Práctica: ___37_____ Fecha: _________ DIAGNÓSTICO DE MICOSIS INICIALMENTE TEGUMENTARIAS, SUBCUTÁNEAS A) ESPOROCITOSIS B) CROMOBLASTOMICOSIS C) MICETOMA

Objetivo: Al término de la práctica los alumnos: Describirán las características microscópicas y macroscópicas de los agentes etiológicos de estas micosis Describirán las características clínicas y alternativas de diagnostico en cada caso.

Actividades: 1. Revisión bibliográfica. 2. Exposición de tema y discusión dirigida. 3. Desarrollo de la práctica. 4. Revisión de casos clínicos. 5. Comentarios y conclusiones. 6. Elaboración de reporte.

Guía de estudio: 1) enliste usted las principales micosis subcutáneas en México. 2) Con la información anterior elabore un cuadro incluyendo las siguiente información: agente causal, enfermedad que produce, muestras biológicas útiles para el diagnostico, características clínicas y de tratamiento. 3) Mediante un esquema ilustre usted la morfología macroscopica y microscópica en cada caso.

Bibliografía mínima 4. BONIFAZ A. 2002. Micología Médica Básica. 2da. Edición Méndez Editores. 5. LÓPEZ LM. y cols. 1995. Micología Médica Procedimientos para el

Diagnóstico de Laboratorio. Ed. Trillas. México DF. 6. Página electrónica: Pub Med.

ESPOROTRICOSIS

Descripción.La esporotricosis es una infección micótica de evolución subaguda o crónica, adquirida por inoculación traumática o por inhalación de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutáneo. Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfáticos y ocasionalmente otros órganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torácicas y pélvicas.

Agente etiológico.Los agentes etiológicos forman parte del complejo Sporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas principalmente por procedimientos genéticos y que forman parte del complejo son: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicana y S. schenckii; sin embargo, en los estudios realizados y en particular en México, la especie predominante es S. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimórfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase infectante); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (o fase parasitaria).

Morfología macroscópica en fase micelial: colonia de crecimiento rápido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse. Morfología microscópica en la fase micelial (infectante): hifas finas (1- 3 µm de diámetro), ramificadas, hialinas, septadas con conidióforos de 10 - 30 µm de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de “pétalos de margarita o flor de durazno” (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos pigmentados.

Morfología macroscópica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas, similares a las colonias bacterianas.Morfología microscópica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes, con gemación única o múltiple, con tamaño promedio de 1-3 x 3-10 µm.

Mecanismo de Infección.La esporotricosis se adquiere por inoculación traumática, a través de heridas en la piel o por inhalación de conidios del agente etiológico. Aunque algunos autores reportan otras vías de inoculación como picaduras de mosquitos, rasguño de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.

Ecología.Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, húmedo y cálido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 °C, humedad relativa del 90% o superior y unaa precipitación pluvial de 500-1000 mm3/año y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar (msnm). El hongo se aísla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, café, etcétera.

Distribución Geográfica.Se considera que este hongo tiene una distribución cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la enfermedad varía dependiendo de la región. Se reporta frecuentemente en Asia, África, Oceanía y América; es rara en Europa. En América, los países con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, México y Brasil. En México, los estados con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacán, Oaxaca, Nuevo León, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.

Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.Algunos autores indican un predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo femenino, mientras que algunos otros indican una relación 1:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como más común en personas entre 15 y 35 años. La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa y niños que juegan entre las plantas.La infección por Sporothrix ha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. (López Romero et al., 2011).

Formas Clínicas.Posterior a la inoculación existe un período de incubación el cual puede ser de algunos días o de meses. La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clínico en cutánea y extracutánea. La esporotricosis cutánea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clínicas:

Linfangítica: representa el 70% de todas las formas clínicas. Se manifiesta por una lesión que se inicia como una pápula en el sitio de inoculación (chancro de inoculación); después se transforma en un nódulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrización; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto de los vasos linfáticos.

Esporotricosis. Imágenes: Dr. Rubén López

Martínez, Facultad de Medicina,

UNAM.

Fija o localizada: Se presenta una lesión única en el sitio de inoculación, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clínica la lesión crece en extensión pero no se disemina a otras partes de la piel.

Las formas de esporotricosis extracutáneas se relacionan con factores de inmunosupresión y puede afectar a muchos tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y pérdida de peso:

Pulmonar primaria: es un cuadro clínico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalación de conidios del agente etiológico y la sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general.

Ósea: se desarrollan lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.

Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación con sinovitis. Las articulaciones más afectadas con las metacárpicas y las falángicas.

Diagnóstico de laboratorio.El diagnóstico definitivo se realiza a través del cultivo del hongo de muestras clínicas, con el apoyo de procedimientos inmunológicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son suficientes. Actualmente se considera PCR como una opción, sobre todo para el diagnóstico en pacientes inmunocomprometidos.

Productos biológicos: - Pus de lesiones cutáneas - Tejido obtenido por biopsia

- Material obtenido por punción - Esputo

Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no características (redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides.

Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibióticos, a 25 °C, se obtienen colonias características en un período de 3 - 6 días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días. Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma característica, se induce la fase parasitaria in vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusión cerebro corazón (BHI) o el de agar sangre incubada a 37 °C.

Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 días y temperatura ambiente.

Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de

Medicina, UNAM.

Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Hifas finas, conidióforos largos y conidios simpodiales organizados en forma

de flor de margarita (40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez,

Facultad de Medicina, UNAM.

Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Conidios triangulares hialinos en

proceso de pigmentación, naciendo directamente de la hifa o de conidióforos

(100X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de

Medicina, UNAM.

Histopatología: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formación de microabscesos. Se puede ver una imagen granulomatosa con polimorfonucleares, células epitelioides y células gigantes tipo Langhans. Se describe una imagen sifiloide constituida por células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5 µm, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reacción antígeno-anticuerpo o capas membranales de neutrófilos.

Sporothrix schenckii. Corte histológico de un paciente. Se aprecian

levaduras alargadas (forma de cigarro) y otras redondas u ovales. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar,

C.M.N. Siglo XXI

Pruebas inmunológicas. Las pruebas que se utilizan cuando es difícil la obtención de productos biológicos, son:- Aglutinación de células levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en el

100% de los casos de esporotricosis.- Aglutinación de partículas de látex. Es positiva a iguales títulos que la anterior.- Inmunodifusión. - Inmunofluorescencia.

Inmunidad celular - se evalúa mediante la intrademoreacción: se aplica 0.1ml de esporotricina en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica, para estimular la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas posterior a la aplicación. Se considera positiva cuando existe la formación de una pápula indurada o zona de induración igual o mayor a 5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de dimensiones variables. Una intradermorreacción positiva indica que el paciente ha estado en contacto con Sporothrix; una IDR positiva en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.

Tratamiento.Durante muchos años se ha considerado al Yoduro de Potasio como el tratamiento de elección (3 - 6 g /día en adultos; 1 - 3 g/día por vía oral en niños); la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de inicio otro tratamiento alternativo. Los pacientes con esporotricosis cutánea o linfocutánea responden bien al tratamiento con itraconazol (100 - 200 mg/día) durante periodos de 6 meses. Otros recursos terapéuticos son el fluconazol (400 mg/día por 6 meses). Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/día) da como resultado hasta un 92% de curación. En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.

CROMOBLASTOMICOSIS

Introducción.En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el término cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiáceos. Como sucede en otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculación traumática).

Etiología.Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difícil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscópico. El micelio,

los conidios y las células escleróticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrón claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciación de manera relativamente fácil entre especies.

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa y Cladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiáceos. De este grupo de agentes el más frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposición, de la madera y del suelo.

Epidemiología.Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribución cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algún otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es más común en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los niños están expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy común en México (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y República Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localización corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcón), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infección son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayoría de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudáfrica el agente más común es C. carrionii. Se considera, en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima cálido y húmedo, y en clima semidesértico, C. carrionii.

Cuadro Clínico.Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infección. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos síntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad. La mayoría de las lesiones se encuentra en áreas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesión inicial aparece en el sitio de inoculación, y generalmente se trata de una pápula pequeña, elevada, eritematosa y no

pruriginosa. Puede observarse descamación y en las escamas se encuentran los microscópicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en áreas adyacentes, con afección de los vasos linfáticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamación y en la piel se aprecia una coloración rojiza a grisácea. Puede haber diseminación periférica y/o cicatrización en el centro de las lesiones, pero lo más frecuente es que estas crezcan y se agrupen. Después de varios años, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centímetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeñas úlceras de 1 mm de diámetro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fúngicas conocidas como “células escleróticas, células muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar”. Además de la forma verrugosa, existe una segunda forma clínica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesión cicatriza. Si la pared del tórax se encuentra afectada, puede observarse una lesión elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en áreas expuestas a traumatismos, frecuentemente están asociadas a úlceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor fétido.

Lesiones. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de medicina, UNAM

En la mayoría de casos la infección permanece limitada al sitio de infección inicial. En los casos crónicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolución. No hay alteración del estado general del paciente. No hay invasión a huesos o músculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminación hematógena.

Diagnóstico diferencial.Otras enfermedades que pueden manifestarse clínicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en México), sífilis terciaria, tuberculosis cutánea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutánea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatológico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnóstico.

Diagnóstico de laboratorio.- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón. También se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 µm, de pared gruesa y pigmentada, con uno o más planos de división, únicas o en grupos.

Células muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas. Por las características macroscópicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difícil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color varía del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificación depende del tipo de conidiación que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiación que se describen a continuación:

Morfología microscópica

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrópetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios ovoides.

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiación tipo fialofora. Presenta una célula conidiógena llamada fiálide, en posición terminal o lateral a la hifa. Esta fiálide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la fiálide y son expulsados a través del cuello, acumulándose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unión.

Conidiación tipo rinocladiela o acroteca. Los condióforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la célula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidióforo se producen conidios unicelulares cilíndricos únicos. El conidióforo se elonga simpodialmente para producir más conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidióforo se observan pequeñas cicatrices; en el conidio también queda una cicatriz de unión.

Conidiación tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene función de conidióforo. En la punta se forman dos o más conidios elongados, los cuales a su vez producen más conidios en forma acrópeta formando cadenas largas. El conidio más joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o más cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama “célula en escudo” o ramoconidio.

P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiación fialídica (forma fiálides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiación, aunque son más abundantes los

cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que también forman fiálides.

Histoplatología.El estudio histopatológico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso piógeno, con abundantes linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos. Las papilas dérmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos crónicos. Frecuentemente se observan células muriformes dentro de células gigantes. El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tinción especial, ya que los elementos fúngicos son muy evidentes debido a su color marrón. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epidérmico y subcutáneo se observan las características células muriformes grandes (4 - 12 µm) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o más septos, de color marrón oscuro.

Corte histológico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.

Corte histológico (HE) mostrando células muriformes dentro de células gigantes

Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández Facultad de Medicina, UNAM

Tratamiento.Todos los pacientes deben ser sometidos a algún tipo de tratamiento ya que la curación espontánea es rara. Ante lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifúngico pre y postquirúrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia. Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clínica y microbiológica, sobre todo con cultivo y estudio histopatológico periódicos.

MICETOMA

Introducción.El micetoma es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o actinomicetales (actinomicetoma).

Figura 1. Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, nódulos y fístulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.

Historia.La primera descripción fue realizada en India en el Atharva-Veda, texto religioso escrito en sánscrito entre los años 2000 y 1000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika' (pie hormiguero). Carter, en 1860, publicó interesantes observaciones acerca de esta patología estableciendo el carácter infeccioso, describiendo los "granos negros" y los "granos pálidos", aunque erróneamente pensó que unos eran resultado de la degeneración de otros. El trabajo donde se reunieron todas las observaciones de Carter, fue publicado en 1874 en forma monográfica bajo el título 'On micetoma or the fungus disease of India'; con descripción de los aspectos clínicos y etiológicos y dibujos muy precisos del hongo conocido como Madurella mycetomatis.

En México, la primera publicación del tema fue realizada por Cicero en 1911; el autor hizo una revisión sobre los reportes de la literatura, describe cinco casos de su casuística personal y cuatro casos más diagnosticados en diferentes hospitales de México. En la década de los cincuentas, González-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; éstas comprendieron estudios inmunológicos en pacientes con actinomicetoma, evolución clínica y tratamiento. Un resumen de estos avances fue presentado durante el XII Congreso Internacional de Dermatología en 1962.Latapí en 1946, utilizó por vez primera la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del micetoma, medicamento que aún en la actualidad es una de las bases terapéuticas. Años más tarde otros médicos e investigadores como Lavalle P, Ortíz-Ortíz L, Welsh O, López-Martínez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Méndez-Tovar LJ, han continuado aportando conocimientos sobre aspectos clínicos, epidemiológicos, fisiopatogenia, etiología, inmunología y tratamiento.

Distribución geográfica.Las casuísticas más numerosas provienen de países situados entre los Trópicos de Cáncer y de Capricornio, entre las latitudes 15° S y 30° N. Aunque en la India la patología tiene una elevada frecuencia, diversos trabajos demuestran que el mayor número de casos se presenta en áfrica y particularmente en Sudán, en donde Abbott refiere que sólo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios por esta causa. Mariat en 1963, realizó un estudio de prevalencia a nivel mundial; de 854 casos recopilados el autor hizo notar que México con 206 casos, es el país de América con el mayor número de pacientes con este padecimiento, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia. En ese reporte no fueron registrados los datos de Sudán, por lo que Senegal aparece como el país con la máxima frecuencia a nivel mundial con 214 casos, la mayoría de ellos causados por hongos; otros países con prevalencia elevada son India, Pakistán e Indonesia. En México, López-Martínez et al. en 1992, basados en los datos de los principales centros dermatomicológicos de la República Mexicana, revisaron las características clínicas y epidemiológicas de 2105 casos, la gran mayoría correspondieron a actinomicetoma (97.7%). Los pacientes eran originarios principalmente de los estados de Nuevo León, San Luis Potosí, Jalisco, Morelos y Guerrero.Mención especial merecen los micetomas causados por otro Actinomiceto llamado Actinomadura madurae; Lavalle et al. en el 2000, refieren que de 71 pacientes, 32.4% con micetoma de esta etiología, provenían del estado de Guanajuato, seguido por los estados de Puebla (12.6%) y Oaxaca (11.24%).

Ocupación y edad.La mayoría de los pacientes realiza labores de tipo agrícola, como lo hace notar Lavalle quien entre 107 pacientes estudiados encuentra 66 campesinos. López-Martínez et al., refieren una frecuencia similar en la casuística de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecánico, etcétera.

Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayoría de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 años de edad. Lavalle en un trabajo publicado en 1966 donde revisa las características de 119 pacientes, encontró que 76% de los pacientes tenía entre 16 y 45 años. López-Martínez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77% tenía entre 16 y 50 años.

Cuadro 1. Relación entre edad/sexo y número de casos en 661 casos de micetoma en México

Sexo 0-10* 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > de 80

Hombre 9 65 100 105 84 54 33 17 2

Mujer 2 30 52 42 40 18 5 2 1

Total 11 95 152 147 124 72 38 19 3

H/M 4:1 2:1 2:1 2:1 2:1 3:1 6:1 8:1 2:1* Grupos de edad en años. [Modificado de Méndez-Tovar LJ. Estudio de factores patogénicos y epidemiológicos del micetoma en México. Tesis de Maestría en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.]

Mecanismo de infección.El micetoma se adquiere por inoculación traumática agentes etiológicos a través de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutáneas con espinas como mecanismo de infección; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contenía espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En México existe gran número de cactáceas que probablemente tengan importancia en la transmisión de la enfermedad.

Fisiopatogenia.De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente sólo un inóculo con la concentración adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruíz et al., los autores sugieren que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentración provocan una sensibilización del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 2).

Figura 2. Actinomicetoma experimental 45 días post inoculación. Se observa el aumento de volumen y la deformidad presente en casos humanos. Imagen: Dr. Luis J. Méndez

Tovar.

Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos y sobrevive, se presenta una inflamación aguda a nivel local con llegada de NPN y activación de macrófagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman en 1974 mostraron que aunque la mayoría de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 días y pueden reproducirse. Los agentes no destruidos proliferan y forman colonias en el interior del tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamación continua con formación de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fístulas alcanzan la superficie, forman un nódulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fístulas produce una retracción que ocasiona el aspecto deprimido de las fístulas antiguas. La presencia de micro abscesos, fístulas, inflamación, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del área afectada e internamente obstrucción de la circulación por compresión mecánica y por arteritis. Estos cambios histológicos influyen en la pobre respuesta terapéutica en los pacientes con evolución prolongada.

Localización de las lesiones.Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infección principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casuística de frecuencia muestran un franco predominio de afección a extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioeconómicas, los porcentajes de frecuencia presentados en cada área topográfica por diferentes autores, pueden tener alguna variación (cuadro 2).

Cuadro 2. Localización del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).

Sitio

Sudan(Mahgoub y Murray IG, 1971)

Senegal y áfrica Occidental (Rey, 1961)

México(González-Ochoa, 1962)

México (López-Martínez et al., 1992)

Pie 68.8 68.0 35.0 33.5

Pierna 3.2 10.0 28.0

30.6Rodilla 4.4 4.0 -

Muslo 2.0 3.0 -

Nalgas yperineo

2.0 3.0 1.0 -

Mano 10.7 5.0 2.013.6

Brazo 3.8 3.0 8.0

Abdomen 1.0 1.0 3.0 17.4

Tórax 1.0 1.0 20.0

Cabeza y cuello 3.1 2.0 3.0 2.5

Dos o más regiones

- - - 2.4

- No reportada (Modificado de 11 y 16)

Agentes etiológicos.a) Bacterias. Los agentes bacterianos de micetoma pertenecen al orden Actinomycetales, organismos que crecen filamentizando y ramificándose con fragmentación o esporulación. Son bacterias bacilares o cocoides que cuando infectan tejidos pueden estar aisladas o en cadenas. Existe un gran número de especies dentro del orden Actinomycetales. De acuerdo con los datos publicados por López-Martínez et al. en 1992, en México la frecuencia de los actinomicetales es la siguiente:

Cuadro 3. Actinomicetales causantes de micetoma en México

Nocardia brasiliensis 86.0 %

Actinomadura madurae 10.2 %

Streptomyces somaliensis 1.3%

N. asteroides 1.2%

A. pelletieri 0.5%

N. otitidiscaviarum 0.2%

b) Hongos causantes de micetoma.Los agentes son muy numerosos, McGinnis, en 1996 recopiló 31 especies que habían sido documentadas como agentes etiológicos de eumicetoma, sin embargo, este número aumenta día con día. En el mundo, Madurella mycetomatis y M. grisea (hongos dematiaceos) son los agentes más frecuentes, pero otras especies como Scedosporium apiospermum, Aspergillus sp. o Fusarium sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores (cuadro 5).Los hongos dematiaceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonómico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisión Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y están distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la detección de enzimas mediante diversas pruebas bioquímicas enzimáticas, actualmente la clasificación taxonómica se basa principalmente en las características macro y microscópica de los cultivos

Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma

HONGOS HIALINOS HONGOS DEMATIACEOS

Acremonium falciforme Curvularia geniculata

A. recifei C. lunata

A. kiliense Exophiala jeanselmei

Aspergillus flavus Leptosphaeria senegalensis

A. nidulans L. tompkinsii

Corynespora cassicola Madurella mycetomatis

Cylindrocarpon cyanescens M. grisea

C. destructans Plenodomus avramii

Fusarium spp. Phialophora verrucosa

F. moniliformePseudochaetosphaeronema laense

F. solani Pyrenochaeta mackinnonii

F. solani var. coeruleum P. romeroi

F. solani var. minus Hormonema sp.

F. oxysporum

Neotestudina rosatii

Polycytella hominis

Scedosporium apiospermum

Scopulariopsis brumptii

Diagnóstico.Actualmente, en medicina existen técnicas muy complejas para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en este padecimiento la mayoría de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.

- Examen directo.La observación del material purulento que drena a través de las fístulas permite identificar los granos macroscópicos en los eumicetomas y, al examen microscópico, en la mayoría de los actinomicetomas. Las características morfológicas de los granos entre las que se encuentran el tamaño, forma, diámetro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos son auxiliares muy útiles para establecer la etiología. El estudio de estas características nos permite tener una orientación muy clara sobre la etiología fúngica o bacteriana del micetoma (Figura 3).

Figura 3. a) Grano de N. brasiliensis. Se observa la forma arriñonada y el color amarillento; b) Periferia de un grano de A. madurae con los flecos característicos del agente; c) Grano de Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tamaño comparado con el grano de Nocardia; d) Grano de M. grisea (400 X) en el que se aprecian los filamentos micóticos que lo constituyen. IMágenes: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

- Cultivo.Cuando es posible, los granos de actinomicetales se mezclan y se lavan con solución salina isotónica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibióticos; el desarrollo de la mayoría de los agentes se presenta después de dos o tres semanas de incubación a 25°C. Otro medio adecuado para su desarrollo es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto céreo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. Son de color blanco amarillento o anaranjado las colonias de A. madurae son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis tienen color oscuro, algunas casi negras. La identificación precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioquímicas (Figura 4).

Figura 4. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar

dextrosa Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con áreas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibióticos y se incuban a 25°C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente. Así. Fusarium spp, Aspergillus spp. o Scedosporium apiospermum se desarrollan en menos de ocho días; mientras que Madurella spp, Leptosphaeria sp y Pyrenochaeta romeroi son de crecimiento lento, es decir más de tres semanas. La identificación se realiza con base en sus características morfológicas macroscópicas y microscópicas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes.

- Histología.Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos de todos los agentes se visualizan con relativa facilidad con la tinción de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 µm, excepto A. madurae que puede medir varios milímetros. Los granos formados por hongos pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por Madurella spp, Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi o Curvularia spp; mientras que Aspergillus spp, Scedosporium apiospermum o Fusarium spp., dan origen a granos La morfología de la mayoría de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el género del agente etiológico. Los granos formados por hongos requieren un estudio morfológico más cuidadoso y generalmente sólo dan una aproximación en la identificación del agente por lo que se necesita el cultivo para la identificación taxonómica precisa.

Figura 4. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura pelletieri; c) Grano de Actinomadura madurae; d) Grano de Streptomyces somaliensis. Imágenes: Dr. Luis Javier

Méndez Tovar.

- RadiologíaLos estudios radiológicos no permiten establecer el diagnóstico preciso de esta patología, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afección ósea, permiten evaluar la respuesta terapéutica y emitir un pronóstico. En algunos casos en que se considere realizar un procedimiento quirúrgico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudarán a decidir la magnitud de la amputación.Los cambios observables en estudios radiológicos simples pueden ser en los casos iniciales únicamente periostitis, o bien, destrucciones osteolíticas extensas con formación de geodas, destrucción de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el aspecto de 'caries', datos conocidos desde las primeras descripciones del padecimiento y que se presentan en pacientes con varios años de evolución.Otro estudio radiológico necesario, principalmente en los pacientes con más de cinco años de evolución del micetoma, es la arteriografía del área afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del área afectada tengan un aporte sanguíneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el pronóstico.

Tratamiento.Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la terapéutica es indispensable conocer el tipo de agente causal (micótico o bacteriano); esto puede lograrse mediante a la observación de las características de los granos en el examen directo y en el estudio histológico.

ActinomicetomaLa primera elección es la combinación de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en tabletas que contienen 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas asociada a la administración de 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayoría de micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejoría es evidente después de dos meses de tratamiento.Los pacientes deben ser valorados periódicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cutáneo como es el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, aplasia medular, anemia, intolerancia gástrica, alteraciones hepáticas, etc.Como segunda elección se emplea la asociación de TMP/SMX a la dosis mencionada previamente en forma continua, y agregando amikacina, aminoglucósido que se administra por vía intramuscular en ciclos de 21 días de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminoglucósido durante ocho días. Además de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe considerar ahora el posible daño renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y

después de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la función de esos órganos. La curación generalmente se alcanza con tres ciclos del aminoglucósido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo con la evolución clínica.Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debería ser una práctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados únicamente en la experiencia clínica. Estos esquemas de tratamiento (cuasiempíricos) generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curación. Entre los antibióticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antifímicos como la isonizida.Desde los primeros estudios inmunológicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresión inespecífica severa, y no responden al tratamiento médico aun cuando se les administren los antibióticos adecuados. En estos casos es necesario valorar la respuesta inmunológica y dar los antibióticos efectivos basados en un estudio de sensibilidad acompañados de un esquema terapéutico inmunomodulador, como puede ser la administración de antígeno bacteriano y levamisol con lo que se logró la curación en sólo dos meses de un paciente con actinomicetoma causado por N. brasiliensis localizado en el abdomen, después de siete años de evolución sin respuesta al tratamiento tradicional.Se ha reportado la utilidad de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afección ósea, causado por N. brasiliensis; el paciente presentó mejoría a los cinco días de tratamiento y las fístulas cicatrizaron un mes después del inicio de la terapia.

EumicetomaEste tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente específicas. Durante muchos años la medida terapéutica empleada con mayor frecuencia fue la amputación de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina a dosis de 500 a 1000 mg por día sin obtener curación; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por M. grisea y M. mycetomatis. En opinión de algunos investigadores, la fibrosis característica que rodea los granos de los agentes etiológicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curación y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azólicos proporcionó nuevas alternativas para el manejo de esta patología, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a cirugía; esta última alternativa mejoró el pronóstico de manera substancial. En la última década, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por día, reportándose algunos casos de curación y otros con mejoría. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evolución la cirugía acompañada de tratamiento antimicótico es la única posibilidad de curación definitiva.

CONCLUSIONESLa más importante es la esporotricosis producida por hongo que tiene su hábitat

normal o como material vegetal. Generalmente tiene conidios piriformes con distribución en roseta. Esta es su fase en la naturaleza como en un medio de cultivo a baja temperatura. Es la fase saprofita. Es un hongo dimórfico (Sporothrix schenckii). En la naturaleza presenta dos formas:

-Saprofita à miceliar típica con conidios piriformes en roseta.-Levadura à en el animal da la fase patógena. Es muy difícil de detectar in vivo.Afecta fundamentalmente a vasos linfáticos y puede llegar a ser sistémico.Se coge una muestra y se cultiva en un medio y da como características

macroscópicas: colonia que con el tiempo se vuelve muy oscura. Al principio es blanca. Además, parece una colonia húmeda.

Si se coge una porción, se consiguen típicos conidios coniformes dispuestos en roseta. Como se parecen microscópicamente, se debe hacer más cosas para diferenciar. Cuando produce la infección es una levadura.

Hay una prueba fundamental que es reproducir estas características como si fuera inoculado en un animal. Actualmente se intenta que no se haga. Lo que se hace es sembrarlo en un medio de cultivo enriquecido e incubarlo en las condiciones de la infección (aproximadamente a 37 ºC). Entonces se vuelve una levadura. Indica que esta fase saprofita miceliar es un Sporothrix schenckii.

Este sistema se encuentran en las micosis sistémicas clásicas. Se puede tratar sistemáticamente muchas veces con yoduros potásicos o sódicos que pueden llegar a dosis tóxicas. Si no, con antifúngicos clásicos como anfotericina B. Se da más en la climatología más tropical y húmeda