38. Aerztekongress Arosa · Ulcus corneae. Interdisziplinäre Verantwortung . Was bedeutet Uveitis?...
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Theo Signer, CA Vista Klinik, Binningen
38. Aerztekongress Arosa
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rot oder rot?
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Definition • Entzündung der Bindehaut
Beschwerden
• Schwellung • Rötung • Schmerzen • Gelegentlich Juckreiz
Ursachen • Vor allem durch Viren • Selten durch Bakterien • Allergie, Trockenes Auge
Konjunktivitis
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Konjunktivitis simplex
• Rötung der Bindehaut
• nicht-infektiös
• durch Zugluft, Rauch, Staub,
trockene Luft
• Besserung auf lokale
Befeuchtung
Therapie:
• FML-Neo
• Floxal
• Befeuchtung
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Infektiöse Konjunktivitis
Viral?
• wässriges Sekret • Lymphknoten präaurikulär • begleitende Erkältung • rein symptomatische Behandlung
(Befeuchtung, evtl. lokal NSAR)
• Adenoviren → Epidemica (fulminant, Ansteckungsrisiko) • Herpes
Bakteriell? • verklebt, eitriges Sekret • lokale Antibiotika (Aminoglykosid,
Kombinationspräparat)
Therapie • Floxal AT • Befeuchtung
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Allergische Konjunktivitis
• Häufig saisonal • Chemose • Jucken dominiert • Bei fehlenden systemischen
Symptomen:
• Lokale Mastzellstabilisatoren
• H1-Rezeptor-Antagonisten
• evtl. lokale Steroide
Therapie • Zaditen, Opatanol AT • Orales Antihistaminikum • Befeuchtung
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Symptome
• Plötzliche periorbitale Rötung oder Lidschwellung und Bläschen
Therapie
• Auslösendes Agens meiden
• Kühle Kompressen, schwache lokale Steroide, Hautschutzsalben
Entzündliche Augenerkrankungen – Kontaktdermatitis
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Trockenes Auge
• chronisch
• qualitativ (z.B. Meibom-Drüsen-Dysfunktion)
vs. quantitativ (z.B. Sjögren)
• oft Frauen (Menopause)
• medikamentös (B-Blocker, Antidepressiva, Ovulationshemmer)
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Symptome
• Starke Schmerzen
• Photophobie
• Visusverminderung
Ursache
• Bakterien
• Viren (Herpes simplex, Herpes Zoster)
• Neurogen
• Traumatisch
• Allergie
Therapie
• Abhängig vom klinischen Bild bzw. der Ursache
• Zovirax AS 5x täglich
Keratitis
Herpeskeratitis dentritica
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Begleitsymptome/-zeichen!
Visusminderung, Blendung, tiefliegende
Schmerzen, Hypopyon, Iritis?
Hornhauttrübungen
Keratitis?
Schmerzen, Lichtringe, Pupille
mittelweit, fehlende Lichtreaktion,
harter Bulbus Glaukomanfall
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Klinik • Schmerzen
• Rötung
• Visusabfall wegen Trübung
• Perforationsgefahr
Häufigste Ursachen
• Bakterien (Pneumokokken, Staph. aureus)
• Herpes simplex
• Mykosen
Therapie
• Abstrich
• Abhängig vom Erreger
Ulcus corneae
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Interdisziplinäre Verantwortung
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Was bedeutet Uveitis?
“Uvea” (= mittlere Augenhaut)
entstammt dem Griechischen und
bedeutet “Traube”
Uveitis ist eine entzündliche
Augenkrankheit, daher die Endung
“itis”
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Die Uvea besteht aus
• Aderhaut (Choroidea)
• Strahlenkörper (Ziliarkörper)
• Regenbogenhaut (Iris)
Uvea (= mittlere Augenhaut)
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Dritthäufigste Erblindungsursache weltweit
In Basel Stadt und Land: 70 neue Patienten pro Jahr
Am häufigsten Patienten zwischen 20-40 Jahre, mehrheitlich Frauen
Kinder auch betroffen (5-10% aller Fälle)
• JRA (oligoarticulär, ANA+)
• Asymptomatische Uveitis (Ko alle 3 Mte, falls ANA- alle 6 Mte)
Uveitis Statistik
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1. Die Netzhaut ist sehr empfindlich.
2. Das Auge ist ein völlig dicht,
abgeschlossener Raum.
Ein kleiner Infektionsherd im Auge ist viel
schwerwiegender als ein gleich grosser in
der Niere.
Warum ist eine Entzündung des Auges gefährlich?
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Körpereigene Schutzmechanismen gegen Uveitis
1. Blut-Retina Schranke
2. Downregulierende Immunsystem (TGF-beta, alpha-
melanocyte-stimulating hormone, vasoactive intestinal peptide,
calcitonin gene-related peptide, macrophage migration
inhibitory factor, IL-1-receptor antagonist and free cortisol)
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Immunologische Basis der Uveitis
Entstehung einer Uveitis
Zusammenbruch der Blut-
Retina Schranke
Entzündliche Faktoren zerstören
Downregulierendes Immunsystem führt zu
führt zu
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Wie bemerkt man eine Uveitis selber?
Einseitig oder beidseitig
Bei Entzündung der vorderen
Augenanteile:
• Augenrötung
• Schmerzen
• Tränenfluss
Bei Entzündung der hinteren
Augenanteile:
• Wolkensehen
• Reduzierte Sehschärfe
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Visus, Augendruck, Spaltlampenuntersuchung
Ev. OCT und Fluoreszenzangiographie
Blutuntersuchung
• zB auf Tuberkulose, Syphilis und andere Bakterien, Viren,
Entzündungswerte
Zusätzliche Untersuchungen bei anderen Fachärzten
• zB von Gelenken, Haut, Lunge, Darm, Niere
Wie wird eine Uveitis diagnostiziert?
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Augenrötung, Schmerzen, Tränenfluss
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• Fremdkörper
• Hornhautverletzung
• Keratitis
• Uveitis
• Glaukomanfall
Mögliche Ursachen eines Vorderkammerreizes:
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Unterscheidungsmerkmal der Uveitis:
Entzündungsreiz in der Vorderkammer
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Akut: Plötzlicher Beginn,
Dauer weniger als 6 Wochen
Chronisch: Schleichender Beginn,
Dauer länger als 6 Wochen
Einteilung der Uveitis nach Verlauf
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INTERMEDIÄRE UVEITIS Glaskörper, äussere Netzhaut
ANTERIORE UVEITIS - Iris + Ziliarkörper
PANUVEITS - Gesamtes Auge ist Entzündet
“vorderer
Abschnitt”
“hinterer
Abschnitt
POSTERIORE UVEITIS Netzhaut und Aderhaut
Einteilung nach Entzündungsort im Auge
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McCannel CA, Holland GN, et al. AJO 1996; 121:35
Einteilung nach Entzündungsort im Auge
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Infektiös
• Bakterien
• Viren
• Pilze
• Parasiten
Autoimmun
• Juvenile rheumatoide Arthritis
• Sarkoidose
• MS
• Bechterew
• Panarteritis nodosa
• M. Wegener
In 80% idiopathisch!!!
Einteilung nach der Ursache (Duke Elder’s) Klassifikation
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Infektiöse Uveitis
Infektion “von aussen”
• Perforation eines
Hornhautulcus
• Bei intraokulärem Fremdkörper
• Postoperativ
Infektion “von innen”
• Eintritt eines Erregers über die
Blutbahn in das Auge
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Bakterien
• Eitrig (Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Gonokokken)
• Granulomatös (Tuberkulose, Syphilis)
Infektiöse Uveitis
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Eine eitrige Uveitis wird auch als Endophthalmitis bezeichnet
Das Auge füllt sich rasch mit Eiter (besteht meist aus Entzündungszellen
und Bakterien)
Infektiöse Uveitis
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Viral
• Herpes simplex, Herpes
zoster
• Häufig mit IOD-Anstieg
Pilze
• Aspergillosis, Candidiasis,
• Blastomycosis
Infektiöse Uveitis
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Autoimmun Uveitis
Typisch: Rotes Auge + Gelenkschmerz
Uveitis kombiniert mit rheumatischer Erkrankung
• Sarkoidose
• Rheumatoide Arthritis
• Behcet - Krankheit
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• Akut oder chronisch
• Einmalig oder in Schüben
• Durch frühe Behandlung Vermeidung von Dauerschäden:
• Verwachsungen von Iris mit Linse
• Glaskörpertrübungen
• Grauer Star (=Katarakt)
• Grüner Star (=Glaukom)
• Bei Netzhautbeteiligung Erblindung
Verlauf und mögliche Folgen
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• Antibiotika bei infektiöser Uveitis
• Medikamente, die den Entzündungsreiz bekämpfen
• Pred Forte AT
• Prednison Tbl
• Intravitreal Triamcinolon - Ozurdex
• Andere Immunsuppressiva
• Methotrexat
• Plaquenil (Retinotoxisch)
• TNF-alpha Blocker (cave Hauttumore, Aderhautmelanome)
• Medikamente, die die Pupille erweitern
• Scopolamin AT
• Dunkle Sonnenbrille
Therapiemöglichkeiten
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Klinik
• Sehr starke Schmerzen (Auge/Kopf) mit Übelkeit ev. Erbrechen
• Rötung
• Hornhauttrübung (Sehstörung)
• Pupille entrundet
• Auge steinhart
• Ev. im Anfangsstadium farbige Ringe um Lichtquellen
Winkelblockglaukom /akutes Glaukom
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Ursache
• Abfluss des Kammerwassers ist
gestört, da die Irisbasis den
Kammerwinkel blockiert
• Der Augeninnendruck steigt schnell an
Therapie
• Medikamentöse
Augeninnendrucksenkung
• Laseriridotomie, auch im Partnerauge
• Bei ausgeprägter Linsenverdickung
eventuell anschliessende
Kataraktoperation
Akutes Winkelblockglaukom
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Verätzungen (Säure / Lauge)
Beschwerden
• Schmerzen (wenig Schmerz bei massivem Befund ist ein schlechtes Zeichen)
• Visusminderung
• Rötung
• Trübe Hornhaut (Fischauge)
Ursache
• Laugen (ungelöster Kalk)
• Säuren
• Verbrennungen machen ähnliche Beschwerden
Patient mit total eingetrübter Hornhaut durch
Natronlaugen-verätzung
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• Vor Ort
• Sofort spülen mit Wasser
• Betriebssanitäter oder Arzt
• Lokalanästhetikum (Novesin®, Alcaine®)
• Weiter spülen mit Ringerlactat-Lösung oder
evtl. Pufferlösung bei bekanntem pH
• So lange spülen bis pH neutral ist
• Immer bei Kalkverletzungen prüfen, ob Festkörper (Kalk)
unter den Lidern liegen (ektropionieren)
• Wichtig
• Milde bis moderate Verätzungen gehören zum Augenarzt um den
totalen Schaden am Auge zu beurteilen und die weitere Therapie
festzulegen
• Schwere Verätzung direkt ins Spital, evtl. mit Sanität
• Keine Zeit verlieren
Verätzungen (Säure / Lauge)
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Fremdkörper der BH und HH
• Lokalisation
• Bindehaut, unter dem Oberlid, Hornhaut
• Beschwerden
• Schmerzen, Rötung, Visusminderung
• Massnahmen
• Nach lokaler Anästhesie Entfernung des Fremdkörpers
• Rost muss entfernt werden
• Antibiotische Salbentherapie
• Ev. Verband
Fremdkörper
Metallfremdkörper
Holzfremdkörper
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Fremdkörper
wichtig
• Festsitzende, grosse
Fremdkörper nicht entfernen
• Überweisung in eine lokale
Augenklinik
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Take Home Message I
Ursachen vielfältig
• oftmals unproblematisch, aber Begleitzeichen suchen!
• Therapie: Befeuchtung, Antibiotika, Antihistaminica
Zum Augenarzt sofern
• Begleitsymptome
• Kontaktlinsenträger
• keine Besserung auf befeuchtende Tropfen innert 2-3 Tagen
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Schnell handeln (Minuten - Stunden)
• Perforationen
• Akuter Visusverlust mit starken Schmerzen (Schatten oder gar
nichts mehr)
• Verätzungen
Handeln (am gleichen ev. nächsten Tag)
• Rotes Auge / Schmerzen
• Fremdkörper
• Sehverminderung über Stunden bis Tage (Schwebeteilchen)
• Persistierende Doppelbilder
Take Home Message II
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19.01.2011
Arbeitsunfall im Wald beim Holzhacken. Sturz RQW am Unterlid
Primärversorgung durch Hausarzt mit kutanen EKN.
23.01.2011
Notfallmässige Zuweisung durch Hausarztpraxis starke Schmerzen
Anamnese – H.H. 27.05.1939
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• FVcc 0.4
• To 20mmHg appl.
• Spl. Lidschwellung +++
Rubor + Calor
Hornhaut + VBA rf, NH o.B.
• Mobilitätseinschränkung in allen Richtungen und Schmerz
• Hertel 14-117-16
• Pupillen isocor, RAPD -
• Sensibilität im Trigeminusbereich symmetrisch
Befunde OS
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Prozedere
Notfall HRCT:
kein Fremdkörper
Entzündungsherd zwischen
M. rect.med./L. papyracea
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Therapie
Augmentin 625mg 3x1
Prednison 50mg } durch privaten Augenarzt empfohlen
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Verlauf
Rezidivierende Entzündung mit
Eiteraustritt aus Fistel im Bereich
der ehmaligen Wunde am Unterlid
Verlaufs-CT vom 23.03.2011
Verdacht auf hyperdens
transformiertes Holzstück
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MRI 06.04.2011
zur besseren Darstellung
der Weichteile OP-Planung
MR-morphologisches Korrelat
eines orbitalen Fremdkörpers
extraconal, retroseptal
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Zwischenbilanz
• 3-monatier Fremdkörper in Orbita
• Eintritt über Unterlid
• Aktuell zwischen L.papyracea und M.rect.med.
• rezidivierender Eiteraustritt über Fistel
• bei primärer radiologischer Diagnostik nicht entdeckter FK
• Mobilitätseinschränkung, sonst keine Ausfälle (Visus, GF, Sensibilität)
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Empfehlung
• chirurgische Entfernung des FK
• Aufgrund der Lage: wurde empfohlen durch HNO
• HNO möchte Augenchirurgen im OP-Team!
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OP am 10.06.2011
Durch HNO:
CT-navigationsgesteuertes Aufsuchen des FK über eine Orbitotomie
mittels Nasoziliarschnitt erfolglos
Zuhilfenahme des Augenchirurgen
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Operation
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Koordination!!!
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DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT