-

denziato come i soggetti cheutilizzano paste dentifricie con-tenenti ioni fluoro sotto diver-se forme o che sono stati sot-toposti ad applicazioni topichedi fluoro presentino una con-centrazione di ioni fluoro nel-l’ambiente orale significativa-mente elevata.Queste concentrazioni si man-terrebbero elevate anche do-po 24 ore.Il ripetuto contatto delle so-stanze contenenti sali fluoraticon la superficie occlusale de-termina una marcata resisten-za all’aggressione batterica daparte dei solchi dello smalto,con il quale i fluoruri sono ve-nuti a contatto.Le aree più superficiali dei sol-chi sono “troppo” efficacemen-te tutelate da parte del fluoroe i batteri riescono a penetra-re attraverso microfessure.

Walzer giunge alla conclusioneche la penetrazione dei batteriattraverso i micro “cracks”possa essere la causa delle hid-den caries.Una ricerca del Prof. Lussi diBerna dimostra che la percen-tuale di successo nella diagnosidi carie occlusali apparente-mente intatte arriva al 90%con il Diagnodent, un laser dia-gnostico a fluorescenza che at-traverso una fibra ottica emet-te un raggio luminoso della lun-ghezza d’onda di 655 nanome-tri; il raggio laser viene direttoverso l’area del dente che siintende analizzare, mentre at-torno alla fibra ottica che emet-te il raggio vi sono 9 recettoridi risposta che rilevano la lucedi ritorno.All’interno di alcuni saprofitidei batteri della carie vi sonodelle porfirine.Le porfirine sono delle sostan-ze definite cromofore perchése colpite da una luce di unacerta lunghezza d’onda rispon-dono emettendo della luce. Ilgrado di fluorescenza di rispo-sta viene trasformato in valorinumerici che indicano il gradodi invasività del processo cario-so. Una volta che ha recepito ilsegnale di ritorno, il Diagno-dent lo trasforma in due valo-ri, uno visivo e l’altro uditivo.Il corretto impiego dell’appa-recchio richiede una “curva diapprendimento”.La comunicazione con il pa-ziente avviene tramite tre ca-

Dentisti sul piede di guerra contro la “hidden caries”,l’insidia che attacca i solchi nel profondo a tradimentodi Gabriella Ilaria Gozzelino *

Il processo cariosoè diventato più insidiosoinsediandosinelle profonditàdei solchi occlusalidel dente dovela demineralizzazioneprodotta dai batteririmane a lungo occulta

* Libera professionista a Rosta (To)

20 Maggio 2009

nali: visivo, uditivo, cinestesi-co; a seconda che il nostropaziente sia più sensibile auno dei tre, vi dirà «ho senti-to il suono», «ho visto i nume-ri sul display», oppure «hopercepito qualcosa che sfiora-va il dente».Se Diagnodent riconosce la ca-rie allo stadio primario, Rondo-flex plus agisce con tutta la suaforza per aprire con precisio-ne la cavità, nel rispetto totaledella sostanza sana del dente.Kavo Rondoflex plus e KavoDiagnodent sono quindi l’ac-coppiata ideale nella terapia mi-nimamente invasiva della carie.Parlare del Rondoflex solo co-me ausilio nella terapia minima-mente invasiva per la bonificadella carie è certamente moltoriduttivo.Infatti esso si integra all’inter-no dello strumentario dellostudio odontoiatrico essendoestremamente versatile, dallaconservativa all’igiene e allaprotesica.Il suo funzionamento è moltosemplice: una quantità definitadi particelle di polvere vienesollecitata a elevata velocità inuna corrente d’aria (20 m/sec).Quando queste particelle en-trano in contatto con la super-ficie da trattare, la sostanzadentale viene rimossa per effet-to dell’energia cinetica.Il Rondoflex usa un getto d’ac-qua che rende l’utilizzo più deli-cato con minore disagio per ilpaziente, ridotto carico di pol-vere, lo sporco rimane circo-scritto, le particelle di polvereabrasiva sono più facili da elimi-nare, il comfort dell’interventoè maggiore.Lavoro “pulito”, di sicura effica-cia e soprattutto circoscrittoalla zona da trattare per garan-tire la protezione della sostan-za sana del dente.

Il trattamento è delicato, senzatrapano, senza iniezione, senzarumore, senza vibrazioni e sen-za sgradevole sensazione inbocca. Un’esperienza che nontraumatizza il paziente sensibi-le, soprattutto i bambini e igiovani.Vi sono in dotazione due tipidi granulometria della polvereda usare:27 µm per un intervento dol-ce, 50 µm per un’azione piùaggressiva.La granulometria più bassa siusa in conservativa in quantol’abrasione è meno accentuatae le sue principali indicazionisono: preparazioni di cavità mi-

nimamente invasive, aperturae ampliamento di fessure occlu-sali o buccali, eliminazione dal-lo smalto di macchie e fortipigmentazioni.La granulometria più alta vieneusata per pulire corone, ponti,brackets e perni prima del fis-saggio.In dotazione vi sono 4 cannu-le per raggiungere tutte le zo-ne orali difficili, specialmentenella zona dei molari raggiun-gendo anche i punti di difficileaccesso.Le cannule possono avere an-golazioni di 90˚ o 110˚ e posso-no essere piccole (0,46 mm) ograndi (0,64 mm).La caratteristica che rende il

Rondoflex particolarmenteversatile è il suo utilizzo suqualsiasi riunito che abbia unattacco universale Kavo Multi-flex, quindi il suo montaggio èveloce.Siamo quindi in possesso didue attrezzature che ci per-mettono di fare diagnosi ecurare i denti mantenendo ilpiù possibile integro il tessu-to sano.Per la diagnosi mediante Dia-gnodent il protocollo è il se-guente:dopo aver rimosso con unospazzolino e pasta detergenteil tappo organico si passa alladetersione del dente con unmezzo poco invasivo comel’air abrasion.L’air polishing è uno strumen-to capace di proiettare sul den-te un getto di particelle di bi-carbonato di sodio che essen-do veicolate da aria, ma ancheda acqua raggiungono la super-ficie del dente con un impattonon particolarmente violentoproducendo un effetto“escavazione” molto modesto,capace tuttavia di rimuovere lediscromie più superficiali.Il puntale del Diagnodent deveessere tarato tutte le settima-ne e settato sulla fluorescenzadello smalto del paziente.A volte per consentire una mi-gliore lettura del Diagnodentsi apre leggermente il solcocon il Rondoflex.A questo punto si procede allamappatura della superficie deldente con il Diagnodent.L’esperienza ha evidenziatoche il Diagnodent può dare deifalsi positivi per profondità del-la lesione ma non dare mai falsinegativi.Il Rondoflex in questa fase èmolto utile perché una voltarilevata una carie può elimina-re il tessuto cariato senza sa-

Le tecnologie di ultimagenerazione consentonodi bonificare la cariesenza trapano, senzainiezione e senza dannialla parte sana del dente

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crificare del tessuto sano deldente.Un altro utilizzo del Rondo-flex è asportare la dentina ca-riata e creare una zona legger-mente rugosa per una adesio-ne della ricostruzione non so-

lo chimica ma anche meccani-ca. In questa ottica il suo utiliz-zo in protesi è evidente inquanto usando la granulome-tria maggiore siamo in posses-so di una micro sabbiatrice in-traorale che ci permette di au-

mentare l’adesione nel casodovessimo riparare un manu-fatto protesico. Questo è unulteriore motivo per cui riten-go che il Rondoflex sia una at-trezzatura molto utile nellostudio odontoiatrico. ●

Risultati

Superficie di detta cavità ingrandita 500 volte. Lastruttura della superficie si presenta uniforme-mente rugosa su tutta la cavità

Cavità dopo 60 sec. di trattamento con polvere a50 µm. Sono riconoscibili contorni nitidi e un’otti-ma capacità ablativa

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I l raggiungimento del-l’obiettivo primario diogni odontoiatra è rap-presentato dal mantene-re o ristabilire lo stato

di salute della bocca e degliorgani a essa connessi, in taleottica è imprescindibile, anzi èda considerare di primaria im-portanza, la cura dei tessuti disostegno dei denti, di quell’ap-parato, cioè, che viene identifi-cato come parodonto.Le patologie parodontali, seb-bene presenti anche in età in-fantile, sono generalmente ap-pannaggio dell’età adulta. Cari-chi occlusali anomali, squilibriocclusali e soprattutto cattivaigiene orale sono alla base diquella malattia che solo fino apochi anni fa poteva portarealla perdita spontanea di ele-menti dentari. I moderni ap-procci al trattamento delle pa-rodontopatie ha reso questemalattie molto più controllabi-li e trattabili con ottime possi-bilità di recupero anche nei ca-si in cui la compromissionefunzionale sia già in stadioavanzato. Bisogna sottolineareanche il fatto che in questa,come del resto in tutte le pato-logie e non solo odontoiatri-che, un ruolo essenziale e cen-trale nel mantenimento dellasalute è rappresentato dallaprevenzione. Semplici mano-vre di igiene orale opportuna-mente eseguite assieme a con-

trolli professionali durante iquali vengano rafforzate le mi-sure igieniche e trattate le le-sioni infiammatorie ancora agliinizi possono rappresentare lachiave unica per non ammalar-si di parodontopatie.La causa primaria della malat-tia parodontale risulta, infatti,essere rappresentata dalla flo-ra batterica sottogengivale:Porfhyromonas gingivalis, Pre-votella intermedia e Agregati-bacter actinomycetemcomi-tans rappresentano alcuni deipiù aggressivi germi che, pre-senti nel biofilm legato alla su-perficie radicolare determina-no il processo infiammatoriocronico che porta alla perditadi attacco parodontale, ai dan-ni alveolari e alla conclamazio-ne della malattia. Il trattamen-

to della malattia avrà, quindi,come primo obiettivo quellodi ridurre la carica battericacontaminante la superficie ra-dicolare permettendo la“restitutio ad integrum” deitessuti che, una volta allontana-to l’agente eziologico, non mo-streranno più quei segni di in-fiammazione cronica che inquesta patologia rappresentaun tentativo di reazione del-l’organismo che non esita pe-rò in guarigione, ma evolveverso uno stato di continuaperdita tissutale. Ovviamente icasi più gravi dovranno esseretrattati con interventi moltopiù complessi generalmente fi-nalizzati al ripristino del cor-retto profilo osseo e mucosoal fine di ritrovare nella formala funzione perduta.Le malattie parodontali di-struenti comportano, infatti,la “rivoluzione” dell’anatomiaparodontale con inversioni del-la cresta ossea, modifiche nelprofilo di emergenza e altrecondizioni che non permetten-do una adeguata “funzione fi-siologica”, anche in assenza dicontaminazione batterica, so-no in grado da sole di mante-nere quello stato di infiamma-zione cronica che abbiamo vi-sto essere alla base della pato-logia. Dunque nel trattamentodelle malattie parodontali dob-biamo distinguere quelle condi-zioni in cui i danni estesi richie-

La parodontologia laser-assistita aiuta l’odontoiatranella difesa dei tessuti che fanno da supporto ai dentidi Maurizio Maggioni * e Tommaso Attanasio **

Causa primariadella malattiaparodontaleè la flora battericasottogengivaleche crea infiammazionecronica, perditadi attacco parodontalee danni alveolari

* Libero professionista con indirizzo chirurgo-protesico e laser terapia, Bergamo. Professore a contratto inClinica odontostomatologica presso l’Università degli studi di Firenze; ** Libero professionista con indirizzoprotesico e implantare, Lamezia Terme

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dono interventi chirurgici com-plessi di rimodellamento o ri-costruzione ossea, da quellipiù semplici che vengono ese-guiti a “cielo chiuso” senza lanecessità, cioè, di allestire unlembo di apertura e trattandole superfici radicolari attraver-so il solco gengivale.In entrambe queste condizionii laser sono di estremo ausilioal parodontologo che eseguagli interventi a “cielo aperto”o a “cielo chiuso”, ma ancheall’igienista che voglia rendereancora più efficace il suo trat-tamento radicolare. Ovviamen-te lunghezze d’onda diversepermetteranno interventi diffe-renti e molte volte la combina-zione di più lunghezze d’ondapermetterà il raggiungimentodei risultati cercati in manierapiù veloce o più completa.Nei trattamenti delle patolo-gie di grado modesto o mode-rato con tasche fino a 5/6 mmesiste l’indicazione per inter-venti a “cielo chiuso” consi-stenti nello scaling e nel rootplaning della radice. In effetticiò che si cerca di ottenere èl’allontanamento delle concre-zioni radicolari che rappresen-tano il serbatoio di germi chesostiene l’infiammazione. Talescopo viene raggiunto normal-mente attraverso una strumen-tazione manuale (Curette) omeccanica ultrasonica della su-perficie radicolare e la succes-siva levigatura delle stesse construmentario rotante. Tutta-via, studi molto accurati pervalutare l’efficacia del debrid-ment dopo scaling e root pla-ning dimostrano che la rimo-zione completa dei depositidalle superfici radicolari non èsempre possibile. L’azione de-contaminante dei laser nelle di-verse lunghezze d’onda adope-rabili in Odontoiatria è ormai

ben conosciuta e può essereopportunamente sfruttata inquesta circostanza. Ovviamen-te l’operatività sarà diversa aseconda del laser che si stautilizzando e anche gli effettisaranno differenti anche se al-la fine i risultati potranno esse-re sovrapponibili. Esaminiamol’azione di alcuni dei laser uti-lizzabili cercando di compren-derne i meccanismi d’azione ele modalità di impiego.I laser a diodi con lunghezzed’onda variabili tra gli 810 e i980 nm sono sicuramente tra ipiù diffusi in ambito odontoia-trico. Prezzo e ingombro ri-dotto e polivalenza nelle fun-

zioni (questi laser possono es-sere adoperati a esempio, ol-tre che in parodontologia, inchirurgia, in endodonzia, nelleprocedure di sbiancamentodentale e con opportune pre-cauzioni anche per alcuni trat-tamenti dei tessuti duri comela desensibilizzazione dentina-le), ne fanno dei laser che per-mettono un veloce ammorta-mento della spesa iniziale. Neitrattamenti parodontali il la-ser a diodi si comporta comestrumento di ausilio alle tecni-che standard, la rimozione del-le concrezioni radicolari deveessere effettuata con le meto-diche classiche, ma un prece-dente trattamento con il laser

della tasca permette una de-contaminazione che consenti-rà l’allontanamento di un mate-riale necrotico con bassa cari-ca batterica. Questo fatto èmolto importante se si consi-dera che in tal modo viene ri-dotta la disseminazione di ma-teriale potenzialmente infettoin altri siti orali. Il vero tratta-mento di decontaminazione sa-rà effettuato alla fine del pro-cesso di allontanamento mec-canico del tartaro e del bio-film radicolare. La decontami-nazione della tasca da effet-tuarsi con fibre ottiche di ade-guato diametro (300 µm) even-tualmente accompagnata da la-vaggi intrasulculari con agenticromofori (sostanze colorateche hanno lo scopo di“mantenere” l’energia elettro-magnetica nello spazio perio-dontale riducendo i fenomenidi trasmissione) che presenta-no anche il vantaggio di ridur-re la temperatura locale (la vi-cinanza con la polpa dentaledeve sempre essere tenuta inconsiderazione) è una proce-dura estremamente veloceche consente anche l’allontana-mento del tessuto di granula-zione presente nelle pareti del-la tasca innescando i processidi guarigione della ferita. Taletipo di trattamento può esse-re eseguito, con opportuni la-ser a potenza ridotta (lasernon chirurgici) anche dagli igie-nisti dentali.In modo totalmente diversoagisce il laser a erbio. Targetdel laser a diodi è rappresenta-to dai cromofori e tra questiin primis l’emoglobina presen-te nei tessuti, al contrario lalunghezza d’onda di 2.940 nmè totalmente assorbita dall’ac-qua. La differenza essenzialetra i due laser consiste nel fat-to che con questa seconda fon-

Il trattamento laserdella tasca permettela decontaminazionee riduce la diffusionedi materiali infettiin altri siti orali

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te possono essere trattati tut-ti i tessuti organici anche quel-li duri e la presenza di acqua intutte le cellule e negli spaziintercellulari limita la penetra-zione dell’onda elettromagneti-ca che si arresta dopo pochecentinaia di micron, l’interazio-ne con i tessuti comporta unaimmediata vaporizzazione del-l’acqua con incremento termi-co residuo nel tessuto impatta-to trascurabile: questa condi-zione ha fatto identificare il la-ser Er:Yag come laser freddo.Da queste considerazioni sicomprende come il laser a er-bio, al contrario del laser adiodi, possa essere utilizzatonon solo come fonte deconta-minante, ma come vero e pro-prio strumento parodontale ingrado di allontanare le concre-zioni radicolari anche senzal’ausilio di strumenti conven-zionali. L’evaporazione dell’ac-qua contenuta nel tartaro enella placca radicolare ne com-porta l’allontanamento per va-porizzazione in maniera piùcompleta rispetto alle proce-dure manuali e, come vedre-mo in seguito, con maggior ri-spetto dei tessuti trattati. Si-stemi di controllo a feed-backintegrati nelle macchine per-mettono un dialogo tra duediversi tipi di laser: uno diagno-stico, che lavora nel visibile, ingrado di valutare la presenzadi materiale necrotico infettoe il laser chirurgico vero e pro-prio. Il primo laser valuta lapresenza di concrezioni calca-ree e dà il consenso all’avviodel laser chirurgico che allon-tanerà il materiale infetto,quando l’eliminazione di que-st’ultimo sarà completata il la-ser diagnostico, non rilevandoulteriori presenze di materialeinfetto, bloccherà il laser chi-rurgico evitando un inutile

azione sulla parete radicolareormai decontaminata.Si comprende bene come que-sta seconda lunghezza d’onda(il laser Er:Yag) rappresenti, ri-spetto al laser a diodi, un in-dubbio passo in avanti nell’er-gonomia della terapia delle ta-sche parodontali soprattuttoquando si considera che l’azio-ne decontaminante è sovrap-ponibile, ma se nella terapianon chirurgica della malattiaparodontale l’uso di questelunghezze d’onda, seguendo iprotocolli su esposti, porta so-stanzialmente a risultati clinicisovrapponibili, nelle terapiechirurgiche si notano le vere

differenze.La terapia chirurgica prevede,come già accennato, non solola detossicazione della radice,ma anche il rimodellamentodell’osso. Proprio in tale fun-zione il laser a erbio mostra isuoi plus. Una azione atrauma-tica, priva di vibrazioni e diconseguenza meglio controlla-bile, una azione a bassissimatermicità su di un tessutoestremamente sensibile al ri-scaldamento quale è l’osso e ilcontrollo totale del tessutoasportato visto che si lavoraper strati nell’ordine delle cen-tinaia di micron permettono alchirurgo un vero interventomicroinvasivo, presupposto es-

senziale per una guarigione ve-loce e priva di esiti.In entrambi i tipi di terapieillustrate, chirurgica o non chi-rurgica, una importante azio-ne nel condizionare la guarigio-ne ci viene offerta dalla possibi-lità di biostimolare i tessuti nelpost-operatorio. L’infiamma-zione è un processo messo inatto dall’organismo che ha co-me fine la “restitutio ad inte-grum” del tessuto colpito danoxa patogena, purtroppo gliesiti dell’infiammazione non so-no sempre rappresentati daquesto evento, spesso comenella malattia parodontale es-sa evolve verso la forma croni-ca che risulta essere dannosaper il tessuto stesso. La biosti-molazione è quell’effetto che ilaser a bassa potenza localizza-ti nell’ambito di emissione tra i600 e i 1.000 nm circa possie-dono e che stimolando la pro-duzione di Atp, favorendo lasintesi proteica, riducendol’edema e facilitando i processidi guarigione delle ferite sonoin grado di “indirizzare” i pro-cessi infiammatori verso la riso-luzione totale della patologia.L’uso dei laser in parodontolo-gia, così come in tutte le bran-che dell’Odontoiatria, può es-sere risolutivo per patologie didifficile trattamento, ciò nondeve far credere che l’uso ditale tecnologia possa far pre-scindere dalla conoscenza e dal-l’attuazione dei protocolli con-solidati, l’assistenza laser con-sente all’operatore esperto dirisolvere casi complessi con mi-nor fatica, in maniera più rapi-da e garantendo al paziente undecorso post-operatorio pre-sumibilmente scevro da compli-canze, ma l’esperienza e la pru-denza devono sempre esserecompagne di un lavoro condot-to con coscienza. ●

Dai laser di ultimagenerazione un supportoessenziale anchealla terapia chirurgicacon la biostimolazionedei tessuti

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L’ utilizzo del la-ser nel tratta-mento delle le-sioni della mu-cosa orale è

sempre stato molto discussoin passato, soprattutto perquanto riguarda la possibilitàdi effettuare con il laser biop-sie di lesioni potenzialmentemaligne o escissioni di lesionimaligne.Sulla base di più recenti studiclinici e sperimentali, si puòoggi affermare che una buonaesperienza nel campo della pa-tologia orale e una adeguataconoscenza delle caratteristi-che e delle potenzialità dei di-spositivi laser odontoiatrici incommercio, ci permettono diapplicare tutti i benefìci univer-salmente riconosciuti del la-ser anche nel campo della pa-tologia orale. Tra tutti i laserutilizzabili per le applicazionidi cui tratteremo (diodo, neo-dimio, CO2, erbio ecc.) quellisicuramente più versatili sonosicuramente il laser a diodo eil laser a erbio. Le possibilitàapplicative variano dalla chirur-gia convenzionale fino alla chi-rurgia oncologica e anche altrattamento di lesioni delle os-sa mascellari.Grossi vantaggi si ottengonocon l’utilizzo della luce laser,per esempio nella chirurgiaescissionale di neoformazionidella mucosa orale. Infatti,l’escissione di lesioni di picco-le dimensioni e che pertanto

non richiedono una biopsiapreliminare a scopo diagnosti-co, possono essere eseguitemediante un laser a diodosfruttando tutti i vantaggi dellaser, quali la necessità di scar-sa anestesia loco regionale, avolte anche del tutto inutile,l’assenza di sanguinamento in-tra e post-operatorio, il ridot-to o quasi assente edemapost-chirurgico, l’inutilità del-la sutura della ferita chirurgi-ca. In linea del tutto generale,questo tipo di escissioni è con-sigliabile che vengano effettua-te con una fibra da 300 m benattivata e con potenze ridotte(1,5 o 2 Watt) almeno nelleprime fasi di incisione, ma so-prattutto in modo adeguato alsospetto clinico di malattia, inmodo da avere dei margini ditaglio, sia laterali sia profondi,in tessuto sano; tali margini

devono essere ancor più ampiquanto più dubbia è la naturadella lesioni che viene tratta-ta. L’esame istologico del pez-zo bioptico immediatamentefissato in formalina tampona-ta al 10% è ovviamente obbli-gatorio in tutti i casi. La feritachirurgica non suturata deveessere trattata con sostanzeche ne favoriscano la rigene-razione tissutale magari an-che accelerando il processodi guarigione per seconda in-tenzione.Anche le lesioni potenzial-mente maligne (pre-cancero-si, per lo più leucoplachie del-la mucosa orale) e il carcino-ma orale possono essere trat-tati mediante laser sia conbiopsie a scopo diagnosticosia con escissioni in toto dilesioni; in tali circostanze, èdoveroso sottolineare cheuna adeguata conoscenza deltipo di malattia e delle proble-matiche a esse connesse èfondamentale.Sappiamo infatti che la biopsiadelle leucoplachie, come an-che di lesioni sospette per car-cinoma orale è sempre obbli-gatoria e deve essere effettua-ta scegliendo adeguatamentela zona che clinicamente appa-re più rappresentativa dellamalattia al fine di evitare dub-bi o falsi diagnostici. In base arecenti studi pubblicati su que-sto argomento, possiamo oggiaffermare che la biopsia puòessere effettuata mediante un

Nella caccia alle lesioni maligne della mucosa oralevince la grande versatilità dei laser a diodo e a erbiodi Saverio Capodiferro * e Gianfranco Favia *

Lesioni pre-cancerosee carcinoma oralepossono essere trattatimediante lasersia con biopsieche con escissioni in toto,ma servonopreparazione adeguatae grande cautela

* Dipartimento di Odontostomatologia e Chirurgia, Università degli Studi di Bari

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laser a diodo al fine di sfruttar-ne i vantaggi intra- e post-ope-ratori, con una tecnica del tut-to simile a quella utilizzabileper l’escissione di neoforma-zioni della mucosa orale, eche ci permette di ottenereun tessuto adeguato per l’esa-me istologico, cioè con mini-me o quasi assenti alterazionicellulari del campione dovuteal taglio laser. Questo dato di-venta ancor più importantequando si eseguono escissionidi carcinoma orale, in cui lostudio dei margini di escissio-ne è sicuramente uno dei pun-ti più critici della stadiazione,ma soprattutto è strettamen-te correlabile con la prognosidel paziente.Le leucoplachie della mucosaorale, inoltre, possono esseretrattate anche mediante vapo-rizzazione superficiale con di-versi tipi di laser (erbio, dio-do, CO2); questa tecnica na-sconde comunque una serie diproblematiche pur risultandodi facile esecuzione e con ri-dottissima possibilità di com-plicanze post-operatorie. Infat-ti, la vaporizzazione delle leu-coplachie potrebbe essere ef-fettuata, ma solo dopo averadeguatamente investigato sul-la lesione originaria mediantebiopsia (singola o multiple incaso di lesioni molto estese)che descriva la natura istologi-ca della stessa; inoltre, un at-tentissimo follow-up è obbliga-torio in questi casi sia nelpost-operatorio sia a distanzadi tempo.Una vera rivoluzione è avvenu-ta invece con l’introduzionedel laser (soprattutto diodo eneodimio) nel trattamento del-le lesioni vascolari (per lo piùemangiomi del cavo orale). In-fatti, prima del laser questogenere di lesioni venivano trat-

tate chirurgicamente median-te escissione, comportandomolto spesso una serie di com-plicanze sia intra-operatorie(eccessivo sanguinamento,escissione incompleta ecc.) siapost-operatorie (edemi impo-nenti, frequente recidiva, riso-luzione parziale ecc.). Median-te laser, invece, la terapia si èfortemente semplificata, dalmomento che la quasi totalitàdelle stesse possono esseretrattate senza ausilio di aneste-sia, utilizzando il laser in mo-do defocalizzato e quindi nona contatto, ottenendo una im-mediata involuzione della le-sione vascolare che poi scom-

pare completamente nell’arcodi 15-20 giorni senza lasciarealcun segno e con un post-operatorio solitamente carat-terizzato, quasi esclusivamen-te, da un edema abbastanzaridotto della zona trattata. An-che in questi casi comunque,la diagnosi differenziale clinicapre-operatoria è fondamenta-le, soprattutto per differenzia-re i convenzionali angiomi edemangiomi del cavo orale dalesioni vascolari orali associa-te a malattie generalizzate osistemiche ben più gravi.Negli ultimi anni, si sta valutan-do anche la possibilità di sfrut-tare le capacità resettive e an-che di sterilizzazione dei vari

laser nel trattamento delleosteonecrosi associate a tera-pie con bifosfonati. Questa èuna patologia di recente identi-ficazione correlata all’uso difarmaci (bifosfonati) indicatinella terapia dell’osteoporosi,nella prevenzione delle meta-stasi ossee in pazienti operatiper neoplasie, che può manife-stare lesioni ostoenecroticheai mascellari di tali pazienti inseguito a manovre odontoia-triche chirurgiche e non, dalmomento che tali farmaci agi-scono sull’osso riducendo l’at-tività osteoclastica, alterandoil turn-over cellulare, e conuna graduale riduzione dell’ap-porto ematico.Diversi autori considerano og-gi la possibilità di sfruttare lecapacità della luce laser (so-prattutto il debridment effet-tuabile con il laser Erbium:Yag, comunque associato a chi-rurgia convenzionale, la steri-lizzazione e la biostimolazioneLllt: Low level laser therapyeffettuabile con un laser a neo-dimio o con laser a diodo) neltrattamento chirurgico e nondelle osteonecrosi dei mascel-lari da bifosfonati. Al momen-to però questi dati che sem-brano molto incoraggianti, ne-cessiterebbero di una eviden-za scientifica più importante,dato che le casistiche sono re-lative a numeri ridotti di pa-zienti, e inoltre anche le stes-se caratteristiche proprie del-la malattia non permettono almomento di considerareesclusiva la terapia mediantelaser delle osteonecrosi da bi-fosfonati, ma di considerarlacome una valida alternativa te-rapeutica in casi ben seleziona-ti, che potrebbe magari in futu-ro portare a valori di percen-tuale di successo terapeuticopiù elevati. ●

I vantaggi nella curadegli emoangiomidel cavo orale:niente anestesia,uso defocalizzato,edema circoscritto

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L a seduta odontoiatri-ca in molti soggetti èvissuta come unaesperienza sgradevo-le e mal tollerata. La

strumentazione presente nei no-stri studi crea stimoli ansiogeniche spesso portano i pazienti aprocrastinare il più possibile laseduta. Il cavo orale è una parteintima del corpo e un interventopiù o meno cruento su di esso èvissuto come una violazione del-la propria intimità e integrità fisi-ca. Un ruolo importante è gioca-to dal trapano a turbina il cuirumore e il dolore che spesso,anche a torto, il paziente associaal suo uso, rende a volte difficilelo svolgimento sereno della sedu-ta. Il sogno di una cura indolore,senza anestesia e senza l’irritanterumore del trapano potrebbe es-sere ormai alla portata di tutti ipazienti grazie al laser. Ormai diuso quotidiano già da alcuni annida parte di professionisti all’avan-guardia nelle nuove tecnologieapplicate all’Odontoiatria, il laserha trovato continuamente nuovicampi di applicazione. I primi la-ser utilizzati in Odontoiatria per-mettevano quasi esclusivamenteinterventi limitati ai tessuti molligrazie alla loro buona capacità ditaglio ed emostasi, ma non trova-vano un impiego concreto suitessuti duri quali osso, smalto edentina. L’introduzione del laserErbio:Yag ha permesso di allarga-re i campi di applicazione, dandofinalmente all’odontoiatra un la-ser versatile e con vasti campi di

applicazione. In chirurgia orale aesempio è indicato per interven-ti sulla gengiva e sull’osso poichépermette di ottenere un ottimotaglio con scarso sanguinamento;in endodonzia si è dimostrato uti-le per migliorare la detersione ela sterilizzazione dei canali radico-lari infetti in aggiunta alla tecnicatradizionale, così come in paro-dontologia ove è possibile esegui-re la terapia delle tasche gengivalicontaminate in alternativa al clas-sico intervento chirurgico. Ma lavera novità di questo laser è lapossibilità di essere utilizzato inconservativa dove è in grado disostituire la classica preparazio-ne meccanica del dente eseguitacon frese rotanti. Il laser Erbio:Yag è costituito da un cristallo diIttrio-Alluminio-Granato con im-purità al suo interno di Erbio,che costituisce il cuore dell’appa-rato. La lunghezza d’onda della

luce emessa è nell’infrarosso epiù precisamente di 2.940 nano-metri. La sua peculiarità è datadal rapido e completo assorbi-mento da parte dell’acqua e quin-di anche da quella inter e intra-cellulare presente nei tessutiumani: ciò lo rende particolar-mente adatto ad asportare la ca-rie dei denti che contengono nor-malmente una percentuale di ac-qua enormemente superiore ri-spetto allo smalto e alla dentinaintegri (vedi grafico 1).Il meccanismo d’azione del raggiosfrutta il principio della termo-ablazione esplosiva: quando unimpulso laser di questa lunghezzad’onda colpisce un’area cariatacrea, nel breve arco di tempo dicirca 100 millisecondi, una istanta-nea vaporizzazione dell’acquapresente generando una microe-splosione del materiale circostan-te il quale si distacca dalla superfi-cie dentale sotto forma di micro-particelle (plume) che possonocosì venire allontanate tramiteaspiratore chirurgico1.Il numero di impulsi al secondocosì come la potenza di uscitadel raggio sono parametri chepossono essere controllati dal-l’odontoiatra in modo tale da ot-tenere il miglior effetto ablativoma senza dolore, surriscaldamen-to dell’area colpita o ipersensibili-tà dentale dopo la cura2.Una caratteristica importante danon trascurare è la capacità bat-tericida che hanno generalmentetutti i laser, e quindi anche l’Er-bio:Yag, nei confronti dei micro-

Prima virtù lenitiva del laser: la carie inizia a guarirequando il dentista «cancella» il rumore del trapanodi Michele Paradiso *

* Specialista in Terapia laser dentale, libero professionista a Nichelino (To)

I primi laser usatiin Odontoiatrialimitavano gli interventiai tessuti molli,i nuovi consentonoinvece interventisulla gengiva e sull’ossocon ottimi taglie senza sanguinamenti

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organismi. La porzione di denteripulita dalla carie risulterà, al ter-mine del lavoro, non solo privadi detriti e del cosiddetto“smear-layer” o “fango dentina-le”, ma anche priva di batteri connotevoli benefìci in termini diqualità della terapia e durata neltempo della otturazione finale3.Per verificare la completa rimo-zione batterica durante la curadel dente, esiste un dispositivo,integrabile nell’apparato laser Er-bio:Yag, che capta la presenza dimicrorganismi sulla superficie ca-riata, grazie al fenomeno dellafluorescenza batterica. Esso fun-ziona sul principio della emissio-ne di una particolare fluorescen-za da parte delle porfirine (so-stanze chimiche naturali prodot-te da quasi tutti gli organismi vi-venti e necessarie per la respira-zione, la fotosintesi e altre attivi-tà metaboliche) prodotte dal me-tabolismo batterico, quando ven-gono colpite da un’onda elettro-magnetica nello spettro lumino-so visibile. Il sistema funzionaquindi grazie alla presenza di unsecondo raggio laser di colorerosso, che funge da sonda e cheillumina la sede da trattare: inpresenza di batteri la fluorescen-

za indotta viene captata da unafotocellula all’interno dell’appa-recchiatura laser che attiva imme-diatamente il raggio terapeuticoinfrarosso a 2.940 nanometri,con effetto ablativo e sterilizzan-te. Fino a quando il sistema captatale fluorescenza il raggio ablati-vo è in funzione, mentre si arre-sta a sterilizzazione avvenuta. Inaltre parole si tratta di un mecca-nismo a “feed-back” dove il rag-gio lavora solo dove serve, senzail rischio di danneggiare eventual-mente i tessuti non contaminaticon un’azione troppo insistentesu di essi. Questo sistema a“feed-back” è integrato in modotale che lo strumento utilizzatoper portare la luce laser infraros-sa sul dente (manipolo) funzionianche per la captazione della fluo-rescenza, rendendo il tutto estre-mamente maneggevole e di sem-plice utilizzo. Adottando un mani-polo appositamente studiato perla decontaminazione laser delletasche parodontali infette, è pos-sibile applicare questa tecnica an-che per la pulizia e la levigaturadelle radici in pazienti affetti damalattia parodontale4. La rispo-sta dei pazienti verso questa nuo-va metodica terapeutica è assolu-

tamente più favorevole rispettoa quella tradizionale con trapanoa turbina. Esaminando approfon-ditamente le cause della scarsasopportazione del trapano, al dilà della componente psicologicasoggettiva, si è visto che sonosoprattutto le vibrazioni causatedalla fresa rotante che induconoi maggiori disagi ai pazienti duran-te il trattamento5, mentre unostrumento come il laser, che la-vora addirittura senza alcun con-tatto con il dente, determina unamigliore percezione della cura eun comfort decisamente elevato.In uno studio in doppio cieco ese-guito in Germania vennero esa-minati 103 pazienti, ai quali furo-no curati due denti cariati ciascu-no, uno dei quali con tecnica tra-dizionale e l’altro con il laser.Il risultato fu che l’80% dei pazien-ti presi in esame preferirono lametodica laser e in futuro avreb-bero scelto di farsi curare contale strumento. Anche uno stu-dio simile condotto in Giapponeconcorda nella scelta dei pazientidi farsi curare tramite il laser piut-tosto che con il trapano6,7 (vedigrafico 2).Anche l’introduzione del laser inOdontoiatria infantile ha suscita-to un notevole interesse grazieal clima più favorevole che si in-staura tra il dentista e i nostripiccoli pazienti, incuriositi daquel piccolo puntino luminosoche può curare senza dolore iloro denti malati: essi vivono co-sì le loro prime esperienzeodontoiatriche con maggiorepartecipazione e coinvolgimen-to nella cura8.Tutto ciò permette di ottenereuna maggiore motivazione deibimbi e dei genitori nei confron-ti della salute del cavo orale.Bisogna ricordare che gli elemen-ti dentali e più in generale tutti itessuti del cavo orale hanno pre-cise proprietà ottiche grazie alle

Grafico 1 - Percentuale di acqua presente nei tessuti

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quali il raggio laser può avere ef-fetti biologici differenti a secondadei parametri che noi impostia-mo. Per poter utilizzare in modosicuro ed efficace il laser Erbio:Yag bisogna conoscere bene qua-li siano gli effetti biologici dellaluce sui tessuti bersaglio e dun-que diventa indispensabile unabuona preparazione teorico-pra-tica di base, per poter entrare inpossesso di quel bagaglio di cono-scenze che ogni nuova tecnica

richiede per essere applicata cor-rettamente. Come tutte le novi-tà di un certo rilievo è importan-te rimettere in discussione leproprie tecniche e il proprio si-stema di lavoro quotidiano. Nonbisogna trascurare l’impatto chel’introduzione di un laser conqueste caratteristiche e potenzia-lità può avere sul metodo di lavo-ro di ciascuno di noi: occorreinfatti reimpostare la propria or-ganizzazione del lavoro in studio

per poter sfruttare al meglio lepossibilità che il laser ci offre eintegrarlo correttamente nell’atti-vità lavorativa quotidiana, in mo-do da abituarsi a eseguire con illaser quelle manovre terapeuti-che che fino a ieri erano appan-naggio esclusivo del trapano odel bisturi. Abituati a “sentire” ilcontatto con il dente tramite lafresa, inizialmente è difficile farea meno di questa sensazione epuò divenire un ostacolo psicolo-gico importante per chi si trova ausare il laser per la prima volta.Per ovviare a questo piccolo pro-blema è stato recentemente mes-so a punto un manipolo “a con-tatto” con un prolungamentoche simula la presenza di una fre-sa e viene utilizzato appoggiando-lo al dente prima di attivare ilraggio. Per concludere vorrei in-vitare a vedere la terapia lasercome un ampliamento del venta-glio di cure che possiamo offrireai nostri pazienti presentando lo-ro una metodica sicuramentecomplessa ma capace di regalaresoddisfazioni e aprire nuovi oriz-zonti terapeutici. ●

Grafico 2 - Preferenza dei pazienti giapponesi per il laser

Bibliografia

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U n nuovo stru-mento che hauna applicazio-ne molto vantag-giosa in ambito

odontoiatrico è un apparec-chio di recentissima apparizio-ne sul mercato che utilizzal’ozono per la cura della carie.Lo scopo dichiarato di un denti-sta deve essere quello di evita-re la carie adottando tutte lemisure profilattiche disponibili,dal momento che la deminera-lizzazione iniziale dello smalto,se non bloccata subito, è il pri-mo passo verso una patologiacariosa conclamata.È importante avere chiaro ilconcetto di lesione precariosa.Con lesione precariosa si inten-dono i disturbi di rimineralizza-zione reversibili, cioè l’altera-zione dell’equilibrio normal-mente presente sulla superficiedello smalto del dente tra rimi-neralizzazione e demineralizza-zione con scambi continui diioni calcio e fluoro tra superfi-cie del dente e saliva a favoredella demineralizzazione.Gli acidi causano il distacco dimicroparticelle di apatite conla formazione di una superficieruvida dello smalto che peral-tro, grazie al continuo scambiodi ioni di apatite contenuti nel-la saliva, può rimineralizzarsi.Tutto questo però può avveni-re solo a pH superiore a 5,5.Se però il pH resta a lungo sottoquesto valore in genere per

un’eccessiva frequenza di assun-zioni di cibo o liquidi zuccherati,si determinano microdifetti del-la struttura dei prismi dello smal-to che aumentando in numero edimensioni arrivano a unirsi e aformare macrodifetti. Questo èlo stadio di carie iniziale.Perché dobbiamo ritenere cosìimportante una diagnosi preco-ce della carie? Perché non pos-siamo escludere che anche unpaziente che segua un’ottimaprofilassi non possa sviluppareuna carie che, se intercettataprecocemente, può essere cu-rata e guarita senza la necessitàdi un’otturazione tradizionale.Diverse ricerche hanno dimo-strato che quando l’ozono vie-ne applicato in concentrazionispecifiche, è altamente efficacenell’eliminare i batteri presentinelle lesioni cariose.

L’ozono è un forte agente ossi-dante presente in natura comeossigeno triatomico O3. È ric-co di energia ma è una formamolto instabile di ossigeno. Per-tanto all’interno di un ambien-te chiuso come la cappetta disilicone che viene applicata suldente e dove viene creato ilvuoto ottenendo una concen-trazione di ozono di 2100 ppm(parti per milione), si crea unequilibrio di reazioni con unforte effetto antibatterico. Loscambio di volume all’internodella cappetta si attua a circa100 cicli/s. La velocità di que-sto flusso garantisce sempreuna sufficiente quantità di agen-te ossidante.L’ozono è stato studiato per lesue possibilità operative in cam-po odontoiatrico già intorno al1930. Queste prime sperimen-tazioni si scontrarono però colproblema dell’alta tossicità diquesto gas. Il problema era ap-plicare il gas sulla zona cariatadel dente per sterilizzarla evi-tando che il paziente lo inalasse.Lo studio è stato ripreso intor-no agli anni ’80 del ’900 quandoEdward Lynch, professore diOdontoiatria conservativa pres-so il Royal London hospital me-dical college di Londra riuscì adimostrare in modo scientificocome una singola esposizionedi una lesione cariosa all’ozonoad alta concentrazione fosse ingrado di stimolare la riminera-lizzazione della lesione stessa e

Le virtù ossidanti e antibatteriche dell’ozono aiutanoa combattere una battaglia precoce contro la cariedi Roberto Olivi Mocenigo * e Francesca Olivi Mocenigo **

La lesione precariosaè un disturbodi rimineralizzazionereversibile: l’alterazionedel normale equilibriopresente sullo smaltocon scambi continuidi ioni calcio e fluorotra dente e saliva

* Specialista Odontoiatria e Ortodonzia, libero professionista, Modena; ** Odontoiatra, specialista Ortodon-zia, libero professionista, Modena

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riuscì a ideare una macchina ingrado di creare un ambientechiuso tramite una cappetta disilicone da applicare sul dentein cui far circolare il gas.L’ozono ha un altissimo poteredisinfettante e uccide in modoefficace i batteri, compresi quel-li cariogeni. Il contatto dell’ozo-no sulle lesioni cariose ne alte-ra l’ecologia inducendo, oltre aun effetto battericida e proteo-litico sulle proteine acide delbiofilm, anche un processo diristrutturazione metabolica del-la lesione che porta a una rimi-neralizzazione della dentina edello smalto demineralizzaticon neodeposizione di calcio efosfati sia in forma organicache in forma idrossiapatiticadalla saliva. Si ha pertanto unprocesso di “cicatrizzazione”della zona demineralizzata conscomparsa degli spazi interpri-smatici e un aumento di durez-za dello smalto.La capacità di trattare le lesionicariose senza la necessità diasportare il tessuto colpito èsicuramente un progressoenorme nella storia dell’Odon-toiatria.Una delle caratteristiche sor-prendenti dell’ozono è la rapi-da inattivazione dei microrga-nismi.L’ozono si dissipa rapidamentenelle lesioni dopo aver inattiva-to i microrganismi mediante unmeccanismo che implica la rot-tura delle loro membrane.Allo stato attuale le indicazioniaccertate scientificamente so-no le seguenti: carie fissurali,carie radicolari, carie del collet-to e colletti sensibili.Per quello che riguarda i collet-ti, l’ozono allontana lo stratoproteico dai colletti dentaliaperti, garantendo così ai mine-rali della saliva accesso ai tubulidentinali. La rimineralizzazione

dei tubuli dentinali (diametroca. 1 micron) avviene nell’arcodi un minuto.Grazie a questa remineralizza-zione naturale i tubuli dentinalivengono chiusi in modo natura-le e la sensibilità nella direzionedel nervo viene ridotta in mo-do significativo.I campi di utilizzo sperimentaticlinicamente sono:● denti decidui. Questa meto-dica permette di bloccare leprecoci demineralizzazioni da“rampant caries” dello smaltodate dall’uso errato di liquidizuccherini nel biberon per lun-ghi periodi di tempo che porta-no spesso a distruzioni massive

dello smalto con la relativa diffi-coltà di terapia tradizionalecon strumenti rotanti in sogget-ti spesso molto piccoli d’età. Iltrattamento con l’ozono essen-do assolutamente indolore per-mette al pedodonzista di lavo-rare con tranquillità anche insoggetti molto giovani e di noncreare stress, ma anzi di instau-rare un ottimo rapporto colpiccolo paziente conquistando-ne la fiducia e ottenendo via viauna collaborazione sempremaggiore che gli permetteràpoi di effettuare anche cure tec-nicamente più complesse;● stimolazione della maturazio-ne dello smalto nei denti appe-na erotti ottenendo in questo

modo una protezione simile al-la sigillazione dei solchi tramiteresine composite. Questo per-mette di procrastinare l’effet-tuazione del sigillo nel tempo.Infatti spesso succede che, perl’ancora scarsa eruzione deldente, il posizionamento delladiga è molto difficoltoso, ma isolchi profondi fanno sospetta-re che il dente permanente,che come sappiamo ha in que-sto momento lo smalto ancoranon maturo, possa andare in-contro a carie del solco anchecon una buona igiene orale;● carie primarie dei solchi. Èimportante sottolineare comeuno studio odontoiatrico deb-ba oggi dedicare una grandissi-ma attenzione alla prevenzio-ne effettuando i controlli pe-riodici di tutta la clientela.L’ozono ci permette, una voltaintercettata, di bloccare unacarie iniziale del solco ottenen-do una vera guarigione fisiolo-gica della lesione;● carie primarie delle radici.Questo è un problema che af-fligge molte persone anziane osottoposte a terapie particola-ri. Il trattamento con l’ozono cipermette, se la problematicaviene intercettata precocemen-te, di risolvere il problema spes-so senza la necessità di effettua-re una successiva otturazione;● sterilizzazione delle cavità edei monconi. La semplicità e lavelocità di applicazione dellametodica ne consiglia l’utilizzoper la disinfezione routinarianelle sedi di estrazione e duran-te l’esecuzione di impianti pergarantirsi la sterilità del sito;● sterilizzazione delle cavità en-dodontiche. La ricerca sta oracercando di chiarire le possibi-lità di utilizzo dell’ozono duran-te la terapia endodontica. È evi-dente che la possibilità di otte-nere una sterilità dei canali in

L’ozono si dissiparapidamente nelle lesionidopo aver inattivatoi micro-organismiriuscendo a rompernele membrane

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modo semplice ci porterebbeinevitabilmente a una estremariduzione dei casi di insucces-so anche in canali particolar-mente infetti.Tutti i pazienti che vengonosottoposti al trattamento perlesioni precariose o carie inizia-li vanno rivisti dopo 3 settima-ne per un controllo e per effet-tuare se necessario una secon-da applicazione dell’ozono. Do-po ulteriori 4 settimane si effet-tua un ulteriore controllo. Sideciderà a questo punto se limi-tarsi a un controllo periodicodella lesione o se effettuare unsigillo o una otturazione estre-mamente conservativa even-tualmente con l’aiuto del laser.La preparazione dovrà limitarsia eliminare le parti rammollitedalla carie e risparmiare le par-ti sane del dente.Periodicamente (max 6 mesi) ilpaziente dovrà essere ricon-trollato, si dovranno ritestarele lesioni sospette meglio se

con strumenti più efficaci dellospecillo per l’esame delle super-fici come i nuovi strumenti dia-gnostici che utilizzano la tecno-logia laser e, se necessario, sidovrà riapplicare l’ozono.Questa è una metodica la cuiapplicazione è assolutamenteindolore e quindi risolve tuttele problematiche legate all’ane-stesia in tutti quei casi dove ola paura o lo stato fisico e men-tale del paziente ne rendereb-bero difficile l’attuazione e inol-tre non richiede l’utilizzo delladiga di gomma dal momentoche la macchina crea il vuotointorno alla zona in cui si deveoperare e aspira la saliva pre-sente nella zona prima del-l’emissione del gas. È quindi fa-cile capire come questa meto-dica sia, nelle mani del denti-sta, grazie alla sua novità asso-lutamente da valutare e speri-mentare nell’operatività clinicaquotidiana.Si ribadisce che questa tecnica

non richiede l’uso degli stru-menti rotanti il cui rumorespesso infastidisce anche il pa-ziente più rilassato fino ad arri-vare, in soggetti particolari co-me i fobici e gli handicappati, aimpedire completamente le cu-re. Non si sentono vibrazioni,caldo o freddo.L’ozono-terapia è per il pazien-te un trattamento meno costo-so della terapia convenzionaleperché, oltre a non richiederel’uso di strumenti professionalicome frese e materiali da ottu-razione con relativo costo, èun trattamento molto veloceche occupa la poltrona soloper pochi minuti.L’utilizzo dell’ozonoterapiapermette una forte fidelizza-zione del paziente, special-mente pediatrico, che nonviene stressato dal trattamen-to che viene accettato senzaproblemi con la massima di-sponibilità del bambino a ripe-terlo nel tempo. ●

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N egli ultimi de-cenni il panora-ma odontoiatri-co ha registratonotevoli cambia-

menti sia dal punto di vista del-l’innovazione tecnologica, sia inrelazione alla percezione dellafigura professionale stessa del-l’odontoiatra presso i pazienti;come in ogni ambito medico,l’ampliamento delle possibilitàdiagnostiche e terapeutiche haportato l’esigenza di un investi-mento costante nel campo del-l’aggiornamento professionalee tecnologico.Gli standard di qualità raggiun-ti dagli studi odontoiatrici dilivello medio-alto necessitanoinfatti, oltre che di un elevatolivello di specializzazione, an-che di attrezzature dedicateche permettano protocollioperativi sempre più predicibi-li, meno invasivi e rispondentialle richieste di pazienti sem-pre meno disposti a tollerarecompromessi in relazione al-l’estetica, alla funzionalità e al-la tutela della propria salute.La tanto temuta concorrenzada parte dalle catene in franchi-sing di centri odontoiatrici lowcost si sta abbattendo - comeera prevedibile - soprattuttosui professionisti che offronoservizi generici, privi di quel li-vello di specializzazione e con-tenuto tecnologico per cui i pa-zienti sono disposti a investireanche somme più cospicue, afronte di una qualità eccellente

delle prestazioni. L’attuale con-giuntura economica rappresen-ta un momento di crisi, che iprofessionisti oculati possonotuttavia cogliere come un’op-portunità per potersi ulterior-mente distinguere, offrendoservizi di qualità che non posso-no essere garantiti dalle struttu-re incentrate sulla riduzionedei costi in relazione alla quanti-tà delle prestazioni effettuate.In quest’ottica, considerandoche attualmente l’implantologiarappresenta una porzione con-siderevole delle prestazioniodontoiatriche e che i pazientinon solo sono sempre menoinclini ad accettare fallimentioperativi in una pratica che vie-ne ormai considerata di routine,ma addirittura richiedono unagaranzia di risultato anche incaso di interventi complessi(chirurgica rigenerativa, carico

immediato...), la pianificazionedel trattamento in vista dellapredicibilità del risultato è di-ventata una necessità impre-scindibile; oltre che una tutelamedico-legale, poter disporredi immagini diagnostiche tridi-mensionali offre la possibilità dimigliorare in modo sostanzialela comunicazione del piano ditrattamento, con un conse-guente incremento nell’accetta-zione dei preventivi, soprattut-to in casi complessi e quindimaggiormente remunerativiper l’odontoiatra sia sotto ilprofilo economico, sia sottoquello della soddisfazione pro-fessionale.L’investimento finalizzato all’ac-quisizione di una moderna Tc(Tomografia computerizzata)volumetrica offre una serie divantaggi nell’attività dello stu-dio odontoiatrico, soprattuttoin relazione alle esigenze deipazienti; occorre infatti consi-derare che se da una parte alprofessionista occorre l’esameTc per programmare al meglioi propri interventi chirurgici,dall’altra questa necessità siscontra con una serie di resi-stenze da parte del paziente.La prima fra tutte è quella rela-tiva alla scomodità di dover ef-fettuare l’esame presso struttu-re pubbliche, con relativa rilut-tanza della maggior parte deipazienti agli spostamenti pres-so sedi distanti dal proprio do-micilio, ma soprattutto per l’av-versione nei confronti della bu-

Le nuove prospettive di utilizzo della tomografianella diagnostica odontoiatrica e implantologicadi Mario R. Cappellin *

La pianificazionedel trattamentoè una necessitàimprescindibile:le immagini 3D facilitanola comunicazionecol paziente eagevolano l’accettazionedei preventivi

* Specialista in Chirurgia e Protesi, libero professionista a Scalenghe (To)

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rocrazia e delle lunghe liste diattesa: questi disagi si tramuta-no talvolta addirittura nella ri-nuncia da parte del paziente apiani di trattamento che richie-dono un esame Tc, più spessoinvece causano un ritardo con-siderevole fra la prima visita incui il professionista richiedel’esame e il momento in cui ilpaziente lo effettua, con conse-guente rischio che il pazientenel frattempo venga «intercet-tato» da altri operatori con mi-nori scrupoli.Per evitare il problema, alcuniprofessionisti indirizzano il pa-ziente presso strutture private,pratica che comporta però losvantaggio di un costo elevatoper il paziente, il quale spessoreagisce negativamente a unaspesa percepita come non di-rettamente finalizzata a soddi-sfare la sua domanda (avere identi); a ciò si aggiungono leconsiderazioni sopra esposte aproposito degli spostamenti edella possibilità che il pazienteperda la motivazione o si rivol-ga altrove. Per ovviare a que-sto inconveniente spesso glistudi dentistici si convenziona-no con le strutture private epagano direttamente l’esameTc; questo evita indirettamen-te la percezione negativa dellaspesa da parte del paziente, manon risolve il problema deglispostamenti e aggiunge un co-sto non indifferente per lo stu-dio odontoiatrico: in questosenso, una gestione imprendi-toriale oculata non tarda a ren-dersi conto che con circa 20esami al mese (non solo relati-vi all’implantologia, ma anche achirurgia di denti inclusi, endo-dontica, rigenerativa...) lo stu-dio può sostenere la rata di unnoleggio operativo dell’appa-recchiatura e offrire presso lapropria sede questo innovati-

vo servizio ai propri pazienti.La soluzione di installare unaTc volumetrica in studio offreuna serie di importanti vantag-gi: anzitutto, mentre il pazienteconsidera uno standard la pos-sibilità di effettuare una Opt(radiografia panoramica) pres-so uno studio dentistico di me-dio-alto livello, offrire la Tcpresso la propria sede produceun ritorno d’immagine superio-re a strumenti pubblicitari con-venzionali, perché si tratta diun’apparecchiatura tradizional-mente posseduta solo da strut-ture ad alta specializzazione. Insecondo luogo, il rapporto difiducia già consolidato rende

più semplice per il professioni-sta proporre questo esame,perché il paziente percepisce larichiesta come dimostrazionedella scrupolosità dell’operato-re e di un interessamento speci-fico al suo caso; questa reazio-ne, unitamente al conosciutomeccanismo denominato nelmarketing “impulso all’acquistoimmediato”, permette di supe-rare la resistenza al costo me-diamente più elevato rispettoad altri esami diagnostici comel’Opt, ma soprattutto permet-te spesso di proporre un pre-ventivo immediato o comun-que in tempi molto brevi ancheper casi complessi: la semplici-tà di comunicare attraverso im-

magini tridimensionali che ri-producono esattamente la mor-fologia individuale del paziente,oltre all’impressione positivache sempre nasce dalla dimo-strazione dell’utilizzo di unatecnologia all’avanguardia, per-mette di registrare un sensibileincremento nell’accettazionedei preventivi di alto valoreeconomico anche in caso dinuovi pazienti, che già da soloampiamente giustifica l’investi-mento.Queste considerazioni di tagliogestionale non devono mette-re in secondo piano un altroimportante vantaggio, relativoal miglioramento della qualitàdella vita professionale del-l’odontoiatra: infatti, la possibili-tà di disporre di una diagnosti-ca più ricca offre una serie diimportanti ripercussioni positi-ve, prima fra tutte la sicurezzadi poter programmare inter-venti anche complessi con unabuona predicibilità del risulta-to; un professionista sicuro del-le prestazioni che propone hadalla sua parte un indubbio van-taggio psicologico sia nell’af-frontare l’atto operatorio, siaancor prima nel saperlo pro-porre in modo da aumentare lacompliance del paziente. In se-condo luogo, poter effettuarein prima persona esami Tc per-mette di eliminare alla radiceun problema che talvolta nascedalla mancanza di cultura odon-toiatrica di molti tecnici radio-logi, che non sempre fornisco-no esami tomografici ottimizza-ti per la pianificazione implanto-logica. Infine, poter effettuareesami Tc intraoperatori e po-stoperatori immediati è garan-zia di sicurezza e di tranquillitàper l’operatore, soprattutto inquei casi in cui la verifica delrispetto di strutture anatomi-che delicate (seno mascellare,

Una diagnostica riccaoffre la sicurezzadi poter programmareinterventi complessicon buona predicibilitàdei risultati

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nervo mandibolare...) è unapriorità assoluta.Un’apparecchiatura Tc pensataper lo studio odontoiatrico de-ve possedere alcune caratteri-stiche importanti, prima fra tut-te la possibilità di riprenderecontemporaneamente le duearcate dentarie, in modo da po-ter permettere la pianificazio-ne che va dal singolo impiantofino alle riabilitazioni fisse suimpianti in entrambi i mascella-ri, in cui è un’esigenza impre-scindibile programmare in anti-cipo la relazione fra gli assi diinserimento implantare nei duemascellari e il risultato protesi-co estetico-funzionale.Un’altra caratteristica impor-tante è rappresentata dal ri-sparmio di dose, tematica a cuii pazienti di livello culturale me-dio-alto (i maggiori fruitori diprestazioni odontoiatriche adalto livello qualitativo) sonosempre più sensibili: risulta in-fatti poco sostenibile richiede-re un esame Tc ospedaliero(corrispondente a una dose rag-gi X di circa 60-100 panorami-che, a seconda delle apparec-chiature) per un interventoodontoiatrico, quando le mo-derne Tc volumetriche permet-tono di ottenere una qualità ec-cellente con una dose oltre 10volte minore.Quasi tutte le apparecchiature

attualmente in commercio of-frono le suddette caratteristi-che (eccetto la Kodak 90003D, che presenta la grave limi-tazione di non poter riprende-re l’intera arcata dentaria), tut-tavia vi sono altri importantiaspetti da tenere in considera-zione nella scelta orientata al-l’acquisto di una Tc volumetri-ca per lo studio odontoiatrico.Un’esigenza fondamentale del-l’odontoiatra è relativa allasemplicità di posizionamentodel paziente, che può esseregarantita esclusivamente dallapossibilità di effettuare un’im-magine scout (anteprima) a infi-nitesima dose di raggi, per veri-ficare se il campo di interesseè rappresentato nell’immagine(in caso contrario, prima di ef-fettuare l’esame vero e pro-prio, è così possibile riposizio-nare il paziente e scattare unanuova anteprima).Questa funzione è fondamenta-le per evitare frustrazione al-l’operatore ed eliminare l’even-tualità di dover ripetere l’esa-me, che si tradurrebbe in unadose maggiore, ma soprattuttoin una magra figura nei confron-ti del paziente, sempre inclinea interpretare ogni errore co-me segno di manifesta incapaci-tà professionale.Dopo un’accurata indagine dimercato, abbiamo rilevato che

solo la GXCB500 della KaVo-Gendex risponde contempora-neamente a tutte le esigenzecorrelate alla chirurgia orale eimplantologica, compresa quel-la di poter generare un’immagi-ne di anteprima: nessun’altracasa produttrice infatti offrenella stessa fascia di prezzoun’apparecchiatura provvista diquesta funzione e per trovarlaoccorre rivolgersi a macchineil cui costo è quasi doppio. Inaggiunta, essa offre l’interessan-te possibilità (unica Tc volume-trica sul mercato) di collimareil fascio di raggi X su un setto-re specifico, con un effettivo eimportante risparmio di dose.In conclusione, la nostra espe-rienza di utilizzo dellaGXCB500 della KaVo-Gendexdimostra che l’investimentoper l’installazione presso lo stu-dio dentistico di una Tc volu-metrica offre una serie di consi-derevoli vantaggi sia dal puntodi vista clinico, sia dal punto divista gestionale; in virtù delleconsiderazioni precedentemen-te esposte risulta pertanto rac-comandabile per i professioni-sti di livello medio-alto e dalpunto di vista del paziente puòessere un indicatore importan-te per valutare la serietà e laprofessionalità del chirurgo acui sceglie di affidare la propriasalute. ●

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L a Tomografia com-puterizzata a fascioconico (Cbct, Conebeam computed to-mography) si sta ri-

levando una tecnica di indagineestremamente utile nello stu-dio del complesso dento-maxil-lo-facciale. La Cbct fornisce in-fatti immagini radiografiche 3Ddi elevata accuratezza anatomi-ca, rispetto alla riduttiva visio-ne bidimensionale offerta dalletradizionali tecniche di indagi-ne radiografica, che soprattut-to a livello di questo particola-re distretto corporeo in cui lestrutture anatomiche risultanofortemente sovrapposte, ren-de difficile l’analisi dei dettagli.Rispetto alla Tac tradizionale laCbct comporta un’esposizionedel paziente ai raggi X notevol-mente inferiore. Durante lascansione la Tac tradizionaleutilizza un fascio radiogeno aventaglio che ruota più volteintorno al paziente per acquisi-re le immagini necessarie allaricostruzione anatomica delsoggetto in esame. La Cbct uti-lizza invece un raggio di formaconica che permette conun’unica rotazione di 360˚ in-torno al paziente di acquisirel’intero volume scansionato, inun tempo brevissimo, circa 17secondi. Con una dose di espo-sizione ai raggi X paragonabilea quella che si ha con due esa-mi convenzionali come l’orto-panoramica e il telecranio è

possibile ottenere delle immagi-ni anatomiche di incomparabileaccuratezza e ricchezza di det-tagli. All’elevata qualità delle im-magini si accompagna inoltre lapossibilità, attraverso i softwa-re dedicati, a partire da unasingola scansione di otteneresezioni dei denti, delle ossa ma-scellari e facciali in un infinitonumero di angolazioni e spesso-ri. È possibile ottenere viste pa-noramiche e cefalometriche ericostruire il volume del pazien-te in molteplici modalità in rap-porto alle necessità di pianifica-zione diagnostica e terapeuti-ca. La Cbct di ultima generazio-ne è un’apparecchiatura vertica-le, aperta, simile a un comuneortopantomografo e quindi of-fre un elevato livello dicomfort per i pazienti che du-rante la scansione mantengono

una posizione eretta senza al-cun tipo di stress. Il rischio diattacchi di claustrofobia è scon-giurato. Il brevissimo tempo diesposizione rende l’esame adat-to anche ai bambini. L’esamenon risente della presenza dioggetti metallici come coroneo impianti. Anche per l’opera-tore l’esame risulta di facile ese-cuzione in quanto il posiziona-mento del paziente è piuttostosemplice.L’avvento della Cbct rappresen-ta un evento “epocale” per nu-merose discipline odontoiatri-che come l’implantologia, la pa-rodontologia, la chirurgia ora-le, la chirurgia maxillo-faccialee l’ortodonzia.In ortodonzia la Cbct sta rivolu-zionando i princìpi base della dia-gnosi, di cui uno dei cardini prin-cipali è stato fino ad adessol’analisi cefalometrica eseguitasul telecranio nella proiezionelatero-laterale così come scatu-risce dalla radiologia tradiziona-le. Bisogna pensare che i valoricefalometrici, che servono di ri-ferimento all’ortodontista performulare la propria diagnosi,non sono altro che dei valorimedi, calcolati tenendo contodel fatto che l’immagine radio-grafica nel telecranio è il risulta-to della sovrapposizione dellestrutture anatomiche del latodestro e del lato sinistro del pa-ziente. Bisogna considerare chetali strutture non sono in realtàperfettamente sovrapponibili in

La suggestione di un fascio conico che rivela dentie mascelle sotto un infinito numero di angolazionidi Joseph Giordanetto * e Carla Magi *

L’avvento della Cbctè un evento “epocale”per numerose disciplineodontoiatrichecome l’implantologia,la parodontologia,lachirurgia orale,la maxillo-faccialee l’ortodonzia

* Specialista in Ortopedia dento-maxillo-facciale, libero professionista a Sanremo e Imperia; ** Medicochirurgo, specialista in Odontostomatologia. Libero professionista a Roma

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quanto esiste un certo grado diasimmetria tra il lato destro e illato sinistro del corpo.La Cbct permette la vista cefa-lometrica di ogni singolo latosenza sovrapposizione, consen-tendo un’analisi più aderente al-la realtà e quindi una diagnosidi gran lunga più accurata.L’uso sempre più allargato del-la Cbct come indagine di routi-ne in ortodonzia sta spingendoi ricercatori di tutto il mondo amettere a punto un’analisi cefa-lometrica volumetrica che saràper l’ortodontista un riferimen-to diagnostico molto più atten-dibile e preciso rispetto alleanalisi cefalometriche bidimen-sionali a tutt’oggi in auge. Il fat-to che tutte le strutture anato-miche, anche minime, possanoessere misurate con esattezzanelle immagini tridimensionalidella Cbct, permette all’orto-dontista di aver ben presenti ilimiti ossei della dentatura, siatrasversali che antero-posterio-ri, offrendo un valido elementodiagnostico per l’indicazione aun trattamento di tipo estratti-vo o di tipo espansivo a secon-da dei casi. L’ortodontista sabene che le corticali ossee rap-presentano un limite anatomi-co invalicabile al movimentodentale, quindi l’esatta misura-zione della quantità di osso con-tenuta all’interno delle corticalie la valutazione millimetrica deirapporti di vicinanza tra radicidentali e corticali, rappresenta-no un elemento di primaria im-portanza per lavorare in sicu-rezza, in quanto offrono la cer-tezza di spostare i denti all’in-terno dell’osso e non al di fuoridi esso. La minuziosa rappre-sentazione tridimensionale del-le parti anatomiche negli esamiCbct risulta molto preziosaper evidenziare l’eventuale pre-senza e quindi l’esatta colloca-

zione di denti inclusi (più fre-quentemente canini e denti delgiudizio), denti soprannumera-ri, cisti e neoplasie a carico del-le strutture cranio-facciali. Perquanto concerne i denti inclusie i soprannumerari, la cono-scenza accurata della loro posi-zione permette al chirurgo ora-le di individuare con maggiorefacilità la via di accesso, e nelcaso degli inclusi, all’ortodonti-sta, di valutare la direzione ide-ale di trazione per la loro trasla-zione in arcata. Ne consegueuna velocizzazione del tempodi cura nel pieno rispetto dellecompagini anatomiche stretta-mente attigue agli elementi in

questione. Per quanto riguardacisti e tumori la visualizzazionevolumetrica ne permette unapiù facile individualizzazionecon il risultato di avere negliesami Cbct una positività perqueste patologie maggiori digran lunga più grande rispettoagli esami tradizionali. L’impor-tanza per il paziente di questaconstatazione è drammatica-mente evidente, capita spessocon la Cbct eseguita su indica-zioni di natura odontoiatrica ditrovarsi di fronte a situazionipatologiche misconosciute benpiù gravi, la cui evidenziazionerisulta di vitale importanza peril soggetto in esame. Le ecce-zionali caratteristiche qualitati-

ve delle immagini Cbct e le infi-nite possibilità di manipolazio-ne e di ricostruzione volumetri-ca offerte dai software dedicatigarantiscono un inequivocabilebeneficio diagnostico in patolo-gie particolari come l’alteratostato funzionale dell’articolazio-ne temporo-mandibolare, lemal occlusioni di pertinenza or-todontico-chirurgica e le gran-di malformazioni cranio-faccia-li. Sappiamo come i disordinidell’articolazione temporo-mandibolare conseguenza dimal occlusioni trascurate, per-dita di elementi dentali con di-minuzione della dimensioneverticale, contatti occlusali alte-rati da manufatti odontoiatriciincongrui possano scatenaresindromi dolorose locali e a ca-rico di altri distretti scheletricicollegati all’articolazione tem-poro-mandibolare attraversola postura. L’esame tridimensio-nale dell’articolazione cranio-mandibolare permette di valu-tare i vari stadi della patologia,la direzione di lussazione deldisco articolare e lo stato deitessuti cartilaginei articolari.Nelle mal occlusioni di perti-nenza ortodontico-chirurgical’esame volumetrico permettedi realizzare simulazioni compu-terizzate delle varie possibilitàdi correzione chirurgica con irelativi risultati estetico-funzio-nali a livello del viso del pazien-te. Nelle grandi malformazionicranio-facciali con agenesia par-ziale o totale di strutture anato-miche, la Cbct consente diquantificare il volume e il tipodi innesto o di protesi necessa-ri alla ricostruzione morfo-fun-zionale. Le tecnologie di stereo-litografia derivate dalle informa-zioni Dicom fornite dalla Cbctoffrono la possibilità di rico-struzioni perfettamente sovrap-ponibili alle strutture mancanti.

L’uso routinariodella Cbct sta spingendoi ricercatoria mettere a puntol’analisi cefalometricavolumetrica

38 Maggio 2009

Un altro distretto che può es-sere analizzato dalla Cbct sen-za eguali con nessun altro siste-ma di indagine è il compartodelle vie aeree superiori. Varia-zioni di volume delle vie aereesuperiori si possono facilmenteosservare in rapporto a situa-zioni patologiche di diversa na-tura, inoltre sempre con riferi-mento all’ortodonzia la Cbct èl’unico esame che sia riuscito adimostrare l’ampliamento di vo-lume degli spazi aerei nasali co-me conseguenza diretta deltrattamento ortodontico diespansione rapida del palato at-traverso l’utilizzo dell’apparec-chiatura fissa denominata Erp.L’applicabilità di questa tecnica

innovativa nella formazione diimmagine anche a livello otolo-gico sta dando risultati incorag-gianti e molte altre applicazionisono in corso di studio. In con-clusione rispetto all’uso del tra-dizionale imaging la Cbct offredelle possibilità diagnostichesenza pari. Rappresenta un’in-dagine che offre al paziente lapossibilità di ricevere una tera-pia più adeguata ed efficace e almedico un notevole aiuto in fa-se di diagnosi e di pianificazio-ne terapeutica oltre che unaprotezione dal punto di vistamedico-legale, il tutto con unminimo costo biologico per ilsoggetto in esame. L’impegnoeconomico per il paziente, in

rapporto ai benefìci diagnosticie quindi terapeutici che ne deri-vano, è abbastanza accessibileattestandosi al momento intor-no ai 150 euro. L’acquisizionedella Tomografia computerizza-ta cone beam fino adesso quasiesclusivamente riservata alleuniversità, ai grandi centri dicura e agli studi di radiologia,comincia a diffondersi anchetra i liberi professionisti i qualiapprezzandone gli infiniti van-taggi e quindi volendone fareuno strumento di uso comunenella pratica clinica quotidiana,hanno deciso di unirsi tra loroformando delle società per af-frontare la spesa di acquisto eal tempo stesso condividernel’utilizzo. ●

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I n questi ultimi anni il mer-cato odontoiatrico è radi-calmente cambiato. Al pa-ri di tutte le altre profes-sioni in Italia è mancata

completamente una seria politi-ca di programmazione nella for-mazione odontoiatrica, basti os-servare che solo di recente si èattuato il numero chiuso perl’accesso alle facoltà di Odonto-iatria con grave ritardo rispettoalle altre Nazioni della Comuni-tà europea così che, in conse-guenza della pletora degli odon-toiatri, è aumentata a dismisural’offerta di prestazioni professio-nali sino ad arrivare negli ultimitempi alle prime avvisaglie di di-soccupazione o sotto-occupa-zione dei neo-laureati da unaparte e alla chiusura di non po-chi dei nuovi studi dentistici dal-l’altra.A questo si aggiungono altri ele-menti negativi come l’aumentoprogressivo delle tasse e dellespese di gestione (materiali-sti-pendi del personale-costi di la-boratorio...) nonché degli obbli-ghi burocratici, spesso se nonquasi sempre farraginosi, costo-si e inutili.Tutto questo altro non potevaavere come conseguenza senon il rialzo del costo delle cureodontoiatriche.Il libero professionista mal vistoda una consistente parte politicaè stato additato al pari dell’im-prenditore come un “paria” del-la nostra società e quindi fatto

oggetto di campagne mediatichenegative al fine di additarlo allapubblica opinione.Sembra quasi si sia voluto di-menticare che dietro a uno stu-dio dentistico ci fossero dipen-denti regolarmente stipendiati,laboratori odontotecnici a lorovolta con dipendenti addetti,commercialisti, esperti in infor-matica e tutto un indotto indu-striale e commerciale.Per quanto riguarda la societàcivile anche in Italia con l’adesio-ne all’euro si ha la sensazioneche stia venendo meno il pote-re di acquisto del ceto medio.Proprio quel ceto che è il pernodegli studi dentistici.Vedremo in seguito come que-sto non sia affatto corrisponden-te alla realtà, ma come sianomutate semmai le necessità in-dotte.

Buona parte della fascia di popo-lazione a basso reddito si è orien-tata verso il cosiddetto“Turismo odontoiatrico” nell’illu-sione di poter ottenere lo stessotipo di cure a prezzi estremamen-te più bassi e ne stiamo già osser-vando le conseguenze in terminidi danni iatrogeni.Ovviamente i media invece diavvertire i cittadini del pericolocui possono andare incontrohanno enfatizzato il fenomenoin termini positivi quasi con unasorta di soddisfatta rivincita.In questo ultimo periodo si èaggiunta una crisi economica dientità mai vista dal dopoguerra.Che fare?Come uscirne più forti e compe-titivi?In ogni situazione ci sono sem-pre lati positivi, vediamo qualisono:

1. Turismo odontoiatricoÈ un fenomeno già visto e vissu-to quando pullman pieni condu-cevano pazienti italiani a bassoreddito in Olanda dove avrebbe-ro dovuto, a prezzi bassissimi,ricevere cure “di alta qualità”.Venivano invece estratti, in unaseduta, tutti i denti e applicatasubito una “dentiera” di bassissi-ma qualità neppure paragonabi-le a una comune protesi totaleprovvisoria di transizione.I pazienti avevano problemi diadattamento che non potevanoessere risolti a causa della di-stanza.

La professione osservata con gli occhi di un protesista:riflessioni attorno a una crisi che stronca il ceto mediodi Alessio Papini *

Con la pletoradegli odontoiatrisi è aperta la stradaalla disoccupazionee alla sotto-occupazione,mentre le fascea basso redditohanno sceltoil turismo odontoiatrico

* Medico chirurgo, specialista in Odontoiatria e Protesi dentaria. Professore a contratto presso l’Universitàdegli studi di Brescia

40 Maggio 2009

Adesso il fenomeno si è sposta-to in altre zone geografiche enon si limita soltanto alla prote-si totale ma si estende ancheagli impianti e alla protesi fissain conseguenza della mutata ri-chiesta.Il risultato è sovrapponibile: fre-quenti danni iatrogeni.Alcuni tentano di rimediare al-l’assistenza con studi dentisticidi raccolta e d’appoggio in Italiache dovrebbero risolvere il pro-blema dei controlli e di eventua-li piccoli interventi di manteni-mento.Il risultato: frequenti danni iatro-geni e impossibilità di addiveni-re a un contenzioso.Stiamo già e dovremo in un pros-simo futuro sempre più re-inter-venire su larghissima parte delle“cure” eseguite né più né menocome abbiamo dovuto fare perle cure eseguite con «il metodoolandese» del quale i media siguardano bene di parlare.

2. Crisi economicae potere di acquisto

Nessuno si sogna di affermare

che questa crisi non ci sia e chenon sia grave, però non è veroche gli italiani siano più poveririspetto al passato.Il presidente di Popai Italia, Da-niele Tirelli, mette in discussio-ne le cause che vengono indica-te sull’origine della crisi, soprat-tutto da parte degli opinionistitelevisivi:«... è un vezzo comune afferma-re che gli italiani si sono impove-riti rispetto a un passato nonmeglio precisato.L’unico dato disponibile e credi-bile, quello di Banca Italia, mo-stra invece che al netto dell’infla-zione le famiglie italiane possie-dono oggi una ricchezza maggio-re del 46% rispetto a quella del1995.Con l’ultima del dicembre 2006,Banca Italia dimostra anche chela distribuzione della ricchezzaè rimasta statisticamente pres-soché invariata dal 1995.Tuttavia, essendo cresciuta laricchezza complessiva da riparti-re ne consegue che il 50% dellefamiglie più povere sono del47% più ricche di quanto erano

nel 1995» (vedi grafico 1).Piuttosto sono cambiate le“necessità indotte”.Per necessità indotte intendo ildesiderio di tutto quello che inaltri tempi non veniva acquista-to vuoi perché non esistevavuoi perché non era ritenutonecessario o utile: lettori mp3,computer, telefonini portatili,elettrodomestici, abiti firmati,auto, moto e motorini, spesevoluttuarie, vacanze di ogni ge-nere e tipo ecc.È ovvio che l’acquisto e il rinno-vo continuo di questi oggetti li-miti la possibilità di acquistaresalute orale.In attesa di una certa ripresaeconomica dobbiamo semplice-mente indurre i nostri pazientiad accettare le cure di cui neces-sitano.Dobbiamo indurli a spendere incure odontoiatriche piuttostoche in altri beni di consumo.È quindi necessario investire piùtempo nello spiegare cosa - per-ché - come e con quali mezzidobbiamo eseguire un precisointervento terapeutico.

La ricchezza netta degli italiani

Maggio 2009 41

Dobbiamo cambiare quindi il no-stro modo di comunicare con ipazienti: foto prima e dopo cu-ra, esito in confort, vantaggiestetici ecc.

3. Speranza di vitaItaliani più vecchi, età media43,1 anni.«L’eccezionale longevità degliitaliani» è la causa dell’invecchia-mento della popolazione: al pri-mo gennaio 2009, rileva l’Istat,«gli individui con 65 anni e oltrerappresentano il 20,1% della po-polazione (erano il 17,8% nel1999), mentre i minorenni sonosoltanto il 17% (17,6% nel1999)».I residenti in Italia hanno in me-dia 43,1 anni, circa 2 in più ri-spetto a dieci anni prima.La stima della speranza di vitaalla nascita è pari a 78,8 anni pergli uomini e a 84,1 anni per ledonne.Gli stranieri hanno un’età mediadi soli 31,2 anni e sono semprepiù “tappabuchi” dei vuoti gene-razionali lasciati dagli italiani.Le aree più longeve nel 2008 so-no, per gli uomini, le Marche(79,6 anni) e per le donne la Pro-vincia autonoma di Bolzano (85,2anni), dati Istat 27/02/2009.Questo fatto, estremamenteconfortante, conferma la neces-sità di cure odontoiatriche spe-cie protesiche e per di più inuna fascia di popolazione conmaggior poter economico.L’età media va aumentando e dipari passo le esigenze di una va-sta parte della popolazione cheprima veniva definita vecchia eche vecchia oggi a buon dirittonon si sente.Inoltre le esigenze estetiche efunzionali manifestate dai pazien-ti in questi ultimi anni sono anda-te via via aumentando.L’Odontoiatria italiana è chiama-ta oggi a soddisfare la richiesta

di cure protesiche di elevataqualità sia funzionale che esteti-ca di un’ampia fascia della popo-lazione.

4. La nostra capacitàprofessionale

Per essere competitivi anche ri-spetto all’Odontoiatria stranie-ra dobbiamo essere ancora piùbravi ed efficienti anche se è undato riconosciuto che l’Odonto-iatria italiana sia di alto livello.Dobbiamo esercitare la massimaattenzione alle innovazioni che ilmercato industriale ci offre.Le novità sono moltissime.Per quanto riguarda il campoprotesico:● sistemi Cad-Cam;● sistema di presa impronte di-gitali;● materiali free metal;● impianti a carico immediato;● nuovi articolatori per la co-struzione dei manufatti protesi-ci su valori individuali.È impossibile approfondire tut-te queste tematiche, mi limite-rò quindi a descrivere una delleultime novità presentate dallaKaVo nel campo protesico:ARCUSdigma II è un sistema diregistrazione dei valori funzio-nali individuali che funziona aultrasuoni a distanza dall’artico-lazione.Il sensore craniale - cioè la par-te superiore - viene applicatomediante un arco craniale estre-mamente leggero e confortevo-le, simile a un arco facciale.Il sensore mandibolare - cioè laparte inferiore - viene fissato inprotesi fissa ai denti frontali infe-riori per mezzo di una forcellapara-occlusale di registrazione,la stessa forcella viene incollatacon cera alla placca occlusale incaso di protesi totale.Il sistema dispone di una unitàdi calcolo elettronica completa

di schermo e stampante.I dati vengono trasferiti median-te scheda di memoria di tipoSd, o Usb o addirittura Wire-less a un qualsiasi Personal com-puter dove sono analizzati tuttii movimenti e resi disponibili informa di grafici e tabelle.La precisione del calcolatore è di0,1 mm e i valori ricavati sonoutilizzati non solo su articolatoriProtar (KaVo), ma anche su arti-colatori di altre case.Il sistema è in grado di rilevare ivalori individuali di ogni paziente:● angolo di eminenza destro esinistro;● bennett destro e sinistro;● bennett immediato destro esinistro;● angolo incisivo;● guida anteriore;● arco gotico.Il sistema viene utilizzato ancheper la diagnosi delle disfunzionitemporo-mandibolari.I dati, ovviamente archiviabili,vengono quindi trasferiti via In-ternet al laboratorio per la re-golazione dell’articolatore.Il sistema è estremamente rapi-do e di facile esecuzione com-portando un impiego minimo ditempo.Si può così realizzare un manu-fatto protesico ad altissima pre-cisione occlusale il che è diestrema importanza specialmen-te nelle riabilitazioni protesichefisse o removibili ancorate a im-pianti.Le aspettative infatti dei pazien-ti a seguito dell’impegno biologi-co ed economico cui si sotto-pongono in caso di impianti so-no giustamente molto elevatenon solo in termini di comforted estetica, ma anche, se nonsoprattutto, in termini di dura-ta e l’occlusione è senz’altrouno dei fattori determinanti ilbuon esito e la durata del manu-fatto protesico. ●

42 Maggio 2009