REFERAT

REFERATLETAK SUNGSANG

Disusun oleh:

Luqman Yanuar R.

C11.04.0034

Julian M. S.

C11.02.187

Tita Rosita

C11.04.0040

Rini Mulia Sari

C11.04.0069

Dien Danayanti

C11.04.0073

Preceptor :

Wiryawan Permadi, dr., SpOG(K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

RS DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2006BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan(1). Angka kejadiannya sekitar 3-4 % dari kehamilan(2). Scheer&Nubar melaporkan 16% kejadian letak sungsang pada usia kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7% pada usia kehamilan 38 minggu dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu(3). Letak sungsang banyak terdapat pada kehamilan muda dan lebih banyak pada primigravida. Kematian anak pada letak sungsang kurang lebih 14%(1). Faber-Nijold (1993), menyatakan bahwa tidak selalu ditemukan adanya disfungsi neurologis yang ringan pada kelahiran letak sungsang(3).BAB II

LETAK SUNGSANG

2.1 Definisi

Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong) (1). 2.2 Klasifikasi

Letak sungsang dibagi menjadi(1,2) :

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

2.3 Etiologi

Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi(2).

Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang(1,2,4) :

Oligohidramnion

Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Tumor-tumor dalam panggul

Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Multiparitas

Gemelli

Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul. Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.2.4 Diagnosis2.4.1 Pemeriksaan Luar

Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat(1).

2.4.2 Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut(1).

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis(1).Bo s ka dep

(sakrum menjadi petunjuk)

Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong

Perbedaan kaki dan tangan(1) :

1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.

2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rntgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion. (3)

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Penatalaksanaan antepartum

Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar. (3)2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan

Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati sesuai dengan kondisi individu. (tabel halaman berikutnya)2.5.3. Seksio sesaria

Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.

Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsang (2)Persalinan PervaginamSeksio Sesaria

- Letak sungsang bokong murni- Berat janin >3500 gr atau =34 minggu- Ukuran pelvis yang sempit atau

perbatasan

- Taksiran berat badan janin 2000 3500 gr - Kepala janin yang defleksi atau

hiperekstensi

- Kepala janin fleksi- Pecah ketuban yang lama

- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak

engaged

- Tidak ada indikasi ibu maupun anak

untuk seksio sesaria- Primi tua

- Janin yang preamatur (umur

kehamilan 25-34 minggu)

- Presentasi kaki

2.5.4 Persalinan pervaginam

Persalinan pervaginam spontan

Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.

Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Bracht adalah bahwa tangan samasekali tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi (1)Hold the baby at the hips, but do not pull

Lovsets manoeuvre

Delivery of the shoulder that is posterior

The Mauriceau Smellie Veit manoeuvre

Ekstraksi sungsang parsialBiasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melahirkan lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan belakang. Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik dengan melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(1,3)Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir. Ekstraksi sungsang totalis

Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior. .(1,3)2.6 Komplikasi

Anoksia

Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin. .(3)

Luka persalinan

Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. .(3)

2.7 Prognosis

Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala.

Penyebab kematian anak pada letak sungsang :

1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.

2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. .(1)2.8 Versi

Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak kepala atau sebaliknya.

2.8.1 Versi Luar

Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Indikasi dilakukannya versi luar : (4)

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu

2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi

2. Bunyi jantung janin baik

3. Ketuban belum pecah

4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm

Kontraindikasi dilakukannya versi luar : (3)1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul

2. Oligohidroamnion

3. Plasenta previa

4. Anomali uterus

5. Gestasi multipel

6. Ketuban pecah sebelum waktunya.

7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).

8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)

Komplikasi dilakukannya versi luar : (3)1. Solusio plasenta2. Ruptura uteri

3. Emboli cairan amnion

4. Kelahiran preterm

5. Gawat janin

6. Lilitan tali pusat

7. Ketuban pecah

2.8.2 Versi Dalam

Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas janin dan ibu sehubungan dengan prosedur yang digunakan.

Prosedur dilakukannya versi dalam : (3)1. Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan pengadaan persediaan darah untuk kemungkinan dilakukannya tranfusi.

2. Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.

3. Pasien diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu tangan dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin sampai menemukan kedua kaki yang kemudian menariknya keluar. Setelah itu, dilakukan ekstraksi bokong yang diikuti dengan kelahiran badan dan kepala bayi. Obstetric manoeuvres for breech delivery:

Maternal expulsion delivers the frank breech from the lower birth canal, while the contractile forces of the uterus maintain flexion of the fetal head.

Inappropriate traction on the breech at this point may lead to extension of the fetal head, or entrapment of an arm behind the head (nuchal arm).

After spontaneous expulsion of the breech to the umbilicus, the obstetrician delivers the extended legs. The fingers splint the thigh, while flexing and abducting the hip.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Further maternal efforts deliver the fetal abdomen and the obstetrician gently hooks down a loop of umbilical cord, to avoid occlusion of the circulation. At this point in the delivery, the breech should hang downwards, while maternal efforts expel the infant until the lower border of the scapula is visible below the pubic arch. Gentle traction by the obstetrician ensures the back does not rotate posteriorly. For delivery of the shoulders and arms, the obstetricians thumbs overlie the sacrum with the fingers around the iliac crests, so that the hands cradle the fetal pelvis.

If the fetal arms have not become extended, the obstetrician passes the index and middle fingers over the shoulder, and sweeps the left arm medially across the chest, thus delivering it.

If the fetal arms have extended, the obstetrician applies Lovset's manoeuvre. Lateral flexion of the fetus is exaggerated to enable descent of the posterior shoulder below the sacral promontory.

Lovset's manoeuvre. (Continued). The obstetrician then rotates the body with the back uppermost, 180 degrees. (b) The posterior shoulder has been rotated anteriorly, and lies beneath the symphysis. The obstetrician hooks the arm downwards, then rotates the body back 180 degrees, to deliver the other arm in the same manner.

Gentle elevation of the fetal trunk allows the obstetrician access to the fetal airway. The obstetrician must avoid over-extension, because of the risk of fetal cervical injury, with hyperextension of the fetal head.

Application of Piper's forceps to the fetal head, the preferred method of delivering the head.

When Piper's forceps have been applied, the fetal trunk, wrapped in a 'breech towel', is supported by one hand, while the other exerts gentle traction on the forceps in the direction of the pelvic axis (arrow).

While an assistant supports the fetal trunk, avoiding hyperextension, the obstetrician kneels, to facilitate application of the forceps, and subsequent traction in the axis of the pelvis.

The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, although not as desirable as Piper's forceps, can prove useful when events progress rapidly, and the obstetrician has inadequate time to apply forceps. The fetal trunk lies astride the obstetrician's forearm, and the obstetrician's middle finger, placed in the fetal mouth, gently flexes the head. The upper hand on the fetal back enables gentle downward and backward traction, while the middle finger of the upper hand pushes upwards on the occiput, encouraging flexion of the head, to avoid damage to the fetal cervical spine.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi

2.2003.Jakarta EGC

2. De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and

Treatment. 9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc.

3.Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd Edition.2005.USA.McGraw-Hill

Companies,Inc

4. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan

Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian

Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan

RSHS5. Article by Richard Fisher MD. Breech Presentation. 2005.www.eMedicine.com

6. Moon Dragon Birthing Service. www.moondragon.com7. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for doctors and midwives.2005.www.who.intPAGE 19