3. Symposium Dialyseshuntchirurgie - Der Dialyseshunt ...€¦ · einer Nephrologischen Abteilung...
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3. Symposium
DialyseshuntchirurgieWeimar, 27. November 2010
Interdisziplinäre Shuntoperationen in einer Nephrologischen Abteilung
-Erfahrungsbericht-
Renaissance oder Sackgasse ?
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 3
Interdisziplinäre Verzahnung
am Beispiel
Shuntchirurgie innerhalb derNephrologie
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50 Jahre Hämodialyse
• Scribner-Shunt als äußere arterio-venöse Verbindung
1. Patient: Clyde Shields, chron. HD 1960-71
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 5
44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
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44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
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44 Jahre innerer Dialyseshunt
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ
Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula
N Engl J Med 1966 Nov 17; 275(20):1089-92
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[Brescia-]Cimino-Shunt
• In Europa seit 1967, verstärkt seit den 70er Jahren zahlreiche operierende Internisten (Nephrologen), - [im Gegensatz zu den Scribner-Shunts, die überwiegend von Chirurgen angelegt wurden]
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Vorteil internistischen Operierens
• Patient bleibt in der Abteilung, in der auch die Therapie (Dialyse) erfolgt
• Anforderungen an Gefäßzugang sind dem Operateur klar und müssen nicht in eine andere Fachdisziplin vermittelt werden
• Feedback direkt zum Operateur
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Chirurgische Shuntoperationen
• Anforderungen kennenlernen
• Funktionsbewertung
• Logistik, Wertigkeit
• Frustrationstoleranz
• Anästhesie ?
• Feedback ?
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...was wird aus „meinem“Shunt?
a) Shuntpatient kommt mit Shuntproblem wieder
b) Shuntpatient kommt nicht wieder zum Operateur, mögliche Gründe:
• Patient verstorben• Patient andernorts nachoperiert• Patient (noch) nicht dialysepflichtig• z.B. transplantiert• Shunt funktioniert, Dialyse problemlos
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Durchdringung
• Interdisziplinarität als Zeichen für Schnittmengen
• intrapersonelle Interdisziplinarität ?
• „Die besten Shunts werden von Internisten gemacht“ (Kongresszitat)
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Etabliertes Modell
• Abwechselnde Betreuung der Patienten nach der Fachzuständigkeit– Nephrologe: Indikation, Dialyse
– Chirurg: Operation, Revision
– Radiologe, Angiologe: Diagnostik, Intervention
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Alternativansatz
• Die beteiligten Disziplinen arbeiten gemeinsam problemorientiert im Bereich der Schnittmenge
• Rückbesinnung auf die Anfänge der Dialysebehandlung, d.h. operierende Nephrologen
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Benefit für Patient
• Ersparnis von Wegstrecken und –zeiten
• kein Zusatzaufwand für „second opinion“
• Erfahrungen der beteiligten Disziplinen mit den Anforderungen/Möglichkeiten der jeweils anderen Disziplin ermöglicht
• realistische Prozessplanung
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Benefit für Arzt
• Blick über den Tellerrand
• Steile Lernkurve durch laufendes Feedback
• Verantwortung auf mehreren Schultern
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Kooperationsprojekt
• gemeinsame Trägerschaft: AWOGSD
• Dialyseanbieter an mehreren Standorten
• Fachabteilungen Nephrologie an zwei Standorten
• NZN, Hann. Münden
• DSK, Bad Münder
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Voraussetzungen
• Deister-Süntel-Klinik, Bad Münder– Fachabteilung Nephrologie
– Intensivstation
– Dialyseabteilung
– Eingriffsraum („OP“)
– Zentralsterilisation
– chirurgisch interessierter Nephrologe
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Patientenakquise
• eigene Nephrologie (DSK mit MVZ)
• eigene Dialyseabteilung
• Dialyseeinrichtungen des Träges
• kooperierende Dialysezentren
• Qualitätszirkel Nephrologie
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Zentren
• BM 18
• SHG 6
• BP 3
• Garbsen 23
• Lindenbrunn 1
• H (mehrere DZ) 7
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Status
• Patienten überwiegend stationär, zum Teil ambulant nach GAEP-Kriterien
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Projektzeitraum
• Phase I– September 2009 - März 2010
– 58 OP´s an 57 Patienten
• Phase II– seit Mai 2010
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Organisation
• 1 OP-Tag pro Woche
• 2-4 Shuntoperationen pro OP-Tag
• Personalaufwand:– 1 operierender Nephrologe
– 1 Gast-Chirurg
– 1 OP-Schwester
– 1 Springer
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Anästhesie für Shuntoperationen
• Allgemeinnarkose
• Plexusanästhesie
• Lokalanästhesie– Einschlusskriterium: Eingriff in LA
durchführbar und Patient mit LA einverstanden
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Indikationsstellung
• gemeinsame Indikationsstellung durch Nephrologen und Chirurg aufgrund– klinischer und
– sonographischer Untersuchung• Morphologie
• Elastizität
• [alle Patienten wurden im Sonoraum untersucht!]
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Ausschluss
• 4 Pat. lehnten Shuntanlage ab (HD weiter über VHK)
• 5 Pat. für komplexe Shuntoperation in chirurgische Abteilung verlegt
• Fazit: 57 Pat. (86,4 % der vorgestellten Pat.) wurden im nephrologischen OP versorgt
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OP-Spektrum
• 58 OP´s an 57 Patienten, davon
• 52 Nativshuntanlagen, davon– 39 Erstanlagen
– 13 Neuanlagen (nach bis zu 6 Vorgängeroperationen, davon 1 intern)
• 6 Shuntrevisionen und ergänzende OP´s
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Nativshunt-Erstanlage
• 23 periphere Fisteln
• 5 mittelhohe Unterarmfisteln
• 8 proximale Unterarmfisteln
• 3 Ellenbeugenfisteln
• 19 F, 20 M, ~72,3 a
• 28 L, 11 R
n=39
58%
13%
21%
8%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 29
n=39
58%
13%
21%
8%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
n=449
62%11%
24%
3%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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Ergebnis der Erstanlage
• 100 % primäre (postop.) Funktion• 3* Frühverschluss (7,7%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:
– <250 ml/min.: 4 Pat. (11%), davon 2 Pat. ohne Shuntreifung
– 250...1000 ml/min.: 27 Pat. (75%)– >1000 ml/min.: 3 Pat. (8,4%)– keine Messung: 2 Pat. (5,6%)
• 2 Pat. verstorben (apopl.Insult, Malignom)• Nachbeobachtung 7...14 Monate
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AJKD, 2008
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 32
Nativshunt-Neuanlage
• 3 periphere Fisteln
• 2 mittelhohe Unterarmfisteln
• 3 proximale Unterarmfisteln
• 5 Ellenbeugenfisteln
• 7 F, 6 M, ~66,9 a
• 6 L, 7 R
n=13
23%
15%
23%
39% periphere Fistel
mittelhohe Fisel
hohe Fistel
Ellenbeugenfistel
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n=13
23%
15%
23%
39%periphere Fistel
mittelhohe Fisel
hohe Fistel
Ellenbeugenfistel
n=189
32%
14%39%
15%
periph.Fi.
mittelhohe Fi.
hohe Fi.
Ellenbeugenfistel
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 34
Ergebnis der Neuanlage• 100 % primäre Funktion• 2* Frühverschluss (15,8%)• Shuntflussmessung am 1. postop. Tag:
– <250 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– 250...1000 ml/min.: 7 Pat. (63,6%)– >1000 ml/min.: 1 Pat. (9,1%)– keine Messung: 2 Pat. (18,2%)
• Nachbeobachtung 8...13 Monate
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 35
Shuntrevisionen
• 1 Shuntunterbindung (NTX, card.Insuff.)
• 1 veno-venöse Verbindung
• 2 Patchplastiken (1*nativ, 1*PTFE)
• 2 Subcutanverlagerungen
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 36
Abschlussuntersuchung
• Stationäre Behandlung, Verlaufs- und Wundkontrolle durch Nephrologie
• postoperatives Assessment durch sonographische Flussmessung
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 37
Komplikationsmanagement• Intensivstation im Hause• Facharzt Innere Medizin & Anästhesie im
Hause• Dialyseabteilung und• Möglichkeit zur Katheteranlage im Hause• Telefonische Erreichbarkeit• jederzeitige Verlegungsmöglichkeit je nach
Indikation und Dringlichkeit– NZN– Chirurgie Springe, Hameln, Hannover
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 38
Transfer
• von 57 operierten Patienten wurden postoperativ (wegen Sofort- oder Frühverschluss) 3 Patienten ins NZN zur operativen Revision verlegt
• davon konnten 2 Patienten mit einer Revisionsoperation korrigiert werden, 1 Patientin hat die vorgeschlagene Revision abgelehnt, z.Z. nicht terminal
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27. November 2010 E. U. Metzler, NZN Hann.Münden 39
Nachteile
• je nach operativer Erfahrung und apparativer Ausstattung nur elektive Shuntoperationen durchführbar
• hoher personeller Aufwand (2 Ärzte) = Ausbildungssituation
• eingeschränktes OP-Spektrum
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Ausblick
• Abteilungsstruktur– Weiterbildung
– Abrechnung
– Ressourcenzuweisung
• Shuntzentrum mit
• Satelliten
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bis dahin: Shuntkonferenz
regelmäßige Absprachen zwischen
• Nephrologie
• (Gefäß-)Chirurgie
• Angiologie/Interventineller Radiologie
für Eingriffsplanung, Verfahrensauswahl und Feedback
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Zusammenrücken
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kontakt:
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