1. 목 적

환자안전을 위한 욕창예방 간호를 제공하여 욕창발생을 최소화하고 욕창발생시 적절한, ,

관리를 통하여 욕창치유를 돕기 위함이다.

2. 정 책

가. 입원시 모든 환자는 욕창위험사정도구를 적용하여 평가한다.

나. 욕창위험사정도구로 평가하여 욕창위험이 있는 환자 점 이하 는 욕창발생방지 교육을(18 )

실시하고 욕창발생환자는 욕창간호기록지로 기록한다.

다. 욕창이 발생하여 치료를 필요로 하는 경우에 환자안전사고보고서를 작성하여 담당자QI

에게 보고하도록 한다.

라. 욕창발생건수는 연간 통계를 내어 놓도록 한다.

3. 절 차

가. 욕창 위험도 평가

1) 평가도구 : Braden scale.

2) 평가시기

대상 평가시기

초기평가 모든 입원 환자 입원 후 시간 이내24

정기적 재평가

모든 입원 환자 주 일 금요일1 ( )

현재 욕창 치료중인 환자 매일

점 이하Braden scale18 주 회 화 금요일2 ( , )

비정기적재평가전동환자 전동시

욕창발생환자 욕창발견시

나. 욕창예방 환자관리

1) 욕창발생위험군분류 (Braden scale)

욕창 예방 및 관리규정4.1.6

제 정 일 2013-07-15 관 련 근 거 인증평가 기준(Standard): 4.1.6

시 행 일 2013-08-01담 당 부 서 진료부 간호과,

개 정 일검토 책임자 경영위원회

검 토 주 기 년2

승인 책임자 병원장검토 예정일 2015-07-01

가) 점 이하 최고위험군9 :

나) 점 고위험군10-12 :

다) 점 중등도 위험군13-14 :

라) 점 저위험군15-18 :

2) 욕창위험도 평가시 점 이하일 경우 욕창발생 위험군으로 분류하여 욕창예방간호를18

시행한다 욕창예방 간호활동은 다음의 내용을 포함한다. .

가) 환자의 체위변경을 실시하며 피부를 관찰하여 건조시키며 마시지를 교육한다, , .

나) 피부 청결을 유지하기 위하여 실금 실변 설사 환자는 피부간호를 시행하고 교육한, , , ,

다.

다) 의식이 없거나 사지 마비인 경우 공기침대를 사용한다, ,

라) 뼈 돌출 부위의 압력 제거를 위해 베개나 보조기구를 이용한다, .

마) 치료 상 금기사항이 아닌 경우 충분한 수분섭취와 고 영양 상태 유지한다.

바) 홑이불이나 시트 등이 주름을 펴서 환자의 피부가 눌리거나 밀리지 않도록 한다, .

사) 욕창발생 위험군은 환자와 보호자에게 예방 교육을 실시한다.

아) 수행한 간호를 간호기록지에 기록한다.

다. 욕창발생 환자관리

1) 욕창이 발생한 환자는 욕창평가를 실시하고 욕창의 위치 욕창단계 욕창크기를 사정하, ,

고 욕창 간호를 실시한다, .

2) 욕창의 위치 욕창이 생긴 환자의 신체부위를 확인하고 욕창의 단계: ( Grade or Stage),

욕창의 침범정도 및 삼출물 등을 통하여 피부의 손상 정도를 나눈 것 욕창의 크기, (

가로와 세로의 정확한 크기를 로 기록 하는 것 이다Size) ‘cm' .

3) 욕창이 발견되어 치료를 필요로 하는 경우에 주치의에게 보고하며 욕창위험도 평가와,

환자 및 보호자교육을 한 후 간호기록을 한다, .

4) 욕창 환자는 침상에 체위변경표 욕창시계 를 붙이며 욕창발생 간호중재를 시행한다( )

5) 욕창 환자는 매일 욕창간호예방활동을 한다.

6) 욕창 발생시 욕창발생부위에 대하여 사정하고 간호하며 욕창간호기록지를 작성한다.

7) 욕창 발생 환자는 환자 안전사고 보고서를 작성하여 담당자에게 제출한다QI .

4. 부록

부록 욕창 위험 사정도구1.

부록 욕창 간호 기록지2.

부록 욕창 예방 간호활동3,

부 칙

이 규정은 년 월 일 개정하여 년 월 일부터 시행한다1. 2013 8 20 2013 9 1 .

검토 및 승인책임자 병원장( ) :

서 명 일 :

부록 욕창위험 사정도구1.

욕창위험 사정도구(Braden Scale)등록번호 환자이름 성별 나이/ 입원실

입원 시 욕창 발생 유 무: □ □‣

항목 내용 점수욕창위험사정 날짜

/ / / / / / / / /

감각인지압박과 관련된불편감에 대해의미 있는 반응능력

장애가 없음 4

약간 제한됨 3

매우 제한됨 2

전혀 없음 1

습기피부가 습기에노출 됨

거의 습기가 없음 4

가끔 습기가 있음 3

매우 습기가 있음 2

계속적인 습기 노출 1

활동신체 활동의 정도

자주 걸어 다님 4

가끔 걸을 수 있음 3

의자에 앉을 수 있음 2

꼼짝 못 함 1

기동성자세를 바꾸거나조절할 수 있는 능력

제한이 없음 4

약간 제한됨 3

매우 제한됨 2

전혀 움직일 수 없음 1

영양일상적인 음식섭취상태

매우 좋음 4

적당한 섭취 3

부족한 섭취 2

매우 나쁨 1

마찰력과 응전력쏠림( )

문제 없음 3

잠재적인 문제 있음 2

문제 있음 1

욕창위험사정 점수

간호사 서명

욕창위험 사정결과▶

점 이상 욕창발생 가능성 낮음N: 19 ( ) L:18-15(Low risk)∙ ∙점 이하M: 13-14(Moderate risk) H: 12 (High risk)∙ ∙

점이하 최고위험군HH: 9 ( )∙

부록 욕창 간호 기록2.

욕창간호기록지등록번호 환자이름 성별 나이/ 입원실

간호기록지

욕창사정

날 짜 / / / / / / / / /

위 치

크기(cm)가로 세로 깊이* *

단계(1-4)unstageble & DTI

삼 출 물

간호사 서명

단계 피부 상태년 의2009 NPUAP-EPUAP욕창분류 단계

stage 1

정상피부를 눌렸을 때 하얗게 되지 않는 발적이 국소적으로 있으며 발적 부위는 압력제거 후에도 피부색으로 정상으로 회복되지않는다 피부가 손상되지 않은 상태이며 침습 부위는 표피에 제한.된다 이 부위는 주변 피부보다 더 통증이 있고 단단하거나 또는.부드럽고 따뜻하거나 또는 차갑다 어두운 피부색을 가진 환자에.선 발견하기 어렵다.

stage 2

표피와 진피의 일부분까지 침범된 부분층 피부손상을 말한다.피부는 붉고 습하며 통증이 심한 얕은 상처로 피부색이 변화되고부분적인 피부 상실과 표재성 궤양이 있다 부유조직이나 괴사조.직은 없으며 손상이 없는 수포 혹은 손상된 수포로 나타날 수 있다 피부열상 테이프 화상 실금에 의한 피부염 피부 짓무름 피. , , , ,부 긁은 상처와는 구별하여 사용한다.

stage 3

전층 피부손상상태로 피하층이 노출되나 근막 근육 또는 뼈는 노, ,출되지 않는다 부유조직이나 괴사조직이 있을 수 있으며 동로와.잠식의 형성이 가능하다 욕창의 깊이는 해부학적 위치에 따라 다.양하다 코 귀 후두부 복사뼈는 피하지방이 없어 단계 욕창이. , , , 3매우 얇고 많은 지방조직을 가지고 있는 부위는 상당이 깊은 단3계 욕창으로 발전할 수 있다.

stage 4

전층 피부손상상태로 근막 근육 뼈 지지조직 건 인대 등 이 노, , , ( , )출되고 부유조직 또는 건조가피가 있을 수 있으며 동로와 잠식의형성이 가능하다 욕창의 깊이는 해부학적 위치에 따라 다양하다. .노출된 근막 근육 뼈 지지조직 건 인대 등 은 눈에 보이고 직접, , , ( , )만져지기도 한다.

단계불가능(unstageble)

전층 피부손상상태이나 부유조직 또는 가피조직으로 상처기저부가덮어져 있어서 실질적으로 조직의 손상깊이를 알 수 었는 상태이다 부유조직 또는 가피조직이 제거되어 상처기저부가 보일 때 까.지 단계 또는 단계로 분류할 수 없다 발뒤꿈치의 건조가피가3 4 .마르고 잘 붙어 있으며 홍반이 없다면 이는 신체의 자연적 생물학(적 로 제거되어서는 안된다) .

심부조직손상 의심(DTI)

피부손상이 없는 보라색 또는 적갈색의 부분적 피부변색 혹은 혈액이 찬 수포를 말한다 이것은 조직 손상이 우선적으로 발생하여 주위조직에 비하여.단단하거나 물렁거리고 통증을 유발할 수 있으며 따뜻하거나 차갑게 느껴질수도 있다 검은 손상부위에 얇은 물집이 생길 수 있는데 이러한 손상이 계.속되어 얇은 딱지가 앉을 수도 있다 손상의 진행은 짙게 변한 상처 기저부.전반에 걸쳐 얇은 수포가 전반적으로 생길 수 있으며 상처는 더욱 진행될수 있고 얇은 건조가피로 덮일 수 있다 치료를 하고 있어도 추가적인 조직.이 노출이나 피부의 심부층이 빠르게 손상될 수 있다.

부록 욕창 예방 간호 활동3.

욕창 예방 간호 활동

등록번호 환자이름 성별 나이/ 입원실

간호 수행 내용날짜

월

일

1체위변경 피부를 관찰, ,마시지를 교육한다.

2피부청결을 유지하며 실금, ,실변 설사 환자는 주의를,준다

3의식이 없거나 사지 마비인경우 공기침대를 권장한다, .

4뼈 돌출부위의 압력 제거를위해 베개나 보조기구를,이용한다

5치료 상 금기사항이 아닌경우 충분한 수분섭취와고영양 상태 유지한다

6홑이불이나 시트등이 주름을,펴서 환자의 피부가 눌리거나밀리지 않도록 한다.

7욕창발생 위험군은 환자와보호자에게 예방교육을실시한다

교육받은 환자 혹은보호자 간병인 서명( )

간호사 서명

해당하는 욕창예방활동시행시 하도록 한다 상 점이하check .(bradenscale 18 )▶