安寧療護個案討論會

主講者 : 陳乃釧指導者 : 洪宗杰

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Case summary

• 林先生為 30歲男性患者 , 有近 10年的抽煙史 , 從事噴砂工作將近 10年的時間 ,2年前開始有呼吸困難的情形 , 經診斷為矽肺病造成之塵肺症並長期於門診規則追蹤服藥 . 但是 ,林先生的臨床症狀 ,肺功能及 X-RAY變化日趨嚴重 ,曾經因為多次反覆性的急性發作而住院 . 尤其近半年來 , 幾乎每隔一個月便有急性發作而需要住院的情形 .

• 林先生最近一次住院為三個月前 (96 年 6月 ), 同樣又因為呼吸困難 , 胸部悶痛 , 咳痰等肺部症狀而住院 , 經過診斷為Pneumoconiosis with PMF (Progressive massive fibrosis ) 在給予症狀控制之後 , 醫師便與林先生討論是否轉診臺大醫院接受肺臟移植的評估 ,之後便接受 Anti-TB嘗試治療 ,但是狀況越來越惡化 ,在 96 年 7月再度入院 ,當時便發現病人有明顯 depression的情形

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矽肺病 (Silicosis)之病程進展

Silicosis在體內引發的發病機制

塵肺症

•矽肺症 ( Silicosis) 屬於塵肺症(Pneumoconiosis)之一•主要是人體吸入含有 free crystalline silica二氧化矽結晶 ( 最多的是石英 ) 。

•若病患有合併抽煙 ,便會加重肺部的破壞情形,一但開始進行纖維化，是一個irreversible且持續性反應

Case summary

• 林先生的叔叔也一起從事噴砂工作 , 在去年因為末期塵肺病 , 轉介至台大醫院準備肺臟移植手術 . 於台大插管等待肺部移植大約有兩個月的時間 , 一肺難求 , 林先生的叔叔於等待過程中 , 因為肺部感染造成敗血症而死亡 .

• 林先生在經歷叔叔的例子後 , 覺得就算肺臟移植是一線生機 , 但是深怕自己也會像叔叔一樣 , 來不及等到適合的捐贈者 , 林先生總覺得叔叔最後的那一段人生 , 插著管子是很折磨很痛苦的 , 因此決定簽署拒絕心肺復甦證明書 , 希望當那一刻來臨時 , 不要像叔叔一樣那麼辛苦 .

醫療法律議題

•目前本院舊式心肺復甦證明書的法律效力如何 ??

目前不施行心肺復甦術其法源依據附屬於安寧緩和條例

•非癌症病人是否適用安寧緩和醫療 ??

安寧緩和醫療條例 ~ 第三條專用名詞定義

• 二、末期病人 : 指罹患嚴重傷病 , 經醫師診斷認為不可治癒 , 且有醫學上之證據 , 近期內病程進行至死亡已不可避免者 (Irreversible cause of death; Inevitable death)–末期病人 : 當病人的持續性惡化的疾病進展到已經沒有治癒性的療法可供治療 ; 當病人的持續性惡化的疾病進展到瀕死階段

–施行細則第二條 : 醫師應於其病歷記載下列事項•治療過程•與該疾病相關之診斷•診斷當時之病況 , 生命徵象即不可治癒之理由

安寧緩和醫療條例 ~ 第七條安寧緩和醫療條例的重心

•第七條不施行心肺復甦術 , 應符合下列規定–應由二位醫師診斷確為末期病人–應有意願人簽署的意願書 , 但未成年人簽署意願書時 ,應得其法定代理人之同意

–末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時 , 得尤其最近親屬出具同意書代替之 , 但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反*前項第一款所定醫師, 其中一人應具相關專科醫師資格*二位醫師不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限*相關專科醫師指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域之專科醫師

違反上述規定者 :6 萬 ~30萬新台幣處一個月以上 , 一年以下停業處分或廢止其執業執照

安寧緩和醫療條例之意願書與同意書

•選擇安寧緩和醫療意願書

•不施行心肺復甦術意願書

•不施行心肺復甦術同意書

•預立不施行心肺復甦術意願書

•預立選擇安寧緩和醫療意願書

•預立醫療委任代理人委任書

不施行心肺復甦術意願書• 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。

立意願人：簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________

• 住（居）所： ____________________________電話： ________________

在場見證人（一）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________• 住（居）所： ____________________________電話： ________________

在場見證人（二）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________• 住（居）所： ____________________________電話： ________________

法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________• 住（居）所： ____________________________電話： ________________

醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _________________• 住（居）所： ____________________________電話： ________________

中   華   民   國 _______年 _______月 _______日

選擇安寧緩和醫療意願書• 本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。

立意願人：簽    名： ______________  國民身分證統一編號： ________________

• 住（居）所： ____________________________電話： _______________

在場見證人（一）：簽    名： ______________  國民身分證統一編號： ________________

• 住（居）所： ____________________________電話： _______________

在場見證人（二）：簽    名： ______________  國民身分證統一編號： ________________

• 住（居）所： ____________________________電話： _______________

法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）：簽    名： ______________  國民身分證統一編號： ________________

• 住（居）所： ____________________________電話： _______________

醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）簽    名： ______________  國民身分證統一編號： ________________

• 住（居）所： ___________________________電話： _______________

中   華   民   國 _______年 _______月 _______日

不施行心肺復甦術同意書• 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而

且病程進展至死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願，乃由同意人依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規定， 同意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（ 包括氣管內插管、體外心臟按 壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸 或其他救治行為）。

同意人：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號：

_______________• 住（居）所： __________________________電話：

_______________ • 與病人之關係： ______________

• 中   華   民   國 _______年 _______月 _______日

預立不施行心肺復甦術意願書• 本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已

屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。

立意願人：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________• 住（居）所： __________________________電話： _______________

在場見證人（一）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________• 住（居）所： __________________________電話： _______________

在場見證人（二）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________• 住（居）所： __________________________電話： _______________

中   華   民   國 _______年 _______月 _______日

預立選擇安寧緩和醫療意願書• □ 請將本意願書資料鍵入本人健保 IC卡註記欄位 ( 同意者請於□打 )

• 本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至 死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定 ，作如下之選擇：

• 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 • 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。

• ◎立意願人( 簽名 ) ： 性別： 年齡： 歲 • 國民身分證統一編號： 電話： • 出生年月日：西元 年 月 日 • 住 ( 居 ) 所 :• ◎在場見證人( 一 ) ： ( 簽名 ) 關係： • 國民身分證統一編號： 電話： • 出生年月日：西元 年 月 日 • 住 ( 居 ) 所： • ◎在場見證人( 二 ) ： ( 簽名 ) 關係： • 國民身分證統一編號： 電話： • 出生年月日：西元 年 月 日 • 住 ( 居 ) 所：

• 填寫日期：中華民國 年 月 日

預立醫療委任代理人委任書• 茲委任 ____________為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，

且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願時，同意由委任代理人依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，代為簽署『選擇安寧緩和醫療意願書』或『不施行心肺復甦術意願書』。

立意願人：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________ • 住（居）所： __________________________電話： _______________

委任代理人：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________ • 住（居）所： __________________________電話： _______________

後補委任代理人（一）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________ • 住（居）所： __________________________電話： _______________

後補委任代理人（二）：• 簽    名： ______________  國民身分證統一編號： _______________ • 住（居）所： __________________________電話： _______________

• 中   華   民   國 _______年 _______月 _______日

Case summary

•兩天後 , 林先生呼吸困難情形越來越嚴重 ,在和林先生及家屬的討論之下 , 林先生還是決定先給予插管解決呼吸困難情形 , 因此給予氣管插管並轉入加護病房治療 .

預立或撤除意願書之時機

預立或撤除意願書之時機• 有效的同意 , 必須是病人得到說明 , 基於自願 , 而且有行為能力下所簽署的文件

• 三要素–告知 : 醫師必須以病人可以了解的方式提供其相關資訊

–能力 : 病人了解相關訊息及其決定可合理預見後的能力

–自願 : 病人不受生理約束 , 心裡威脅 , 與不當資訊操控而自由地做出決定

Singer P.A. ed 蔡甫昌譯臨床生命倫理學 2003

撤除意願書之做法

• 第六條意願人得隨時自行或由其代理人 , 以書面撤回其意願之意思表示

•此病人的撤除意願書是否有法律上的效用 ?

•如何圓滿病人真正的意願•給予症狀處理•安樂死 v.s.安寧療護

安樂死 V.S. 安寧療護 安樂死是 自然死 (安寧 )是 一般醫院癌症末期照顧

強調要死的尊嚴 強調要活得尊嚴 較不注重生命的尊嚴希望停止病患的生命 兼顧生命的質與量 希望延長病患的生命只強調家屬或病患的個別感受

強調家屬與病患的親情與照顧 強調醫療的重要

不注重醫療團隊照顧 注重團隊照顧 , 對病患及家屬提供全人服務 , 團隊人員經過特別訓練

只注重醫護對疾病的照顧

強調生命的停止 , 一了百了 , 認為生命的延長為有痛苦

強調安樂活 , 因為絕症仍需預測存活期 , 只強調控制疼痛及解除不適症狀及心靈支持

強調疾病的盡力醫治 , 甚至癌症末期仍住加護病房 , 插管注射 , 以保生命

荷蘭 1994 美國 1976年歐美先進國家皆有類似法律

致死針 , 藥給予或拔除維生設備

緩和及支持治療 維持治愈性治療

法律 , 宗教 , 社會 , 倫理等觀念仍難接受

漸被接受 , 也應被接受 在可治癒情況下應接受 , 但不可治愈情況下則浪費醫療資源 , 增加痛苦 , 沒有尊嚴

安寧緩和醫療條例 ~ 第七條最近親屬範圍 ~ 替代意願

病人 配偶

1

2 直系血親

3 父母

4 兄弟姊妹

5 祖父母

Case summary

•在加護病房期間 , 林先生覺得氣管插管及呼吸器使用十分難過 , 不斷透露出不想這麼痛苦 , 想要回家的念頭 . 主治醫師再和林先生及家屬重新討論病情的變化 , 治療方式包括肺臟移植手術 (已與長庚醫院聯絡轉院 )與拔除氣管內管的預後 , 但林先生依然做出了要拔管 , 留一口氣回家的決定 .

病人臨床實錄

病人臨床實錄

病人臨床實錄

病人臨床實錄

病人臨床實錄

病人臨床實錄

此時長庚醫院來電表示已有加護病房床位, 但………

醫療法律倫理議題

•拔管的法律正當性 可以 , 因為有病人意願書的簽署

•回家後的症狀治療

•遺族悲慟追蹤與輔導

•醫護人員的情緒與靈性衝擊

不治之病可療之症

醫生 (專家 )不過是訓練有素的狗 ???

陳之藩的哲學家皇帝

安寧療護倫理原則之兩難

•當獵狗還是當導盲犬•隨著疾病的進展 , 是否該有不同的角色

Anti-CancerTreatment

Hospice Palliative

care

1960年代安寧緩和醫療示意圖

Diagnosis Death

DeathDeathDeathDeath

TimeTimeTimeTime

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CrisisCrisisCrisisCrisis

生命週期之健康歷程及死亡

Suffer

Natural Law

Conscious Level

Physical condition

世界衛生組織 (WHO)

•對於沒有治癒希望的病患所進行的積極而全面性的照顧 ; 控制疼痛及其他症狀 , 解決心理的 , 社會的及靈性的問題是最重要的

•照顧的目標 , 是爲了儘可能提升病人家屬的生活品質達到最好的程度

•這樣的原則不限於對末期病人 , 在疾病診斷之初 , 治療開始時 , 就可以適用

Bereavement

TerminalLife-prolonging

Anti-cancer TherapiesCurative

Supportive TherapiesPalliative care * Rehabilitation * S W * Spiritual

Semina Ochology 2000;27:991-6

折磨 舒適

生活品質

安寧緩和醫療條例

• 於 89年五月二十三日 , 立法院三讀通過• 於 89年六月七日總統公佈施行•衛生署於七月十七日公告相關的”意願書” ,”委任書” ,”同意書”等文書格式行文各醫院配合辦理

• 於 91年十一月二十二日 , 立法院三讀通過修正案 ( 第三條 , 第七條 )

•立法旨意•爲尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益 , 特制定本條例

安寧緩和醫療條例 ~ 第一條

•一、安寧緩和醫療 : 指爲減輕或免除末期病人之痛苦 , 施予緩解性、支持性之醫療照護 ,或布施行心肺復甦術 (Good care, No Futile Treatment)

安寧緩和醫療條例 ~ 第三條專用名詞定義

折磨 舒適

生活品質

安寧緩和醫療條例 ~ 第三條專用名詞定義

–罹患嚴重傷病… ..不可治癒•病程緩慢但持續惡化的疾病 : 癌症 , 運動神經元疾

病 , 愛滋病 , 慢性阻塞性肺疾 , 肝硬化•不限於癌症病人 , 不限於安寧病房中的病人•不包括植物非持續惡化的狀況

安寧緩和醫療條例 ~ 第三條專用名詞定義

•三、心肺復甦術 : 指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人 , 施予氣管內插管體外心臟按壓 ,急救藥物注射 , 心臟電擊 , 心臟人工調頻 ,人工呼吸或其他救治行為

•四、意願人 : 指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人

安寧緩和醫療條例 ~ 第四條立意願書

•第四條 : 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療•前項意願書 , 至少應載明下列事項 , 並由意願人簽署–意願人之姓名 , 國民身分證統一編號及住所或居所–意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容–立意願書之日期

•意願書之簽署 , 應具有完全行為能力者二人以上在場見證 , 但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人

安寧緩和醫療條例 ~ 第七條最近親屬範圍 ~ 替代意願

•第七條第五項第三項最近親屬出具同意書 , 得以一人行之 ;其最近親屬意思表示不一致時 , 依前項各款先後定期順序 , 後順序者已出具同意書時 ,先順序者如有不同之意思表示 , 應於不施行心肺復甦術前以書面為之

安寧緩和醫療條例 ~ 第七條終止或撤除維生系統

•第七條第六項•末期病人符合第一項 , 第二項布施行心肺復甦術之情形時 , 原施予之心肺復甦術 , 得予終止或撤除

非癌症之末期疾病是否適合安寧緩和醫療照護

臨床醫學倫理議題

安寧緩和醫療

•假設一 : 如果病患所遭遇的”緊急情況”是經過”全力搶救”即可避免死亡的發生 , 而且接下來的生活也是可以有尊嚴的生活 , 則於情於理皆當然不應該輕言放棄任何的努力。

•假設二 : 如果對病患”全力搶救”後 , 並無法避免死亡的發生 , 是將所剩無幾的日子 , 原本貧乏的生活品質再加以無情的摧殘 ; 這樣的處置就有再省思的必要了。

對於末期肺疾病之病人

•良性末期肺病患者恢復健康的最後一線希望肺臟移植手術

•對於非癌症之惡性末期肺病患者的希望–安寧緩和醫療的介入

非癌症的安寧緩和醫療

•民國 95年台灣地區主要死因

•在台灣較容易實施安寧療護的四種非癌症的末期疾病– Chronic heart failure and intractable angina

– Severe COPD– End stage renal disease– End stage liver disease

非癌症的安寧緩和醫療

• 必須接受肺臟移植手術的常見原因

疾病名稱 必須考慮移植之病況

肺氣腫 肺功能檢查小於預測值之 25%

不明原因之肺纖維化

血氧下降且肺活量小於預測值之50%

原發性或次發性肺動脈高壓

嚴重影響日常生活或出現心臟衰竭症狀

支氣管擴張 血氧下降 , 需長期仰賴氧氣治療

矽肺症或其他職業性肺病

出現慢性呼吸衰竭症狀 , 需長期仰賴氧氣治療

肺臟移植之適應症

• 六十歲以下 , 罹患嚴重且不可逆的良性肺部疾病 ,造成日常生活嚴重受限 , 且無法以藥物或其他治療獲得改善

• 病人預期存活時間短 , 只剩下約 12 ~ 18個月的生命週期

• 其他器官功能正常 , 術後有潛力接受復健• 精神狀態正常並能積極配合醫囑• 其他家庭成員願意全意支持及照顧病患 , 且有良好的社會關係及資源

不適合接受肺臟移植手術病患

•罹患嚴重且進行中的急性感染•不能使用免疫抑制劑者•合併其他器官的嚴重疾病•人格異常或罹患精神疾病 , 長期吸菸無法戒菸者

醫學倫理的基本原則

• Autonomy 自主• Non-maleficence (doing no harm) 不傷害

• Beneficence (doing good)行善• Justice 公平