TULBURARI DE CONDUCERE Fiziolologia conducerii intracardiace Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat -60-100 bpm. Ca ile internodale- conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV.Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul generat -40-60 bpm.Fasciculul His- transmite impulsurile electrice ca tre ramurile sale dreapta i stnga Sistemul Purkinje- localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat -20-40 bpm.Tulb de conducere intraatriale Blocul fascicular anteriorApare prin blocarea fasciculului anterior Bachmann. Criterii de diagnostic:Durata undei P crete la 0,12,maxim 0,13 secunde,Amplitudine normala ,Aspect net bifid,Axul undei P este deviat spre stnga. Blocul fascicular mijlociuApare prin blocarea fasciculului mijlociu Wenckenbach. Criterii de diagnostic:Durata undei P este normala ,Amplitudinea este normala ,Aspectul undei P este difazic tip +/ ,Intervalul PR este scurtat,n V1 unda P este negativa .

Blocul fascicular posteriorApare prin blocarea fasciculului posterior Thorel. Criterii de diagnostic:Amplitudine normala ,Aspectul undei P normal,Axul undei P normal orientat,Interval PR mai lung,BLOCURILE ATRIOVENTRICULAREBlocurile atrioventriculare -ntrzierea sau ntreruperea intermitenta sau permanenta a conducerii de la atrii la ventriculiCel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaza la nivelul nodului atrioventricular- ntrziere a impulsului atrial la acest nivel.BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I - alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V, dar toate activa rile atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.-EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioara a normalului (0,20 sec la adult), fiecare unda P fiind urmata de complexul QRS corespunza tor. BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II - dintr-un numa r oarecare de activa ri atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular, ceea ce creeaza neregularitatea ritmului de baza - rata de conducere- exprima raportul dintre numa rul total de activa ri atriale (P) i cele care se transmit la ventriculi (QRS).- rata de blocare- exprima numarul de activa ri atriale ce nu sunt conduse. BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach) - forma cea mai comuna a BAV grad II- alungirea progresiva a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul atrial, dupa care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic. - Intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pna cnd unda P nu mai este urmata de un complex QRS (P blocat) - Dupa o pauza , intervalul PR i reia valoarea sa iniiala i secvena se repeta . - Undele P succesiune regulata - Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublul intervalului R-R de baza Criterii de diagnostic ale BAV grad II tip Mobitz I: variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate relaia de proporionalitate inversa ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung) intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaza imediat pauzei Medicaie, ischemie artera coronariana dreapta BAV grad II tip Mobitz II- Blocarea izolata sau sistematizata a unui stimul atrial, neprecedata de ncetinirea progresiva a conducerii stimulilor anteriori rezulta bradicardie, cu sca derea DC. apariia unei unde P blocate, fa ra modificarea prealabila a intervalelor PR BAV tip II 2/1 +BRD BAV de grad inalt sau avansat -blocarea a doua sau mai multor impulsuri atriale consecutive. -undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse. -ba taia condusa la ventricul -captura ventriculara . -raport mare al bloca rii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). -ritmul undelor P este constant, intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai, -intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P. BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET) -imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la miocardul ventricular-miocardul atrial i miocardul ventricular -activai independent de ca tre nodul sinoatrial i respectiv de ca tre un centru idioventricular.-blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaza nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic. BAV III-criterii EKG: -undele P se succed regulat, ritmic, cu frecventa variata -complexele QRS se succed ritmic, regulat, cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P-intre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila -undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRSNormalTULBURA RILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARA -exista o diviziune trifasciculara a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng. -fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapta (BRD), bloc de ramura stnga (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS). -se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare. -blocul complet trifascicular echivaleaza cu blocul AV complet subhisian Notiuni de fiziologie :Depolarizare septala,Depolarizare ventriculara Noiuni fiziopatologice:Ventricul blocat se activeaza cu ntrziere, din alt punct, Ventricul neblocat se activeaza normal,ATS-activare trans-septala tranmiterea undei de la ventriculul neblocat la cel blocat BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTA -BRD-ramura dreapta a fasciculului His este intrerupta complet-primul care se depolarizeaza -ventriculul stng (contrar normalului) -repolarizarea se realizeaza de asemenea, desincronizat, conform principiului ca primul teritoriu activat este primul repolarizat-apar modifica ri secundare de faza terminala n derivaiile V1-V2 (depresia segmentului ST i inversarea undei T) IMAGINI DIRECTE V1, V2, DIII, aVR,IMAGINI INDIRECTE V5, V6, DI, aVL,

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRD 1 -durata QRS - crescuta n toate cele 12 derivatii (0,11-0,13 sec) 2 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1 (normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6criterii ATS- 0,06-0,08 s BRD incomplet Criterii:Durata normala , maxim 0,11 sImagine in V1- rSr sau rsRR sub 7 sau sub 10 mm, daca exista si HVDImagine normala in V6Defelxiune intrinsecoida de la inceputul depol. Ventric. Pana la varful ultimei unde pozitive sub 0,05BLOCUL MAJOR DE RAMURA STNGA - BRS-ramura stanga a fasciculului His este blocata-exagerarea asincronismului depolariza rii miocardului ventricular; ordinea de depolarizare este normalarepolarizrea se realizeaza complet desincronizat, primul teritoriu miocardic ventricular complet repolarizat fiind peretele liber drept. 1.Durata QRS -crescuta (0,13-0,18 sec) n toate cele 12 derivaii. 2.Raportul R/S -normal (>1) n toate derivaiile datorita pa stra rii succesiunii dreapta-stanga de activare ventriculara .3.Aspectul complexelor ventriculare:-de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2-de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6. 4.Faza terminala (ST-T) -modifica ri de tip depresia segmentului ST i inversarea undei T de partea blocajului (derivaiile stngi). 5.Axa QRS- orice valoare clasificare in cele Iv grade6. Amplitudine sub 15 mm7. Lipsa undei q8. ATS 0,06 BIRSCreterea duratei lui QRS cu 0,01 s.Lipsa undei q,Unda R crescuta in deriv directe,Unda S creste in deriv indirecte,HEMIBLOCURILEBloc fascicular anterior ax -30 pana la -90BFP Ax intre +90 i +120 ATENTIE !! BRD+ BFA BRD+ BFP