371.7 Ind p - kesga.kemkes.go.idkesga.kemkes.go.id/images/pedoman/Juknis Model Sekolah Madrasah...
Transcript of 371.7 Ind p - kesga.kemkes.go.idkesga.kemkes.go.id/images/pedoman/Juknis Model Sekolah Madrasah...
-
371.7
Indp
-
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. DirektoratJenderal Kesehatan Masyarakat
Petunjuk teknis pelaksanaan sekolah / madrasahsehat.--- Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2018
ISBN 978-602-416-409-6
1. Judul I. PRIMARY SCHOOLSII. CHILD HEALTH SERVICESIII. EDUCATION IV. HEALTH PROMOTIONV. STUDENT HEALTH SERVICES
371.7Indp
-
Berkat rahmat Allah SWT, kita sangat bersyukur dan bahagia atas terbitnya Buku Saku Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Sekolah/Madrasah Sehat. Buku ini merupakan acuan bagi tim pelaksana UKS di sekolah dan Puskesmas
bagaimana melaksanakan trias UKS/M yang terintegrasi dengan kegiatan belajar mengajar. Buku Saku ini berisi
penjelasan langkah-langkah menerapkan kegiatan pendidikan kesehatan (gerakan literasi, sarapan bersama, PHBS) ;
pelayanan kesehatan (penjaringan kesehatan, imunisasi); dan pembinaan lingkungan sehat (kantin sehat, kebersihan,
pemanfaatan pekarangan, pembinaan kader kesehatan sekolah) dalam keseharian yang tidak terpisahkan dari
kegiatan belajar mengajar.
Kunci keberhasilan mewujudkan sekolah/madrasah sehat memerlukan kolaborasi yang erat antara Sekolah dan
Puskesmas, serta bimbingan teknis yang sangat rutin dari Tim Pembina UKS tingkat kabupaten-kota dan provinsi.
Semoga melalui buku ini, akan lahir sekolah/madrasah sehat sehingga bermanfaat bagi peserta didik dalam
menumbuhkan kemampuan berperilaku hidup bersih dan sehat, memiliki keterampilan hidup sehat, dan keterampilan
sosial yang baik sehingga dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan optimal menjadi sumber daya
manusia yang berkualitas.
Jakarta, Maret 2017
Direktur Kesehatan Keluarga
Dr. Eni Gustina, MPH
Kementerian Kesehatan
-
Dalam rangka mewujudkan peserta didik yang sehat di sekolah dilakukan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
UKS memiliki 3 pilar, yaitu Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat.
Program UKS dilaksanakan oleh Tim Pelaksana UKS yang ada di setiap sekolah termasuk jenjang Sekolah Dasar.
Untuk itu, Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar sangat mendukung penyusunan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Sekolah/Madrasah Sehat. Didalamnya terdapat panduan agar sekolah dapat melaksanakan tiga pilar UKS dalam proses
belajar mengajar. Guru dapat menjalankan kegiatan tersebut sebelum memulai pelajaran, dan juga gerakan literasi siswa
didorong membaca buku terkait kesehatan melalui pembiasaan praktek cuci tangan pakai sabun dan sikat gigi bersama.
Hasil akhir yang diharapkan adalah peserta didik dapat terbiasa melakukan perilaku hidup bersih dan sehat. Hal ini juga
sejalan dengan program pengembangan pendidikan karakter sehingga dapat membentuk karakter peserta didik yang
mencintai kebersihan sejak dini.
Jakarta, Juli 2017
-
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas penerbitan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sekolah/ MadrasahSehat yang merupakan buku panduan bagi komunitas sekolah dan madrasah dalam mewujudkan Perilaku Hidup Bersihdan Sehat (PHBS).
Usaha membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didikdilaksanakan melalui pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M) dengan berbagai kegiatanintrakurikuler dan ekstrakurikuler. Kondisi di lapangan, masih ada ditemui madrasah yang menganggap masalahkesehatan peserta didik sebagai hal yang kurang penting, hal ini dapat dilihat dari masih belum optimalnya pelaksanaankegiatan UKS/M dalam menumbuhkembangkan kebiasaan PHBS bagi peserta didik.
Oleh karena itu, melalui Buku Saku Petunjuk Teknis (Juknis) Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat diharapkan dapatmembantu implementasi program UKS/M oleh guru madrasah kepada peserta didik. Kegiatan UKS/M dapat terintegrasidengan jadwal mata pelajaran atau pun juga dilakukan diantara jam belajar. Misal, dengan melakukan praktek cuci tanganpakai sabun bersama pada jam istirahat, sehingga peserta didik terbiasa untuk melakukan cuci tangan pakai sabunsebelum dan sesudah makan.
Kami mendorong madrasah untuk menggunakan Buku Saku ini sebagai wujud kepedulian untuk mengajarkan pesertadidik agar berperilaku seperti yang dianjurkan dalam hadis Nabi Muhammad SAW, yakni Kebersihan sebagian dari Iman.
-
Daftar Istilah
BAB I Pendahuluan
BAB II Orientasi Teknis
BAB III Asesmen
BAB IV Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat
A. Latar BelakangB. TujuanC. Sasaran
D. Landasan Hukum
E. Rangkaian Kegiatan
F. Pembiayaan
A. Instrumen Stratifikasi UKSB. Instrumen penilaian pengetahuan dan sikap peserta didik
A. Pendidikan KesehatanB. Pelayanan KesehatanC. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.............................................
................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
i
1
12
23
55
244
5
9
9
2550
617884
A. TujuanB. SasaranC. Pelaksana
D. Materi
E. Luaran
F. Pembiayaan
.............................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................................................................
1131415
16
22
22
BAB V Bimbingan TeknisA. Bimbingan Teknis/MonitoringB. Evaluasi
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
98
104
99103
C. Tindak Lanjut
-
Situasi kesehatan anak usia sekolah belum sesuai dengan kondisi yang diharapkan. Kondisi kesehatan anak usia
sekolah khususnya tingkat SD/MI seringkali sangat terkait dengan perilaku konsumsi makanan dan perilaku
hidup bersih dan sehat mereka sendiri. Tertera di atas adalah hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013 yang
mendapatkan 10 perilaku berisiko pada anak usia sekolah terkait kesehatan antara lain kurang konsumsi sayur
dan buah, konsumsi makanan asin, perilaku BAB tidak di jamban, konsumsi makanan manis, kurang aktifitas
fisik, tidak menggosok gigi sebelum tidur
0 20 40 60 80 100
93.6
87.5
82.6
75.7
71.3
66.9
63.1
32.8
24.4
0.9
Kurang konsumsi sayur dan buah
Tidak menggosok gigi setelah makan pagi
Tidak cuci tangan dengan benar
Konsumsi makanan berpenyedap
Tidak menggosok gigi sebelum tidur malam
Kurang aktifitas fisik
Konsumsi makanan manis
Perilaku BAB tidak benar
Konsumsi makanan asin
Pernah merokok
Faktor Risiko terhadap Kesehatan pada Pelajar SD/MI
- Riskesdas 2013
-
83% cuci tangan tidak
benar
87,5% Tidak gosok gigi
setelah sarapan
71% Tidak gosok gigi
sebelum tidur
32% BAB tidak di jamban
77,5% terpaparrokok
22,5% pernahmerokok
4.4% pernahkonsumsi alkohol
1,75% pernah
konsumsi narkoba
5.3% pernah melakukanhubungan seksual
20.6% merasa dibully
67% tidak mengetahui risiko
kehamilan walaupun hanya1x hubungan seksual
5,2% ingin bunuh diri
makanan siap
saji >1x/hari
54,4% makan
minuman soda
>1x/ hari
28% minum
makanan
berpenyedap
75.7% konsumsi42.5%
kurang
aktifitas fisik
93,6%
kurang
konsumsi
sayur buah
65,2% tidak
selalu
sarapan
KONDISI KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
Stunting >30%
Kurus 11%
Gemuk 10%
Anemia 26,4% (5-14 th),Anemia 18,4% (15-24 th)
Kecacingan
28,12%
Karies 26%
Diare 6,2%
Hepatitis 1%
Stroke kini telah dimulaisejak usia 18 – 24 tahun
(2,5%);
Kanker 0,6% ,
Jantung koroner 0,3% ,
Asma 5%
Pernikahan usia muda :
Menikah
-
Instruksi Presiden tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
No 1 Tahun 2017
KementerianPendidikan dan
Kebudayaan
4. Meningkatkan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah(UKS), mendorong sekolah sebagai KTR, dan
mendorong Sekolah Ramah Anak
a.
Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga disekolah dan satuan pendidikan secara eksternal dan
ekstrakurikuler serta penyediaan sarana sanitasi
b.
sekolah
Meningkatkan pendidikan keluarga untuk hidup
sehat
c.
Jumlah sekolah memiliki UKS sesuai standar pelayanan1.
Jumlah sekolah menerapkan kebijakan KTR2.
Jumlah sekolah ramah anak (sekolah yang bebas3.
intimidasi dan kekerasan)
Jumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana1.olahraga sekolah
Jumlah satuan pendidikan yang meningkatkan kegiatan2.
aktivitas fisik/olahraga di sekolahJumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana sanitasi3.
sekolah
Jumlah kegiatan pelayanan pendidikan keluarga untuk
hidup sehat
Kementerian
Agama
5. Melaksanakan bimbingan kesehatan pranikahuntuk mendorong perilaku hidup sehat danpeningkatan status gizi calon pengantin sertamendorong pelaksanaan kegiatan rumah ibadahbersih dan sehat
a.
Memperkuat fungsi Pos Kesehatan Pesantren danUpaya Kesehatan Madrasah dan mendorongmadrasah sebagai KTR dan Madrasah Ramah Anak
b.
Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga dimadrasah dan penyediaan sarana sanitasimadrasah
c.
Jumlah calon pengantin memperoleh bimbingan1.
kesehatan pranikah
Jumlah rumah ibadah yang bersih dan sehat2.
Jumlah pesantren menyelenggarakan kegiatan pos1.
kesehatan pesantren (poskestren)
Jumlah madrasah yang memiliki standar UKS yang2.
baikJumlah madrasah yang menerapkan KTR3.
Jumlah madrasah yang memiliki sarana olahraga1.
Jumlah madrasah yang meningkatkan kegiatan2.
aktivitas fisik/olahraga di sekolah
Jumlah madrasah yang memiliki sarana sanitasi3.
-
A. Instrument Stratifikasi UKSInstrumen digunakan untuk menilai penerapan UKS di Sekolah/Madrasah dan ketersediaan pendukung pelaksanaan UKS
Instrumen diisi oleh Kepala Sekolah (bagian Kepsek), perwakilan peserta didik (bagian peserta didik), petugas UKS
Puskesmas (bagian Puskesmas), Perwakilan Tim Pembina UKS Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi (bagian TP UKS dan
observasi)
Pengisi instrumen memberikan penilaian kegiatan dengan skor 0 – 4 sesuai dengan pertanyaan kegiatan dan pilihan
jawaban sesuai kondisi dan pelaksanaan UKS di Sekolah/Madrasah tersebut
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
A. TRIAS UKS
1. Pendidikan Kesehatan
1 Siswa membaca materi
kesehatan pada jam literasi
0 = jika belum dilaksanakan
1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh
seluruh kelas
2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh
seluruh kelas;
3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
2 Siswa sarapan gizi seimbang
bersama di sekolah
idem
3 Siswa minum air dalam
jumlah cukup di sekolah
0 = jika sekolah tidak menyediakan air minum dan tidak menganjurkan
peserta didik membawa air minum ke sekolah
1 = jika air minum tidak disediakan di sekolah/madrasah namun guru
menganjurkan peserta didik membawa air minum yang cukup dari rumah
2 = Jika tersedia air minum di sekolah namun jumlah belum memadai
3 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai
4 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai dan
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
tersedia secara rutin
3 Siswa cuci tangan pakai
sabun bersama di sekolah
0 = jika belum dilaksanakan
1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh
seluruh kelas
2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh
seluruh kelas;
3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
4 Siswa Sikat gigi bersama di
sekolah
idem
5 Siswa melakukan
peregangan pada
pergantian jam pelajaran
0 = jika belum dilaksanakan;
1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas;
2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
6 Siswa menerapkan
optimalisasi jam pelajaran
olahraga (siswa
melaksanakan olahraga saat
jam pelajaran olah raga)
0 = jika belum dilaksanakan;
1 = jika sudah dilaksanakan belum oleh seluruh siswa
2 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa
3 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu
4 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu ditambah terdapat
kegiatan senam bersama
7 Siswa menerapkan sikap
senyum salam sapa sopan
santun di sekolah
0 = jika belum dilaksanakan;
1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas;
2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas;
4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
8 Guru menanamkan PKHS
(life skill) di sekolah
0 = jika belum ada panduan PKHS;
1 = Jika sudah ada panduan PKHS;
2 = jika sudah ada panduan PKHS dan di berikan hanya untuk topik tertentu;
3 = Jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan;
4 = jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan di seluruh kelas
minimal sekali seminggu
9 Guru menerapkan
diversifikasi kurikulum
kespro remaja
0 = jika belum ada panduan kespro remaja;
1 = Jika sudah ada panduan kespro remaja;
2 = jika sudah ada panduan kespro remaja dan di berikan hanya untuk topik
tertentu
3 = Jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan
4 = jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan di seluruh kelas
10 Sekolah mewajibkan siswa
mengikuti ekstra kurikuler
aktifitas fisik (olahraga/
beladiri/ seni)
0 = jika belum mewajibkan;
1 = jika sudah mewajibkan tetapi belum diikuti siswa
2 = sudah diikuti siswa tetapi belum semua
3 = sudah diikuti semua siswa danbelum rutin
4 = sudah diikuti semua siswa secara berkala seminggu sekali
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
11 Sekolah memiliki rencana
pembelajaran Pendidikan
Kesehatan
0 = sekolah belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan;
1 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan belum di laksanakan
3= sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan
belum sepenuhnya mengikuti perencanaan
4 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan
sepenuhnya sesuai rencana
2. Pelayanan Kesehatan
1 Puskesmas melaksanakan
Penjaringan kesehatan
0 = jika belum dilaksanakan
1 =diikuti oleh≤50% peserta didik
2 = diikuti oleh 51 – 75% peserta didik
3 = diikuti oleh 76 - 99% peserta didik
4 = diikuti oleh 100% peserta didik
2 Puskesmas melaksanakan
pemeriksaan berkala
idem
4 Sekolah melaksanakan P3K 0 =jika belum dilaksanakan
1 =dilaksanakan tidak setiap hari dan tidak terjadwal
2 = dilaksanakan terjadwal namun tidak setiap hari
3 = dilaksanakan terjadwal setiap hari, namun tidak ada daftar piket
4 = dilaksanakan terjadwal setiap hari dan ada daftar piket
5 Sekolah melaksanakan
konseling
idem
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
6 Puskesmas memberitahukan
hasil penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala ke
sekolah/madrasah
0 =jika belum dilaksanakan
1 =dilaksanakan >6 bulan setelah hari pemeriksaan
2 = dilaksanakan 3 – 6 bulan setelah hari pemeriksaan
3 = dilaksanakan 1 – 3 bulan setelah hari pemeriksaan
4 = dilaksanakan < 1 bulan setelah hari pemeriksaan
7 Sekolah/Madrasah
Memberitahukan hasil
Penjaringan Kesehatan ke
Orangtua/Wali
idem
7 Sekolah merujuk peserta
didik yang sakit ke
Puskesmas
0 =jika belum melaksanakan
1 = jika melakukan rujukan hanya bila ada peserta didik sakit
2 = jika melakukan rujukan hanya berdasarkan hasil penjaringan
kesehatan/pemeriksaan berkala
3 = jika melakukan rujukan pada 50 - 75% peserta didik yang sakit dan hasil
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
4 = jika melakukan rujukan pada >75% peserta didik yang sakit dan hasil
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
1 Terdapat toilet yang layak
dengan jumlah memadai
Toilet layak apabila memenuhi kriteria sebagai berikut:
- Toilet terpisah laki-laki dan perempuan
- Toilet dalam keadaan bersih
- Tersedia ventilasi/sistem penghawaan pada toilet
- Lantai toilet tidak tergenang air
- Tidak terdapat jentik nyamuk pada bak penampung air
- Proporsi jumlah wc/urinoir 1:40 untuk peserta didik laki-laki dan 1:25 untuk
peserta didik perempuan
0 = tidak ada criteria yang memenuhi
1 = jika memenuhi 2 kriteria
2 = jika memenuhi 3 kriteria
3 = jika memenuhi 4-5 kriteria
4 = jika memenuhi semua kriteria
2 Terdapat sarana cuci tangan
dilengkapi dengan air
mengalir dan sabun dengan
j umlah memadai
0 = jika tidak tersedia
1 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir namun jumlah belum
mencukupi
2 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir yang mencukupi
namun sabun belum tersedia di tiap sarana
3 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun
namun dengan jumlah minimal belum mencukupi 1:1 jumlah kelas
4 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah
minimal 1:1 jumlah kelas dan tersedia sabun di tiap sarana
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
3 Terdapat air bersih dalam
j umlah mencukupi
0 = jika tidak tersedia air bersih di sekolah
1 = jika tersedia air bersih di sekolah namun jumlah belum mencukupi
2 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15
liter/orang/hari) namun belum memenuhi persyaratan kualitas air baik
(tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau)
3 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15
liter/orang/hari), memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna,
tidak berasa dan tidak berbau) namun sumber air berjarak 10 m dari
sumber pencemaran lainnya
4 Terdapat Saluran
pembuangan air kotor yg
berfungsi
0 = tidak terdapat saluran pembuangan air kotor
1 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sungai atau
badan air
2 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke kolam di
lingkungan sekolah atau luar sekolah
3 = terdapat saluran air jika di alirkan ke saluran parit umum
4 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sumur resapan
yang tertutup
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
5 Terdapat kantin sehat (laik
hygiene dan menjual
makanan sehat)
0 = jika tidak tersedia kantin
1 = tersedia kantin namun tidak memenuhi persyaratan laik higiene
2 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene namun belum menjual
makanan bergizi
3 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan
bergizi namun jumlah kantin belum mencukupi kebutuhan berdasarkan
jumlah peserta didik
4 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan
bergizi dan jumlahnya sesuai kebutuhan
6 Terdapat Kebun sekolah
yang menanam tanaman
pangan (buah/sayur) dan
tanaman obat
0 = jika tidak tersedia kebun sekolah
1 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman obat
2 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur atau buah)
3 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur dan buah)
4 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan dan obat bervariasi
7 Terdapat sarana dan
prasarana olah raga
0 = jika tidak tersedia sarana dan prasarana olah raga
1 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
minimal
2 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
mencukupi
3 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
minimal
4 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia
mencukupi
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
8 Terdapat peraturan sekolah
tentang penerapan sekolah
sebagai kawasan tanpa
rokok (KTR)
0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas rokok
1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
penerapan bebas rokok dari sekolah
2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan tertulis tentang sekolah bebas rokok
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok, himbauan dan sekolah
mengeluarkan dan peraturan tertulis serta menerapkan sanksi tentang
sekolah bebas rokok
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan
penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan dan
peraturan tertulis dan menerapkan sanksi tentang sekolah bebas rokok
serta tidak ditemukan punting rokok di sekolah dan sekitar sekolah, tidak
ada penjual rokok di sekitar sekolah
9 Terdapat peraturan sekolah
tentang penerapan sekolah
sebagai kawasan tanpa
NAPZA (KTN)
0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas NAPZA
1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan
penerapan bebas NAPZA dari sekolah
2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan
penerapan bebas NAPZA dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan kawasan bebas NAPZA
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA
serta tidak terdapat kasus penggunaan NAPZA di sekolah
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
10 Terdapat peraturan sekolah
tentang penerapan sekolah
sebagai kawasan tanpa
kekerasan (KTK)
0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas kekerasan
1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan
penerapan bebas kekerasan dari sekolah
2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan
penerapan bebas kekerasan dari sekolah serta sekolah mengeluarkan
peraturan kawasan bebas kekerasan
3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas
kekerasan
4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan
peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas
kekerasan serta tidak terdapat kasu s kekerasan/bullying/perkelahian di
sekolah
12 Tersedia Tempat Sampah di
Sekolah
0 = jika tersedia tempat sampah
1 = jika tersedia tempat sampah tertutup
2 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah
3 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan belum
mencukupi
4 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan jumlah
mencukupi
13 Terdapat kegiatan
pemberantasan sarang
nyamuk
0 = jika belum melaksanakan
1 = jika telah melaksanakan namun < 1 kali/minggu
2 = jika telah melaksanakan 1 kali/minggu
3 = jika dilaksanakan > 1 kali/minggu di sekolah/madrasah
4 = jika dilaksanakan tiap hari di sekolah/madrasah dan dilaporkan ke
Puskesmas
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
14 Terdapat Ruang Kelas
memenuhi persyaratan
kesehatan
Terdapat Ruang Kelas memenuhi persyaratan kesehatan sebagai berikut :
a Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/murid
b Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,5 m dan
jarak papan tulis dengan meja
c siswa paling belakang maksimal 9 m
d Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai sekitarnya
e Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir di
depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
f tangan untuk 2 (dua) kelas
g Tingkat kebisingan tidak melebihi 35-45 dB(A)
h Ventilasi minimal 20% dari luas lantai
i Atap harus kuat dan tidak bocor
j Tinggi langit-langit minimal 3 m
k Dinding tidak lembab dan tidak retak
l Lantaikuat, kedap air, tidak retak, tidak licin dan mudah dibersihkan
m Jumlah minimum ruang kelas sama dengan rombongan belajar
n Kapasitas maksimum 28 peserta didik
o Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. Lebar minimum adalah 5 m.
p Memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan memadai untuk
membaca bukudan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan
q Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar peserta didik dan guru
dapat segera keluar ruangan jika terjadi bahaya, dan dapat dikunci
dengan baik saat tidak digunakan
r Tersedia perabot (kursi meja peserta didik, kursi meja guru, lemari,
rak hasil karya, papan panjang), peralatan pendidikan (alat peraga),
media pendidikan (papan tulis), perlengkapan lain (tempat sampah,
tempat cuci tangan, jam dinding, kotak kontak)
s Penataan (ruang gerak leluasa)
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
0 = jika tidak ada yang memenuhi kriteria
1 = jika memenuhi 5 kriteria
2 = jika memenuhi 10 kriteria
3 = jika memenuhi 15 kriteria
4 = jika memenuhi seluruh kriteria
B. KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK
1 Status gizi 0 = status gizi normal 25%
peserta didik
3 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik, gizi kurang dan gemuk 90%
2 Perawakan Gizi peserta
didik
0 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 90%
3 Anemia 0 = peserta didik tidak anemia 90%
4 Gigi lubang/ caries 0 = peserta didik tidak karies 90%
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
5 Tekanan darah 0 = peserta didik tekanan darah normal 90%
6 Masalah Kesehatan
Penglihatan / Mata
0 = peserta didik penglihatan normal 90%
7 Masalah Kesehatan
Pendegaran / Telinga
0 = peserta didik penglihatan normal 90%
8 Risiko Berhubungan dengan
Pola Sarapan
0 = peserta didik tidak berisiko pola sarapan 90%
9 Risiko Berhubungan dengan
Pola Jajan
0 = peserta didik tidak berisiko pola jajan 90%
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
10 Risiko Merokok dan NAPZA 0 = peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 90%
11 Risiko Kekerasan 0 = peserta didi k tidak berisiko kekerasan 90%
12 Risiko IMS / ISR 0 = peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 90%
13 Masalah Mental dan
Emosional
0 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 90%
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
14 Masalah Kesehatan
Reproduksi
0 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 90%
15 Kebugaran 0 = peserta didik dengan kebugaran baik 90%
C. SUMBER DAYA
Luas minimal 12 m2
b Ruang UKS dilengkapi dengan tempat cuci tangan dengan air bersih
yang mengalir
c Ventilasi minimal 10% dari luas lantai
d Terdapat Tempat tidur
e Terdapat Lemari
f Terdapat Meja
g Terdapat Kursi
h Terdapat Catatan Kesehatan Peserta Didik
i Terdapat Perlengkapan P3K
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
j Terdapat Tandu
k Terdapat Selimut
l Terdapat Tensimeter
m Terdapat Termometer badan
n Terdapat Timbangan badan
o Terdapat Pengukur tinggi badan
p Terdapat Tempat Sampah
q Terdapat Model rahang dan sikat gigi
r Terdapat Sarana KIE Kesehatan Reproduksi laki-laki dan perempuan
s Terdapat Snellen Chart/Kartu E
t Terdapat Air minum, gelas dan sendok
0 = jika tidak ada ruang UKS
1 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 5 kriteria
2 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 10 kriteria
3 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 15 kriteria
4 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi seluruh kriteria
2 Terdapat Buku Rapor
Kesehatanku
0 = tidak tersedia buku rapor kesehatanku di sekolah/madrasah
1 = tersedia buku rapor kesehatanku untuk
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
4 Terdapat Buku Pegangan
Kesehatan bagi Guru/Wali
Kelas
0 = tidak tersedia
1 = tersedia untuk
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
4 = tersedia di setiap kelas dan tempat lainnya (ruang UKS, kantin, madding,
dll) dan ramah remaja/anak
8 Terdapat guru pembina
UKS/M terlatih UKS/M
0 = tidak terdapat guru pembina UKS
1 = terdapat guru pembina UKS namun belum pernah terlatih UKS
2 = terdapat guru pembina UKS pernah terlatih UKS
3 = terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir
4 = terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir dan
melaksanakan program UKS/M
9 Terdapat Guru PJOK terlatih
UKS/M
0 = tidak terdapat guru PJOK
1 = terdapat guru PJOK namun belum pernah terlatih UKS
2 = terdapat guru PJOK pernah terlatih UKS
3 = terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir
4 = terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan
program UKS/M
10 Terdapat guru BK terlatih
UKS/M
0 = tidak terdapat guru BK
1 = terdapat guru BK namun belum pernah terlatih UKS
2 = terdapat guru BK pernah terlatih UKS
3 = terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir
4 = terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan
program UKS/M
11 Kepala Sekolah Terorientasi
UKS/M
0 = Kepala Sekolah belum pernah terorientasi UKS
1 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS namun belum
meneruskan pada guru dan wali kelas
2 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
belum meneruskan pada guru dan wali kelas
3 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada
guru dan wali kelas namun belum menerapkan kegiatan UKS
4 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada
guru dan wali kelas serta menerapkan kegiatan UKS
12 Guru dan Wali Kelas
Terorientasi UKS/M
0 = Guru dan Wali Kelas belum pernah terorientasi UKS
1 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS
2 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
menerapkan kegiatan Kesehatan Reproduksi
4 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi ,
telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum
menerapkan kegiatan Kesehatan Reproduksi
15 Sekolah (Kepala
Sekolah/Guru Pembina
UKS/Wali Kelas/Guru
lainnya) Terorientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat
0 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) belum
pernah terorientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat
1 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat
2 = Sekolah (Kepala Sekolah, Guru Pembina UKS, Guru dan Wali Kelas) pernah
mendapat orientasi Model Sekolah/Madrasah Sehat
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
4 = Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali pernah mendapat orientasi Model
Sekolah/Madrasah Sehat , telah meneruskan pada orang tua lainnya
namun belum menerapkan kegiatan Model Sekolah/Madrasah Sehat
17 Terdapat Kader Kesehatan
Sekolah/Remaja
0 = Tidak tersedia kader kesehatan sekolah/remaja
1 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja 10%
3 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja > 10% terlatih < 1 tahun teakhir
4 = Tersedia kader kesehatan sekolah/remaja > 10% terlatih < 1 tahun teakhir
serta melaksanakan peran kader kesehatan sekolah/remaja
D. TIM PEMBINA DAN PELAKSANA UKS/M
1 Terdapat SK TP UKS Sekolah 0 = Terdapat Tim Pelaksana UKS Sekolah namun belum berbentuk SK
1 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah
2 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas
3 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas namun
hanya sebagian personilmelaksanakan tugasnya
4 = Terdapat SK Tim Pelaksana UKS Sekolah dan pembagian tugas dan semua
personil melaksanakan tugasnya
2 Terdapat Rencana Kerja UKS
Sekolah/Madrasah
0 = tidak tersedia
1 = tersedia dan rencana kerja tahun sebelumnya
2 = tersedia dan rencana kerja tahun berjalan
3 = tersedia dan rencana kerja tahun berjalan dan rencana kerja triwulanan
4 = tersedia dan rencana kerja tahun berjalan dan rencana kerja triwulanan
serta tertuang dalam sumber pendanaan sekolah/madrasah
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
3 Terdapat Koordinasi Berkala 0 = tidak terdapat koordinasi
1 = terdapat koordinasi secara inte rnal sekolah (Kepala Sekolah, Guru
Pembina UKS, Guru BK, guru PJOK, wali kelas dan guru lainnya tentang
pelaksanaan UKS dalam 1 tahun terakhir
2 = terdapat koordinasi secara inte rnal sekolah (Kepala Sekolah, Guru
Pembina UKS, Guru BK, guru PJOK, wali kelas dan guru lainnya tentang
pelaksanaan UKS dalam 1 tahun terakhir secara berkala dan rutin
3 = Terdapat koordinasi sekolah dan Tim Pembina UKS (Puskesmas dan TP
UKS Kecamatan) dalam 1 tahun terakhir
4 = Terdapat koordinasi sekolah dan Tim Pembina UKS (Puskesmas dan TP
UKS Kecamatan) dalam 1 tahun terakhir secara berkala dan rutin
4 Terdapat Model
Sekolah/Madrasah Sehat di
wilayah kerja TP UKS
0 = tidak tersedia
1 = tersedia model sekolah/madrasah sehat, namun sejumlah 80% dari total
sekolah/madrasah di wilayah kerja
5 Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
Sekolah/Madrasah Sehat
dari Puskesmas
0 = Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
1 = Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
2 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
3 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikan tertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut
6 Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
Sekolah/Madrasah Sehat
dari TP UKS Kecamatan
0 = Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
1 = Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
2 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
3 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut
7 Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
Sekolah/Madrasah Sehat
dari TP UKS Kab/Kota
0 = Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
1 = Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
2 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
3 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut
8 Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
Sekolah/Madrasah Sehat
dari TP UKS Provinsi
0 = Tidak pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
1 = Pernah mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat
2 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
3 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan dan
mendapatkan saran perbaikantertulis
4 = Mendapat pembinaan model sekolah/madrasah sehat 1 kali/bulan
-
NO KEGIATAN
PENILAIAN
KETERANGAN PENGISIANKEP
SEK
PRTA
DDK
PUS
KES
TP
UKS
OBSER
VASI
mendapatkan saran perbaikan tertulis dan sekolah melaksanakan saran
perbaikan tersebut
9 Sekolah melaksanakan
monitoring Pelaksanaan UKS
di Sekolah/Madrasah
0 = tidak tersedia
1 = melaksanakan pengawasan dalam tahun berjalan
2 = melaksanakan pengawasan secara terjadwal dalam tahun berjalan
3 = melaksanakan beberapa kali pengawasan secara terjadwal dalam tahun
berjalan
4 = melaksanakan beberapa kali pengawasan secara terjadwal dalam tahun
berjalan serta melaksanakan tindak lanjut
10 Terdapat Evaluasi
Pelaksanaan UKS di
Sekolah/Madrasah
0 = tidak tersedia
1 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah
2 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas
3 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas dan TP UKS
4 = melaksanakan evaluasi pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah dan
mengkoordinasikan hasil kepada Puskesmas dan TP UKS serta
melaksanakan tindak lanjut
-
Kepala Sekolah Puskesmas Peserta Didik TP UKS
KategoriSKORKomponenNO
1
2
3
4
Penerapan Trias UKS
Status kesehatan
Sumber daya
Peran TP UKS/M
SEKOLAH X
MINIMAL
STANDARD
OPTIMAL
PARIPURNA
81%
71% - 80%
51% - 70%
50%
-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. Mandi ketika menstruasi itu baik/bagus untuk kesehatan
Mengganti pembalut
yang telah menstruasi)
setiap 4 jam ketika menstruasi (bagi siswa perempuan
Berjalan dan menyeberang di tempat yang aman
Berbagi cerita suka dan duka denganorang tua
Menyimpan
darurat
nomor telepon orang tua dihubungiuntuk bila dalam keadaan
Mengganti pakaian dalam sedikitnya 2 (dua) kali dalamsehari
Memakai masker ketika batuk atau pilek
Mendengarkan
mengganggu orang lain
musik dengan volume suara yang tidak terlalu keras atau tidak
Menonton TV atau bermain game tidak lebih dari 2 jam
11.
12.
13.
14.
Olah raga paling sedikit2 kali dalamseminggu
Menimbang berat badan secara rutin (minimal setiap bulan)
10. Membeli
dan pemanis buatan
makanan yang tidak mengandung pengawet, pewarna, penyedap,
-
60
-
62
-
Tsp=Tea spoon8 tsp 8 tsp
8 tsp
0 tsp
64
-
65
-
66
-
67
-
68
-
69
-
Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Jumlah Satua
Pagi
Selingan (10.00)
Siang
Selingan (15.00)
Malam
Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 1850 Kalori (7-9 tahun)
gram
gram
gram
gram
gram
mL
gram
gram
gram
gram
gram
mL
gram
gram
gram
mL
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
mL
gram
gram
gram
100
50
50
50
50
100
20
25
100
50
20
100
50
25
20
10
150
150
100
100
50
50
50
75
30
20
5
25
20
20
Beras
Ayam
Tahu
Buncis muda
Wortel
Susu
Tepung beras
Beras
Ikan gurame
Pisang
Gula
Santan
Tempe
Wortel
Pepaya
Semangka
Pepaya
Beras
Telur ayam
Tahu
Wortel
Jeruk
Buncis
Kol
Minyak
sari jeruk
Gula
Sawi hijau
Kol
Minyak
Nasi putih
Ayam Kecap
Tahu bumbu bali
Cah sayur
Susu
Kue naga sari
Nasi Putih
Ikan asam manis
Sate tempe
Cah sayuran
Buah
Buah
Puding buah
Nasi putih
Telur dadar
Pepes tahu
Sup Sayuran
Buah
gelas
1 potong sedang
1 potong sedang
½ mangkuk
2 potong sedang
1 gelas
2 sdm
1 potong
gelas
1 potong sedang
2 sdm
½ gelas
1 potong sedang
1 potong sedang
5 lembar
1 sdm
2 potong sedang
1 potong sedang
1 potong sedang
gelas
1 butir
1 potong sedang
1 potong sedang
1 buah
2 buah
1 lembar
1 sdt
2 buah jeruk
2 sdm
2 lembar
70
-
Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 2675 Kalori (16-19 tahun)Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Ukuran Satuan
Pagi Nasi putih Beras 1 ½ gelas 200 gram
Ayam goreng tepung Ayam 1 potong sedang 50 gram
Tepung 1 sdm 10 gram
Minyak 1 sdm 10 mL
Semur Tahu
Tumis Kacang Panjang
Susu
Tahu
Kacang panjang
Susu
Minyak
1 potong sedang
½ mangkuk
1 gelas
1 sdm
50
50
200
10
gram
gram
mL
mL
Selingan (10.00) Buah
Lontong Isi
Pisang Ambon
Beras
Wortel
Ayam
1 buah sedang
1 potong kecil
75
25
25
25
gram
gram
gram
gram
½ buah
gelas
Siang Nasi putih
Ikan pesmol
Tempe bacem
Sayur bening
Buah
Beras
Ikan mas
Tempe
Bayam
Pepaya
Gambas
Gula
Minyak
1 potong sedang
1 potong sedang
1 potong sedang
1 potong sedang
1 potong sedang
1 sdm
1 sdm
1 gelas 250
50
25
50
150
40
10
10
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
Selingan (15.00) Buah
Bubur kacang hijau
Semangka
Kacang hijau
Gula Merah
Santan
1 potong sedang
2 ½ sdm
2 sdm
150
25
20
50
gram
gram
gram
gramgelas
Malam Nasi putih
Rendang daging sapi Kacang merah
Tumis Daun singkong
Buah
Beras
Daging sapi
Daun singkong
Pisang raja
Minyak
Santan
Kacang merah
1 ½ gelas
1 potong sedang
1 gelas
1 buah
1 sdm
½ gelas
1 sdm
200
50
100
75
10
100
25
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Ukuran Satuan
Pagi Nasi putih
Telur dadar sayuran
Tahu bumbu acar
Tumis Kangkung
Susu
Beras
Telur
Tahu
Kangkung
Susu
Kol
Minyak
Minyak
1 gelas
1 butir
1 potong sedang
1 gelas
1 gelas
2 lembar
1 sdm
1 sdm
150
50
50
100
200
20
10
10
Contoh Menu Seimbang untuk Anak Sekolah 2100 kalori (10-12 tahun)
gram
gram
gram
gram
mL
gram
gram
gram
Selingan (10.00) Buah
Bakwan sayuran
Pisang
Tepung
Wortel, Kol
Minyak
2 sdm
2 sdm
1 sdm
20
30
10
gram
gram
gram
Siang Nasi putih
Semur daging sapi
Tempe goreng
Tumis sayuran
Buah
Beras
Daging sapi
Tempe
Wortel
Mangga
Minyak
Buncis
1 ½ gelas
1 potong sedang
1 potong sedang
1 potong sedang
1 buah sedang
1 sdm
½ mangkuk
200
50
25
50
100
10
50
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
Selingan (15.00) Buah
Nagasari
Melon
Tepung
Pisang kepok
Gula
1 potong sedang
2 sdm
½ potong sedang
1 sdm
150
20
25
10
gram
gram
gram
gram
Malam Nasi putih
Opor ayam
Tumis Kacang Tolo
Buah
Capcai
Beras
Ayam
Kacang Tolo
Pepaya
Wortel
Santan
Kol
Sawi
1 gelas
1 potong
2 sdm
1 potong sedang
1 potong kecil
½ gelas
3 lembar
3 lembar
150
50
20
150
40
100
30
30
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
gram
71
-
72
-
73
-
74
-
75
-
76
-
77
-
78
-
�
�
�
79
-
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
80
-
�
�
�
�
�
�
�
�
81
-
82
Imunisasi Td untuk peserta didik kelas 2 dan 5
-
83
-
84
-
85
-
86
-
87
-
88
-
89
-
90
-
91
-
92
-
93
-
94
-
95
-
96
-
97
-
98
-
99
-
Nilai
rata2
Pre
test
5 S Gerakan
Literasi
Sarap
an
bersa
ma
Sikat
gigi
Cuci
tanga
n
4L
jam
istira
hat
Kanti
n
sehat
Tana
man
peng
an
Penj
arke
s
Pen
gel
olaa
n
sam
pah
PS
N
Ju
mla
h
kad
er
BIASpx
berk
ala
Buku
Rapor
Komik
MKM
100
-
Kolom Cara pengisian
1 Jelas
2 Jelas
3 Rata-rata nilai pre test. Pre tes dilakukan pada seluruh siswa waktu memulai intervensi, soal ada di
Buku Saku Juknis Model Sekolah Sehat.
4 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan senyum, salam, sapa, sopan, santun. Berapa kali dalam
seminggu hari sekolah menerapkan kegiatan tersebut. Misal diisi 6/6 jika kegiatan 5 S dilaksanakan
setiap hari, jumlah hari sekolah dalam seminggu = 6 (Senin s/ Sabtu)
5 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan membaca buku rapor. Misal diisi 1/5
Jika membaca buku Rapor setiap Rabu sementara jumlah hari sekolah 5 (senin s/ jumat).
6 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan membaca komik MKM. Idem no. 4
7 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan sarapan bersama. Idem no. 4
8 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan cuci tangan bersama. Idem no. 4
9 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan sikat gigi bersama. Idem no. 4
10 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan aktifitas fisik setiap jam istirahat bagi seluruh murid. Idem no. 4
101
-
Kolom Cara pengisian
18 Diisi frekuensi menerapkan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk. Idem no 4
17 Jumlah siswa yang sudah diorientasikan sebagai kader dibandingkan jumlah seluruh siswa
16 Jumlah murid kelas 1,2,3 yang mendapat BIAS oleh puskesmas dibanding jumlah seluruh murid kelas 1,2,3.
15 Jumlah murid kelas 2,3,4,5,6 yang mendapat pemeriksaan kesehatan oleh puskesmas dibanding jumlah seluruh
murid kelas 2,3,4,5,6.
14 Jumlah murid kelas 1 yang mendapat pemeriksaan kesehatan oleh puskesmas dibanding seluruh jumlah murid
kelas 1.
13 Diisi:
TPS = jika memiliki tempat pembuangan sampah sementara
3R = jika melakukan daur ulang sampah
12 Jumlah jenis tanaman pangan di halaman sekolah
11 Diisi jumlah gerai/ kios/gerobak yang memenuhi kriteria /dibanding jumlah seluruh gerai/ kios/gerobak.
x/x A .... Jajanan aman, tidak menjual jajanan berbahaya (bahan kimia pewarna, pengawet, pemanis)
x/x B ..... Bersih. Gerai/kioes/gerobak bersih tidak ada serangga, sampah, penyajian makanan tertutup,
peralatan bersih dan pedagang tangan bersih, kuku bersih pendek, mencuci tangan atau menggunakan sarung
tangan/ alat utk memegang makanan.
x/x G .... Gizi seimbang. Dagangan/jajanan mengandung karbohidrat, protein, sayur, buah.
102
-
�
�
103
-
104
-
105