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La rosolia nella donna in gravidanza
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ROSOLIATrasmissione materno-fetale
• Trasmissione transplacentare
• Nel corso della fase viremica con o senza manifestazioni cliniche
• L’infezione fetale dopo reinfezionematerna è estremamente rara
• L’infezione fetale è possibile durante tutta la gravidanza
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Eventi fetali dopo infezione materna da rosolia
Passaggio transplacentare con infezione embrione / feto
Non passaggio transplacentare
Aborto spontaneo
Morte in utero
Neonato con infezione
Neonato sano
Difetti alla nascita
Difetti evolutivi nel corso della vita
Infezione asintomatica
Infezione e viremiamaterna
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Cosa si può fare per evitare che questo accada…
• In epoca preconcezionale: identificare le donne suscettibili e vaccinarle
• In gravidanza: – valutare lo stato sierologico, identificare le suscettibili e
vaccinarle dopo il parto– Seguire appropriatamente le gestanti con sospetta infezione
acuta da rosolia
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Test di screening infettivologici offerti gratuitamente DPR 245 del 10/09/1998
HBV – HCV - HIVIn gravidanza, 30-37 settimane EG
Rosolia (se IgG neg entro la 17° settimana) *ToxoplasmaTreponemaHIV
In gravidanza, fino alla 13a settimana EG
RosoliaToxoplasmaTreponemaHIV
Preconcezionale
* DM 10.09.1998 – Allegato B: 91.26.4 Virus rosolia anticorpi: in caso di IgG negative entro la 17° settimana
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Chi sono le donne immuniVengono considerate immuni le donne che:
– hanno documentazione scritta di avvenuta vaccinazione antirosolia,
o– hanno una documentata positività per
anticorpi IgG rosolia-specifici (>=10 UI);
L’anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione
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Chi sono le donne suscettibili
Vengono considerate suscettibili le donne:
– senza un certificato di avvenuta vaccinazione o – senza un referto che attesti la presenza di IgG
specifiche
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Vaccinazione antirosolia nelle donne tra 18 e 45 anni (n=4123)
Studio PASSI; Italia 2005
0
20
40
60
80
100
Totale 18-24 25-34 35-45
fascia di età
%
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Donne non vaccinate che hanno eseguito il rubeotest ed esito (n=2865)
PASSI 2005
0
20
40
60
80
100
effettuatorubeotest
avutorosolia
non avutorosolia
non so
%
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0
20
40
60
80
100
immune suscettibile sconosciuto
%
Stato immunitario stimato nelle donne 18-45 anni (n=4123)
PASSI 2005
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NoNon noto029NoNon noto042NoNon noto124NoNon noto132NoNon noto021NoNon noto039NoSuscettibile030NoSuscettibile129NoSuscettibile128NoSuscettibile134
VaccinazioneStato immune pre-gravidanza
ParitàEtà in anni
Stato immunitario e vaccinale di 12 donne con infezione rubeolica in gravidanza; 2002
Adattato da: Revello, Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2004
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Vaccinazione delle suscettibili
– La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo, rosolia e parotite (MPR) può essere effettuata a qualunque età
– La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza
– L’intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e gravidanza è un mese (28 giorni)
Da: MMWR 2001; 50: 1117
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La gestione della donne in gravidanza
Immune pre-gestazione Suscettibile (o non noto)
Indagare in gravidanza
solo se:
- Sintomi compatibili
- Esposta a caso di rosolia
Gestante
Rischio di infezione-follow-up
Infezione in gravidanza Assenza infezione
Counselling
IVG? Vaccinazione post-partum
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• Stesse definizioni donna in età fertile.
• Ricerca IgG rosolia specifiche il piùprecocemente possibile.
• Se il test risulta negativo, andrebbe ripetuto ogni 4-6 settimane almeno fino al 5° mese
Gestante suscettibile
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• Donna che al momento del parto
– Non ha documentazione di avvenuta vaccinazione
o– Non ha documentazione di positività IgG
rosolia specifiche
GARANTIRE LA VACCINAZIONE!
Gestante suscettibile al momento del parto
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Rischio di sintomi da rosolia congenita in rapporto all’età gestazionale
920102117/ 258 (45)tot8/ 8 (100)>36
15/ 25 (60)31-3611/ 31 (35)27-308/ 32 (25)23-26
0053
20/ 59 (34)19-22
001013/33 (39)17-18
24501417/36 (47)15-16
11171212/ 18 (67)13-14
335044/6 (67)11-12
9010099/10 (90)<11
Rischio complessivo di presentare sintomi da
infezione congenita (%)N. sintomatici
(%)
N. esaminati
N. Neonati infetti/Totale
neonati testati(%)
E.G. Presenza di sintomi negli infetti
Adattato da: Remington, 2000
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Re-infezione da rosolia
• Generalmente asintomatica
• Costituisce un pericolo per il feto se è associataa viremia, condizione documentata piuttostoraramente
• Il rischio stimato di infezione fetale nelle prime 16 settimane EG è 8 % (circa 10 volte inferioreche dopo infezione primaria)
• Le malformazioni fetali sono rare
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Infezione rubeolica in gravidanza
La diagnosi appropriata di infezione rubeolica in gravidanza è essenziale, perché:
– Difficoltà di interpretazione delle IgM rosolia specifiche
– Esiti gravi dell’infezione trasmessa verticalmente
– Decisione sull’interruzione di gravidanza
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Esposizione in gravidanza al virus rubeolico
• La somministrazione di IG non previene l’infezione e la viremia e non è raccomandata perché può modificare l’espressività della malattia e dare un falso senso di sicurezza
• La somministrazione di IG può essere considerata solo nei casi di persone esposte nel1° trimestre, che non desiderino l’IVG ⇒ 20 ml di IG entro 72h
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Management ostetrico in rapporto all’epoca gestazionale della primo-infezione
• I trimestre counselling
• II trimestre counselling ed eventualmente diagnosi prenatale (PCR su L.A. o sangue fetale)
• III trimestre counselling
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Interruzione gravidanza entro i primi 90 giorni
La donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepimento
rivolgendosi ad un consultorio pubblico o ad una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla regione o ad un medico di sua fiducia ( legge 194, art. 5)
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Interruzione gravidanza dopo i primi 90 giorni
Può essere praticata:
- quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna
- quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna (art. 6)
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• Epoca della gravidanza
• Conferma di laboratorio
• Stima del rischio
• Counselling
Processo decisionale in caso di infezione acuta in gravidanza