なぜなぜ分析でスッキリ！問題解決

名古屋アジャイル勉強会山本 博之

2012-07-27

講師自己紹介

● 山本 博之（やまもと ひろゆき）● @yama__moto● サーバー向けパッケージソフトのプログラマ● 最近は週一回市民プールで泳いでいます● なぜなぜ分析は今回初めて勉強します。なぜなぜ

分析は奥が深いですね

アジェンダ

● なぜなぜ分析とは、その効能、アジャイルとの関係● 自己紹介● なぜなぜ分析の実施とふりかえり＃１● なぜなぜ分析のポイント● なぜなぜ分析の実施とふりかえり＃２● まとめ

なぜなぜ分析とは

● 言語による分析の基本であり、究極の手法● あらゆる原因追究手法の本質● 子供がするように「なぜ」を繰り返していく

なぜなぜ分析

問題 原因 原因 真因

なぜ？ なぜ？

なぜなぜ分析能力の効能

● トラブルの原因追究ができる● 分析力と表現力が向上する● コミュニケーション（力）が向上する● 会議や業務の質が向上する

アジャイルとなぜなぜ分析

● フィードバックと改善がアジャイルの本質● 的確な問題認識と効果的な対策の重要性● アジャイルであるために重要な技能● 現場レベルから経営レベルまで

アジャイルとなぜなぜ分析

● フィードバックと改善がアジャイルの本質● 的確な問題認識と効果的な対策の重要性● アジャイルであるために重要な技能● 現場レベルから経営レベルまで

自己紹介

● グループ毎に自己紹介をしてください● 紙とペンを自由に使ってください

● お名前● お仕事（簡単に）● 今日のワークショップに期待すること● 職場の問題（差支えのない範囲で）

なぜなぜ分析の例

● なぜこの機械は止まったのか→過負荷になってヒューズが飛んだから

● なぜヒューズが飛んだのか→軸受け部の潤滑が十分でなかったから

● なぜ潤滑が十分でないのか→潤滑ポンプが十分に働いていないから

● なぜポンプが十分に働かないのか→ポンプの軸が摩耗してがたがただったから

● なぜ軸が摩耗したのか→ろ過器がないので切粉が入ったから

トヨタ生産方式/大野耐一著

複数の原因

フルビルドに一時間かかる

メモリが足りない

ハードディスクが遅い

依存関係が複雑

マシンが古い

メモリを追加していない

依存関係が未整理

ワーク なぜなぜ分析

● なぜなぜ分析をグループで行います● A3用紙、付箋紙、サインペンを使ってください● グループでディスカッションして「なぜ」を探して、付箋紙

に書いてA3用紙にはってください● 有効な対策が打てる「なぜ」が見つかるまで、ディスカッ

ションしてください

● 後で分析過程のふりかえりもします● 後で分析結果とふりかえり結果を発表してもらいま

す● 問題：「会議が予定時刻に終わらない」

ワーク ふりかえり

今行った分析をふりかえります● KPTの台紙と付箋紙を使ってください● Keep：うまくいった点● Problem：うまくいかなかった点、わからなかったこ

と● Try：うまくいかなかった点を解消するには？● グループで行ってみてどうでしたか？

発表

● 分析の結果● 分析のうまくいった点● 分析のうまくいかなかった点● 分析をうまく進めるためのアイデア

発表

● 分析の結果● 分析のうまくいった点● 分析のうまくいかなかった点● 分析をうまく進めるためのアイデア

なぜなぜ分析のポイント

● 対象があいまいだと「なぜ」も的外れに● 問題/事象を見極め、絞り込む● 具体的に表現する

● 的確な「なぜ」を導く● 主語を略さない● 時間や程度を明示する● 問題発生からひとつひとつさかのぼる、飛躍しない

なぜなぜ分析のポイント

● 人為ミスの分析● やらなかったミスと間違えたミス● ミスに気付かなかったことにも着目● 個人の資質には踏み込まず、仕組みの問題と考える

● 道筋の正しさを確認する● 逆から読んでみて筋が通るか

● なぜなぜ分析の落としどころ● 的確で漏れのない再発防止策を導き出すこと

● 立場毎に異なる分析と対策

ワーク なぜなぜ分析#2

● 再びなぜなぜ分析をグループで行います● 後で分析過程のふりかえりもします● 後で分析結果とふりかえりの結果を発表してもらい

ます● 問題：自己紹介時に挙がった問題から一点選んで

ください● 先ほどのふりかえり結果をぜひ活かしてくださいね

ワーク ふりかえり

● 二回目の分析をふりかえりましょう● 一回目のふりかえり台紙を引き続き使います● うまく行った点はKeepできましたか？● アイデアをTryすることができましたか？● 新たなProblemがありましたか？● 新たなアイデアがありますか？

まとめ

● 「なぜ」を繰り返して問題の真因を探します● 的確な対策を導けるまで繰り返します● 具体的な表現と小さなステップを心がけましょう● 人でなくプロセスに原因を求めましょう● 改善の繰り返しこそアジャイルの本質

参考図書

● なぜなぜ分析 実践編● 小倉 仁志/日経BP社

● トヨタ生産方式● 大野 耐一/ダイヤモンド社

● ゲームストーミング● デイブ グレイ他/オライリージャパン

● リーン・スタートアップ● エリック・リース/日経BP社