Rosanna CoppoAlessandro AmoreTorinoItaly

Атипичный ГУС:диагноз, лечение, исход

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) - заболевание микроциркуляторного русла

Болезнь Мошковиц Тромботическая

тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

(неврологические симптомы, ограниченное поражение почек)

Болезнь Гассера

Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

(поражение почек, возможны неврологические симптомы)

Тромботическаямикроангиопатия

• Тромбоцитопения• Фрагментированные

эритроциты, шизоцитоз

• Внутрисосудистый гемолиз

• Почечная недостаточность различной степени тяжести

Эндотелиальная клетка – мишень для развития тромботической микроангиопатии

Эндотелиальные клетки Небольшая артериола

Тромботическая микроангиопатия:

Нарушение эндотелиально-тромбоцитарного баланса в результате анатомических и функциональных

изменений эндотелия

Триггеры сосудистого повреждения

Врожденные предрасполагающие состояния

• Вирусы (ВИЧ)• Бактериальные Шига-

токсины/эндотоксины• Антитела и иммунные

комплексы• Лекарственные препараты

• Снижение уровня С3• Снижение

биодоступности/активности фактора Н

• Аномальная активность протеазы, расщепляющей vWF

• Мутации гена vWF (?)

• Потеря тромборезистентности эндотелия• Адгезия лейкоцитов и повреждение эндотелия• Потребление комплемента• Усиление напряжения сдвига в сосудах• Аномальная фрагментация vWF

Тромботическая микроангиопатия

2011 Orphanet Frameaux-Bacchi

ВИЧ, малигнизация, химиотерапия, лекарства, злокачественная гипертензия

Трансплантация костного мозга, гломерулопатии

Аутоиммунные/системные заболевания

Метилмалоноваяацидурия

0-6 мес.Дети

6 мес.-5 летПрепубертат/

пубертат Взрослые

Во время беременности После

трансплантациипочкиПосле родов

S.PneumoniaeГУС

STEC-ГУСанти-CFH ат

ГУСанти-ADAMTS 13

Ат ТТР

Врожденная ТТРНаследственный

дефицит ADAMTS 13

Генетический дефектрегуляции комплемента

ГУС

Инфекционно-обусловленный

Атипичный ГУС

Веротоксин-индуцированная тромботическая микроангиопатия

E. Coli O157-H7: веротоксин (шига-подобный токсин VTEC)

обнаруживается в 50% случаев спорадического ГУС и в 90% случаев эпидемического ГУС

50 серотипов E. Coli( O111: H neg; O26: H11) Shigella, Salmonella, Streptococcus и т.д.

Типичный ГУС у детей:

10

VTEC-индуцированная энтеропатияКишечныйэпителий

Сосуд кишечника

Деструкция щеточной каемки: диарея

Цитотоскическое повреждение затрагивает сосуды: геморрагии

E.Coli

11

Сосуды

VTEC

полиморфноядерные нейтрофилы

Gb3

тромбоцитыGb3

эндотелий

Присоединение Шига-токсина кглоботриазол-церамидному рецептору

Эндоцитоз субъединицы Шига-токсина и конверсия в N-гликозидазу

Клеточная мембрана

Элиминация 1 остатка аденина от 28S рибосомальной РНК

ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ

Ингибирование элонгации пептидной цепи

Активация тромбоцитов

цитокины, простаноиды,

хемокины

• вовлечение тромбоцитов• пристеночное тромбообразование• нарушение амплификационной петли

прогрессия окклюзии сосудов

Гемодинамическийудар

Коллаген-обусловленная активация тромбоцитов

Экспозиция субэндотелиального матрикса в результате повреждения эндотелия

Коллаген контактирует с кровотоком

Гликопротеин VI тромбоцитов взаимодействует с коллагеном, гликопротеин Ib-V-IX с vWF, приводя к захвату тромбоцитов

Взаимодействие тромбоцитов друг с другом происходит благодаря присоединению αIIbβ3 к фибриногену и vWF

Гемодинамический удар

Гемодинамический удар, вызывая пристеночное тромбообразование, способствует внутрисосудистому механическому гемолизу

с образованием шизоцитов

Пристеночные тромбыФрагментация эритроцитов

Шизоциты

Тромбоцитопения Гемолитическая анемия (проба Кумбса отрицательная)

Генетика ГУС

ВИЧ, малигнизация, химиотерапия, лекарства, злокачественная гипертензия

Трансплантация костного мозга, гломерулопатии

Аутоиммунные/системные заболевания

Метилмалоноваяацидурия

0-6 мес.Дети

6 мес.-5 летПрепубертат/

пубертат Взрослые

Во время беременности После

трансплантациипочкиПосле родов

S.PneumoniaeГУС

STEC-ГУСанти-CFH ат

ГУСанти-ADAMTS 13

Ат ТТР

Врожденная ТТРНаследственный

дефицит ADAMTS 13

Генетический дефектрегуляции комплемента

ГУС

Каскад комплемента

Классический Лектиновый Альтернативный

Иммунные комплексыНеиммунные активаторы

Микробные сахара Активированные поверхности

Мембрано-атакующий комплекс

Комплемент постоянно активируется на минимальном уровне

C3b циркулирует в кровотоке и может связываться с рецепторами эндотелиальных клеток

Аномалии каскада комплемента могут индуцировать эндотелиальное повреждение

«Холостой»гидролиз

Жидкая фаза

На поверхности

Комплемент и эндотелиальное повреждение

Поверхность эндотелия

Ингибиторы:CFHCFI

в плазме

MCP связан с

поверхностью клетки

Нарушения системы комплемента и атипичный ГУС

Мутиции/антитела фактора H, I, MCP

Дефектные факторы H, I, MCP

Отсутствие инактивации С3b

Активация комплемента

Фрагментация эритроцитов

Риск инфекцийПовреждение

сосудов

Тромбоз ↑ Напряжения сдвига

↓Факторы комплемента

Почечная недостаточность

Повреждение клеток почек

Тромбоцитопения

Генетика ГУС

Дефект фактора H (CFH). Этот плазменный белок связывается с клеткой хозяина и предотвращает формирование C3bBb, C3 конвертазы, путем присоединения фактора В (C3bBb является конкурентным ингибитором и кофактором деградации C3b): результат – неконтролируемая активация C3 и повреждение эндотелия (ген локализован на хромосоме 1q).

Ранняя манифестация, иногда снижение уровня C3, гипертензия, высокий риск рецидива, неблагоприятный прогноз в 50% случаев.

80% риск рецидива после трансплантации и потери трансплантата.

Генетика ГУС

Дефектный фактор I (кофактор для CFH) расщепляет C3b, прерывая каскад выше C5a и C5b-C9 комплекса. Фактор I циркулирует в плазме и использует CFH, MCP или CR1 в качестве кофакторов. У гетерозиготных пациентов отмечается низкий уровень фактора I.

MCP (мембранный кофакторный протеин), мембранно-связанный регулятор, который расщепляет C3b и C4b на клетках хозяина, экспрессируется гломерулярным эндотелием, является кофактором FI.

Метаболические нарушения и протеилизфактора фон Виллебранда (vWF) металлопротеазами ADAMST

30%

10%

5%

Диарея негативный ГУС встречается в 10-30% случаев(генетические мутации компонентов комплемента составляют 10-15%)

ADAMTS 13 и тромботическая микроангиопатия

Приобретенный или врожденный дефицит

Общий конечный

путь?

Дез-интегрин

Каталитическийдомен

ТТПГУС

А. Повреждение артериол или капилляров: vWF , связанный с сосудистой стенкой, быстро разворачивается под действием напряжения сдвига, являясь субстратом для адгезии и агрегации тромбоцитов

Поток с градиентом скорости

Развернутый vWF

Поврежденный сосуд

vWF-тромбоцитарные агрегаты

В. Нормальная циркуляция: мультимеры расщепляются под действием ADAMTS13

С. TTP с дефицитом ADAMTS13: большие мультимеры разворачиваются под действием напряжения сдвига, приводя к внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и тромбообразованию

Небольшие мультимеры

vWF-тромбоцитарные агрегаты

Развернутый vWF

Тромбоцит

Тромбоцит

ТромбоцитРазвернутый vWF

Напряжение сдвига

Частично развернутый vWF расщепляется ADAMTS13

Напряжение сдвига

Частично развернутый vWF

Основные клинические характеристики пациентов аГУС в соответствии с нарушениями комплемента

Ген Частота ГУС

Возраст в дебюте болезни

Дети Взрослые

Риск смерти/тХПН при 1 эпизоде или

на 1 году

Рискрецидива

Возврат болезни после трансплантации

почки

Указания наплазма-

терапию

Да

Да

Да

Да

Да (+ИС)

Не эффективно

Да

1 пациент

При высоком титре Ат

CFH: фактор H; CFI: фактор I; MCP: мембранно-кофакторный протеин; CFB: фактор B; THBD: тромбомодулин; Ab; антитела; ESRD: тХПН; IS: иммуносупрессивная терапия

• Согласованный протокол трансплантации при аГУС

- почка и печень

- почка

• Ведение до операции

- Обмен 1,5 объемов СЗП до эксплантации печени- Инфузия 10-20 мл/кг СЗП после эксплантации печени- Низкомолекулярные гепарины- Аспирин до 3 месяцев

До операции

Во время операции

После операции

Плазмаобмен (ПО) с СЗП (60-75 мл/кг) в течение 4-6 часов до реперфузии трансплантатаПри проведении гемодиализа, ПО после диализа

СЗП ≥ 10-20 мл/кг

ПО с СЗП (60-75 мл/кг) ежедневно ≥ 5 дней5 раз в неделю х 2 недели3 раза в неделю х 2 неделиЗатем вопрос решается индивидуально

Рекомендации по плазматерапии с целью профилактики посттрансплантационных рецидивов ГУС, согласно Consensus Study Group [125]. Следует отметить, что превентивное введение экулизумаба (начатое до трансплантации) в настоящее время рассматривается в случае пациентов с очень высоким риском рецидива.

Гемолитико-уремический синдром: фатальный исход после трансплантации почки и печени, проведенной с целью коррекции генетической мутации фактора Н

Eculizumab анти- C5 моноклональное антитело

Eculizumab 20 mg/kg

(мембрано-атакующий комплекс)

Гуманизированное моноклональное антитело связывается с С5

С5-конвертаза

Экулизумаб 20 мг/кг

Экулизумаб при рецидиве атипичного гемолитико-уремического синдрома в почечном трансплантате

Семейный анамнез

• Родители и 2 старших братьев (близнецы) здоровы

• Тетя пациента (сестра матери)- 26 лет, июнь 1998: при плановом обследовании

лабораторные показатели в норме- Сентябрь 1998: Cr 2-4 мг/дл - гипертензия

Hb 5 g/dl - Тромбоциты 150.000/мм3

Диагностирован HUS- 26 плазмаобменов(ПО):Cr 4-2мг/дл - Тромбоциты 250.000/мм3

- тХПН в марте 2000 начат ГД - Рецидива гемолиза не отмечалось

(стабильные показатели тромбоцитов 300,000, LDH 300 Ед/л)- Контролируемая гипертензия, в настоящее время АД в норме- Мутации не выявлены- В лист ожидания трансплантации не включена

AD в возрасте 6 месяцев: после ИМС с фебрильной лихорадкой, макрогематурия и бледность

• Диареи нет

• Тромбоциты 50.000/mm3

• Тяжелая анемия (Hb 6.6 г/дл)

• Фрагментированные эритроциты 20%

• ЛДГ 9.000 Ед/л

• C3 95 мг/дл ; C4 22 мг/дл

• Сывороточный креатинин 1.0 мг/дл (СКФ 30 мл/мин/1.73м2)

Проводились инфузии СЗП (9x 10 мл/кг)

ГУС

Гетерозиготная 3645C>T мутация

Привела к замене аминокислоты S1191LВ терминальном участке SCR20 фактора Н

Генетический анализ(Bresin E, Bergamo):Обнаружена мутация фактора Н у пациента, матери, тети и бабушки

5 5

37 35 31 28

0500

10001500200025003000350040004500

04/1

1/2

006

18/1

1/2

006

02/1

2/2

006

16/1

2/2

006

30/1

2/2

006

13/0

1/2

007

27/0

1/2

007

10/0

2/2

007

24/0

2/2

007

10/0

3/2

007

24/0

3/2

007

07/0

4/2

007

21/0

4/2

007

05/0

5/2

007

19/0

5/2

007

LDH (U/L)

1 2 53 4

9 P 17 P 16 P 7 P

PE 6 PE 1 PE 7 PE 2/неделю, затем 1/неделю, отмена

P 2/неделю

P PE Инфузии плазмы 10 мл/кг Плазмаобмен >1. 5 plasma vol

6 P

PE 6

Удаление ПК (инфицирование staphilococс)

P 1/неделю

Лихорадка

Лихорадка

-0,5

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

1 13 25 37 49 61 73 85 97 109 121 133 145 157 169 181 193 205

SERUM CREATININE (mg/dl)

ПД 7 days ПД 15 days

11/0

6

12/0

6

01/0

7

02/0

7

03/0

7

04/0

7

05/0

7

0

500

1000

1500

2000

2500

01/0

6/2

007

15/0

6/2

007

29/0

6/2

007

13/0

7/2

007

27/0

7/2

007

10/0

8/2

007

24/0

8/2

007

07/0

9/2

007

21/0

9/2

007

05/1

0/2

007

19/1

0/2

007

02/1

1/2

007

16/1

1/2

007

30/1

1/2

007

LDH (U/L)

SERUM CREATININE (mg/dl)

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141 151 161 171 181

06/0

7

07/0

7

08/0

7

09/0

7

10/0

7

11/0

7

12/0

7

6 87

P PE Инфузии плазмы Плазмаобмен

5 P

PE 4 PE 1/неделю

2 P

PE 6 PE 1/неделю

1ое инфицирование ЦВКStaphilococcus

2ое инфицирование ЦВК(Rizobium radiobacter)

3е инфицирование ЦВК

G- сепсис

ПД

PE 2-3/неделю

• С 3 лет проведение гемодиализа после грибкового перитонита

• Рецидивы ГУС не повторялись• Признаки гемолиза отсутствуют• Рецидивирующее инфицирование

ЦВК

• С 2 лет проведение ПД, 2 рецидива ГУС

• После чего рецидивы ГУС не повторялись

• Плазмаобмен проводился еще в течение 5 месяцев

• Рецидивирующее инфицирование перитонеального катетера

5 августа 2011 непосредственно перед трансплантацией почки (в возрасте 5 лет) введено 600 мг экулизумаба (вес 18 кг) Затем инфузия экулизумаба на 1-ый день после трансплантации (300 мг) и на 7-ой (600 мг), затем еженедельно (300 мг). Проведена индукция низкой дозой тимоглобулина и бизиликсимаба, поддерживающая терапия стероидами, циклоспорином и микофенолат мофетилом. Функция почки быстро нормализовалась.

0

100

200

300

400

500

600

700

01/0

1/10

01/0

2/10

01/0

3/10

01/0

4/10

01/0

5/10

01/0

6/10

01/0

7/10

01/0

8/10

01/0

9/10

01/1

0/10

01/1

1/10

01/1

2/10

01/0

1/11

01/0

2/11

01/0

3/11

01/0

4/11

01/0

5/11

01/0

6/11

01/0

7/11

01/0

8/11

01/0

9/11

plt x

100

0/ u

l

transplant

Eculizumab 600 mg e.o week BW - 18 kg (before

kidney transplant, 5.08.2011)

ИНФЕКЦИИ ВДП

Комплемент и врожденный иммунитет

Ведение пациента с атипичным ГУС остается сложной задачей. Этому ребенку мы планируем проведение трансплантации печени под действием Eculizumab

• Спасибо за внимание!