37 CONGRESO ARGENTINO DE CONARPE...pálidas y con grasa. La diarrea osmótica (malabsorción de HC):...
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Diarrea crónica en los primeros años de vida
Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de
estudios
37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA
Mendoza – Argentina - 2015
Dra Raquel A FurnesHospital Privado Córdoba
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La Diarrea Crónica: Múltiples etiologías Su estudio diagnóstico representa un gran reto Gran cantidad de pruebas diagnósticas:Evaluación del Estado NutricionalEvaluación de MalabsoriciónDiagnóstico Etiológico
Primer paso para evaluar un niño con DC: Anamnesis y Examen Físico
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
1.- Es diarrea? 2.- Altera el estado nutricional? 3.- Merece ser estudiado? 4.- Probar cambios de hábitos alimentarios
y evaluar evolución? 5.- Infecciosa? 6.- Con malabsorción? 7.- Etiología?
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Diarrea crónica de causa funcional: Diarrea de muchos meses de evolución sin alterar el estado nutricional ni el crecimiento
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
◦Signos de alarma: Distensión abdominal Dolor abdominal Diarrea nocturna Deposiciones anormales: sangre y
mucus, grasas, líquidas y ácidas Pujos, tenesmos Alteración del estado nutricional
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Historia Clínica◦ ¿Cómo comenzó el cuadro?
Diarrea infecciosa > 2 semanas? Síndrome post-enteritis con intolerancia a
azucares, sobre-desarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a proteínas alimentarias.
Relacionado a estado nutricional e infecciones
Gibbons et al. Nestle Nutr Workshop. 2007
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
¿Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos?• Inmediato al nacer: causas congénitas• Intolerancia a proteínas: a pocas semanas de la introducción.
• La Enteropatía Sensible al Gluten tras un período largo mínimo 2-3 meses desde la introducción del gluten.
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
¿Cómo son las deposiciones? Insuficiencia pancreática/ Atrofia
Vellositaria: las heces son grandes, pálidas y con grasa.
La diarrea osmótica (malabsorción de HC): líquida, explosiva, de olor ácido e irritante. Dermatitis del pañal. ◦ Cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora.◦ En la diarrea secretora no mejora con la dieta.
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
¿Cómo son las deposiciones? Diarrea crónica inespecífica: restos de
alimentos, moco ocasional y las primeras deposiciones del día suelen ser normales.
La presencia de moco + sangre roja: afectación cólica. Germen entero-invasivo, Colitis no infecciosa, EII.
Insuficiencia biliar: Acólicas, arcillosas. Blanco-grisáceas en la obstrucción total.
Kleinman et al. Nestle Nutr Workshop. 2005
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Síntomas y Signos: Vómitos? Distensión Abdominal? Cambio en la conducta y en el carácter? Compromiso en Peso y Talla? Síntomas acompañantes extra-intestinales? El enfoque diagnóstico depende de la edad
del niño.
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Afecta:Agua y electrolitos.Hidratos de Carbono.Lípidos.Proteínas.Vitaminas.Oligoelementos- Minerales.
Síndrome de Malabsorción.
Guarino e tal. Gastroenterol 2012
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PRUEBAS DE MALABSORCIÓN:Estudio en materia fecal
Macro-microGrasas, almidón,
músculo o parásitosHidratos de
CarbonoTinción Sudan
EsteatocritoVan de Kamer Fibras musculares
Clearence Alfa1 AT.Test de Proteína
marcada con Cromo 51.
MF: pH < 5Cuerpos Reductores
CreatorreaMalabsorción de azucares
Esteatorrea
PRUEBAS ESPECIFICAS
Lípidos
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PRUEBAS DE MALABSORCIÓN:Estudio en materia fecal
Macro-microLeucocitosHematíes
Coprocultivo
Colonoscopia
EII
Positivo
Tratamiento
Negativo
Otras Colitis
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Test Hidrógeno Espirado Test de Tolerancia - Sobrecarga Prueba de suspensión Dosaje de Disacaridasas en Mucosa:
Maltasa, Isomaltasa, Sucrasa y Lactasa.
Malabsorción de azucares
Guarino et al. Gastroenterol 2012
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Creatorrea
Alteración de la Permeabilidad Intestinal
Lesión de Mucosa
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Quimiotripsina en materia fecal Elastasa en Materia Fecal. RMN Abdominal
ESTEATORREA
PANCREAS
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
FQP: Insuficiencia Pancreática Exógena Test del Sudor: 2 oportunidades Estudio Genético:>2 mutaciones del CFTR Demostración de diferencia de potencial
nasal transepitelial anormal.
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Castaños et al. Guias. SAP. 2014
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
APLV Hipersensibilidad Inmediata: IgE específicas (Sangre) Prick test (Piel) Hipersensibilidad Tardia Pactch test (Piel) Prueba de Oro: Desafio. (No en riesgo de
vida)
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Orsi et al. Propuestas de Guias. SAP. 2009
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ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca Síntomas
clínicos:Típicos Atípicos
Grupo de riesgo
Edad: < 2años > 2 años
Dosaje de IgA
Anticuerpos positivos (+)
tTG IgAEMA IgAAGA-DGP IgG
HLA DQ2/8 (VPN) Biopsia de
duodenoEuropean Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition: Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54: 136–160
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EC: Vellosidades aplanadas y cortas, criptas mas profundas y epitelio superficial irregular, vacuolado, con un mayor numero de linfocitos en la capa epitelial e hiperplasia de las criptas.
ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca
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Otras causas de atrofia vellositaria: Sme. Post-gastroenteritis, enf. Crohn, giardiasis, intolerancia a proteinas alimentarias, esprue tropical, Enf. Chron, inmunodeficiencias.
ESTUDIOS ESPECIFICOS
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EII: ERS - PCR Hemograma. Leucocitos. Plaquetas Hepatograma. TGO. TGP. Proteinograma. Albumina. Gammaglobulina. ASCA (+) ANCA (+) Calprotectina fecal Colonoscopia y Biopsias: Dg Específico.
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Guarino e tal. Gastroenterol 2012
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DC: Cómo evaluar al paciente.Racionalidad en el pedido de estudios.
Minucioso interrogatorioDiagnóstico Geo- SocialEvaluación clínicaInvestigar causas infecciosasDescartar Diarrea FuncionalEstudios MalabsorciónDiagnóstico Específico
CONCLUSIONES
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Diarrea crónica en los primeros años de vida
Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios
37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍAMendoza – Argentina - 2015
MUCHAS GRACIAS