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PRINCIPI FONDAMENTALIVALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA
Vegetazioni valvolariEcocardiografia transtoracica (TTE)Ecocardiografia transesofagea (TEE)Accuratezza diagnostica dell’ecocardiografia
per la diagnosi delle vegetazioni valvolariDisfunzione valvolare causata dall’endocarditeAltri reperti ecocardiograficiDiagnosi di ascesso paravalvolare e di fistola
intracardiaca
LIMITI E CONSIDERAZIONI TECNICHEVegetazioni attive ed endocardite guarita
Endocardite trombotica non battericaDiagnosi di vegetazioni valvolari e sottostante
malattia valvolareEndocardite della valvola protesica
e dei dispositivi intracardiaci
UTILITÀ CLINICASospetta endocarditeValutazione clinica cardiaca del paziente affetto
da endocardite
LETTURE CONSIGLIATE
Endocardite
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PRINCIPI FONDAMENTALI
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Capitolo 14 | Endocardite390
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VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA
Vegetazioni valvolariEcocardiografia transtoracica (TTE))TT¼QUIOQVO�MKWKIZLQWOZIÅKW��TM�KIZI\\MZQ[\QKPM�\QXQKPM�LQ�]VI�^MOM\IbQWVM�^IT^WTIZM��<IJMTTI�������[WVW"� Q� �5I[[I�MKWOMVI�M�QZZMOWTIZM� Q� �)\\IKKW�LMTTI�UI[[I�[]TTI�̂ IT^WTI�I�UWV\M�LMT�TMUJW� Q� �8I\\MZV� LQ� UW^QUMV\W� QVLQXMVLMV\M� M� KIW\QKW�
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TABELLA 14-1 Criteri modificati di Duke per endocardite infettiva
Criteri patologici
Microorganismi: dimostrati dalla coltura del tessuto della vegetazione, o in una vegetazione che ha embolizzato o in un ascesso intracardiaco
Lesioni patologiche: vegetazioni o ascessi intracardiaci, confermati da un’infezione attiva all’istologia
Criteri clinici
Endocardite certa: 2 criteri maggiori oppure1 criterio maggiore e 3 criteri minori, oppure5 criteri minori
Endocardite possibile: 1 criterio maggiore più 1 criterio minore, oppure3 criteri minori
Criteri maggioriEmocolture positive per endocardite infettiva
U Microorganismi tipici di un’endocardite infettiva in due emocolture diverse: streptococco viridans*, Staphylococcus aureus, Staphylococcus bovis, gruppo HACEK, o enterococchi, in assenza di un focolaio primario oppure
U Emocolture persistentemente positive, definite come riscontro di un microorganismo tipico per endocarditeinfettiva oppure
Q emocolture ottenute da più di 12 ore di distanza, oppure Q tutte e tre o la maggioranza di quattro o più emocolture ottenute da siti diversi con la prima e l’ultima
ad almeno un’ora di distanzaU Emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale anti-fase 1 IgG >1:800
Evidente coinvolgimento endocardico
U Ecocardiogramma positivo per endocardite infettiva Q Massa intracardiaca oscillante, sulla valvola o sulle strutture di supporto o nel percorso di un jet di rigurgito,
o sul materiale protesico, in assenza di una spiegazione anatomica alternativa, oppure Q ascesso, oppure Q nuovo riscontro di parziale deiscenza di una protesi valvolare, oppureU Rigurgito valvolare di nuovo riscontro (aumento o modificazione non sufficiente di un preesistente soffio)
Criteri minoriU Predisposizione: malattia cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa U Febbre >38,0 °C (100,4 °F)U Fenomeni vascolari: emboli in arterie maggiori, infarti polmonari settici, aneurismi micotici, emorragia intracranica,
emorragia congiuntivale, lesioni di Janeway U Fenomeni immunologici: glomerulonefriti, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoideU Evidenza microbiologica: emocoltura positiva in assenza di criteri maggiori come specificato in precedenza†
o evidenza sierologica di infezione attiva con organismi compatibili con endocardite infettiva
HACEK, Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. e Kingella kingae; IgG, immunoglobuline G. (Tratto da: Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 96:200-209, 1994. With a modification by Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 30:633-638, 2000.)*Sono compresi i ceppi varianti nutrizionali. †Si esclude una singola coltura positiva per stafilococchi coagulasi negativi e organismi che non causano endocardite.
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Endocardite | Capitolo 14391
TABELLA 14-2 Diagnosi di endocardite: correlazioni cliniche ed ecocardiografiche
Definizione Punti chiave Valore diagnostico Limiti
Vegetazioni valvolari
Massa adesa al lembo con movimento indipendente.
Uso di finestre acustiche e piani di immagine multipli.
Angolo fra le sezioni standard.
Uso di un trasduttore a elevata frequenza e modalità zoom.
Le vegetazioni hanno un’elevata specificità per la diagnosi di endocardite. La TEE è più sensibile della TTE per la diagnosi di vegetazioni.
Masse non infette, vegetazioni guarite e artefatti possono essere confusi con vegetazioni attive.
Distruzione del lembo valvolare
Peggioramento o nuova insorgenza di rigurgito.
Approccio standard Doppler per la diagnosi e la quantificazione della disfunzione valvolare.
Disfunzione valvolare in associazione a vegetazione è diagnostica per endocardite.
Devono essere considerate altre cause di disfunzione valvolare.
Con valvole mitraliche protesiche la TEE è essenziale per la valutazione della funzione valvolare in presenza di sospetta endocardite.
Ascesso Area infetta adiacente alla valvola, in particolare l’anulus aortico o mitralico.
Multiple finestre acustiche e immagini planari.
Angolo fra le visioni standard.
Modalità zoom.
La TEE è molto più sensibile della TTE per la diagnosi di ascessi paravalvolari.
Ascessi cardiaci possono apparire ecodensi ed ecolucenti.
Aneurisma o pseudo-aneurisma
Dilatazione localizzata del lembo valvolare, del seno aortico, o della fibrosa intervalvolare aortica e mitralica (aneurisma) o rottura contenuta (pseudoaneurisma).
Esaminare il bordo anomalo dei lembi valvolari, dei seni aortici, o lo spazio fra la base del lembo mitralico anteriore e la radice aortica.
Esaminare la regione para-aortica alla ricerca di ecodensità aumentata.
Applicare il color-Doppler per esaminare il flusso in queste regioni.
I riscontri ecografici dell’aneurisma o dello pseudoaneurisma sono accurati e possono essere utili per le decisioni cliniche.
La TEE è spesso necessaria per una diagnosi accurata.
Fistola Comunicazione anomala fra le camere cardiache o i grandi vasi.
Un ascesso aortico paravalvolare può rompersi all’interno del LA, del RA o del tratto di efflusso del RV.
Il riscontro al color-Doppler di flusso anomalo in associazione con il Doppler pulsato o continuo per definire la fluidodinamica è diagnostico per la presenza di fistola.
La distruzione tissutale completa è difficilmente valutabile con l’imaging.
Deiscenza della protesi valvolare
Distacco (parziale) della protesi valvolare dal tessuto anulare.
Esaminare la presenza di eccessivo movimento (“a dondolo”) della protesi valvolare (>20°).
La deiscenza valvolare si associa di solito a grave rigurgito paravalvolare.
Il movimento “a dondolo” della valvola è diagnostico ma raramente è visto.
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Capitolo 14 | Endocardite392
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ValVola aortica 4M�^MOM\IbQWVQ�^IT^WTIZQ�IWZ\QKPM�[Q�ZQTM^IVW�UMOTQW� QV�XIZI[\MZVITM�I[[M� T]VOW�M�KWZ\W��-[[M�[Q�TWKITQbbIVW�[XM[[W�MKKMV\ZQKIUMV\M#�XMZ\IV\W�v�VMKM[[IZQW�W\\MVMZM�]V¼IVOWTIbQWVM�LIT�XQIVW�UMLQITM�I�Y]MTTW�TI\MZITM�QV�I[[M�T]VOW�M�LITT¼QVNMZQWZM�IT�[]XM-ZQWZM�QV�I[[M�KWZ\W��4I�Y]ITQ\o�LMTT¼QUUIOQVM�UQOTQWZI�KWV�UQVWZQ� ^ITWZQ� LMTTM� QUXW[\IbQWVQ� LQ� XZWNWVLQ\o� M�IOOQ][\IVLW� QT� O]ILIOVW�M� Q�XIZIUM\ZQ�LQ�XZWKM[[QVO��=VI� UI[[I� MKWOMVI� ILM[I� IT� TI\W� ^MV\ZQKWTIZM� LMT�TMUJW�� KWV�UW^QUMV\W� QVLQXMVLMV\M� LI� M[[W�� M� KPM�XZWTI[[I�VMT�\ZI\\W�L¼MNÆ][[W�QV�LQI[\WTM�v�^QZ\]ITUMV\M�LQIOVW[\QKI�LQ�^MOM\IbQWVM�^IT^WTIZM��.QO���������6MTTM�
Vegetazione sulla valvola mitralica
Diastole
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Figura 14-1 Rappresentazione schematica di una vegetazione valvo-lare aortica. Una massa mobile di forma irregolare è adesa al lato ven-WULFRODUH�GHO� OHPER�FRQ�SURODVVR�QHO� WUDWWR�GL�HIÀXVVR�/9� LQ�GLDVWROH��AR, ULJXUJLWR�DRUWLFR�
Vegetazione sulla valvola mitralica
Diastole
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Figura 14-2 Rappresentazione schematica di una vegetazione valvo-lare mitralica. Una massa mobile di forma irregolare è adesa al lato atriale GHO�OHPER�H�SURODVVD�QHO�/$�LQ�VLVWROH��MR��ULJXUJLWR�PLWUDOLFR�
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Endocardite | Capitolo 14393
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VWZUITM��]V�MKW�TQVMIZM��VW\W�KWUM�escrescenza di Lambl��9]M[\M�XZW\Z][QWVQ�ÅJZWMTI[\QKPM�LITTI�bWVI�LQ�KPQ][]-ZI�LMT� TI\W�^MV\ZQKWTIZM�LMT� TMUJW�[WVW�XQ�� NZMY]MV\Q�KWV�T¼I^IVbIZM�LMTT¼M\o�M�[Q�W[[MZ^IVW�QV�]V¼IT\I�XMZKMV-\]ITM�LQ�XIbQMV\Q��.QO���������4M�̂ MOM\IbQWVQ�IWZ\QKPM�[Q�M^QLMVbQIVW�JMVM�QV�XZWQM��
bQWVM� IXQKITM�� [QI� �� KIUMZM� IVOWTI\I� IV\MZQWZUMV-\M�KPM�IXQKITM�I[[M� T]VOW�� 1T� ZQ[KWV\ZW�LQ�IVWUITQM� QV�
Figura 14-3 Vegetazione valvolare aor-tica.�,Q�SURLH]LRQH�SDUDVWHUQDOH�DVVH�OXQJR�DOOD�77(� YLHQH� YLVXDOL]]DWD� XQD� ]RQD� DPSLDPHQWH�ecodensa (freccia) a livello aortico, adesa al lembo posteriore del lembo valvolare in sistole, FRQ�SURODVVR�QHO�WUDWWR�GL�HIÀXVVR�GHO�/9�LQ�GLD-VWROH�� /D�PDVVD�PRVWUD� XQ¶RVFLOOD]LRQH� UDSLGD�in corrispondenza del movimento valvolare, ele-PHQWR�FDUDWWHULVWLFR�GL�YHJHWD]LRQH� $R
/$
/9
'LDVWROH
$R
/$
/9
6LVWROH
TABELLA 14-3 Accuratezza della diagnosi ecocardiografica delle vegetazioni valvolari(studi selezionati)
Eco transtoracica Eco transesofagea
Primo autore e anno
Criteri di inclusione (normativa di riferimento)
N° di valvole
Percentuale di protesi
Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità
Mugge 1989
Endocardite certa + chirurgia o autopsia
91 23% 53/91 (58%)
— 82/91 (90%)
—
Jaffe 1990
Endocardite certa + chirurgia o autopsia
38 16% 38/44 (86%)
— — —
Burger 1991
Sospetta endocardite e outcome clinico
101 — 35/39 (90%)
61/62 (98%)
— —
Shively 1991
Sospetta endocardite e outcome clinico
6 18% 7/16 (44%)
49/50 (98%)
15/16 (94%)
50/50 (100%)
Pedersen 1991
Sospetta endocardite e outcome clinico
24 42% 5/10 (50%) 13/14 (93%)
10/10 (100%)
14/14 (100%)
Daniel 1993
Protesi valvolare con conferma chirurgica di endocardite
33 100% 12/33 (36%)
— 27/33 (82%)
—
Sochowski 1993
Sospetta endocardite con iniziale studio TTE negativo
65 12% — — Valore predittivo negativo = 56/65 (86%)
Shapiro 1994
Sospetta endocardite 68 — 23/34 (68%)
31/34 (91%)
33/34 (97%)
31/34 (91%)
(Tratto da Mugge et al: J Am Coll Cardiol 14:631-638, 1989; Jaffe et al: J Am Coll Cardiol 15:1227-1233, 1990; Burger et al: Angiology 42:552-560, 1991; Shiveley et al: J Am Coll Cardiol 18:391-397, 1991; Pedersen et al: Chest 100:351-356, 1991; Daniel et al: Am J Cardiol 71:210-215, 1993; Sochowski, et al: J Am Coll Cardiol 21:216-221, 1993; Shapiro et al: Chest 105:377, 1994.)
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Capitolo 14 | Endocardite394
XZWQMbQWVM�XIZI[\MZVITM�M�IXQKITM�ZQL]KM�TI�XZWJIJQTQ\o�LQ�IZ\MNI\\Q��XWQKPu�QV�Y]M[\M�ÅVM[\ZM�IK][\QKPM�TI�ZMTI-bQWVM�\ZI�QT�NI[KQW�]T\ZI[WVQKW�M�TI�^IT^WTI�IWZ\QKI�v�I[[IQ�LQ^MZ[I��6MTTM� XZW[[QUM� [MbQWVQ� [IZo� LQ[K][[W� T¼QUIOQVO� �,�
M��,�LQ�]VI�^MOM\IbQWVM�^IT^WTIZM�KMZ\I�W�[W[XM\\I�QV�I[[WKQIbQWVM�ITTM�IT\MZIbQWVQ�N]VbQWVITQ�LW^]\M�ITTI�LQ-[\Z]bQWVM�LMTTI�^IT^WTI�
ValVola mitrale.� 4M�^MOM\IbQWVQ�^IT^WTIZQ�UQ\ZITQ-KPM�[Q�TWKITQbbIVW�OMVMZITUMV\M�[]T�TI\W�I\ZQITM�LMQ�TMU-JQ��:MXMZ\Q�LQIOVW[\QKQ� [WVW�QT�UW^QUMV\W�LMTTI�^MOM-\IbQWVM�ZIXQLW�M�QVLQXMVLMV\M�LI�Y]MTTW�LMTTI�^IT^WTI��
QT� []W� XZWTI[[W� VMTT¼I\ZQW� [QVQ[\ZW� M� T¼M^QLMVbI� N]VbQW��VITM�LQ�LQ[N]VbQWVM�^IT^WTIZM��4I�XZWQMbQWVM�XIZI[\MZ-VITM�QV�I[[M�T]VOW�M�KWZ\W�XMZUM\\M�TI�^IT]\IbQWVM�LMTTI�XZM[MVbI��LMTTI�LQUMV[QWVM�M�LMTTI�TWKITQbbIbQWVM�LMTTM�^MOM\IbQWVQ�\ZIUQ\M�]V¼I\\MV\I�[KIV[QWVM�LMTT¼IXXIZI\W�^IT^WTIZM� QV� MV\ZIUJM� TM� QUUIOQVQ� XTIVIZQ� �.QO�� �������4I�XZWQMbQWVQ���KIUMZM�IXQKITM��JQKIUMZITM�M�I[[M�T]VOW�[WVW�]\QTQ�XMZ�^Q[]ITQbbIZM� T¼IVI\WUQI�^IT^WTIZM�M�TI�^MOM\IbQWVM�M�XMZ�LQ[\QVO]MZM�TI�UI[[I�LI�IZ\MNI\\Q�MKWOZIÅKQ��)VITWOIUMV\M�ITTI�^IT^WTI�IWZ\QKI��OTQ�IZ\MNI\\Q�LMT�
NI[KQW� ]T\ZI[WVWOZIÅKW� XW[[WVW� M[[MZM� KWVN][Q� KWV�^MOM\IbQWVQ��=V�XIZ\QKWTIZM�IZ\MNI\\W�LI� ZQKWZLIZM� v�TI�KWUXIZ[I�LQ�]VI�¹UI[[Iº�[]T�TI\W�I\ZQITM�LMT�TMU-JW�IV\MZQWZM�LMTTI�UQ\ZITM�QV���KIUMZM�IXQKITM��XMZ�TI�LQ[XMZ[QWVM�LMT�NI[KQW�KI][I\I�LI�]VI�^IT^WTI�IWZ\QKI�KITKQÅKI�W�XZW\M[QKI��)T\ZQ�\QXQ�LQ�XI\WTWOQM�UQ\ZITQKPM��Y]ITQ�]V�OZW[[W�UQ`WUI�LMT� TMUJW��]V�ÆIQT�XIZbQITM��W�TI�ZW\\]ZI�LMT�U][KWTW�XIXQTTIZM�XW[[WVW�M[[MZM�LQNÅ-KQTQ�LI�LQ[\QVO]MZM�LITTM�^MOM\IbQWVQ�^IT^WTIZQ��1V�Y]M-[\Q�KI[Q�QT�KWVNZWV\W�KWV�[\]LQ�XZMKMLMV\Q�X]��IQ]\IZM��I�LQNNMZMVbQIZM�]V�XZWKM[[W�IK]\W�I�KIZQKW�LMTTI�^IT-^WTI� [W\\W[\IV\M� LI� ]VW� KZWVQKW�� 4¼MVLWKIZLQ\M� X]��^MZQÅKIZ[Q� IVKPM� []� ]VI� ^IT^WTI� IVI\WUQKIUMV\M�VWZUITM� �.QO�� ������� 6MTT¼MVLWKIZLQ\M� LMTTI� ^IT^W-TI�UQ\ZITM� OMVMZITUMV\M� v� XZM[MV\M� IVKPM� ZQO]ZOQ\W�UQ\ZITQKW�
ValVola tricuspide.� 4¼MVLWKIZLQ\M�LQ�]VI�^IT^WTI�\ZQK][XQLM�v� \QXQKI�LMQ� \W[[QKWLQXMVLMV\Q� KPM�IJ][IVW��LQ� LZWOPM� XMZ� ^QI� QVQM\\Q^I� M� [Q� I[[WKQI� I� ^MOM\IbQWVQ�OZIVLQ��OMVMZITUMV\M�KI][I\M�LITTW�Staphylococcus aureus��4¼M[IUM�LMT� \ZI\\W�L¼INÆ][[W�LMT�:>�v�[XM[[W�LQIOVW��[\QKW�� QV�Y]IV\W�UW[\ZI�]VI�UI[[I�UWJQTM��LQ�OZIVLQ�
Ao
LA
LV
Figura 14-4 Escrescenza di Lambl.�8QD�SURLH]LRQH�DVVH�OXQJR�DOOD�7((�PRVWUD�LQ�FRUULVSRQGHQ]D�GHOOD�OLQHD�GL�FKLXVXUD�XQ¶HFRGHQVLWj�¿QH�H�OLQHDUH�FKH�SXz�HVVHUH�FRQIXVD�FRQ�XQD�YHJHWD]LRQH�YDOYRODUH�
LV
Diastole
LA
Sistole
LV
LA
Figura 14-5 Vegetazione della valvola mitrale. Immagini caratteristiche di vegetazioni valvolari (frecce��LQ�SURLH]LRQH�DVVH�OXQJR�DSLFDOH�LQ�GLDVWROH�adese al lato atriale dei lembi mitralici anteriori e posteriori (sinistra���,Q�VLVWROH��destra���OD�PDVVD�GHO�OHPER�DQWHULRUH�SURODVVD�QHO�/$�H�VL�PXRYH�LQGLSHQGHQWH�GDOOD�YDOYROD�
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Endocardite | Capitolo 14395
LQUMV[QWVQ�� ILM[I� IT� TI\W� I\ZQITM� LMT� TMUJW� KWV� XZW-TI[[W�VMTT¼I\ZQW�LM[\ZW��:)��QV�[Q[\WTM��.QO���������4¼MU-JWTQI� [M\\QKI� ZIXXZM[MV\I� ]VI� NZMY]MV\M� KWUXTQKIVbI�LMTT¼MVLWKIZLQ\M�LMTTI�\ZQK][XQLM��XMZ�T¼IUXQI�M[K]Z[QW-VM� M�UWJQTQ\o� LQ� Y]M[\M� ^MOM\IbQWVQ��4I�XZWQMbQWVM� ��KIUMZM�IXQKITM�M�[W\\WKW[\ITM�KWV[MV\WVW�]V¼]T\MZQWZM�^IT]\IbQWVM� LMTTI� XZM[MVbI� M� LMTT¼M[\MV[QWVM� LMTT¼QV��NMbQWVM� LMTTI� \ZQK][XQLM�� 9]M[\M� ÅVM[\ZM� XMZUM\\WVW�IVKPM�TI�^IT]\IbQWVM�LMTTI�OZI^Q\o�LMT�ZQO]ZOQ\W�\ZQK][XQ-LITM�M�LMTTI�KWV[MO]MV\M�LQTI\IbQWVM�:)�M�:>�
infezione degli elettrodi dei pacemaker.� 4I�[MUXZM�UIOOQWZM�LQNN][QWVM�LMQ�LM^QKM� QV\ZIKIZLQIKQ�PI� XWZ\I\W� I� ]V� I]UMV\W� LMTTM� QVNMbQWVQ� LQ� \ITQ� LQ-[XW[Q\Q^Q��QV�XIZ\QKWTIZM�LMOTQ�MTM\\ZWLQ�LMQ�XIKMUISMZ�M� LMQ� LMÅJZQTTI\WZQ� QUXQIV\IJQTQ� �1+,��� 4I� LQIOVW[Q�L¼QVNMbQWVM� LM^M� M[[MZM� IKK]ZI\I� QV� Y]IV\W� TI� \MZI-XQI� IV\QJQW\QKI� QVQbQI\I� XZMKWKMUMV\M� M� XZWT]VOI\I�X]�� M^Q\IZM� TI� ZQUWbQWVM� LMOTQ� MTM\\ZWLQ� M� LMQ� XIKM-UISMZ��8QKKWTQ�\ZITKQ�LQ�ÅJZQVI�M�KWIO]TQ�[WVW�KWU]-VQ�I�TQ^MTTW�LMOTQ�MTM\\ZWLQ�LMQ�LQ[XW[Q\Q^Q��4I�LQIOVW[Q�
B
LV
LA
A
LV
LA
Figura 14-6 Illustrazione TEE di una vegetazione mitralica.�,Q�TXHVWR�XRPR�GL����DQQL�FKH�KD�IDWWR�XVR�GL�VRVWDQ]H�VWXSHIDFHQWL�SHU�YLD�HQGRYHQRVD�H�KD�VYLOXSSDWR�XQD�EDWWHULHPLD��OD�SURLH]LRQH�DSLFDOH���FDPHUH�PRVWUD�XQD�YHJHWD]LRQH��freccia��VXOOD�YDOYROD�PLWUDOH�LO�FXL�DVSHWWR�q�DSSDUHQWHPHQWH�FRQ-servato (A)��/D�URWD]LRQH�GHOO¶LPPDJLQH�SODQDUH�D������(B) mostra che la vegetazione (freccia di colore azzurro��q�DGHVD�DOOD�EDVH�GHO�OHPER��DXPHQWDQGR�TXLQGL�LO�VRVSHWWR�GL�DVFHVVR�SDUDYDOYRODUH�
RV
Afflusso del RV
RA
RV
RA
PSAX
RA
RV
Ao
LA
Figura 14-7 Vegetazione della valvola tricuspide��4XHVWD� LPPDJLQH�DFTXLVLWD�DOOD�7((�IRFDOL]]DWD�VXO� WUDWWR�GL�DIÀXVVR�GHO�59�DSSDUWLHQH�D�XQ�SD]LHQWH�FKH�KD�DEXVDWR�GL�VRVWDQ]H�VWXSHIDFHQWL�H�KD�VYLOXSSDWR�XQ¶HQGRFDUGLWH�WULFXVSLGDOLFD�GD�Staphylococcus aureus��1HOOD�SURLH]LRQH�FKH�PHWWH�LQ�HYLGHQ]D�LO�WUDWWR�GL�DIÀXVVR�GHO�59��sinistra��VL�YLVXDOL]]D�OD�PDVVD�LQ�FRUULVSRQGHQ]D�GHOOD�FRDSWD]LRQH�YDOYRODUH��freccia���,Q�VH]LRQH�SDUDVWHUQDOH�DVVH�FRUWR�(centro���XQD�PDVVD�PRELOH��freccia���DGHVD�DO�OHPER�GHOOD�WULFXVSLGH�SURODVVD�DOO¶LQWHUQR�GHO�5$��,O�'RSSOHU�FRORU�ÀRZ��destra��PRVWUD�XQ�DPSLR�MHW�GL�ULWRUQR�attraverso la valvola in sistole (freccia��FRPSDWLELOH�FRQ�ULJXUJLWR�WULFXVSLGDOLFR�JUDYH�
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Capitolo 14 | Endocardite396
Ao
LA
LV
Ao
LA
V
LV
Figura 14-8 Vegetazione e rigurgito della valvola aortica.� ,Q�SURLH]LRQH�DSLFDOH�DVVH� OXQJR�DOOD�7((��sinistra��VL�QRWD�XQD�JUDQGH�YHJHWD]LRQH�VXOOD�YDOYROD�DRUWLFD�FKH�RFFOXGH�TXDVL�FRPSOHWDPHQWH�LQ�GLDVWROH�LO�WUDWWR�G¶HIÀXVVR�GHO�/9��1HOO¶LPPDJLQH�FRORU�'RSSOHU��a destra���VL�HYLGHQ]LDQR�GXH�MHW�GL�ULJXUJLWR�VRWWLOL�DWWRUQR�DOOD�YHJHWD]LRQH��frecce��
LQ�MVLWKIZLQ\M�QVNM\\Q^I�v�[]OOMZQ\I�LITTI�XZM[MVbI�LQ�MUWKWT\]ZM�XW[Q\Q^M��UI�VWV�M[Q[\WVW�ZMXMZ\Q�MKWKIZ-LQWOZIÅKQ� XI\WOVWUWVQKQ� KPM� KWV[MV\IVW� LQ� LQ[\QV-O]MZM�]VI�UI[[I�QVNM\\I�LI�]VI�VWV�QVNM\\I��4M�^MOM-\IbQWVQ�KPM�[Q�[^QT]XXIVW�[]�\ITQ�LQ[XW[Q\Q^Q�PIVVW�]V�I[XM\\W�[QUQTM�ITTM�^MOM\IbQWVQ�^IT^WTIZQ�·�]VI�UI[[I�UWJQTM� ILM[I� IT� ÅTW� LMT� XIKMUISMZ� KWV�UW^QUMV\W�I]\WVWUW��4I�LQIOVW[Q�X]��M[[MZ�NI\\I�ITTI�<<-��UI�TI�<--�v�XQ��[MV[QJQTM�ML�v�QVLQKI\I�[M�TI�LQIOVW[Q�v�L]JJQI�
Ecografia transesofagea (TEE)5WT\Q� XQIVQ� L¼QUUIOQVM�� KWUM� T¼I[[M� T]VOW� �\QXQKI-UMV\M�IXXZW[[QUI\W�I������LQ�ZW\IbQWVM��M�T¼I[[M�KWZ\W��KQZKI�����LQ� ZW\IbQWVM���XMZUM\\WVW�]VI�^IT]\IbQWVM�W\\QUITM�LMTTI�^IT^WTI�IWZ\QKI�ITTI�<--��+WUM�OQo�LQ-[K][[W�XMZ�T¼QUIOQVO�<<-��v�VMKM[[IZQI�]VI�[KIV[QWVM�UMLQW�TI\MZITM�QV�I[[M�T]VOW�M�[]XMZW�QVNMZQWZM�QV�I[[M�KWZ\W� XMZ� TI� ^IT]\IbQWVM� KWUXTM\I� LMTT¼IVI\WUQI� ^IT-^WTIZM�M�XMZ�NIKQTQ\IZM�QT�ZQ[KWV\ZW�LQ�^MOM\IbQWVQ��.QOO����� �M����!���9]IVLW�QT�XQIVW�L¼QUUIOQVM�v�WJTQY]W�
Figura 14-9 Vegetazione della valvola aortica alla TEE.�1HOOR�VWHVVR�SD]LHQWH�GL�)LJXUD�������OD�SURLH]LRQH�DVVH�OXQJR�DOOD�7((��sinistra) mostra O¶DGHVLRQH�GHOOD�YHJHWD]LRQH�DOOD�EDVH�GHOOD�YDOYROD�DRUWLFD��/D�SURLH]LRQH�DVVH�FRUWR��destra��PRVWUD�XQD�YDOYROD�ELFXVSLGH�FRQ�XQD�VRYUDSSRVWD�YHJHWD]LRQH�(freccia corta��DGHVD�DO�OHPER�YDOYRODUH�SL��SRVWHULRUH��/¶DXPHQWDWD�HFRGHQVLWj�SRVWHULRUH�GHOOD�YDOYROD�DRUWLFD��frecce��QHOOD�SURLH]LRQH�DVVH�OXQJR�DXPHQWD�LO�VRVSHWWR�GL�DVFHVVR�SDUDYDOYRODUH�
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Endocardite | Capitolo 14397
LVLV
LA
LA
AoAo
Figura 14-10 Endocardite fungina. Imaging TTE (sinistra) e TEE (destra��GL�XQD�SD]LHQWH�FRQ�HQGRFDUGLWH�GD�PLFHWL��/¶DVSHWWR�QRQ�XVXDOH�GHOOD�vegetazione (freccia��q�JLj�YLVLELOH�DOOD�77(��PD�q�PHJOLR�GH¿QLWR�DOOD�7((��FRPH�XQD�PDVVD�VIHULFD�GHQVD�FKH�SUHVHQWD�DOFXQH�SLFFROH�DUHH�DGHVH�GRWDWH�GL�PRYLPHQWR�DXWRQRPR��frecce��
QT�TMUJW�IWZ\QKW�v�^Q[]ITQbbI\W�LQ�NIKKQI�M�KQ��X]��UQ-UIZM�]VI�UI[[I�^IT^WTIZM�IWZ\QKI��4I�^IT]\IbQWVM� QV�XQ��XQIVQ�L¼QUUIOQVM�M� T¼M[IUM�LMT�XI\\MZV�LQ�UW^Q-UMV\W��W[KQTTIbQWVM�ZIXQLI�I[QVKZWVI�versus�UW^QUMV\W�[QVKZWVW�KWV�TI�^IT^WTI��M^Q\I�Q�XW[[QJQTQ�MZZWZQ��4I�Y]I-TQ\o� LMTT¼QUUIOQVM�UQOTQWZI� VW\M^WTUMV\M� ][IVLW� ]V�\ZI[L]\\WZM�IL�IT\I�NZMY]MVbI�M�QVOZIVLMVLW�WXXWZ\]-VIUMV\M�T¼IZMI�L¼QV\MZM[[M#�QV�\IT�UWLW�TM�^IZQIV\Q�^IT-^WTIZQ�Å[QWTWOQKPM�M�IVI\WUQKPM�UQVWZQ�VWV�^MVOWVW�MZZWVMIUMV\M�QV\MZXZM\I\M�KWUM�IVWUITQM��<IT^WT\I�TI�^IT^WTI�IWZ\QKI�X]��M[[MZM�IVITQbbI\I�LI�]VI�XZWQMbQWVM�IXQKITM�\ZIV[OI[\ZQKI#�QV�Y]M[\W�KI[W��\]\\I^QI��TI�Y]ITQ\o�LMTT¼QUUIOQVM�X]��VWV�M[[MZM�UQOTQWZM�LMTT¼IXXZWKKQW�<<-�XMZ�TI�LQ[\IVbI�LMT�\ZI[L]\\WZM�LITTI�^IT^WTI�IWZ-\QKI��4I�^IT^WTI�UQ\ZITM�v�^Q[]ITQbbI\I�QV�UWLW�W\\QUITM�LITTI�XZWQMbQWVM�M[WNIOMI�IT\I��8WQKPu� QT�XQIVW�^IT^W-TIZM�UQ\ZITQKW� v� XMZXMVLQKWTIZM� IT� NI[KQW� ]T\ZI[WVQKW��LI�\ITM�IXXZWKKQW�[Q�W\\MVOWVW�QUUIOQVQ�MKKMTTMV\Q�QV�XZWQMbQWVQ�U]T\QXTM�Z]W\IVLW�TMV\IUMV\M�QT�\ZI[L]\\WZM�U]T\QXTIVIZM�LI���I�� ���8IZ\QKWTIZM� I\\MVbQWVM� ^I� ZQ[MZ^I\I� ITTI� XZWQMbQWVM�
[\IVLIZL��� KIUMZM� �I������ I�Y]MTTI��� KIUMZM� �I�������QV�I[[M� T]VOW� �I�������� 1T�OZILW�LQ�ZQO]ZOQ\W�UQ\ZITQKW�X]��M[[MZM�^IT]\I\W�ITT¼QUIOQVO�KWTWZ�ÆW_�VMTTM�[\M[[M�XZWQMbQWVQ��4¼QUIOQVO�<--�XMZUM\\M�T¼IKY]Q[QbQWVM�LQ�QUUIOQVQ�VM\\IUMV\M�UQOTQWZQ�ZQ[XM\\W�ITTI�<<-��VMTTI�Y]ITM�TI�Y]ITQ\o�v�QVÆ]MVbI\I�LITTI�LQ[\IVbI�LMTTI�^IT-^WTI�UQ\ZITM�LITTI�XIZM\M�\WZIKQKI��[QI�QV�XZWQMbQWVM�IXQ-KITM�KPM�XIZI[\MZVITM��.QOO��������M��������4I�^IT^WTI�\ZQK][XQLM�[Q�^Q[]ITQbbI�QV���KIUMZM�<--�
\ZIUQ\M� ]V� IXXZWKKQW� \ZIV[OI[\ZQKW�� 8WQKPu� TI� ^IT^W-TI� \ZQK][XQLM� OQIKM� XQ�� ^QKQVI� ITTI� XIZM\M� \WZIKQKI� ZQ-[XM\\W� ITTI�UQ\ZITM�� T¼QUIOQVO�<<-� LQ� Y]M[\I� ^IT^WTI�v�[XM[[W�LQIOVW[\QKW��4¼QUIOQVO�<--�v�QVLQKI\W�VMTTI�
^IT]\IbQWVM�LMTTM�XI\WTWOQM�^IT^WTIZQ�LMT�K]WZM�[QVQ[\ZW�M� XMZ� TI� LQIOVW[Q� LQ� QVNMbQWVM� LMQ� ÅTQ� LMQ� XIKMUISMZ��.QO��������
Accuratezza diagnostica dell’ecocardiografia per la diagnosi delle vegetazioni valvolari
5WT\Q�[\]LQ�PIVVW�IVITQbbI\W�TI�[MV[QJQTQ\o�LMTT¼MKWKIZ-LQWOZIÅI� XMZ� TI� LQIOVW[Q� LMTTM� ^MOM\IbQWVQ� ^IT^WTIZQ�KWVNZWV\IVLW�Q�LI\Q�MKWKIZLQWOZIÅKQ�KWV�Y]MTTQ�KPQZ]Z-OQKQ�M�I]\WX\QKQ��KWV[QLMZI\Q�KWUM�OWTL�[\IVLIZL��1�LI\Q�[]TTI�[XMKQÅKQ\o�[WVW�XWKPQ��QV�XZQUW�T]WOW�XMZKPu�OTQ�[\]LQ�[WVW�[\I\Q�¹^QbQI\Qº�LITT¼QVKT][QWVM�LQ�[WOOM\\Q�KWV�LQIOVW[Q�KMZ\I�LQ�MVLWKIZLQ\M�M�LITT¼M[KT][QWVM�LMQ�[WO-OM\\Q� [MVbI� MVLWKIZLQ\M�� 1V� [MKWVLW� T]WOW�� XMZKPu� TI�^IT]\IbQWVM�KPQZ]ZOQKI�I]\WX\QKI�v�[\I\I�M[MO]Q\I�[WTW�VMQ� XIbQMV\Q� KWV� QVLQKIbQWVQ� KPQZ]ZOQKPM� W� LMKML]\Q#�QVWT\ZM��[WTW�I[[IQ�ZIZIUMV\M�[WVW�[\I\Q�WOOM\\W�LQ�^I-T]\IbQWVM�KPQZ]ZOQKI�XIbQMV\Q�QV�K]Q�TI�^IT^WTI�IXXIZQ^I�VWZUITM�ITTI�^IT]\IbQWVM�MKWKIZLQWOZIÅKI.;WTW�XWKPQ�[\]LQ� �[Q�^MLI�LIT�\MZbW�IT�Y]QV\W�[\]LQW�
ZQXWZ\I\Q�QV�<IJMTTI�������PIVVW�W^^QI\W�I�Y]M[\Q�XZW-JTMUQ�QVMZMV\Q�QT�LQ[MOVW�LMTTW�[\]LQW�[\M[[W��QVKT]LMV-LW�\]\\Q�Q�XIbQMV\Q�KWV�MVLWKIZLQ\M�[W[XM\\I��ITK]VQ�KWV�UITI\\QI�� IT\ZQ� VW�� M� XZMVLMVLW� KWUM� ZQNMZQUMV\W� [QI�T¼W]\KWUM� KTQVQKW� KPM� TI� ^IT]\IbQWVM� QV^I[Q^I� LQZM\\I�LMTTI� ^IT^WTI��9]M[\Q� [\]LQ� PIVVW�UW[\ZI\W� ]V¼MTM^I-\I�[XMKQÅKQ\o�LMTT¼QUIOQVO�<<-��LI�!��I�! ��M�<--����� ��VMTT¼M[KT]LMZM�T¼MVLWKIZLQ\M��4I�[XMKQÅKQ\o�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�LMZQ^I�LITTI�KIXI-
KQ\o�LQ�LQ[\QVO]MZM�]VI�̂ MOM\IbQWVM�̂ IT^WTIZM�LITTM�IT\ZM�UI[[M�QV\ZIKIZLQIKPM�M�LIOTQ�IZ\MNI\\Q�]T\ZI[WVWOZIÅKQ��1� ZMXMZ\Q� MKWKIZLQWOZIÅKQ� KPM� XW[[WVW� M[[MZM� KWVN][Q�KWV�]VI�^MOM\IbQWVM�[WVW"
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Capitolo 14 | Endocardite398
� Q� �.QJZWMTI[\WUI�XIXQTTIZM� Q� �5Q`WUI�LMTTI�^IT^WTI�UQ\ZITM� Q� �-VLWKIZLQ\M�\ZWUJW\QKI�IJI\\MZQKI��¹UIZIV\QKIº�� Q� �4]X][�MZQ\MUI\W[W�[Q[\MUQKW� Q� �<ZWUJQ��QV�XIZ\QKWTIZM�VMTTM�^IT^WTM�XZW\M[QKPM�� Q� �)Z\MNI\\Q�]T\ZI[WVWOZIÅKQ
� Q� �>IZQIV\Q� ^IT^WTIZQ� KWUM� T¼M[KZM[KMVbI� LQ� 4IUJT�W�QT�VWL]TW�LQ�)ZIVbQW�
Disfunzione valvolare causata dall’endocardite4I�LQ[\Z]bQWVM� LMT� TMUJW� ^IT^WTIZM� LI� XIZ\M� LMT� XZW-KM[[W�QVNM\\Q^W�M�TI�LQ[\WZ[QWVM�LMTTI�KPQ][]ZI�LMT�TMUJW�KI][I\I� LITTI� ^MOM\IbQWVM� X]�� LM\MZUQVIZM� ZQO]ZOQ-\W� ^IT^WTIZM�� 1T� ZQO]ZOQ\W� [Q� ^MZQÅKI� QV� KWZZQ[XWVLMVbI�LMTTI� TQVMI� LQ� KPQ][]ZI� W� I� TQ^MTTW� LMTTI� XMZNWZIbQWVM�LMT� TMUJW��8]��M[[MZM�V]TTW�� TQM^M��UWLMZI\W�W�OZI^M���1T�,WXXTMZ�X]T[I\W�� KWTWZ�ÆW_�M� KWV\QV]W� KWV[MV\WVW�TI�^IT]\IbQWVM�LMT�ZQO]ZOQ\W�QV�KWZ[W�LQ�MVLWKIZLQ\M�M�TI�LQ[\QVbQWVM�LQ�]V�ZQO]ZOQ\W�IK]\W�LI�]VW�KZWVQKW��KWUM�LM[KZQ\\W�VMT�+IXQ\WTW�����4¼MVLWKIZLQ\M�KWTXQ[KM�[XM[[W�^IT^WTM�IVWUITM��XMZ�K]Q�[Q�X]��^MZQÅKIZM�]V�ZQO]ZOQ\W�IK]\W�KPM�[Q�[W^ZIXXWVM�I�]VW�KZWVQKW��LM\MZUQVIVLW�OTQ�I[XM\\Q�MKWKIZLQWOZIÅKQ�LQ�QV�]V�LQ[\]ZJW�UQ[\W�=VI�[\MVW[Q�^IT^WTIZM�LI�MVLWKIZLQ\M�v�ZIZI��<IT^WT-
\I��XMZ���QV[WZOM�]VI�[\MVW[Q�N]VbQWVITM�XMZ�TI�XZM[MVbI�LQ�]VI�^MOM\IbQWVM�OZIVLM��KPM�WKKT]LM�XIZbQITUMV\M�T¼WZQÅbQW�^IT^WTIZM�1V�Y]I[Q� QT�!� �LMQ�XIbQMV\Q�KWV�MVLWKIZLQ\M� [Q� ZQ-
[KWV\ZI� ]V� [WNÅW� KIZLQIKW#� [WTW� QV� KQZKI� QT� �� � M[[W�UIVKI�� M� QV�XWKPQ�XIbQMV\Q�VWV�v� ZQTM^IJQTM� ZQO]ZOQ\W�IT�,WXXTMZ��9]M[\Q� ZQ[KWV\ZQ� [WVW� XQ�� NZMY]MV\Q� [M� TM�^MOM\IbQWVQ� [WVW� TWKITQbbI\M� ITTI� JI[M� LMT� TMUJW� KWV�KWV[MO]MV\M�LQ[\]ZJW�VMTTI� NI[M�LQ�KPQ][]ZI�LMTTI�^IT-^WTI�� 4I� LQIOVW[Q� MKWKIZLQWOZIÅKI� LQ� MVLWKIZLQ\M� QV�Y]M[\W�[W\\WOZ]XXW�LQ�XIbQMV\Q�v�NWVLIUMV\ITM��XMZKPu�T¼MVLWKIZLQ\M�VWV�^QMVM�[XM[[W�[W[XM\\I\I�KTQVQKIUMV\M�M� TI�^IT]\IbQWVM�MKWKIZLQWOZIÅKI�^QMVM�XZM[KZQ\\I�XMZ�IT\ZM�ZIOQWVQ�
LV
LA
LA
LV
Figura 14-11 Perforazione del lembo mitralico.�(FRFDUGLRJUD¿D�7((�GL�XQ�XRPR�GL����DQQL�FRQ�HPEROL]]D]LRQH�VLVWHPLFD�HG�HPRFROWXUH�SRVLWLYH�SHU�Staphylococcus aureus��6HPEUD�HVVHUFL�XQ�SURODVVR�GHO�VHJPHQWR�ODWHUDOH�GHO� OHPER�PLWUDOLFR�QHOOD�SURLH]LRQH���FDPHUH��sinistra���,O�'RSSOHU�FRORU�ÀRZ�(destra��PRVWUD�XQ�MHW�HFFHQWULFR�GL�ULJXUJLWR�PLWUDOLFR�JUDYH�FKH�DWWUDYHUVD�OD�EDVH�GHO�OHPER�SRVWHULRUH��UHSHUWR�FRPSDWLELOH�FRQ�SHUIRUD]LRQH�GHO�OHPER�GD�HQGRFDUGLWH�LQIHWWLYD�
LA
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Ao
Figura 14-12 Infezione delle derivazioni dei pacemaker.� ,Q�XQD�SURLH]LRQH�7((�DVVH�FRUWR�VL�QRWD� O¶HOHWWURGR�GHO�SDFHPDNHU� �freccia) nel 5$�FRQ�XQD�PDVVD�PRELOH�DGHVD�GL�HFRGHQVLWj�FRPSDWLELOH�FRQ�WURPER�R�YHJHWD]LRQH��
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Endocardite | Capitolo 14399
Altri reperti ecocardiografici7T\ZM�ITTI�^IT]\IbQWVM�LQZM\\I�LMTTI�UITI\\QI�^IT^WTIZM��T¼MKWKIZLQWOZIUUI� LM^M� KWUXZMVLMZM� T¼IVITQ[Q� LMTTI�N]VbQWVM� M� LMTTM� LQUMV[QWVQ� LMTTM� KIUMZM� KIZLQIKPM��=V� ZQO]ZOQ\W�IWZ\QKW�IK]\W�X]��LM\MZUQVIZM�]VI� TQM-^M�LQTI\IbQWVM�LMT�4>��UMV\ZM�]V� ZQO]ZOQ\W� []J�IK]\W��W�IK]\W�[W^ZIXXW[\W�I�]VW�KZWVQKW�TQM^M�UWLMZI\W�X]��KI][IZM� ]VI� LQTI\IbQWVM� ^MV\ZQKWTIZM� ZQTM^IV\M�� =VI�OZI^M� LQ[\Z]bQWVM� ^IT^WTIZM� X]�� XWZ\IZM� I� ]V� TMUJW�ÆIQT��[Q�^MLI�TI�.QO����������=V�ZQO]ZOQ\W�UQ\ZITQKW�KI]-[I� LQTI\IbQWVM� LQ� 4)� M� 4>��=VI� LQ[N]VbQWVM� [Q[\WTQKI�X]�� M[[MZM� TI� KWV[MO]MVbI� LQ� ]VI�UITI\\QI� ^IT^WTIZM�KZWVQKI�W�LQ�]V�XZWKM[[W�QVNM\\Q^W�IK]\W��=V�ZQO]ZOQ\W�UQ\ZITQKW�KPM�LM\MZUQVI�I]UMV\W�LMTTI�XZM[[QWVM�4)�W�]V�ZQO]ZOQ\W�IWZ\QKW�KPM�KI][I�]V¼MTM^I\I�XZM[[QWVM�4>� \MTMLQI[\WTQKI� XW[[WVW� KI][IZM� ]V� I]UMV\W� LMTTM�XZM[[QWVQ�XWTUWVIZQ��=V�TQM^M�^MZ[IUMV\W�XMZQKIZLQKW�[Q�I[[WKQI�[XM[[W�I�MVLWKIZLQ\M��4I�LQNN][QWVM�LQZM\\I�LQ�]V�I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM�X]��KI][IZM�]V�OZI^M�^MZ[I-UMV\W�XMZQKIZLQKW�
Diagnosi di ascesso paravalvolaree di fistola intracardiaca,QNNMZMV\MUMV\M� LITTM� IT\ZM� [MLQ� KWZXWZMM�� ]V� I[KM[[W�KIZLQIKW�X]��XZM[MV\IZ[Q�MKWKIZLQWOZIÅKIUMV\M�KWUM�MKWT]KMV\M�W�MKWLMV[W��/TQ�I[KM[[Q�^IT^WTIZQ�[Q�NWZUIVW�[XM[[W� VMTT¼IV]T][� ^IT^WTIZM�� QV� KWZZQ[XWVLMVbI� LQ� ]V�TMUJW� QVNM\\W�� M� XW[[WVW� M[[MZM� LW^]\Q� I� MVLWKIZLQ\M�LMTTI� ^IT^WTI� [QI� IWZ\QKI� [QI�UQ\ZITQKI��-TMUMV\Q� KIZI\-\MZQ[\QKQ� LQ� ]V� I[KM[[W� IWZ\QKW� IV]TIZM� [WVW� T¼I]UMV\W�
LMTT¼MKWOMVQKQ\o�� T¼IZMI� MKWT]KMV\M� ITTI� JI[M� LMT� [M\\W�W� T¼I]UMV\W� LMTTW� [XM[[WZM� LMTTI� ZILQKM� IWZ\QKI� XW[\M-ZQWZM��.QO����������1T�XZWKM[[W�QVNM\\Q^W�[Q�X]��M[\MVLMZM�LITT¼IV]T][�IWZ\QKW�IT� TMUJW�IV\MZQWZM�UQ\ZITQKW�KWV\Q-O]W��KWV�Q[XM[[QUMV\W�LMT�TMUJW��XZM[MVbI�LQ�^MOM\IbQW-VM�M�W�LQ�LQ[\Z]bQWVM�^IT^WTIZM��.QO����������4¼QVNMbQWVM�LMTTI�XIZM\M�IWZ\QKI�X]��LM\MZUQVIZM�]V�IVM]ZQ[UI�LMT�[MVW�LQ�>IT[IT^I��KPM�[Q�̂ Q[]ITQbbI�MKWOZIÅKIUMV\M�KWUM�]V�[MVW�LQTI\I\W�M�LQ[\WZ\W��XZQUI�LMTT¼M^MV\]ITM�ZW\\]ZI��;Q� \ZI\\I�LQ�]V�I[KM[[W� KPM� KWU]VQKI�LQZM\\IUMV\M�
KWV�QT�Æ][[W�MUI\QKW��=V�I[KM[[W�IV]TIZM�IWZ\QKW�X]��ZWUXMZ[Q� QV�LQ^MZ[Q�UWLQ��4I� bWVI�L¼QV[MZbQWVM�LMTTI�K][XQLM�VWV�KWZWVIZQKI�[Q�X]��ZWUXMZM�VMT�\ZI\\W�L¼MN-Æ][[W�LMT�:>� �Å[\WTI�IWZ\QKI�:>��W�LIT�:>�VMT� \ZI\\W�LQ� MNÆ][[W�LMT�4>�I\\ZI^MZ[W� QT� [M\\W� �LQNM\\W�LMT� [M\\W�QV\MZ^MV\ZQKWTIZM�� �.QOO�� ������ M� �������� =VI� Å[\WTI�IWZ\QKI�:>� [Q� ^Q[]ITQbbI� KWUM� ]V� Æ][[W� ,WXXTMZ� [Q-[\WTQKW�M�LQI[\WTQKW�LI�[QVQ[\ZI�^MZ[W�LM[\ZI��UMV\ZM�]V�LQNM\\W�LMT�[M\\W�QV\MZ^MV\ZQKWTIZM�LM\MZUQVI�]V�Æ][[W�,WXXTMZ�XZM^ITMV\MUMV\M�[Q[\WTQKW��4I�ZW\\]ZI�X]��^M-ZQÅKIZ[Q�IVKPM�LIT�4>�VMTT¼IZMI�ÅJZW[I� QV\MZXW[\I� NZI�TI�^IT^WTI�UQ\ZITM�M� T¼IWZ\QKI�M�LM\MZUQVIZM�]V�Æ][[W�KPM�MV\ZI�ML�M[KM�LITTI�KI^Q\o�I[KM[[]ITM�LIT� \ZI\\W�LQ�LMÆ][[W�4>��.QO���������4I� ZMOQWVM� LMT� [MVW� KWZWVIZQKW� LM[\ZW� X]�� ZWU-
XMZ[Q�ITT¼QV\MZVW�LMT�:>�W�LMT�:)�M�X]��KWQV^WTOMZM�T¼ILQIKMV\M� TMUJW� [M\\ITM� LMTTI� \ZQK][XQLM�� )VKPM� QV�Y]M[\W� KI[W� TI� ZW\\]ZI� X]�� I^^MVQZM� ITT¼QV\MZVW� LMT�K]WZM�LM[\ZW�LITT¼IWZ\I�W�LIT�\ZI\\W�LQ�MNÆ][[W�LMT�4>��;Q� VW\Q� KPM� ]V� XQKKWTW� [MOUMV\W� LMT� [M\\W� ^MV\ZQKW-TIZM� �[M\\W� I\ZQW�^MV\ZQKWTIZM�� [MXIZI� MNNM\\Q^IUMV\M�QT�4>�LITT¼I\ZQW�LM[\ZW�� KW[QKKPu� [Q� X]�� NWZUIZM�]VI�
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B
Figura 14-13 Ascesso paravalvolare. A��8Q¶LPPDJLQH�7((�DVVH�OXQJR�LQ�XQ�SD]LHQWH�DIIHWWR�GD�HQGRFDUGLWH�GHOOD�YDOYROD�DRUWLFD�PRVWUD�DUHH�LUUHJRODUL�GL�HFROXFHQ]D�H�GL�HFRGHQVLWj�QHOO¶DQXOXV�DRUWLFR�H�QHL�VHQL��frecce���B��,O�FRORU�'RSSOHU�PRVWUD�VLD�LO�ULJXUJLWR�PLWUDOLFR�FKH�LO�ÀXVVR�QHOOH�DUHH�HFROXFHQWL�GHOO¶DQXOXV�DRUWLFR��$OOD�FKLUXUJLD�HUD�SUHVHQWH�XQ�DVFHVVR�SDUDYDOYRODUH�
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Capitolo 14 | Endocardite400
KWU]VQKIbQWVM�NZI�QT�^MV\ZQKWTW�M�T¼I\ZQW��1T�[MVW�KWZW-VIZQKW�[QVQ[\ZW�LMTTI�^IT^WTI�IWZ\QKI�X]��ZWUXMZ[Q�VMT�4)�W�VMT�:)�W�T¼QVNMbQWVM�X]��M[\MVLMZ[Q�LQZM\\IUMV-\M�VMT�[M\\W�QV\MZI\ZQITM�=V�I[KM[[W�LMTT¼IV]T][�UQ\ZITQKW�XZM[MV\I�UIOOQWZM�
Q[XM[[QUMV\W� ML� MKWOMVQKQ\o� QV� KWZZQ[XWVLMVbI� LMTTI�XIZ\M�XW[\MZQWZM�LMTTI�UQ\ZITM��4¼QVNMbQWVM�X]��M[\MV-LMZ[Q� VMQ� [MOUMV\Q� JI[ITQ� LMT� UQWKIZLQW� ^MV\ZQKWTIZM��W� VMTTW� [XIbQW� XMZQKIZLQKW�� )VKPM� QV� Y]M[\W� KI[W��ITT¼MKWKIZLQWOZIUUI�T¼QLMV\QÅKIbQWVM�X]��M[[MZM�LQNÅ-KQTM�M�[M�M[Q[\M�]V�NWZ\M�[W[XM\\W�KTQVQKW�TI�LQIOVW[Q�LM^M�M[[MZM�KWVNMZUI\I�KWV�TI�<--��=V¼QV[WTQ\I�KWUXTQKIV-bI�LMTT¼MVLWKIZLQ\M�LMTTI�^IT^WTI�UQ\ZITM�v�TI�NWZUIbQW-VM�LQ�]V�TMUJW�IVWUITW��W[[QI�]VW�X[M]LWIVM]ZQ[UI�
LMT�TMUJW�^IT^WTIZM��KPM�XMZ[Q[\M�IVKPM�LWXW�T¼MZILQKI-bQWVM�LMTT¼QVNMbQWVM�4¼MVLWKIZLQ\M�LMTTI�^IT^WTI�\ZQK][XQLM�[Q�X]��IKKWU-
XIOVIZM�I�]V�I[KM[[W�IV]TIZM��KPM�[Q�UIVQNM[\I�KWUM�]V¼IZMI�LQ�Q[XM[[QUMV\W�M�QXMZMKWOMVQKQ\o�4¼QUIOQVO�<<-�VMTTI�LQIOVW[Q�LQ�]V�I[KM[[W�XIZI-
^IT^WTIZM� XZM[MV\I� [MV[QJQTQ\o� M� [XMKQÅKQ\o�UWT\W� XQ��ZQLW\\M� �<IJMTTI� ������ ZQ[XM\\W� ITT¼QUIOQVO�<--��XMZ�TI� ZQLW\\I� XMVM\ZIbQWVM� LMOTQ� ]T\ZI[]WVQ� VMQ� \M[[]\Q�KWV�KWV[MO]MV\M�Y]ITQ\o�LMTT¼QUUIOQVM� []JW\\QUITM��4¼MKWKIZLQWOZIÅ[\I�VWV�LW^ZMJJM�\ZI[K]ZIZM�VMXX]ZM�TM�IVWUITQM�UQVQUM�KPM�XW[[WVW�[]OOMZQZM�]V�I[KM[-[W� ^IT^WTIZM�� 1V� Y]M[\Q� KI[Q� ]VI� LQIOVW[Q� LMÅVQ\Q^I�X]��M[[MZM�QUXW[[QJQTM�IVKPM�ZQKWZZMVLW�I�]V¼I\\MV\I�
A
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LA
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B
Figura 14-14 Endocardite aortica con coinvolgimento mitralico. A, Endocardite della valvola aortica con coinvolgimento della base del lembo anteriore PLWUDOLFR�FRQ�XQD�YHJHWD]LRQH��colore azzurro�� B��&¶q�OD�SUHVHQ]D�GL�XQ�OHPER�SHUIRUDWR��GLPRVWUDWR�DO�FRORU�'RSSOHU��FRQ�XQ�MHW�HFFHQWULFR�VRWWLOH�FKH�RULJLQD�GD�TXHVWR�SXQWR��freccia bianca��
TABELLA 14-4 Accuratezza della diagnosi ecocardiografica di ascesso paravalvolare
Ecografia transtoracica Ecografia transesofagea
Primo autore e anno
Criteri di inclusione
N° di valvole
Percentuale di protesi
Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità
Daniel 1991 Endocardite alla chirurgia o all’autopsia
137 25% 13/46 (28%)
90/91 (99%)
40/46 (87%)
87/91 (96%)
Jaffe 1990 Endocardite alla chirurgia o all’autopsia
7 — 5/7 (71%) — — —
Karalis 1992 Endocardite alla chirurgia o all’autopsia
55 46% 13/24 (54%)
— 24/24 (100%)
—
(Tratto da Daniel et al: N Engl J Med 324:795–800, 1991; Jaffe et al: J Am Coll Cardiol 15:1227–1233, 1990; Karalis et al: Circulation 86:353–362, 1992.)
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Endocardite | Capitolo 14401
Figura 14-16 Rigurgito aortico grave.�1HOOR�VWHVVR�SD]LHQWH�YLVWR�LQ�)LJXUD��������LO�'RSSOHU�VSHWWUDOH�HYLGHQ]LD�OD�SUHVHQ]D�GL�XQ�ULJXUJLWR�DRUWLFR�JUDYH�H�FRPSUHQGH�XQ�VHJQDOH�'RSSOHU�FRQWLQXR�GHQVR��sinistra���FRQ�XQ�SURJUHVVLYD�FXUYD�GL�GHFHOHUD]LRQH��frecce��H�XQ�ÀXVVR�RORGLDVWROLFR�LQYHUWLWR�QHOO¶DRUWD�addominale prossimale (destra��
S
D
S
D
Figura 14-15 Distruzione valvolare cau-sata da endocardite. A�� ,Q�XQD�VH]LRQH�SDUD�VWHUQDOH�DVVH�OXQJR��LPPDJLQL�VLPXOWDQHH�DO��'�H�DO�FRORU�'RSSOHU�PRVWUDQR�XQD�PDVVD�JUDQGH��PD�SRFR�GH¿QLWD��QHO�WUDWWR�G¶HIÀXVVR�GHO�YHQWULFR� OR�VLQLVWUR�FRQ�XQ�ULJXUJLWR�DRUWLFR�JUDYH��B, UnaVH]LRQH� DSLFDOH� DVVH� OXQJR� IRUQLVFH� XQD� PL-JOLRUH� GH¿QL]LRQH� GHOOH� YHJHWD]LRQL� GL� JUDQGL�GLPHQVLRQL� H� FRQIHUPD� XQD� JUDYH� GLVWUX]LRQH�YDOYRODUH��FRQ�ULJXUJLWR�DRUWLFR�FKH�ULHPSLH�WXWWR�LO�WUDWWR�G¶HIÀXVVR��freccia��
Ao
B
LA
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Capitolo 14 | Endocardite402
Figura 14-17� $QHXULVPD� GHOOD� ÀEURVD� LQWHUYDOYRODUH� PLWURDRUWLFD��,Q�TXHVWD�GRQQD�GL����DQQL��FKH�KD�IDWWR�XVR�GL�GURJD�SHU�YLD�HQGRYHQRVD�HG�q� ULVXOWDWD�DIIHWWD�GD�HQGRFDUGLWH�� OD�7((�PRVWUD�XQ�FDYLWj�HFRJHQD�di ispessimento parietale fra la parete aortica e il lembo anteriore della mitrale (in alto a sinistra���4XHVWD�FDYLWj�FRPXQLFD�FRQ�LO�WUDWWR�G¶HIÀXVVR�GHO�/9�H�FRQ�LO�ÀXVVR�DOO¶LQWHUQR�GHOO¶DVFHVVR�LQ�VLVWROH��in basso a sinistra) FRQ�ULJXUJLWR�GLDVWROLFR��in basso a destra��DOO¶LQWHUQR�GHO�/9��RVOT, tratto GL�HIÀXVVR�GHO�YHQWULFROR�GHVWUR��
RVOT
LA
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Ascesso
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RVOT
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Ascesso
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IKY]Q[QbQWVM�LMTTM� QUUIOQVQ�LI�LQ^MZ[M�ÅVM[\ZM�IK]-[\QKPM� M� LI�XQIVQ� \WUWOZIÅKQ�U]T\QXTQ�� 4M� QUUIOQVQ�<--� [WVW�UWT\W� QUXWZ\IV\Q� VMQ� XIbQMV\Q� KWV� MVLW-KIZLQ\M�LQ�]VI�XZW\M[Q�^IT^WTIZM��QV�Y]IV\W�OTQ�I[KM[[Q�XIZI^IT^WTIZQ� [WVW� KWU]VQ� M� TM� WUJZM� M� Q� ZQ^MZJMZQ�LMTTI�XZW\M[Q�XW[[WVW�KWUXZWUM\\MZM�T¼M[IUM�<<-��[Q�^MLI�QT�+IXQ\WTW������4I�[]XMZQWZM�Y]ITQ\o�L¼QUUIOQVM�LMTTI�<--�[Q�I[-
[WKQI� I� ]VI�UIOOQWZM� [MV[QJQTQ\o� � � �� M� [XMKQÅKQ\o��!� ��VMTTI�LQIOVW[Q�LQ�]V�I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM��1V�IOOQ]V\I�IQ� ZMXMZ\Q��,�LQ�IZMM�IVWUITM��W^^MZW�KWV�I]UMV\I\I� MKWOMVQKQ\o� W� MKWT]KMVbI�� ILQIKMV\Q� ITTI�^IT^WTI��QT�KWTWZ�ÆW_�M�QT�,WXXTMZ�X]T[I\W�KWV^MVbQW-VITM�XW[[WVW�KWV[MV\QZM�TI�LQUW[\ZIbQWVM�LQ�]V�Æ][[W�KPM�MV\ZI�ML�M[KM�LI�Y]M[\M�bWVM�IVWUITM�KWUXI\Q-JQTM�KWV�]V�I[KM[[W�KPM�KWU]VQKI�XIZbQITUMV\M�KWV�QT�Æ][[W�MUI\QKW�
LIMITI E CONSIDERAZIONI TECNICHE
Vegetazioni attive ed endocardite guarita;\]LQ� MKWKIZLQWOZIÅKQ� [MY]MVbQITQ� LQ� XIbQMV\Q� \ZI\\I-\Q� XMZ� MVLWKIZLQ\M�UW[\ZIVW� ]VI� OZIL]ITM� ZQL]bQWVM�LMTTI�LQUMV[QWVM�M�LMTTI�UWJQTQ\o�LMTTM�^MOM\IbQWVQ�^IT-^WTIZQ� M�]V�I]UMV\W�LMTTI� TWZW�MKWOMVQKQ\o��4M�^MOM-\IbQWVQ�XW[[WVW�IVKPM�¹[KWUXIZQZMº�QUXZW^^Q[IUMV\M�LIT�K]WZM�XMZ�NMVWUMVQ�LQ�MUJWTQbbIbQWVM��W�XW[[WVW�VWV�^IZQIZM�LQ�NWZUI�M�I[XM\\W�IVKPM�I�T]VOW�LWXW�QT�NI\\W�IK]\W��8MZ\IV\W��QV�]V�XIbQMV\M�KWV�MVLWKIZLQ\M�I\\Q^I�]VI�^MOM\IbQWVM�X]��VWV�M[[MZM�^Q[]ITQbbIJQTM�[M�[Q�v�̂ MZQÅKI\I�]V¼MUJWTQbbIbQWVM�ZMKMV\M��8MZ�KWV^MZ[W��]V�XIbQMV\M� KWV�]VI�MVLWKIZLQ\M�XZMOZM[[I�X]��XZM-[MV\IZM�]VI�^MOM\IbQWVM�XMZ[Q[\MV\M�IVKPM� QV�I[[MVbI�LQ� QVNMbQWVM�I\\Q^I��4¼MKWKIZLQWOZIÅI��Y]QVLQ��LI� [WTI�
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Endocardite | Capitolo 14403
VWV�M[KT]LM�Vu�KWVNMZUI� TI�LQIOVW[Q�LQ� MVLWKIZLQ\M���Ð�VMKM[[IZQI�]VI�KWZZMTIbQWVM�LMQ�ZQ[]T\I\Q�MKWKIZLQW-OZIÅKQ�KWV�Q�[QV\WUQ�KTQVQKQ��IL�M[MUXQW�NMJJZM��MUJW-TQI�[Q[\MUQKI��ZQ[KWV\ZW�LQ�V]W^W�[WNÅW�M�UIVQNM[\IbQWVQ�XMZQNMZQKPM�LQ�MVLWKIZLQ\M�� QV�I[[WKQIbQWVM�IQ� ZQ[]T\I\Q�LMTTM�KWT\]ZM�UQKZWJQWTWOQKPM�KWUM� QVLQKI\W�VMTTI� \I-JMTTI�������4¼MKWKIZLQWOZIÅI�VWV�X]��W^^QIUMV\M�NWZ-VQZM�QVNWZUIbQWVQ�[]TT¼MbQWTWOQI�UQKZWJQWTWOQKI��)TK]VQ�IOMV\Q� KI][ITQ� �IL� M[MUXQW� ]V¼MVLWKIZLQ\M� N]VOQVI��W� LI�0IMUWXPQT][� QVÆ]MVbIM�� [¼I[[WKQIVW� I� ^MOM\IbQWVQ�UIOOQWZQ#�UI�Y]M[\I�W[[MZ^IbQWVM�PI�^ITWZM�M[KT][Q^I-UMV\M�[\I\Q[\QKW�M�VWV�v�]\QTM�LIT�X]V\W�LQ�^Q[\I�LQIOVW-[\QKW�VMT�[QVOWTW�XIbQMV\M�
Endocardite trombotica non batterica4¼I[XM\\W� MKWKIZLQWOZIÅKW� LQ� ]V¼MVLWKIZLQ\M� \ZWU-JW\QKI�VWV�JI\\MZQKI� �¹UIZIV\QKIº��� KPM� \QXQKIUMV\M�[Q�W[[MZ^I�VMQ�XIbQMV\Q�KWV�VMWXTI[QM�W�KWV�T]X][�MZQ\M-UI\W[W�[Q[\MUQKW��I[[WUQOTQI�I�]V¼MVLWKIZLQ\M�QVNM\\Q-^I��KWV�^MOM\IbQWVQ�KPM�\MVLWVW�I�M[[MZM�XQ��XQKKWTM�M� TWKITQbbI\M� ^QKQVW�IT� TMUJW�JI[ITM�� KWV�MKWLMV[Q\o�^IZQIJQTM�M�UQVWZM�M[K]Z[QWVM�QVLQXMVLMV\M�LIT�UW^Q-UMV\W�LMQ�TMUJQ�^IT^WTIZQ��<]\\I^QI��VM[[]VI�LQ�Y]M-[\M� LQNNMZMVbM� v� LQIOVW[\QKI#� XMZ\IV\W� TI� LQNNMZMVbQI-bQWVM�LQ�]V�XZWKM[[W�QVNM\\Q^W�LI�]VW�\ZWUJW\QKW�VWV�JI\\MZQKW� [Q�JI[I� []TTI�KWZZMTIbQWVM�KWV� Q�LI\Q� KTQVQKQ��M�JI\\MZQWTWOQKQ��.QO������ ��
Diagnosi di vegetazioni valvolari e sottostante malattia valvolare=V¼MVLWKIZLQ\M� [Q� ^MZQÅKI� XQ�� [XM[[W� []� ]VI� ^IT^WTI�XZMKMLMV\MUMV\M� IVWUITI�� QV� Y]IV\W� TI� \]ZJWTMVbI�TWKITM�LMT�Æ][[W�I]UMV\I�TI�XZWJIJQTQ\o�L¼IXXW[QbQWVM�
JI\\MZQKI��9]IVLW� TI�UITI\\QI�LQ�JI[M�v� [MUXTQKM�LIT�X]V\W�LQ�^Q[\I�IVI\WUQKW��IL�M[MUXQW�XMZ�TI�XZM[MVbI�LQ�]VI�^IT^WTI�IWZ\QKI�JQK][XQLM�� TI�LQIOVW[Q�LQ�^MOM-\IbQWVQ�^IT^WTIZQ�[W^ZIXXW[\M�X]��M[[MZM�ZMTI\Q^IUMV\M�[MUXTQKM��;XM[[W� TI�XZM[MVbI�LQ�]VI�^IT^WTI�IVWUITI�ZMVLM�KWUXTM[[I�T¼M[KT][QWVM�W�TI�KWVNMZUI�LQ�]VI�^M-OM\IbQWVM�^IT^WTIZM��)L�M[MUXQW��QV�]VI�[\MVW[Q�IWZ\QKI�KITKQÅKI�� IZMM� QZZMOWTIZQ� LQ� QXMZMKWOMVQKQ\o� LMQ� TMUJQ�^IT^WTIZQ� XW\ZMJJMZW� ZIXXZM[MV\IZM� ]VI� ^MOM\IbQWVM�^IT^WTIZM�W�IT\MZIbQWVQ�LMOMVMZI\Q^M�ÅJZWKITKQÅKPM�KZW-VQKPM��5W^QUMV\Q�QVLQXMVLMV\Q�M�ZIXQLQ�M�XZWTI[[W�VMT�\ZI\\W�L¼MNÆ][[W�QV�LQI[\WTM�I]UMV\IVW�TI�XZWJIJQTQ\o�LQ�^MOM\IbQWVM��UI�QT�UIVKI\W�ZQ[KWV\ZW�LQ�\ITQ�ZMXMZ\Q�VWV�M[KT]LM�TI�^MOM\IbQWVM��=V�IT\ZW�M[MUXQW�v�QT�UQ`WUI�LMTTI�^IT^WTI�UQ\ZITM��
QV�K]Q�]VI�UI[[I�LQ� MKPQ�ILM[Q�IT� TMUJW�KPM� [Q�U]W-^M�QVLQXMVLMV\MUMV\M�M�KPM�XZWTI[[I�VMT�4)�QV�[Q[\WTM�XW\ZMJJM�ZIXXZM[MV\IZM�[QI�]VI�^MOM\IbQWVM�^IT^WTIZM�KPM�]V�TMUJW�ÆIQT�KWV�KWZLM�ILM[M��1V�XZM[MVbI�LQ�]VI�UITI\\QI�XZM�M[Q[\MV\M�LMTTI�^IT^WTI��TM�QUUIOQVQ�KPM�[Q�W\\MVOWVW�ITTI�<--�[WVW�UQOTQWZQ�M�XW[[WVW�KWV[MV\QZM�]VI�LQIOVW[Q�LQ�KMZ\MbbI��=V¼QV\MOZIbQWVM�I\\MV\I�LMQ�ZQ[]T\I\Q�LMTT¼MKWKIZLQWOZIUUI�KWV�Y]MTTQ� KTQVQKQ� KWV-[MV\M�[XM[[W�LQ�NWZU]TIZM�]VI�LQIOVW[Q�KWZZM\\I�
Endocardite della valvola protesicae dei dispositivi intracardiaci4I� ^IT]\IbQWVM�LMTTM� ^IT^WTM� XZW\M[QKPM�XMZ� [W[XM\\I�MVLWKIZLQ\M� v� XZWJTMUI\QKI� XMZ� L]M�UW\Q^Q�� 1V� XZQ-UW�T]WOW��T¼QVNMbQWVM�KWQV^WTOM�[XM[[W�T¼IZMI�I\\WZVW�ITT¼IVMTTW� LQ� []\]ZI� LMTTI� XZW\M[Q� ^IT^WTIZM�� XQ]\\W[\W�KPM� KZMIZM� ]VI� ^MOM\IbQWVM� LQ� LQ[KZM\M� LQUMV[QWVQ��1V�[MKWVLW�T]WOW��Q�ZQ^MZJMZQ�M�TM�WUJZM�KZMI\M�LITTI�XZW\M[Q�TQUQ\IVW�TI�KIXIKQ\o�LMTT¼MKWKIZLQWOZIUUI�LQ�ZQTM^IZM�IVWUITQM��9]M[\W�XZWJTMUI�v�LQ�XIZ\QKWTIZM�QUXWZ\IVbI�XMZ�TM�^IT^WTM�UQ\ZITQKPM��XMZKPu�ITT¼QUI-OQVO�<--�QT�TI\W�4)�LMTTI�^IT^WTI�v�UI[KPMZI\W�LITTI�XZW\M[Q��KW[QKKPu�VWV�[Q�ZQTM^I�Vu�T¼QVNMbQWVM�XIZI^IT-^WTIZM�UQ\ZITQKI�Vu�QT�KWV[MO]MV\M�ZQO]ZOQ\W��[Q�^MLI�QT�+IXQ\WTW������4M�WUJZM�IK][\QKPM�ZIXXZM[MV\IVW�]V�XZWJTMUI�UQVWZM�VMTTM�^IT^WTM�IWZ\QKPM� QV�Y]IV\W� QT�ZQO]ZOQ\W�X]��M[[MZM�^IT]\I\W�[QI�LITTI�ÅVM[\ZI�IXQKITM�KPM�XIZI[\MZVITM�[MVbI�QT�UI[KPMZIUMV\W�LMTTI�XZW\M-[Q�^IT^WTIZM��4I�XIZ\M�IV\MZQWZM�LMTTI�XZW\M[Q�^IT^WTI-ZM�X]��\]\\I^QI�KZMIZM�WUJZM�I�KIZQKW�LMTTI�XIZ\M�XQ��XW[\MZQWZM�OMVMZIVLW�Y]QVLQ�]VI�Y]ITQ\o�L¼QUUIOQVM�[]JW\\QUITM��1V�]VI�[W[XM\\I�MVLWKIZLQ\M�LMTTI�XZW\M[Q�^IT^WTIZM��
TI�^IT]\IbQWVM�<<-�X]��NWZVQZM�QVLQbQ�KPM�[]OOMZQ[KW-VW�TI�LQIOVW[Q�IVKPM�QV�I[[MVbI�LQ�MTMUMV\Q�KMZ\Q��)L�M[MUXQW��[M�T¼QUIOQVO�KWTWZ�ÆW_�VWV�v�LQIOVW[\QKW�XMZ�TI�XZM[MVbI�LQ�WUJZM�M�IZ\MNI\\Q�v�WJJTQOI\WZQW�ZQKWZZMZM�ITTI�^IT]\IbQWVM�KWV�,WXXTMZ�KWV\QV]W�XMZ�M^QLMVbQI-ZM�M^MV\]ITQ�[MOVITQ�LQ�ZQO]ZOQ\W��.QOO������!�M����������Ð� VMKM[[IZQW� XWZZM� I\\MVbQWVM� ITTI� ^IT]\IbQWVM� LMT-TI� OZI^Q\o� LMT� ZQO]ZOQ\W� QV� Y]M[\M� [Q\]IbQWVQ� ML� M[[MZM�XZ]LMV\Q�[M�v�XZM[MV\M�]V�ZQO]ZOQ\W�VWV�Y]IV\QÅKIJQTM��
LV
LA
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Figura 14-18 Endocardite trombotica non batterica (NBTE).�/D�7((�LQ�XQD�GRQQD�GL����DQQL�DIIHWWD�GD�OXSXV�HULWHPDWRVR�VLVWHPLFR�PRVWUD�XQD�PDVVD�D�OLYHOOR�PLWUDOLFR��frecce��FRPSDWLELOH�FRQ�1%7(�
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Capitolo 14 | Endocardite404
)T\ZQ�MTMUMV\Q�KPM�[]OOMZQ[KWVW�]VI�LQ[N]VbQWVM�^IT^W-TIZM�[WVW�]V¼I]UMV\I\I�^MTWKQ\o�LMT�Æ][[W�IV\MZWOZILW�I\\ZI^MZ[W�TI�XZW\M[Q��KPM�ZQÆM\\M�]V�I]UMV\W�LMT�^WT]-UM�IV\MZWOZILW�XMZ�QT�ZQO]ZOQ\W�XZW\M[QKW��M�]V¼MTM^I\I�^MTWKQ\o� LMT� RM\� \ZQK][XQLITQKW� LW^]\W� ITT¼QXMZ\MV[QWVM�XWTUWVIZM��7OVQ�Y]IT^WT\I�[Q� [W[XM\\Q�]V¼MVLWKIZLQ\M�^IT^WTIZM�[Q�LW^ZMJJM�KWV[QLMZIZM�LQ�ZQKWZZMZM�ITT¼QUI-OQVO�<--��.QOO��LI�������I���������4¼MKWKIZLQWOZIÅI�<--� VWV� v� VMKM[[IZQI� [M� TM� QUUIOQVQ� W\\MV]\M� ITTI�<<-�[WVW�LQIOVW[\QKPM��W�[M�T¼M[Q\W�LMTTI�<--�VWV�QV-Æ]QZMJJM�KWU]VY]M�[]TTI�OM[\QWVM�KTQVQKI�LMT�XIbQMV\M��9]M[\I�UM\WLQKI�v� \]\\I^QI� ZIKKWUIVLI\I�XMZ� TI� []I�IT\I�[MV[QJQTQ\o�M�[XMKQÅKQ\o�VMTTI�LQIOVW[Q�LQ�MVLWKIZLQ-\M�^IT^WTIZM�XZW\M[QKI��I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM�M�ZQO]ZOQ\W�LMTTI�XZW\M[Q�UQ\ZITQKI�4¼MVLWKIZLQ\M� X]�� ZIZIUMV\M� KI][IZM� ]VI� [\MVW[Q�
XZW\M[QKI�XMZ�ILM[QWVM�LMTTI�UI[[I�QVNM\\I�ITT¼W[\QW�^IT-^WTIZM��W�XMZ�TI�NWZUIbQWVM�LQ�]V�XIVV][�QVNM\\W�[]T�TI-\W�I�UWV\M�LMTTI�^IT^WTI��)TT¼QUIOQVO�<<-�X]��VWV�M[-[MZM�XW[[QJQTM�^Q[]ITQbbIZM�]VI�UI[[I�QVNM\\I��4I�[\MVW[Q�LMTTI�^IT^WTI�XZW\M[QKI�[Q�ZQKWVW[KM�OZIbQM�IT�ZQ[KWV\ZW�LQ�]V�I]UMV\W�LMT�OZILQMV\M�XZM[[WZQW�\ZIV[^IT^WTIZM��LQ� ]VI� ZQLW\\I� IZMI� ^IT^WTIZM� �\ZIUQ\M� QT� UM\WLW� LMT�\MUXW� LQ� LQUMbbIUMV\W� XZM[[WZQW� W� LMTT¼MY]IbQWVM�LQ�KWV\QV]Q\o���6MT� [QVOWTW�XIbQMV\M�]V�KIUJQIUMV\W�
VMTT¼I[XM\\W�LMTTM�KIZI\\MZQ[\QKPM�LMT�Æ][[W�LQ�]VI�XZW-\M[Q�^IT^WTIZM�v�XQ��LQIOVW[\QKW�LQ�]V¼W[[MZ^IbQWVM�[QV-OWTI�M[MO]Q\I�QV�]V�LM\MZUQVI\W�UWUMV\W��4¼IVITQ[Q�LQ�[\]LQ� MKWKIZLQWOIÅKQ� XZMKMLMV\Q�� [M� LQ[XWVQJQTQ�� KWV-LW\\Q�[]�XIbQMV\Q�KTQVQKIUMV\M�[\IJQTQ�XW[[WVW�UQOTQWZI-ZM�QT�ZMVLQUMV\W�LQIOVW[\QKW�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�
UTILITÀ CLINICA
Sospetta endocardite)VKPM�[M�T¼MKWKIZLQWOZIÅI�<--�XZM[MV\I�]VI�UIOOQW-ZM�[MV[QJQTQ\o�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�<<-�XMZ�TI�LQIOVW[Q�LQ�̂ MOM\IbQWVQ�̂ IT^WTIZQ��TI�<<-�ZQUIVM�TI�UM\WLQKI�LQ�XZQUI�[KMT\I�VMQ�XIbQMV\Q�KWV�JI[[I�XZWJIJQTQ\o�XZM\M[\�LQ�UITI\\QI�IT�ÅVM�LQ�M[KT]LMZM�T¼MVLWKIZLQ\M��XMZ�Q�[]WQ�UQVWZQ�KW[\Q�M�ZQ[KPQ��.QO����������;]TTI�JI[M�LQ�]VI�[MV-[QJQTQ\o�UMLQI�LMT� � �M�LQ�]VI�[XMKQÅKQ\o�LMT�! �XMZ�TI�LQIOVW[Q�LQ�^MOM\IbQWVQ�TI�<<-��QT�ZIXXWZ\W�LQ�XZW-JIJQTQ\o�XW[Q\Q^W� �positive likelihood ratio��LQ� \ZW^IZM�]VI�^MOM\IbQWVM�v�LMT��� ��\M[\�MKKMTTMV\M���UI�QT�ZIXXWZ\W�LQ�XZWJIJQTQ\o�VMOI\Q^W� �negative likelihood ratio�� v�LMTTW����� ��\M[\�ZIOQWVM^WTUMV\M�J]WVW���8MZKQ��QV�]V�XI-bQMV\M�KWV�]V�ZQ[KPQW�LQ�UITI\\QI�XZM�MKW�LQ��� ��]VI�
Figura 14-19 Ascesso dell’anulus pro-tesico mitralico.�4XHVWH� LPPDJLQL�GL�XQD�SUR-tesi valvolare dotata di stent mostrano in proie-]LRQH�DVVH�OXQJR��a sinistra��L�VXSSRUWL�YDOYRODUL�(frecce piccole��� 6LD� LQ� SURLH]LRQH� DVVH� OXQJR�che corto (a destra��VL�QRWD�XQ� LVSHVVLPHQWR�D�livello posteriore delle protesi valvolari, con aree HFROXFHQWL� �frecce��� ,O� FRORU�'RSSOHU� �in basso) PRVWUD� OD� WXUEROHQ]D�GHO�ÀXVVR� LQ�TXHVWH�DUHH�HFROXFHQWL� FRPSDWLELOL� FRQ� SDU]LDOH� GHLVFHQ]D�GHOOD�YDOYROD�H�FRQ�XQD�¿VWROD�FRPXQLFDQWH�FRQ�OD�FDPHUD�/9�
LA
Ao
LV
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Endocardite | Capitolo 14405
Figura 14-20� )OXVVL�'RSSOHU�QHOOH�ÀVWROH�LQ-tracardiache.� /D� YHORFLWj�� LO� WLPLQJ� H� OD� IRUPD�GHOOD�FXUYD�DO�'RSSOHU�FRQWLQXR�SRVVRQR�HVVHUH�DSSOLFDWL� SHU� LGHQWL¿FDUH� O¶RULJLQH� GL� XQ� SDWWHUQ�GL� ÀXVVR� DQRPDOR� DO� FRORU�'RSSOHU� LQ� SD]LHQWL�DIIHWWL� GD�HQGRFDUGLWH� FRQ�GLVWUX]LRQH� WLVVXWDOH�HVWHVD��,O�WUDFFLDWR�SUHVVRULR��a sinistra) e le cor-ULVSRQGHQWL�UHJLVWUD]LRQL�'RSSOHU��a destra) mo-strano che: A��XQ�GLIHWWR�GHO�VHWWR�YHQWULFRODUH�GHWHUPLQD�XQ�JUDGLHQWH�GL�ÀXVVR�VLQLVWUR�GHVWUR�DG�DOWD�YHORFLWj�GDO�/9�DO�59�LQ�VLVWROH��FRQ�XQD�FXUYD�GL�WLSR�HLHWWLYD��4XDQGR�OD�SUHVVLRQH�GLD-VWROLFD�GHO�/9�VXSHUD�OD�SUHVVLRQH�GLDVWROLFD�GHO�59�VL�RVVHUYD�LQ�GLDVWROH�XQD�YHORFLWj�GL�ÀXVVR�EDVVD�GD�VLQLVWUD�D�GHVWUD�SHUVLVWHQWH��B, Una ¿VWROD�GDOO¶DRUWD�DO�WUDWWR�GL�HIÀXVVR�GHO�59��GR-YXWD�DOOD�URWWXUD�GL�XQ�DVFHVVR�DQXODUH�DRUWLFR��GHWHUPLQD�XQD�YHORFLWj�GL�ÀXVVR�VLVWROLFR�H�GLD-VWROLFR�HOHYDWD��FKH�VL�ULÀHWWH�LQ�XQD�JUDQGH�GLI-IHUHQ]D�SUHVVRULD�IUD�O¶DRUWD�H�LO�59��/D�YHORFLWj�GLPLQXLVFH�OHJJHUPHQWH�LQ�VLVWROH�QRQ�DSSHQD�LO�JUDGLHQWH�SUHVVRULR�VL�ULGXFH�SHU�OD�FRQWUD]LRQH�GHO�59��C��,Q�XQD�¿VWROD�IUD�DRUWD�H�/$�VL�RVVHUYD�XQD� YHORFLWj� HOHYDWD�� XQ� ÀXVVR� VLVWROLFR�H�GLD-VWROLFR�FRQWLQXR�FRPSDWLELOH�FRQ�XQD�GLIIHUHQ]D�SUHVVRULD�HOHYDWD�IUD�TXHVWH�FDPHUH�OXQJR�WXWWR�LO�FLFOR�FDUGLDFR��CWD��'RSSOHU�FRQWLQXR�
&:'
7HPSR��VHFRQGL�
59
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$R�A�59
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7HPSR��VHFRQGL�
7HPSR��VHFRQGL�
A B C
LV
AR
ARLV
LA
RVOT
AVR
Ao
Ao5.0
HPRFPW:2MHz
.80
.80 40dB 3 ./+1/0/1PW Depth= 98mmPW Gate= 3.0mmPW Gain= 10dB
m/s
Figura 14-21 Endocardite di una protesi valvolare alla TTE. A��,Q�TXHVWD�SURLH]LRQH�SDUDVWHUQDOH�DVVH�OXQJR�DFTXLVLWD�DOOD�77(�QRQ�VL�YLVXDOL]]D�EHQH��OD�VRVWLWX]LRQH�YDOYRODUH�DRUWLFD�FRQ�SURWHVL�PHFFDQLFD��$95���,O�FRORU�'RSSOHU�(B)�PRVWUD�WXWWDYLD�OD�WXUEROHQ]D�GLDVWROLFD�GHO�ÀXVVR�FRPSDWLELOH�FRQ�XQ�MHW�GL�ULJXU-JLWR�DRUWLFR�HFFHQWULFR��$5��FKH�RULJLQD�GDOOD�SDUWH�SRVWHULRUH�GHOO¶DQHOOR�GL�VXWXUD��,O�'RSSOHU�FRQWLQXR�(C)�FRQIHUPD�LO�VHJQDOH�GL�YHORFLWj�GL�XQ�ULJXUJLWR�DRUWLFR�
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Capitolo 14 | Endocardite406
A
LV
LA
Ao
B
Figura 14-22 Ascesso dell’anulus valvolare protesico. A, /¶LPDJLQJ�7((�GHOOR�VWHVVR�SD]LHQWH�GL�)LJXUD�������PRVWUD�XQR�VSD]LR�HFROXFHQWH��freccia blu) IUD�LO�OHPER�DQWHULRUH�GHOOD�PLWUDOH�H�O¶DQHOOR�GL�VXWXUD�DRUWLFD�QHOOD�SURLH]LRQH�DVVH�OXQJR��,PSRUWDQWL��RPEUH�H�ULYHUEHUL��frecce bianche) valvolari nascondono OD�SDUWH�DQWHULRUH�GHOOD�YDOYROD��B��,O�FRORU�'RSSOHU�PRVWUD�LO�ÀXVVR�GLDVWROLFR�QHOO¶DUHD�YDOYRODUH�DQRPDOD��FRPSDWLELOH�FRQ�GHLVFHQ]D�H�ULJXUJLWR�SDUDYDOYRODUH�
BA
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RAAo
Figura 14-23 Deiscenza della protesi valvolare. A��/D�SURLH]LRQH�DVVH�FRUWR�77(�GHOOR�VWHVVR�SD]LHQWH�GHOOH�)LJXUH�������H�������PRVWUD�XQD�UHJLRQH�HFROXFHQWH�LUUHJRODUH��frecce��FKH�VL�HVWHQGH�DWWRUQR�DOOD�SDUWH�SRVWHULRUH�GHOO¶DQHOOR�GL�VXWXUD��B��$O�FRORU�'RSSOHU�VL�FRQIHUPDQR�OD�GHLVFHQ]D�YDOYRODUH�H�LO�ULJXUJLWR�SDUDYDOYRODUH�
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Endocardite | Capitolo 14407
<<-�VWZUITM�ZQL]KM�\ITM�ZQ[KPQW�IT��� ��)T�KWV\ZIZQW��XMZ�TI�LQIOVW[Q�LQ�^MOM\IbQWVQ�^IT^WTIZQ��KWV�]VI�[MV-[QJQTQ\o�LMT�!� �M�]VI�[XMKQÅKQ\o�LMT�!� �TI�<--�PI�]V�negative likelihood ratio�LMTTW�������QT�KPM�[QOVQÅKI�KPM�]VI�<--�VWZUITM�M[KT]LM�QV�UWLW�INÅLIJQTM�]V¼MV-LWKIZLQ\M��=VI�<--�VWZUITM�QV�]V�XIbQMV\M�KWV�]VI�XZWJIJQTQ\o�XZM�MKW�LMT��� �ZQL]KM� TI�XZWJIJQTQ\o�LQ�MVLWKIZLQ\M�ITT¼��� �4I�<--�v�]V¼QVLIOQVM�LQ�XZQUW�TQ^MTTW�VMQ�XIbQMV-
\Q� IL� IT\W� ZQ[KPQW� LQ� MVLWKIZLQ\M� M� VMTTM� [Q\]IbQWVQ�QV� K]Q� T¼QUIOQVO�<<-�VWV� [QI� LQIOVW[\QKW� �<IJMTTI�������� 4M� KI\MOWZQM� IL� IT\W� ZQ[KPQW� KWUXZMVLWVW� Q�XIbQMV\Q� KWV� XZW\M[Q� ^IT^WTIZQ�� KIZLQWXI\QM� KWVOM-VQ\M�� XZMOZM[[I� MVLWKIZLQ\M�� [KWUXMV[W� KIZLQIKW� M�JTWKKW� I\ZQW^MV\ZQKWTIZM� LQ� V]W^W� ZQ[KWV\ZW� M� JI\-\MZQMUQI� LI� [\IÅTWKWKKW� IKY]Q[Q\I� QV� KWU]VQ\o�� 1V�OMVMZM�� T¼QUIOQVO�<<-�v�KWU]VY]M�VMKM[[IZQW�IV-KPM�QV�Y]M[\M�KI\MOWZQM�LQ�XIbQMV\Q�XMZKPu�KWV[MV\M�]V¼QV\MZKM\\IbQWVM�XIZITTMTI��KPM�v�VMKM[[IZQI�XMZ�TI�UQ[]ZIbQWVM� LMQ� Æ][[Q� IL� IT\I� ^MTWKQ\o� IT� ,WXXTMZ�KWV\QV]W��TM�UQ[]ZM�[\IVLIZL�LMTTM�LQUMV[QWVQ�LMTTM�KIUMZI�� TI� Y]IV\QÅKIbQWVM� LMTTI� N]VbQWVM� [Q[\WTQKI�LMT�4>�M�TI�UQ[]ZI�LMTTI�XZM[[QWVM�IZ\MZQW[I�XWTUW-VIZM��1V�XIbQMV\Q�KWV�]VI�^MOM\IbQWVM�KMZ\I�ITT¼QUI-OQVO�<<-��T¼QUIOQVO�<--�v�[XM[[W�QVLQKI\W��[XMKQM�Y]IVLW� v� KWQV^WT\I� TI� ^IT^WTI� IWZ\QKI�� I� KI][I� LMT�ZQ[KPQW�LQ�I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM��4I�<--�v�IVKPM�QV-LQKI\I�VMQ�XIbQMV\Q�KWV�NMJJZM�XMZ[Q[\MV\M��JI\\MZQM��UQI� ZQKWZZMV\M�� JTWKKPQ� I\ZQW�^MV\ZQKWTIZQ� LQ� V]W^W�ZQ[KWV\ZW�� \]\\Q� [MOVQ� []OOM[\Q^Q� LQ� XW[[QJQTM� I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM�
Valutazione clinica cardiaca del paziente affetto da endocardite1V� ]V� XIbQMV\M� KWV� VW\I� MVLWKIZLQ\M�� ]V� MKWKIZLQW-OZIUUI�NWZVQ[KM�QVNWZUIbQWVQ�XZMbQW[M�IQ�ÅVQ�LMT�XZW-KM[[W�LMKQ[QWVITM�KTQVQKW�[]TTI�XW[[QJQTQ\o�LQ�QV\MZ^MVQZM�KPQZ]ZOQKIUMV\M� M� IVKPM�XMZ� TI� XZWOVW[Q� I� JZM^M� M� I�T]VOW�\MZUQVM��4¼MKWKIZLQWOZIÅI�KWV[MV\M�[XM[[W�]VI�KPQIZI�LMÅVQbQWVM�LQ�Y]ITQ��M�Y]IV\M��^IT^WTM�[QIVW�QV\M-ZM[[I\M��4I�LQIOVW[Q�LQ�ZQO]ZOQ\W�IK]\W�OZI^M�W�LQ�I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM�v�]VI�KPQIZI�QVLQKIbQWVM�IT�\ZI\\IUMV\W�KPQZ]ZOQKW�� 4I� KWVKWUQ\IV\M� LQ[N]VbQWVM� 4>�� QT� KWQV-^WTOQUMV\W� LQ� XQ�� ^IT^WTM� M� T¼QXMZ\MV[QWVM� XWTUWVIZM�[MKWVLIZQI�LQIOVW[\QKI\M�UMLQIV\M�MKWKIZLQWOZIÅI�[W-VW�MTMUMV\Q�QUXWZ\IV\Q�KPM�QVÆ]MVbIVW�T¼IXXZWKKQW�M�Q�\MUXQ�LQ�QV\MZ^MV\W�KPQZ]ZOQKW��-^MV\Q�MUJWTQKQ�[Q[\MUQ-KQ�ZMKQLQ^IV\Q�[WVW�]V¼QVLQKIbQWVM�ITTI�[W[\Q\]bQWVM�LMTTI�^IT^WTI#�T¼QUXWZ\IVbI�LMTTI�LQUMV[QWVM�LMTTI�^MOM\IbQW-VM�M�T¼I[XM\\W�MKWKIZLQWOZIÅKW�ZQUIVOWVW�\]\\I^QI�KWV-\ZW^MZ[Q��;M�[Q�M[KT]LWVW�Q�XIbQMV\Q�KPM�PIVVW�XZM[MV-\I\W�MUJWTQbbIbQWVM�XZQUI�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI��LQ^MZ[Q�[\]LQ�PIVVW�LQUW[\ZI\W�]VI�\MVLMVbI�^MZ[W�]VI�UIO-OQWZM� QVKQLMVbI�LQ�MUJWTQbbIbQWVM�[Q[\MUQKI�Y]IVLW� Q�LQIUM\ZQ�LMTTM�^MOM\IbQWVQ�[]XMZIVW���KU��.QO����������)T\ZQ�[\]LQ�KWV\M[\IVW�\]\\I^QI�Y]M[\I�KWVKT][QWVM��4¼QV-NMbQWVM� LI� 0IMUWXPQT][� QVÆ]MVbIM� M� QT� KWQV^WTOQUMV\W�LMTTI�^IT^WTI�UQ\ZITM�[Q�[WVW�LQUW[\ZI\M�UIOOQWZUMV\M�I[[WKQI\M� I� NMVWUMVQ� L¼MUJWTQbbIbQWVM��:MKMV\Q� [\]LQ�PIVVW� []OOMZQ\W� KPM� TI� ^IT]\IbQWVM�<--� [MY]MVbQITM�LMQ�XIbQMV\Q�KWV�MVLWKIZLQ\M�X]��KWV[MV\QZM�LQ�XZM^M-LMZM� T¼MNÅKIKQI�LMTTI� \MZIXQI�IV\QUQKZWJQKI�UW[\ZIVLW�
Figura 14-24 Flow chart sul ruolo dell’eco-FDUGLRJUDÀD�QHOOD�GLDJQRVL�GL�HQGRFDUGLWH� 6RVSHWWD�HQGRFDUGLWH
7((���77(
%DVVR�ULVFKLR
77(
7((
9DOXWDUHDOWUD�IRQWHGҋLQIH]LRQH
(TXLYRFR 1HJDWLYR
,QIH]LRQHGHOOD�YDOYRODDRUWLFD��IHEEUH�
SHUVLVWHQWH��EORFFR�$9��EDWWHULHPLD�ULFRUUHQWH
,PPDJLQLGL�EXRQDTXDOLWj
,PPDJLQL�VXERWWLPDOL
3RVLWLYR
$OWR�ULVFKLR3URWHVL�YDOYRODUH�'LVSRVLWLYR�LQWUDFDUGLDFR&DUGLRSDWLD�FRQJHQLWD�3UHJUHVVD�HQGRFDUGLWH,QVXIILFLHQ]D�FDUGLDFD%DWWHULHPLD�GDVWDILORFRFFR�HJX\PZP[H�PU�JVT\UP[n%ORFFR�$9�GL�QXRYDLQVRUJHQ]D
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Capitolo 14 | Endocardite408
TABELLA 14-5 Indicazioni ecocardiografiche nelle endocarditi infettive
Approccio diagnostico Opzioni diagnostiche aggiuntive
Endocardite sospetta
1. Riscontro di vegetazioni valvolari (con o senza emocolture positive)
TTE TEE se la qualità dell’immagine è subottimale
2. Malattia valvolare conosciuta con emocolture positive e TTE non diagnostica
TEE
3. Batteriemia da stafilococco senza una fonte conosciuta
TTE TEE se la qualità dell’immagine è subottimale
Endocardite certa
1. Valutazione della dinamica valvolare TTE2. Riscontro e valutazione delle complicanze
(ascesso, perforazione, shunt)TEE Imaging TC o MR
3. Rivalutazione della funzione valvolare in pazienti ad alto rischio (ad esempio organismi virulenti, deterioramento clinico, febbre persistente o ricorrente, nuovo soffio, batteriemia persistente)
TTE o TEE
Endocardite della protesi valvolare
1. Diagnosi e complicanze TTE e TEE per le protesi valvolari aortiche
TEE per le protesi mitraliche
2. Paziente con protesi valvolare e febbre persistente senza batteriemia o soffio di nuovo riscontro
TTE; considerare TEE
Gestione preoperativa
1. Valutazione preoperatoria nei pazienti con endocardite infettiva nota
TTE e TEE
2. TEE intraoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare per endocardite infettiva
TEE
CMR, risonanza magnetica cardiaca; CT, tomografia computerizzata.
Figura 14-25 Meta-analisi sulla relazione fra il rischio di HPEROL]]D]LRQH�VLVWHPLFD�H�OD�GLPHQVLRQH�HFRFDUGLRJUDÀFD�della vegetazione.�2GGV� UDWLR�FRQ�XQ� LQWHUYDOOR�GL�FRQ¿GHQ]D�GHO�����SHU����VWXGL�H�L�ORUR�ULVXOWDWL�FRPSOHVVLYL��8Q�RGGV�UDWLR�PDJJLRUH�GL���LPSOLFD�FKH�XQD�YHJHWD]LRQH�GL�JUDQGL�GLPHQVLRQL�VL�DVVRFLD�D�XQ�ULVFKLR�GL�HPEROL]]D]LRQH�VLVWHPLFD�HOHYDWR��'DWL�WUDWWL� GD�6WHZDUW� HW� DO��&LUFXODWLRQ������������� ������:RQJ�HW�DO��$UFK� ,QWHUQ�0HG�����������������6WDIIRUG�HW�DO��%U�+HDUW�-�������������������%XGD�HW�DO��$P�+HDUW�-�����������������/XWDV�HW�DO��$P�+HDUW�-����������������(UEHO�HW�DO��(XU�+HDUW�-����������������0XJJH�HW�DO��-�$P�&ROO�&DUGLRO���������������-DIIH�HW�DO��-�$P�&ROO�&DUGLRO����������������6DQ¿OOLSR�HW�DO��-�$P�&ROO�&DUGLRO���������������������+ZDQJ�HW�DO��&DUGLRORJ\�������������������(Ristampato da: Tischler MD, Vaitkus PT: The ability of vegetationsize on echocardiography to predict clinical complications: A meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr 10[5]:562-568, 1997.)
Stewart
BudaStafford
Wong
ErbelLutas
JaffeMugge
SanfillipoHwang
POOLED
Emboli sistemici
0,1 1 10 100Vegetazioni grandi impongono
un rischio minoreVegetazioni grandi impongono
un rischio maggioreOdds ratio
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Endocardite | Capitolo 14409
LQUQV]bQWVQ�XZWOZM[[Q^M�LMTTM�LQUMV[QWVQ�LMTTM�^MOM\I-bQWVQ��<]\\I^QI��QT�ZIXXWZ\W�KW[\W�MNÅKIKQI��M�QT�OZILW�LQ�IKKM\\IbQWVM� LMT� XIbQMV\M�� LQ� Y]M[\W� IXXZWKKQW� VWV� v�LMT� \]\\W� KPQIZW��)\\]ITUMV\M��]V� QV\MZ^MV\W�KPQZ]ZOQ-KW�IOOZM[[Q^W�M�\MUXM[\Q^W�LQ�]V�ZQO]ZOQ\W�OZI^M�M�W�LQ�]V¼QV[]NÅKQMVbI�KIZLQIKI�VWV�UQOTQWZI�TI�[WXZI^^Q^MV-bI��[M�Q�XIbQMV\Q�[WVW�[W\\WXW[\Q�I�[W[\Q\]bQWVM�^IT^WTIZM�XZMKWKM��/ZIbQM�ITTI�\MZIXQI�IV\QJQW\QKI�M�ITT¼QV\MZ^MV\W�
KPQZ]ZOQKW��Q�NI\\WZQ�LQ�ZQ[KPQW�LQ�UWZ\M�QV�W[XMLITM�[W-VW�ZIXXZM[MV\I\Q�LITTM�QVNMbQWVQ�LMTTI�XZW\M[Q�^IT^WTIZM��LITT¼MUJWTQI�[Q[\MUQKI�M�LITTM�QVNMbQWVQ�LI�Staphylococcus aureus��4I�XZWOVW[Q�I�T]VOW�\MZUQVM�VMQ�XIbQMV\Q�[WXZI^-^Q[[]\Q�v�KWZZMTI\I�IT�ZM[QL]W�OZILW�LQ�LIVVW�^IT^WTIZM��IOTQ�MNNM\\Q�LMT�ZQO]ZOQ\W�^IT^WTIZM�KZWVQKW�[]TTI�N]VbQWVM�^MV\ZQKWTIZM�M�[]TTI�XZM[[QWVM�IZ\MZQW[I�XWTUWVIZM�M� QT�ZQ[KPQW�LQ�MXQ[WLQ�ZQKWZZMV\Q�LQ�MVLWKIZLQ\M�
LETTURE CONSIGLIATE
*QJTQWOZIÅI�OMVMZITM
� ��� �;IUIL�B��?IVO�)"�+TQVQKIT�LMKQ[QWV�UISQVO�QV�XI\QMV\[�_Q\P�MVLWKIZLQ\Q["�<PM�ZWTM�WN �MKPWKIZLQWOZIXPa��1V�7\\W�+5��MLQ\WZ"�<PM�8ZIK\QKM�WN �+TQVQKIT�-KPWKIZLQWOZIXPa���\P�ML��8PQTILMTXPQI��������;I]VLMZ[��XX��� ·���Una review sul ruolo attuale LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�VMTTI�OM[\QWVM�LMT�paziente con endocardite sospetta o certa. In aggiunta alla letteratura, questo capitolo fornisce informazioni utili sull’approccio MKWKIZLQWOZIÅKW�\ZIUQ\M�QTT][\ZIbQWVQ�KPQIZM�
� ��� �*I[PWZM�<5"�1VNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��1V�7\\W�+5��*WVW_�:7��MLQ\WZ["�>IT^]TIZ�0MIZ\�,Q[MI[M���\P�ML��8PQTILMTXPQI��������;I]VLMZ[��1V�KWZ[W�LQ�[\IUXISi tratta di un capitolo di libro che comprende T¼MXQLMUQWTWOQI��TI�Å[QWXI\WTWOQI��TI�diagnosi, le complicanze e il trattamento dell’endocardite infettiva. Attualmente la prima causa di endocardite è rappresentata dallo ;\IXPaTWKWKK][�M�[Q�^MZQÅKI�[XM[[W�QV�XIbQMV\Q�tossicodipendenti di lunga data o portatori di device intracardiaci (protesi valvolari, pacemaker o ICD). Circa il 15% dei pazienti affetti da endocardite hanno colture negative. 4I�LQIOVW[Q�^QMVM�UQOTQWZI\I�LITT¼MKWKIZLQWOZIÅI�M�LIQ�KZQ\MZQ�UWLQÅKI\Q�LQ�,]SM�
� ��� �0ITLIZ�;5��7¼/IZI�8<"�1VNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�,QIOVW[Q[�IVL�UIVIOMUMV\��6I\�+TQV�8ZIK\�+IZLQW^I[K�5ML�����"���·���������Una review coincisa sull’endocardite in particolare sui criteri diagnostici, sull’approccio strumentale, sulla terapia antibiotica e sulla gestione delle complicanze. Sono discusse le indicazioni all’intervento chirurgico.
� ��� �*I[PWZM�<5��+IJMTT�+��.W_TMZ�>�2Z�"�=XLI\M�WV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��+]ZZ�8ZWJT�+IZLQWT������"����·���������Una review sull’endocardite che comprende T¼MXQLMUQWTWOQI��TI�Å[QWXI\WTWOQI�M�OTQ�W]\KWUM[�clinici seguita da una discussione dettagliata []TTI�LQIOVW[Q�KTQVQKI�ML�MKWKIZLQWOZIÅKI� e sulla terapia.
� ��� �5]ZLWKP�,:��+WZMa�/:��0WMV�*��M\�IT"�+TQVQKIT�XZM[MV\I\QWV��M\QWTWOa��IVL�W]\KWUM�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[�QV�\PM���[\�KMV\]Za"�<PM�1V\MZVI\QWVIT�+WTTIJWZI\QWV�WV�-VLWKIZLQ\Q[�8ZW[XMK\Q^M�KWPWZ\�[\]La��)ZKP�1V\MZV�5ML���!"���·��������!In questo studio prospettico è stata considerata una coorte di 2781 pazienti adulti affetti da endocardite che sono stati ricoverati in 58 ospedali di 25 paesi, di 58 anni di età mediana e nella maggior parte dei quali (77%) i sintomi si sono presentati nei primi 30 giorni. Nel 72% dei casi il coinvolgimento era a carico della valvola nativa, il patogeno più frequentemente isolato era lo Staphylococcus aureus (31%) e le valvole più colpite erano l’aortica (38%) e la mitralica (41%). Le complicanze comprendevano lo stroke (17%), altre embolizzazioni (23%), lo scompenso cardiaco (32%) e l’ascesso intracardiaco (14%). La mortalità intraospedaliera era del 18%. Il ricorso alla chirurgia è stato del 48% e associato a una ridotta mortalità.
� ��� �.MZVnVLMb�/]MZZMZW�54��ÎT^IZMb�*��5IVbIZJMQ\QI�.��M\�IT"�1VNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[�I\�I]\WX[a"�)�ZM^QM_�WN �XI\PWTWOQK�UIVQNM[\I\QWV[�IVL�KTQVQKIT�KWZZMTI\M[��5MLQKQVM��*IT\QUWZM��!����"���·���������Si tratta di uno studio autoptico che confronta i reperti acquisiti prima e dopo l’introduzione LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI��+WVNZWV\IVLW�QT�XMZQWLW�XZM�M�XW[\�MKWKIZLQWOZIÅI��T¼M\o�UMLQI�aumentava da 47 a 58 anni, la frequenza delle comorbidità dal 28 al 61% e la frequenza della malattia reumatica era ridotta. Spesso l’endocardite coinvolgeva la valvola aortica e mitralica. Circa il 25% dei pazienti non avevano malattie valvolari predisponenti. Questa review comprende anche i casi clinici e le relative illustrazioni.
,QIOVW[Q�KTQVQKI
� ��� �/W]TL�.3��,MVVQVO�,?��-TTQW\\�<;��M\�IT"�/]QLMTQVM[�NWZ�\PM�LQIOVW[Q[�IVL�IV\QJQW\QK�\ZMI\UMV\�WN �MVLWKIZLQ\Q[�QV�IL]T\["�)�ZMXWZ\�WN �\PM�?WZSQVO�8IZ\a�WN �\PM�*ZQ\Q[P�;WKQM\a�NWZ�)V\QUQKZWJQIT�
+PMUW\PMZIXa��2�)V\QUQKZWJ�+PMUW\PMZ���"��!������Le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva comprendono l’esecuzione tempestiva di una TTE in tutti i casi sospetti con successiva TEE nei pazienti con valvole protesiche, devices intracardiaci o TTE positiva. Con TTE non dirimente in presenza di sospetto clinico elevato, la TEE rappresenta un approccio ragionevole.
� �� �4Q�2;��;M`\WV�,2��5QKS�6��M\�IT"�8ZWXW[ML�UWLQÅKI\QWV[�\W�\PM�,]SM�KZQ\MZQI�NWZ�\PM�LQIOVW[Q[�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��+TQV�1VNMK\�,Q[���"���·�� ������6MTTM�UWLQÅKPM�IXXWZ\I\M�IQ�KZQ\MZQ�LQ�,]SM�XMZ�MTQUQVIZM�OTQ�MTMUMV\Q�MKWKIZLQWOZIÅKQ�VWV�[XMKQÅKQ��v�[\I\I�IOOQ]V\I�NZI�Q�KZQ\MZQ�UIOOQWZQ�la febbre Q e il criterio maggiore di batteriemia da Staphylococcus aureus è stato cambiato in modo tale da comprendere qualsiasi causa di batteriemia. Una diagnosi di endocardite è soddisfatta in presenza di un criterio maggiore più uno minore, o di tre criteri minori. La \IJMTTI������KWUXZMVLM�TM�[]LLM\\M�UWLQÅKPM�
,QIOVW[Q�MKWKIZLQWOZIÅKI
� !�� �+PQZQTTW�.��8MLZWKKW�)��,M�4MW�)��M\�IT"�1UXIK\�WN �PIZUWVQK�QUIOQVO�WV�\ZIV[\PWZIKQKMKPWKIZLQWOZIXPQK�QLMV\QÅKI\QWV�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[�IVL�Q\[�KWUXTQKI\QWV[��0MIZ\�!����"���!·���������La diagnosi di vegetazioni valvolari all’imaging TTE è stata migliorata dall’imaging armonico. La diagnosi di ascesso paravalvolare è tuttavia spesso misconosciuta alla valutazione TTE, anche con l’imaging armonico in confronto alle diagnosi effettuate in TEE.
����� �4Q]�A?��<[IQ�?+��4QV�++��M\�IT"�=[MN]TVM[[�WN �ZMIT�\QUM�\PZMM�LQUMV[QWVIT�MKPWKIZLQWOZIXPa�NWZ�LQIOVW[Q[�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��;KIVL�+IZLQW^I[K�2������"�� ·��������!
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Capitolo 14 | Endocardite410
4I�[MV[QJQTQ\o�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�ZMIT�\QUM�3D per la diagnosi di vegetazioni valvolari MZI�LMT�!� �M�TI�[XMKQÅKQ\o�LMT���� �[M�confrontata con l’imaging 2D che presentava ]VI�[MV[QJQTQ\o�LMT�!� �M�]VI�[XMKQÅKQ\o�dell’88%. La presenza di un nodulo mobile si è dimostrata maggiormente accurata dal punto di vista diagnostico rispetto all’ispessimento focale e a un’irregolare []XMZÅKQM�^IT^WTIZM��IXXTQKIVLW�KWUM�riferimento standard i criteri di Dukes.
����� �;IV�:WUnV�2)��>QTIKW[\I�1��4~XMb�2��M\�IT"�:WTM�WN �\ZIV[\PWZIKQKIVL�\ZIV[M[WXPIOMITMKPWKIZLQWOZIXPa�QV�ZQOP\�[QLML�MVLWKIZLQ\Q["�7VM�MKPWKIZLQWOZIXPQK�UWLITQ\a�LWM[�VW\�Å\�ITT��2�)U�;WK�-KPWKIZLQWOZ���� �" ��· ���������=VI�ZM^QM_�[]TT¼IXXZWKKQW�MKWKIZLQWOZIÅKW�sulla valutazione dell’endocardite del ventricolo destro. Gli autori raccomandano l’esecuzione di una TEE in tutti i pazienti con un device intracardiaco e un’endocardite possibile. In confronto all’endocardite del lato sinistro del cuore, i pazienti con coinvolgimento destro sono spesso consumatori di droghe (29%), presentano fenomeni tromboembolici associati (25%), e hanno una bassa mortalità intraospedaliera (7% vs. 26%). Essa contiene immagini eccellenti anatomiche ML�MKWKIZLQWOZIÅKPM�LMTTM�VWZUITQ�[\Z]\\]ZM�cardiache destre che possono essere confuse con endocardite (ad esempio, la rete di Chiari, la crista terminalis, la valvola di Eustachio).
����� �:I[U][[MV�:>��0¦[\�=��)ZXQ�5��M\�IT"�8ZM^ITMVKM�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[�QV�XI\QMV\[�_Q\P�;\IXPaTWKWKK][�I]ZM][�JIK\MZIMUQI"�<PM�^IT]M�WN �[KZMMVQVO�_Q\P�MKPWKIZLQWOZIXPa��-]Z�2�-KPWKIZLQWOZ������"���·���������In 244 pazienti con batteriemia da Staphylococcus aureus, un’endocardite è stata diagnosticata nel 22% dei casi. La prevalenza dell’endocardite era del 38% nei pazienti con protesi valvolari o devices intracardiaci rispetto IT��! �LMQ�XIbQMV\Q�KWV�^IT^WTM�Å[QWTWOQKPM�e senza device. Gli autori raccomandano ]V¼MKWKIZLQWOZIÅI�QV�\]\\Q�Q�XIbQMV\Q�KWV�batteriemia da Staphylococcus aureus, poiché i ZMXMZ\Q�KTQVQKQ�[WVW�[XM[[W�I[XMKQÅKQ��TI�XZM^ITMVbI�di malattia è elevata, e la mortalità a 6 mesi è più alta nei pazienti con endocardite rispetto a quelli senza endocardite (26% versus 15%).
-[\MV[QWVM�XIZI^IT^WTIZM�LMTT¼QVNMbQWVM
����� �0QTT�--��0MZQROMZ[�8��+TI][�8��M\�IT"�)J[KM[[�QV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�<PM�^IT]M�WN �\ZIV[M[WXPIOMIT�MKPWKIZLQWOZIXPa�IVL�W]\KWUM"�)���aMIZ�[\]La��)U�0MIZ\�2�������"!��·!� ������
In 115 pazienti affetti da endocardite, un ascesso era diagnosticato durante l’intervento chirurgico in 44 pazienti (38%). Di questi 44 solo il 21 (48%) degli ascessi sono stati diagnosticati preoperatoriamente all’imaging TEE. Risultati falsi negativi alla TEE sono stati spesso relazionati alla localizzazione dell’ascesso in corrispondenza della KITKQÅKIbQWVM�LMTT¼IVV]T][�UQ\ZITQKW� o a causa della deiscenza della valvola protesica.
����� �)VO]MZI�1��5QZW�25��>QTIKW[\I�1��M\�IT"�)WZ\W�KI^Q\IZa�Å[\]TW][�\ZIK\�NWZUI\QWV�QV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�+TQVQKIT�IVL�MKPWKIZLQWOZIXPQK�NMI\]ZM[�WN ����KI[M[�IVL�ZQ[S�NIK\WZ[��NWZ�UWZ\ITQ\a��-]Z�0MIZ\�2���"�� ·�!�������4I�XZM^ITMVbI�LQ�]VI�Å[\WTI�LITT¼IWZ\I�ITTI�camera cardiaca era del 1,6% in una serie di 4681 adulti affetti da endocardite, dello 0,4% nei consumatori di droga per via endovenosa, dell’1,8% dei rimanenti pazienti con endocardite su valvola nativa e del 3,5% delle endocarditi su protesi valvolari. Solo VMT��� �LMQ�KI[Q�K¼v�[\I\I�LQIOVW[Q�LQ�Å[\WTI�alla TTE, che raggiungeva il 97% alla <--��4I�Å[\WTI�[Q�IKKWUXIOVI^I�[XM[[W�a un ascesso originante dai tre seni aortici e si estendeva nelle 4 camere cardiache in uguale proporzione. La mortalità totale nei XIbQMV\Q�KWV�Å[\WTI�IWZ\WKI^ITM�MZI�LMT��� ��nonostante l’intervento chirurgico nell’87% dei casi.
����� �3IVO�6��?IV�;��6O�+;��M\�IT"�8MZQIVV]TIZ�M`\MV[QWV�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��)VV�<PWZIK�+IZLQW^I[K�;]ZO���"��· ������!Una review sulle caratteristiche MKWKIZLQWOZIÅKPM�LQ�]V�I[KM[[W�XIZI^IT^WTIZM�M�[]TTI�NWZUIbQWVM�LQ�]VI�Å[\WTI�QV�aggiunta alla discussione sull’approccio chirurgico e sull’importanza di un approccio multidisciplinare alla gestione del paziente.
����� �/ZQUITLQ�)��0W�;A��8WbbWTQ�)���M\�IT"�8[M]LWIVM]Za[U�WN ��UQ\ZIT�IWZ\QK�QV\MZ^IT^]TIZ�ÅJZW[I��1V\MZIK\�+IZLQW^I[K�<PWZIK�;]ZO������"���·���������=VW�X[M]LWIVM]ZQ[UI�LQ�\M[[]\W�ÅJZW[W� fra la valvola aortica e mitralica è una rara complicanza della chirurgia valvolare. In questa serie di 16 pazienti, 7 pazienti con normale funzione valvolare e nessuna storia di pregressa endocardite ebbero ]V�NWTTW_�]X�KTQVQKW�ML�MKWKIZLQWOZIÅKW�favorevole. Al contrario gli altri 9 pazienti con anamnesi di endocardite furono sottoposti a reintervento per leak paravalvolare residuo o per alto rischio di rottura dello pseudoaneurisma. Le illustrazioni mostrano T¼IVI\WUQI�M�Q�ZMXMZ\Q�MKWKIZLQWOZIÅKQ�
:Q[KPQW�LQ�M^MV\Q�MUJWTQKQ
����� �,Q�;IT^W�/��0IJQJ�/��8MZOWTI�>��M\�IT"�-KPWKIZLQWOZIXPa�XZMLQK\[�MUJWTQK�M^MV\[�QV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��2�)U�+WTT�+IZLQWT���"���!·����������In 178 pazienti con endocardite, gli eventi embolici si sono manifestati nel 37% con un’analisi attenta degli eventi sia clinici che silenti. All’analisi multivariata, i soli predittori di eventi embolici erano la lunghezza e la mobilità delle vegetazioni. In 30 pazienti con vegetazioni larghe (>15 mm) e mobili, gli eventi embolici [Q�[WVW�^MZQÅKI\Q�VMTT¼ � �LMQ�KI[Q�
�� �� �>QTIKW[\I�1��/ZI]XVMZ�+��;IV�:WUIV�2)��M\�IT"�:Q[S�WN �MUJWTQbI\QWV�IN\MZ�QV[\Q\]\QWV�WN �IV\QJQW\QK�\PMZIXa�NWZ�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��2�)U�+WTT�+IZLQWT��!"�� !·��!�������In 217 pazienti con endocardite del cuore sinistro, il 13% ha presentato eventi embolici dopo l’inizio della terapia antibiotica (entro due settimane nel 65% dei casi). I fattori di rischio per gli eventi embolici comprendevano un aumento delle dimensioni delle vegetazioni nonostante la terapia antibiotica, il coinvolgimento della valvola mitrale, l’infezione da Staphylococcus e fenomeni embolici prima dell’inizio della terapia antibiotica.
��!�� �<P]Va�.��,Q�;IT^W�/��*MTTQIZL�7��M\�IT"�:Q[S�WN �MUJWTQ[U�IVL�LMI\P�QV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�8ZWOVW[\QK�^IT]M�WN �MKPWKIZLQWOZIXPa"�)�XZW[XMK\Q^M�U]T\QKMV\MZ�[\]La��+QZK]TI\QWV�������"�!·��������In 384 pazienti consecutivi affetti da MVLWKIZLQ\M��M^MV\Q�MUJWTQKQ�[Q�[WVW�^MZQÅKI\Q�nel 34% dei casi totali con un 7,5% che ha presentato fenomeni embolici dopo l’inizio della terapia antibiotica. Il rischio totale di eventi embolici era più alto nelle infezioni da S. aureus o da Streptococcus bovis. Una vegetazione larga >1 cm e mobile è un fattore predittivo per eventi embolici indipendente durante terapia antibiotica. Una larghezza >1,5 cm predice inoltre una mortalità maggiore a un anno.
����� �,QKSMZUIV�;)��)JZ]\aV�-��*IZ[QK�*��M\�IT"�<PM�ZMTI\QWV[PQX�JM\_MMV�\PM�QVQ\QI\QWV�WN �IV\QUQKZWJQIT�\PMZIXa�IVL�\PM�QVKQLMVKM�WN �[\ZWSM�QV�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�)V�IVITa[Q[�NZWU�\PM�1+-�8ZW[XMK\Q^M�+WPWZ\�;\]La��1+-�8+;���)U�0MIZ\�2����"�� �·��!�������L’incidenza di stroke in pazienti adulti affetti da endocardite nella prima settimana dopo la diagnosi è del 4,82/1000 pazienti/giorni, ma questo dato si riduce a 1,71/1000 pazienti/giorni dopo una settimana di terapia e continua a ridursi con la prosecuzione della terapia. Di 1437 pazienti, solo 3,1%
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Endocardite | Capitolo 14411
ha manifestato stroke. Questi dati suggeriscono che l’intervento chirurgico non è appropriato solo per la prevenzione degli eventi embolici.
1VNMbQWVM�LMTTM�XZW\M[Q�^IT^WTIZQ�M�LMQ�LM^QKM
����� �4W�:��,¼)VKI�5��+WPMV�<��M\�IT"�1VKQLMVKM�IVL�XZWOVW[Q[�WN �XIKMUISMZ�TMIL�I[[WKQI\ML�UI[[M["�)�[\]La�WN �����!�\ZIV[M[WXPIOMIT�MKPWKIZLQWOZIU[��2�1V^I[Q^M�+IZLQWT�� ����"�!!·���������In una serie di 1569 pazienti analizzati alla TEE, le derivazioni dei pacer si visualizzavano nel cuore destro in 125 pazienti. Una massa ecogena era visualizzata adesa alla derivazione del pacer nel 12% di questi pazienti ed era probabilmente causata dall’endocardite nel 60% dei casi. Il trattamento confrontava la sola terapia antibiotica (sei casi su nove) o la terapia antibiotica in associazione all’asportazione della derivazione (tre casi). Nel 5% dei pazienti con una massa a livello della derivazione senza altri segni evidenti di endocardite, la gestione clinica comprendeva l’anticoagulazione o l’approccio osservazionale; non ci sono stati eventi avversi in questo sottogruppo di pazienti.
����� �0IJQJ�/��<P]Va�.��)^QMZQVW[�2."�8ZW[\PM\QK�^IT^M�MVLWKIZLQ\Q["�+]ZZMV\�IXXZWIKP�IVL�\PMZIXM]\QK�WX\QWV[��8ZWO�+IZLQW^I[K�,Q[������"���·� ������ Questa review riassume la presentazione clinica, la diagnosi e la gestione dell’endocardite delle protesi valvolari. La diagnosi è risultata più complessa dell’endocardite su valvola nativa, e la TEE si è resa necessaria in quasi tutti i pazienti per valutare l’infezione valvolare protesica perianulare. Gli outcomes clinici sono scarsi, ed è spesso necessario un intervento chirurgico.
����� �>QOIVMOW�.��7¼,WVWOP]M�;��-TLILIP�B��M\�IT"�-NNMK\�WN �MIZTa�LQIOVW[Q[�IVL�\ZMI\UMV\�_Q\P�XMZK]\IVMW][�TMIL�M`\ZIK\QWV�WV�[]Z^Q^IT�QV�XI\QMV\[�_Q\P�KIZLQIK�LM^QKM�QVNMK\QWV[��)U�2�+IZLQWT���!����"����·����������In 52 pazienti consecutivi con infezione dei device cardiaci, l’asportazione percutanea della derivazione è stata effettuata entro 3 giorni dall’ospedalizzazione e si associava a ricoveri più brevi e a un aumentata sopravvivenza rispetto ai pazienti un cui l’asportazione è stata posposta. Questo riscontro sottolinea l’importanza di una LQIOVW[Q�MKWKIZLQWOZIÅKI�XZMKWKM�LMTT¼QVNMbQWVM�LMTTM�LMZQ^IbQWVQ�LMQ�XIKMZ�M�LMQ�LMÅJZQTTI\WZQ�
����� �3IVO�,0��3QU�A2��3QU�;0��M\�IT"�-IZTa�[]ZOMZa�^MZ[][�KWV^MV\QWVIT�
\ZMI\UMV\�NWZ�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[��6�-VOT�2�5ML��������"����·����������Questo studio randomizzato di chirurgia precoce (entro 48 ore dalla diagnosi) per l’endocardite del cuore destro con riscontro di disfunzione valvolare grave e di vegetazioni OZIVLQ�PI�UW[\ZI\W�QT�JMVMÅKQW�I�T]VOW�termine della chirurgia precoce (n = 37) rispetto al trattamento convenzionale (n = 39), anche se molti (77%) pazienti appartenenti al gruppo convenzionale furono sottoposti alla chirurgia anche nei primi giorni di ospedalizzazione. Gli endpoint di morte, eventi embolici, endocardite ricorrente [Q�^MZQÅKIZWVW�VMT�� �LMT�OZ]XXW�[W\\WXW[\W� a chirurgia precoce rispetto al 28% del gruppo sottoposto a chirurgia tardiva I���UM[Q��0IbIZL�ZI\QW���� ��+1������ÅVW�a 0,65, p = 0,02).
-VLWKIZLQ\M�\ZWUJW\QKI��VWV�JI\\MZQKI
����� �:WTLIV�+)"�-KPWKIZLQWOZIXPQK�ÅVLQVO[�QV�[a[\MUQK�LQ[MI[M�KPIZIK\MZQbML�Ja�QUU]VM�UMLQI\ML�QVR]Za��1V�7\\W�+5��MLQ\WZ"�<PM�8ZIK\QKM�WN �+TQVQKIT�-KPWKIZLQWOZIXPa���\P�ML��8PQTILMTXPQI��������;I]VLMZ[��XX����·���Un riassunto eccellente sui riscontri MKWKIZLQWOZIÅKQ�KPM�XW[[WVW�M[[MZM�KWVN][Q�KWV�endocardite; esso comprende i reperti del lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia e altre connettivopatie.
����� �:WTLIV�+)"�+IZLQIK�QV^WT^MUMV\�QV�[a[\MUQK�QVÆIUUI\WZa�LQ[MI[M[��0MIZ\�!�"�� !·��������� Una review coincisa sui riscontri MKWKIZLQWOZIÅKQ�VMQ�XIbQMV\Q�KWV�T]X][�eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia, polimiosite/dermatomiosite e connettivopatie miste.
����� �)[WXI�;��8I\MT�)��3PIV�7)��M\�IT"�6WV�JIK\MZQIT�\PZWUJW\QK�MVLWKIZLQ\Q[��-]Z�2�+IZLQW\PWZIK�;]ZO������"�!�·���������Una review approfondita sull’epidemiologia, []TTI�Å[QWXI\WTWOQI��[]TTI�XZM[MV\IbQWVM�clinica, sulla diagnosi, sulla gestione dell’endocardite batterica non trombotica. Ð�[W\\WTQVMI\W�QT�Z]WTW�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�nei pazienti con reperti clinici suggestivi di endocardite.
7]\KWUM�I�T]VOW�\MZUQVM
�� �� �,MTIPIaM�.��)TTI�.��*uO]QVW\�1��M\�IT"�)-8-1�/ZW]X"�1V�PW[XQ\IT�UWZ\ITQ\a�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�8ZWOVW[\QK�NIK\WZ[�IVL�M^WT]\QWV�W^MZ�IV� �aMIZ�XMZQWL��;KIVL�2�1VNMK\�,Q[��!" �!· ��������
In 559 casi di endocardite certa, la mortalità intraospedaliera era del 17%. I predittori multivariati di mortalità comprendevano lo scompenso cardiaco, l’imunosoppressione, i diabete, l’endocardite del cuore sinistro, lo shock settico, il coma scale score, l’emorragia cerebrale e i livelli di CRP. L’infezione da Staphylococcus aureus non apparteneva agli outcome analizzati in questa coorte.
��!�� �0QTT�--��0MZQROMZ[�8��+TI][�8��M\�IT"�1VNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�+PIVOQVO�MXQLMUQWTWOa�IVL�XZMLQK\WZ[�WN ���UWV\P�UWZ\ITQ\a"�)�XZW[XMK\Q^M�KWPWZ\�[\]La��-]Z�0MIZ\�2�� "�!�·���������In 193 pazienti che hanno presentato in totale circa 203 episodi di endocardite, la mortalità a 6 mesi era del 22% ed era più elevata nei pazienti con controindicazioni all’intervento chirurgico (74%), più bassa in quelli trattati con terapia medica senza indicazione chirurgica (7%) e intermedia nel 63% del totale sottoposto a chirurgia (16%). L’indicazione chirurgica più comune era lo scompenso cardiaco, il rigurgito valvolare grave, l’insuccesso della terapia medica, l’estensione paravalvolare e le vegetazioni di grandi dimensioni, quindi con rischio embolico. Le comorbidità che precludevano l’intervento chirurgico erano le patologie cardiopolmonari gravi e gli eventi cerebrovascolari. I predittori di mortalità a 6 mesi dall’analisi di regressione logistica multivariata erano l’età, l’agente eziologico, e il gruppo di trattamento. Rispetto al passato, i pazienti con protesi valvolari o con infezioni nosocomiali attualmente sviluppano spesso endocardite e molti pazienti sono soggetti a chirurgia.
����� �AW[PQVIOI�5��6Q_I�3��6Q_I�)��M\�IT"�:Q[S�NIK\WZ[�NWZ�QV�PW[XQ\IT�UWZ\ITQ\a�L]ZQVO�QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q[�QV�XI\QMV\[�_Q\P�KWVOMVQ\IT�PMIZ\�LQ[MI[M��)U�2�+IZLQWT����"���·�� ����� In uno studio retrospettivo, osservazionale e di coorte, 137 pazienti (di età compresa fra 1 e 62 anni, con media 12 anni) affetti da cardiopatia congenita soddisfavano i criteri UWLQÅKI\Q�LQ�MVLWKIZLQ\M�[MKWVLW�,]SM��Fattori di rischio indipendenti per mortalità comprendevano la dimensione delle vegetazioni >20 mm, l’età <1 anno, lo scompenso cardiaco e l’infezione da Staphylococcus aureus. L’intervento chirurgico era associato a una minore mortalità intraospedaliera. (odds ratio 0,045, 95% CI 0,003 ÅVW�I�������
����� �5M[\ZM[�+)��.Q\I�/��)bY]M\I�5��M\�IT"�:WTM�WN �MKPWKIZLQWOZIU�QV�LMKQ[QWV�UISQVO�NWZ�[]ZOMZa�QV�MVLWKIZLQ\Q[��+]ZZ�1VNMK\�,Q[�:MX���"���·�� ������Una review coincisa sul ruolo LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�VMTTI�LQIOVW[Q�
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Capitolo 14 | Endocardite412
di endocardite. Negli ultimi 30 anni c’è stato ]V�I]UMV\W�[QOVQÅKI\Q^W�LMTTI�XZM^ITMVbI�dell’endocardite delle protesi valvolari e di infezione delle derivazioni dei pacer M�LMQ�LMÅJZQTTI\WZQ�
4QVMM�O]QLI
����� �*ILLW]Z�45��?QT[WV�?:��*IaMZ�);��M\�IT"�1VNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�,QIOVW[Q[��IV\QUQKZWJQIT�\PMZIXa��IVL�UIVIOMUMV\�WN �KWUXTQKI\QWV["�)�[\I\MUMV\�NWZ�PMIT\PKIZM�XZWNM[[QWVIT[�NZWU�\PM�+WUUQ\\MM�WV�:PM]UI\QK�.M^MZ��-VLWKIZLQ\Q[��IVL�3I_I[ISQ�,Q[MI[M��+W]VKQT�WV�+IZLQW^I[K]TIZ�,Q[MI[M�QV�\PM�AW]VO��IVL�\PM�+W]VKQT[�WV�+TQVQKIT�+IZLQWTWOa��;\ZWSM��IVL�+IZLQW^I[K]TIZ�;]ZOMZa�IVL�)VM[\PM[QI��)UMZQKIV�0MIZ\�)[[WKQI\QWV"�MVLWZ[ML�Ja�\PM�1VNMK\QW][�,Q[MI[M[�;WKQM\a�WN �)UMZQKI��+QZK]TI\QWV��������"M�!�·M���������
Questo documento ridiscute la letteratura e presenta le indicazioni fornite dall’American Heart Association sulla diagnosi e sulla gestione dell’endocardite. Si discute LM\\IOTQI\IUMV\M�QT�Z]WTW�LMTT¼MKWKIZLQWOZIÅI�IVITQbbIVLW�\ZIUQ\M�ÆW_�KPIZ\�T¼][W�LMTTI�TTE versus la TEE in presenza di un sospetto per endocardite. Si ridiscute inoltre la \MZIXQI�UMLQKI�M�KPQZ]ZOQKI��� ��JQJTQWOZIÅM�
����� �?QT[WV�?��<I]JMZ\�3)��/M_Q\b�5��M\�IT"�8ZM^MV\QWV�WN �QVNMK\Q^M�MVLWKIZLQ\Q["�/]QLMTQVM[�NZWU�\PM�)UMZQKIV�0MIZ\�)[[WKQI\QWV"�)�O]QLMTQVM�NZWU�\PM�)UMZQKIV�0MIZ\�)[[WKQI\QWV�:PM]UI\QK�.M^MZ��-VLWKIZLQ\Q[��IVL�3I_I[ISQ�,Q[MI[M�+WUUQ\\MM��+W]VKQT�WV�+IZLQW^I[K]TIZ�,Q[MI[M�QV�\PM�AW]VO��IVL�\PM�+W]VKQT�WV�+TQVQKIT�+IZLQWTWOa��+W]VKQT�WV�+IZLQW^I[K]TIZ�;]ZOMZa�IVL�)VM[\PM[QI��IVL�\PM�9]ITQ\a�WN �
+IZM�IVL�7]\KWUM[�:M[MIZKP�1V\MZLQ[KQXTQVIZa�?WZSQVO�/ZW]X��+QZK]TI\QWV��������"�����·����������4I�XZWÅTI[[Q�XMZ�MVLWKIZLQ\M�VWV�v�raccomandata a lungo per la maggior parte dei pazienti con malattia valvolare primaria che si sottopongono a procedure dentarie o IL�IT\ZQ�\QXQ�LQ�QV\MZ^MV\Q��4I�XZWÅTI[[Q�XMZ�endocardite è raccomandata nei pazienti ad alto rischio: protesi valvolari o materiale protesico impiegato durante la riparazione valvolare; pregressa endocardite infettiva; cardiopatie congenite (CHD), cardiopatia con cianosi non corretta (CHD), shunt e condotti palliativi; CHD completamente riparata con materiale protesico o device durante chirurgia o cateterismo nei primi sei mesi postprocedura; CHD riparata con difetti residui nel sito o in corrispondenza di patch o di device protesici (che inibiscono il processo di endotelializzazione); i riceventi di trapianto che sviluppano valvulopatia cardiaca.
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