3.complicatiile cronice ale DZ.pdf
-
Upload
teddy-slabu -
Category
Documents
-
view
266 -
download
7
Transcript of 3.complicatiile cronice ale DZ.pdf
-
23.03.2015
1
Complicaiile cronice ale DZ
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Piciorul diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice
Hiperglicemia cronic
- glicozilarea proteinelor - neenzimatic
- enzimatic
- activarea cii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
Stress-ul oxidativ
Modificri hemoreologice i hemostatice
Modificri lipidice
Factorul genetic
-
23.03.2015
2
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg. - durata meninerii ei
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL
- catabolismul HDL
Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ
sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice
efecte negative asupra fen. de atracie/respingere
intermolecular
Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (10-12 spt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
-
23.03.2015
3
Corelaii ntre valorile HbA1c i glicemie
HbA1c (%) Media glicemiilor
6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)
Glicozilarea enzimatic a proteinelor
Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
Glicozilarea colagenului
- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muchi i tendoane: cheiroartropatie
mobilitii articulare
- inim: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
-
23.03.2015
4
Calea poliol
Glucoza extracelular
glucoza intracelular
aldoz-reductaz
sorbitol osmolaritatea intracelular
dehidrogenaz mioinozitolul intracelular
fructoz potenialul redox intracelular
Nefropatia diabetic
-
23.03.2015
5
Etiopatogenia nefropatiei diabetice
I. Predispoziia genetic
II. Factori hemodinamici
III. Factori metabolici
I. Predispoziia genetic
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND
- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familial
-
23.03.2015
6
II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND
1. Creterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic
1. Creterea presiunii intraglomerulare
RFG
modificarea tonusului arteriolelor glomerulare
TA rezist. arteriolei aferente
la diabetici, autoreglarea este afectat
2. Hipertensiunea arterial sistemic
III. Factorii metabolici n patogeneza ND
1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ
3. SRA
4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari
-
23.03.2015
7
Istoria natural a ND
n DZ 1: - evoluia ND: bine definit
- Mogensen: 5 stadii
n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat
Momentul debutului ?
Ali factori (HTA, vrsta etc.)
Mortalitate cardiovascular crescut
Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin
-
23.03.2015
8
Clasificarea i prognosticul bolii cronice de rinichi
Categorii de risc: Verde = sczut; Galben =moderat crescut;
Portocaliu = crescut; Rou = foarte crescut
Categoria
(-albuminurie)
Rata de excreie a albuminei
Raport
albumin:creatinin
mg/24 ore mg/mmol mg/g
A1 (normo-) < 30 < 3 < 30
A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300
A3 (macro-) > 300 > 30 > 300
Eliminarea urinar de proteine
-
23.03.2015
9
Stadializarea ND
DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii
(revizuit n 1999 i n 2000)
Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal
Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal
-
23.03.2015
10
Stadiul II silenios, normoalbuminuric
Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ
30-50% trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii
PBR: ngroarea MB glomerulare
expansiune mezangial
RFG se menine crescut (cu 20-50 %)
REUA normal (sau doar creteri tranzitorii)
TA normal
Stadiul III Nefropatia diabetic incipient
Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ
Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al
TA
Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)
predicie pentru apariia proteinuriei
RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)
-
23.03.2015
11
Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest
Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V insuficiena renal cronic terminal
Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ
Proteinuria variabil
Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
FG < 10 ml/min
TA constant
Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora
-
23.03.2015
12
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
Caracteristicile clinice ale diabeticilor
hipertensivi
presiunii pulsului arterial
Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn
-
23.03.2015
13
Diagnostic paraclinic
Rata filtrrii glomerulare
Eliminarea urinar de proteine
Sumarul de urin
Urocultura
Ureea, creatinina i acidul uric
Hemoleucograma
Proteinograma
Determinarea lipidelor serice
Hiperpotasemia i acidoza metabolic
Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat (alte cauze de boal renal)
Biopsia renal
Screening-ul pentru microalbuminurie
Se recomand a se face anual, ncepnd de la:
- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri
ntre 30-300 mg/24 ore
Screening trimestrial n sarcin
-
23.03.2015
14
Argumente pentru boala renal non-diabetic
Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1
Debutul acut al afectrii renale
RFG n. sau n momentul apariiei microalbuminuriei
Cantitate mare de albumin n urin de la debut
Cantitate mare de globuline n urin
n DZ 1: absena retinopatiei diabetice
Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari
Evidene clinice sau biochimice ale unei afeciuni sistemice
Metode terapeutice
Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung
Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
-
23.03.2015
15
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii cu ND
Activitatea fizic
Scderea ponderal
Dieta hiposodat
Dieta hipoproteic
Alcoolul
Cafeaua
Renunarea la fumat
Tratamentul medicamentos al HTA la
pacienii cu ND
Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Blocantele canalelor de calciu
Betablocantele
Blocantele -adrenergice
-
23.03.2015
16
Tratamentul tulburrilor metabolismului lipidic din ND
Metode de tratament - dieta
- activitate fizic
- tratament medicamentos
Alte tratamente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Noi direcii terapeutice - Inhibitorii glicozilrii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatin cu aciune prelungit - Antagonitii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
-
23.03.2015
17
Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic date generale
RD unul din primele semne de afectare vascular
Prima cauz de cecitate 20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1
> 60% pac. cu DZ2
-
23.03.2015
18
Fiziopatologia RD
Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 rar
Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
3 etape: - ocluzia capilar
- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)
- formarea neovaselor
Modificarea MB
- ngroare
- alterarea compoziiei
- extravazare - plasm edem
- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
-
23.03.2015
19
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
ncetinire curent sanguin
adezivitatea plachetar
Ocluzie capilar
Hipoxie retinian
Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice
Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi
Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)
Factori de cretere vascular
FGF
GH
IGF-1
HGF
VEGF
TNF
EGF
PDGF
Neovascularizaia - papilar
- retinian
- la nivelul irisului (rubeoza irian)
-
23.03.2015
20
Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
-
23.03.2015
21
Clasificarea RD
RD neproliferativ
- uoar
- sever
RD proliferativ
Edemul macular
Focal
Difuz
Clinic semnificativ
Boala ocular diabetic avansat
Glaucomul neovascular
Dezlipirea de retin tracional
Hemoftalmusul persistent
-
23.03.2015
22
Diagnosticul RD
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
- stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screeningul RD
Vrsta la care s-a diagnosticat DZ
Momentul primului
control
Controale ulterioare
(n absena RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de la
debutul DZ
Anual
> 31 ani n momentul diagnosticrii DZ
Anual
DZ n sarcin i DZ gestaional
Ideal,
preconcepional Trimestrial
-
23.03.2015
23
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmrire la
Normal + rare microanevrisme
RDNP uoar
RDNP moderat
RDNP sever
EMCS
RDP
Anual
9 luni
6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Tratamentul HTA
De valoare redus:
Vitamine A, E
Sorbinil
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin
-
23.03.2015
24
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformaie, edemul macular)
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice
-
23.03.2015
25
Macroangiopatia diabetic
Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale
Terminologie:
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice
ca morfologie cu cele ntlnite la persoanele nediabetice
-
23.03.2015
26
Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
Placa de aterom fibroas
Placa de aterom complicat
Diagnosticul clinic al aterosclerozei
Faza preclinic, asimptomatic - diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia) - ali factori de risc (fumat, HTA etc.)
Faza clinic - obstrucie > 60-70% din lumenul arterial - ischemie n diverse teritorii - coronarian - cerebral - membrele inferioare - renal - mezenteric - particularitile ATS la diabetici
-
23.03.2015
27
Particularitile aterosclerozei la pacientul diabetic
Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i mortalitate
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
-
23.03.2015
28
Principalele forme clinice de macroangiopatie
diabetic
Macroangiopatia coronarian
Boala arterelor cerebrale
Arteriopatia membrelor inferioare
Diabetul i riscul cardiovascular
BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a
pacienilor cu DZ 2
Complicaiile macrovasculare 80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI
preexistent
-
23.03.2015
29
Diabetul i riscul cardiovascular
DZ 2 - echivalent al RCV
Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC)
Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav
HTA i diabetul
HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general
DZ1: frecvent secundar nefropatiei diabetice (HTA secundar reno-parenchimatoas)
DZ2: comorbiditate n cadrul sdr. metabolic
Alte cauze de HTA: secundar reno-vascular (stenoza a. renale), HTA aterosclerotic
~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg
HTA crete riscul de: - AVC
- boal coronarian ischemic
- boal vascular periferic
- nefropatie
-
23.03.2015
30
Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2 - recomandri -
TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul
diagnosticului DZ i apoi la fiecare consultaie
Nivelul int al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80 mmHg (< 120/75 dac exist i afectare renal)
Dislipidemia i DZ tip 2
Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:
- creterea nivelului TG
- scderea nivelului HDL-colesterolului
- numr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici i dense (tip B) intens aterogene
- creterea concentraiei AGL
-
23.03.2015
31
Efecte nocive ale consumului de tutun n DZ
Crete riscul progresiei retinopatiei i nefropatiei diabetice
Favorizeaz apariia puseelor hipertensive
Scade sensibilitatea la insulin
Crete riscul neuropatiei senzitive
Crete riscul de necrobioz lipoidic
Neuropatia diabetic
-
23.03.2015
32
Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat
Testare cantitativ senzorial anormal
- vibratorie, tactil, termic
Teste ale funciei autonome anormale
- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)
- funcie sudomotorie sczut
- laten pupilar crescut
-
23.03.2015
33
Neuropatia periferic
Polineuropatia distal simetric
Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale
Polineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent
Membrele inferioare, apoi cele superioare
Evoluie centripet
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv - modificate
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe faa dorsal a piciorului
Atrofie i hipotonie muscular
-
23.03.2015
34
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie
Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
TDS
-
23.03.2015
35
Neuropatia motorie proximal a membrelor
inferioare
Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile
Cel mai frecvent: nervii cranieni
Nervul cubital
Nervul sciatic popliteu extern
-
23.03.2015
36
Neuropatiile truncale
Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12
-
23.03.2015
37
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas
Controlul durerii (n forma hiperalgic)
- AINS, analgezice opioide cu aciune central
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura
Tratamentul neuropatiei periferice
Tratamentul neuropatiei hiposenzitive
- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubil)
- Benfotiamina (forma liposolubil)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)
-
23.03.2015
38
Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate
Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fix) Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale extremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelor inferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice Fenomenul extreme-dipping
-
23.03.2015
39
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea
Trecere treptat din clino- n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)
Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine post-prandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv total n formele severe (gastropareza diabetic)
Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat (accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal
Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)
-
23.03.2015
40
Tratamentul neuropatiei autonome digestive
Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice
Diareea neuropat: loperamid, eritromicin, clonidin
Constipaia neuropat: aport de fibre, prokinetice, lactuloz
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale manifestrilor digestive (diagnostic de excludere)
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Cistopatia diabetic asimptomatic
Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu
volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin
mecanism de prea-plin n formele severe
Tulburrile sexuale
B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd
F tulburri menstruale i de libido
-
23.03.2015
41
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Piciorul diabetic
-
23.03.2015
42
Piciorul diabetic
Fiziopatologie
Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- tulburri de tonus i troficitate muscular deplasarea reliefurilor osoase remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoas simpatic tulburri funcionale vasculare hipoxie tisular ( troficitii esuturilor), flux intraosos crescut ( densitii osoase)
Factorul vascular - microangiopatia diabetic
- macroangiopatia diabetic
Factorul infecios
Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat
Neuropatie
diabetic
Neuropatie
autonom Neuropatie
senzitiv
Neuropatie
motorie
Scderea secreiei
sudoripare
Osteo-
artropatia
Charcot
Pierderea sensibilitii termice i dureroase
Modificri ale mersului
Atrofia musculaturii
piciorului
-
23.03.2015
43
Fiziopatologia piciorului diabetic
Forme clinice
n funcie de etiologia predominant:
Piciorul arteriopat
Piciorul neuropat
Piciorul mixt (neuro-ischemic)
Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat
-
23.03.2015
44
Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic
Clinic
Cald
Puls prezent
Reea venoas vizibil pe faa dorsal
Tegumente normal colorate
Rece
Puls absent
Tegumente atrofice
Paloare n poziie elevat, eritroz n poziie decliv
Complicaii
Caloziti
Ulceraii nedureroase, n punctele de presiune
Picior Charcot Edem neuropat
Claudicaie
Ulceraii dureroase
Gangrene digitale
Durere n repaus
Gangren extins
Piciorul diabetic
Tratamentul piciorului diabetic
Profilactic educaia pacientului
Echilibrarea corespunztoare a diabetului
Pentoxifilin
Sulodexid
Descrcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
Radioterapie antiinflamatorie
Tratament chirurgical
- debridri, excizii
- amputaii
- chirurgie vascular
- repermeabilizare vascular
- by-pass cu gref venoas autolog
-
23.03.2015
45
Osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas
Atrofii ale muchilor interosoi
Tulburri trofice cutanate
1% din toi diabeticii
Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ)
- tulburri microvasculare care afecteaz: oase, muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele
Debut: insidios sau relativ brusc
Semne inflamatorii
Permeabilitatea vaselor mari pstrat
Absena ROT
Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate
n timp: prbuirea bolii plantare
crearea de zone de presiune crescut
ulcere trofice
-
23.03.2015
46
Examenul radiologic
- osteoporoz, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoas anarhic
- periostoz
- osificarea prilor moi
Evoluie:
- dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a procesului
patologic
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
-
23.03.2015
47
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate
-
23.03.2015
48
Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetic
Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial
Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
-
23.03.2015
49
Dermatoze datorate tratamentului specific
diabetului zaharat
Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia