4- Les difficultés respiratoires - Dr Tchomakov
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Docteur D.TCHOMAKOVUrgences Pédiatriques
CHU de Strasbourg - Hautepierre
Les difficultés respiratoires de l’enfant
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• Dyspnée ou gèneinspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps� Inspiratoire = haute ( larynx, trachée )
� Expiratoire = basse ( bronches )
Les difficultés respiratoires
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• Dyspnée ou gèneinspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps� Inspiratoire = haute ( larynx, trachée )
� Expiratoire = basse ( bronches )
• Particularités chez le nouveau-né:� Peu de tirage ou freinage
� Battement des ailes du nez
� Tachypnée superficielle
� Bradypnée, pauses ou apnées (≠ respiration périodique)
Les difficultés respiratoires
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• Dyspnée ou gèneinspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps� Inspiratoire = haute ( larynx, trachée )
� Expiratoire = basse ( bronches )
• Particularités chez le nouveau-né:� Peu de tirage ou freinage
� Battement des ailes du nez
� Tachypnée superficielle
� Bradypnée, pauses ou apnées (≠ respiration périodique)
• Fréquence respiratoire physiologique du nourrisson :20 à 40 cycles/min
Les difficultés respiratoires
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Étiologies :
• Infections (Laryngite, Bronchiolite, Pneumonie…)
• Asthme
• Allergie, œdème de Quincke
• Corps étranger (Syndrome de pénétration)
• Epanchement pleural (Pleurésie / Pneumothorax)
• Noyade
• Traumatisme cervical ou thoracique
• Malformation, Laryngo- ou trachéo-malacie, Angiome
• Défaillance cardiaque (Malfo, HTAP, Myocardite, Péricardite…)
• Tumeurs cervicales ou thoraciques
• « Dyspnée » de Kussmaul(acidose métabolique)
Les difficultés respiratoires
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• Infections (Laryngite , Bronchiolite, Pneumonie…)
• Asthme
• Allergie, œdème de Quincke
• Corps étranger (Syndrome de pénétration)
• Epanchement pleural (Pleurésie / Pneumothorax)
• Noyade
• Traumatisme cervical ou thoracique
• Malformation, Laryngo- ou trachéo-malacie, Angiome
• Défaillance cardiaque (Malfo, HTAP, Myocardite, Péricardite…)
• Tumeurs cervicales ou thoraciques
• « Dyspnée » de Kussmaul(acidose métabolique)
Étiologies :
Les difficultés respiratoires
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Laryngites aiguës
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Laryngites aiguës
• Début brutal, souvent nocturne
• Dyspnée inspiratoire (ou aux 2 temps ?)
• Stridor, Cornage
• Toux rauque, aboyante
• Voix : étouffée, rauque, dysphonie, voire normale
• Contexte infectieux ? Fièvre ? RP ?
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Laryngites aiguës
Essentiellement 3 types :
� Epiglottite (Détresse, T°, tableau septique, assis, sialorrhée)
� Laryngite sous-glottique (Virale, RP, durée heures)
� Laryngite striduleuse (Fugace, durée minutes)
� ± Laryngotrachéite bactérienne (à Staph doré) ?
• Début brutal, souvent nocturne
• Dyspnée inspiratoire (ou aux 2 temps ?)
• Stridor, Cornage
• Toux rauque, aboyante
• Voix : étouffée, rauque, dysphonie, voire normale
• Contexte infectieux ? Fièvre ? RP ?
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� Corticothérapie par voie généralePO, IM ou IV :
� 1 à 2 mg EP/kg/jour, en 1 ou 2 prises / jour,pendant 3 jours (ou 1 jour ?)
� SOLUPRED PO 1-2 mg/kg/jour
� CELESTENE PO 10-15 gouttes/kg/jour en 1 priseIM ou IV 0,15 à 0,30 mg/kg
� SOLUMEDROL IV 1-2 mg/kg/jour
Traitement :
Laryngites aiguës
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Aérosols : (Seulement si dyspnée au moment de la consultation)(A renouveler si besoin)
� Corticoïde : PULMICORT 1 - 2 ou 4 mg/aérosol
� ± ADRENALINE (si détresse): Ampoule 1 mg/ml0,1 à 0,5 mg/kg, maximum 5mg
� O2 à 4 L/min
Traitement :
Laryngites aiguës
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Hospitalisation seulement si : (pas systématique)
• Détresse, Oxygénodépendance
• Absence d’amélioration après 1 heure aux Urgences
• Terrain à risque, Antécédents particuliers …
Laryngites aiguës
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Les Laryngites aiguës répétées
� RGO dans 50%
� Asthmedans 35-45%
� Anomalie laryngéemalformative ou acquise
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Bronchiolites
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Infection respiratoire virale (VRS)
épidémique saisonnière(essentiellement hivernale)
du nourrisson (< 2 ans)
se manifestant par une toux (spastique) et une
dyspnée à prédominance expiratoire.
Bronchiolite du nourrisson
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Bronchiolite du nourrisson
• Peu ou pas de fièvre.
• Phase sèche, puis encombrement.
• Durée 10 à 15 jours.
Infection respiratoire virale (VRS)
épidémique saisonnière(essentiellement hivernale)
du nourrisson (< 2 ans)
se manifestant par une toux (spastique) et une
dyspnée à prédominance expiratoire.
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� Détresse respiratoire avec insuffisance respiratoire
� Atélectasies (lobe supérieur droit)
� Apnées (enfant < 6 sem)
� Surinfections bactériennes :
Fièvre, sécrétions purulentes.
Bronchiolite du nourrisson
Complications :
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� Age < 6 semaines
� Signes de lutte et détresse respiratoire majeurs :• balancement thoraco-abdominal intense
• battement des ailes du nez
• tirage important
• tachypnée > 60 /min
� Survenue d’apnéesou cyanose
� Sat O2 < 94%
� Difficultés alimentaires majeures(dyspnée, épuisement)
� Asthénie importante
Critères d’hospitalisation :
Bronchiolite du nourrisson
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� État septique
� Altération importante de l’état général
� Antécédents: Prématurité < 34 SA, mucoviscidose, cardiopathie congénitale, …
� Mauvais contexte psycho-socio-économique (?)
Critères d’hospitalisation :
Bronchiolite du nourrisson
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Si Ø signes de gravité� pas d’examens complémentaires.
Si l’enfant est hospitalisé :
� Rx du thorax
� NFS, CRP, Gaz du sang
� Recherche de VRS dans les aspirations naso-pharyngées
� Recherche de Coqueluche
Examens complémentaires:
Bronchiolite du nourrisson
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� Position surélevée (Proclive à 30°)
� DRP régulières, surtout avant chaque repas (Lavages de nez)
� Kinésithérapie respiratoire 1 ou 2 x/jour (si encombrement)
� Hydratation et Fractionnement des repas
Traitement :Essentiellement symptomatique
Bronchiolite du nourrisson
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Kinésithérapie respiratoire pour drainage bronchique par accélération du flux expiratoire et toux provoquée
1x/jour, tous les jours, WE et jours fériés inclus
6 séances en urgence.
Kinésithérapie :Prescription
Bronchiolite du nourrisson
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Kinésithérapie respiratoire pour drainage bronchique par accélération du flux expiratoire et toux provoquée
1x/jour, tous les jours, WE et jours fériés inclus
6 séances en urgence.
Kinésithérapie :Prescription
Bronchiolite du nourrisson
Réseau bronchiolites (kiné) : 03 88 40 45 03Vendredi, Samedi, Dimanche et jours fériés de 9h à 18h
de début Octobre à fin Mars
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� ± Corticoïdespar voie orale (seulement si signes de gravité)
Traitement :A discuter
Bronchiolite du nourrisson
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� ± Corticoïdespar voie orale (seulement si signes de gravité)
� ± Aérosols bronchodilatateurs β2-mimétiques
• surtout si arguments pour un asthme
• peu efficaces avant l’âge de 6 mois
• chambre d’inhalation.
Traitement :A discuter
Bronchiolite du nourrisson
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� ± Corticoïdespar voie orale (seulement si signes de gravité)
� ± Aérosols bronchodilatateurs β2-mimétiques
• surtout si arguments pour un asthme
• peu efficaces avant l’âge de 6 mois
• chambre d’inhalation.
� Pas d’antibiothérapie systématique.
Traitement :A discuter
Bronchiolite du nourrisson
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� ± Corticoïdespar voie orale (seulement si signes de gravité)
� ± Aérosols bronchodilatateurs β2-mimétiques
• surtout si arguments pour un asthme
• peu efficaces avant l’âge de 6 mois
• chambre d’inhalation.
� Pas d’antibiothérapie systématique.
� Pas de mucolytiques (fluidifiants) (< 6 mois !!!)
Traitement :A discuter
Bronchiolite du nourrisson
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� Des récidives de bronchiolites à VRS + sont possibles.
� A partir du 3e épisode obstructif expiratoire, on parle d’asthme= asthme du nourrisson.
� L’asthme du nourrisson est une répétition de bronchiolites.
� L’asthme du nourrisson disparaît vers 2-4 ans dans les 2/3 des cas.
Bronchiolite et Asthme
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Asthme
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Asthme
= Répétition d’épisodes spastiques expiratoires (≥ 3)
quelle que soit leur origine
(allergique, physique ou infectieuse).
Prévalence = 10-12% de la population pédiatrique
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β2-mimétiques:
Nébulisations :Salbutamol (VENTOLINE) (O2 6 L/min)
0,10 à 0,15 mg/kg/aérosol (max 5mg)
Traitement de la crise:Asthme
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β2-mimétiques:
Nébulisations : Salbutamol (VENTOLINE) (O2 6 L/min)
0,10 à 0,15 mg/kg/aérosol (max 5mg)
Aérosol-doseurs (spray + chambre) ou poudres (Diskus, Turbuhaler) :
VENTOLINE, BRICANYL …Doses ��� (1 bouffée /2kg/prise, max 10 b/prise)
Traitement de la crise:Asthme
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β2-mimétiques:
Nébulisations : Salbutamol (VENTOLINE) (O2 6 L/min)
0,10 à 0,15 mg/kg/aérosol (max 5mg)
Aérosol-doseurs (spray + chambre) ou poudres (Diskus, Turbuhaler) :
VENTOLINE, BRICANYL …Doses ��� (1 bouffée /2kg/prise, max 10 b/prise)
Traitement de la crise:Asthme
à renouveler par 20min si détresse ++, par 3-4 heures si dyspnée importante
3-4 x/jour tant que dure la crise et au moins 7 jours
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Ipratropium (ATROVENT) : 3-4 x/jour0,25 mg/aérosol chez l’enfant0,5 mg/aérosol chez l’adulte
Corticothérapie générale PO, IV ou IM, seulement si signes de gravitéprécoce (effet lent > 3-4 heures)1-2 mg EP/kg/jour (voire plus ?)Durée ?
Terbutaline (BRICANYL) SC : 0,07 mg/kg
Traitement de la crise:Asthme
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Traitement de fond :
� Asthme intermittent (< 1 x/sem)� β2 à la demande
� Asthme persistant léger(> 1 x/sem)� Corticoïde inhalé (CI) ou SINGULAIR
� Asthme persistant moyen(quotidien, VEMS<80%)
� Association CI + β2LA ± SINGULAIR
� Asthme persistant sévère(quotidien, limitation activité, VEMS<60%)
� Association CI + β2LA ± SINGULAIR
(?) Cromones, Kétotifène (ZADITEN), Antihistaminiques, Théophylline (?)
Asthme
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• Antileucotriène : Montélukast (SINGULAIR ) cp 5 et 10 mg
� 5 mg 1x/jour, le soir, à partir de 6 ans� 10 mg 1x/jour à partir de 14 ans (à distance des repas)
• Cromone (?) : Cromoglycate (LOMUDAL )� Nébulisation 4 ampoules /jour
• Antihistaminique : Kétotifène (ZADITEN )� de 6 mois à 3 ans : ½ c.mes 2x/jour� de 3 à 6 ans : 1 c.mes 2x/jour� après 6 ans : 1 gélule 1mg 2x/jour (ou 2mgLP 1x/jour)
• Théophylline
Traitement de fond :Asthme