Fisiopatologías relevantes del Embarazo

Klga. Marisol Salgado L.

Diplomada en Kinesiterapia en embarazo y post-parto.

Objeteivos de la Clase:

Conocer las Patogias mas relevantes del embarazo:

1. Edema

2. Preeclampsia

3. Obesidad

4. Diabetes gestacional

5. Placenta previa

Edema Gestacional

Edema Gestacional

El edema gestacional se define como una acumulación

excesiva de líquido en los tejidos, con un inicio súbito, y un

tercio del edema generalizado en las embrazadas se

evidencia alrededor de la semana 38 de gestación.

Edema

El edema clínicamente significativo de la cara y las manos ocurre en aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas, mientras que el edema de lo miembros inferiores no asociado a hipertensión ocurre en 80% de las embarazadas.

Son múltiples los factores que contribuyen a su aparición:

1. Aumento de la retención hídrica

2. Aumento de la permeabilidad vascular

3. Aumento del flujo sanguíneo

4. Disminución de la presión osmótica del plasma

“La presencia de edema localizado solo en las extremidades inferiores, leve a moderado y que no tiene relación con un aumento exagerado de peso debe ser

considerado normal”.

Se exacerba:

1. En los meses de calor

2. Con la obesidad

3. Con la actividad laboral sedentaria

4. El estar de pie por tiempo prolongado

5. Asociado al sd. Varicoso

Indicaciones medicas

� Reposar en decúbito supino con las piernas discretamente levantadas

� No se deben administrar diuréticos

� Ni restringir la sal a no ser que exista un evidente exceso en su consumo

� Usar ropa suelta

� Uso de medias compresivas

� Ejercicios

� Calzado adecuado

� Evitar estar de pie por tiempos prolongados

� Levantarse y caminar para favorecer la circulación.

� Tratar de mantenerse a una temperatura cómoda y fresca.

� Evitar la ropa ajustada.

� Ejercicios de EEII

� Drenaje linfático manual

Si el edema compromete la cara, las extremidades superiores y se presenta un aumento exagerado de peso, especialmente en el tercer

trimestre de la gestación, se debe pensar y descartar un Sd. Hipertensivo del embarazo.

El aumento de la presión hidrostática con disminución del retorno venoso por un utero gravido facilita el edema de las piernas

Un 70% de las mujeres embarazadas presenta edema duro sin signo de fóvea, de las extremidades inferiores, cara y los parpados se comprometen en un 50% de los casos. Aparece en la mañana y

disminuye con la actividad durante el dia.

Medias compresivas:

Se distinguen cuatro clases de medidas expresadas en milímetros de mercurio (mm/Hg):

La media tipo I suave o ligera se encuentra indicada en las extremidades con sensación de pesadez, varicosis primaria e inicio de varices en el embarazo.

La media de tipo II moderada o normal está indicada

También en las varicosis primarias, varices del embarazo y síndrome postrombóticosin congestión venosa.

La media del tipo III de compresión fuerte está indicada en las varicosis graves, síndrome postrombótico grave con congestión venosa y linfedema reversible.

La media del tipo IV o de compresión extrafuerte se usa en los casos de linfedemairreversible.

SINDROMES HIPERTENSIVOS

La hipertensión gestacional

La hipertensión se produce en la segunda mitad del embarazo en unmujer previamente normotensa, sin proteinuria significativa

u otras características de la preeclampsia, se denomina gestacionalo hipertensión inducida por el embarazo.

Complica 6-7% de las embarazadas y resuelve después del parto. El riesgo de pasar a preeclampsia es 15-26%, pero este riesgo se ve

influenciada por la etapa de la gestación en la que la hipertensión se desarrolla.

Cuándo hipertensión gestacional se diagnostica después de 36 semanas de embarazo, el riesgo cae a 10% Con la hipertensión

gestacional, la presión arterial habitualmente se normaliza a las seis semanas después del parto.

Preeclampsia

Es la hipertensión secundaria del embarazo,y afecta de

preferencia a las nulíparas, y es típicamente reversible en

el postparto inmediato.

Se acompaña de lesiones características en el glomérulo

renal.

Preeclampsia

Esta patología afecta tanto a la madre como al feto. Se desarrolla como consecuencia de una alteración vascular de la placenta que

se inicia precozmente y que se manifiesta clínicamente en la segunda mitad y más frecuentemente cerca del termino del embarazo. La preeclampsia ocurre generalmente después de 20 semanas de

gestación y es un trastorno multisistémico

La triada clásica de presentación clínica incluye:

Hipertensión

proteinuria

edema.

Otras manifestaciones involucran:

trastornos de la coagulación, particularmente trombocitopenia y distintos grados de disfunción hepática.

PRECLAMPSIA

Se define clásicamente como una tríadade la hipertensión, edema y proteinuria, pero una

definición moderna de pre-eclampsia se concentra en una presión arterial elevada, junto con 0,3 g proteinuria

por 24 horas.

El Edema ya no es incluido debido a la falta de specificidad Pre-eclampsia también puede manifestarse, con pocos síntomas y signos maternos, como una aislada

restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

La baja ingesta de calcio ha sido implicada en la patogénesis de preeclampsia; un meta-análisis con catorce estudios randomizados

controlados mostraron una significativa reducción de la presión arterial en pacientes preeclampticas cuando ellas recibieron suplemento de calcio

(carbonato de calcio 2 g./día).

Sin embargo un estudio multicéntrico con 4589 mujeres del National Instituteof Health de EEUU (NHI) no confirmó este hallazgo. Una posible explicación de

las diferencias estaría en la distinta ingesta de calcio de las poblaciones estudiadas. En el estudio del NIH tanto el grupo placebo como tratado la

ingesta basal de calcio superaba los 1000 mg/día.

En contraste los estudios en los cuales el calcio ha demostrado efectos benéficos, las poblaciones estudiadas tienen ingestas de calcio inferiores a las

recomendaciones. Entonces, la suplementación de calcio puede ser beneficiosa en mujeres con baja ingesta de calcio, pero puede no ser

necesaria en mujeres con una ingesta adecuada.

En la prevención de la preeclampsia también se ha incluido aceite de pescado, antioxidantes (vitamina E y C) y magnesio con resultados que

requieren de mayores estudios antes de su recomendación.

PRECLAMPSIA

La incidencia de la preeclampsia está muy influenciada porla presencia de la hipertensión existente, aunque otro tipo de riesgo

factores se reconocen.

En general pre-eclampsiacomplica 5-6% de los embarazos, pero esta cifra aumenta

hasta el 25% en mujeres con hypertension.

En la última investigación confidencial sobrelas muertes maternas se registraron 15 muertes confirmadas por

pre-eclampsia o eclampsia, la mayoría como resultado dehemorragiaintracerebral.

Los riesgos para el feto de la preeclampsiainclullen la restricción del crecimiento secundario a la insuficiencia de

la placenta y parto prematuro.

De hecho, pre-eclampsiaes una de las causas más comunes de la prematuridad

Los síntomas y signos

1.-dolor en el cuadrante izquierdo

2.-dolor epigástrico superior debido a edema o hígado

3.-hemorragia hepática

4.-dolor de cabeza

5.-alteración de la visión (edema cerebral)

6.-Ceguera (lóbulo occipital)

7.-hiperreflexia clonus

8.-Convulsiones (edema cerebral)

P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSIONBEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY. Heart 2004;90:1499–1504. doi: 10.1136/hrt.2004.035444

Los factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia

1.- nuliparidad2.- El embarazo múltiple3.- Antecedentes familiares de preeclampsia4.- hipertensión crónica5.-diabetes6.-Aumento de la resistencia a la insulina7.-El aumento de índice de masa corporal8.-Hipercoagulabilidad (trombofilia hereditaria)9.-La enfermedad renal incluso sin deterioro significativo10.-Bajo nivel socioeconómico11.-El síndrome antifosfolípido (trombofilia adquirida)12.-Anterior preeclampsia13.-raza negra

P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSIONBEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY. Heart 2004;90:1499–1504. doi: 10.1136/hrt.2004.035444

Eclampsia

� La eclampsia es la forma mas severa de la preclampsia.

� La magnitud de la vasocontriccion y del alza tensional provocan una encefalopatía hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patología neurológica previa.

� Se presenta en aprox. 0.3% de los partos, habiéndose observado una disminucion de su frecuencia a raíz del mejor manejo de la preclampsia.

DIABETES GESTACIONAL

Diabetes Gestacional. La diabetes mellitus gestacional (DG) es una alteración del

metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.

Aproximadamente un 4% de los embarazos se complican con DG, aunque su prevalencia puede ir de 1 a 14% dependiendo de la

población estudiada (con o sin factores de riesgo) y de las pruebas diagnosticas utilizadas (situación de gran controversia actual).

La presencia de hiperglicemia de ayuno se asocia a un incremento del riesgo de muerte intrauterina durante las 4-8 semanas.

La DG no complicada, no ha sido asociada con un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, pero si con macrosomia fetal (peso de nacimiento igual o superior a 4000 g.) y otras morbilidades neonatales

incluyendo hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia e hiperbilirrubinemia.

Cuando no es reconocida o tratada adecuadamente condicióna un mayor riesgo perinatal relacionado especialmente con macrosomia fetal lo que lleva a:

Traumatismo intraparto

Hipoxia fetal

Retardo de la maduracion pulmonar

Complicaciones metabólicas neonatales

Complicaciones Para la madre:

Riesgo de descompensación metabólicas

Mayor frecuencia de sd. Hipertensivos

Parto por cesarea

Hemorragia e infección puerperal

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de la

secreción de insulina, aumento de la utilización periférica de glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con

respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.

En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes aumenta, produciéndose la movilización de los depósitos

de glucosa materna, glicogenolisis hepática y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactógeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevación de los niveles de

glicemia postprandiales.

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera del

embarazo.

El aumento de la resistencia periférica a la insulina está predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias,

especialmente el lactógeno placentario y el cortisol libre.

En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirúvica están disminuidas, lo que se traduce en una disminución de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que también contribuye el aumento de los ácidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa.

La mayoría de las embarazadas normales son capaces de

contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento

significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con

alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se

transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta

alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes

gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30

semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de

contra regulación y el aumento del requerimiento de insulina.

Actualmente en nuestro país la metodología de pesquisa de la diabetes gestacional (DG) es la siguiente:

• Dos glicemia de ayuno iguales o superiores a 126

mg/dl);

• Glicemias a las 2 horas post 75 g de glucosa oral ≥ 140 mg/dl realizada entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta prueba debe ser repetida a las 32-34 semanas si existen factores de riesgo.

Ricardo Uauy1, Eduardo Atalah2, Carlos Barrera 3, Ernesto Behnke.ALIMENTACION Y NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO

Las bases del tratamiento de las pacientes con DG son la

alimentación, el autocontrol, la insulino terapia (cuando

corresponda), la actividad física y la educación. Toda mujer con

diagnostico confirmado debe ser manejada en unidades de alto

riesgo obstétrico por equipos multidisciplinarios.

Toda paciente con DG debe recibir un plan de alimentación acorde

con su estado nutricional y actividad física, suficiente en cantidad,

variada y equilibrada en los alimentos que la componen. El aporte

energético, la distribución de los macronutrientes y la ganancia de

peso son iguales que en embarazadas sanas. La ingesta mínima diaria

no debe ser inferior a 1.800 Kcal con 160 grs de hidratos de carbono,

para evitar la cetosis de ayuno (aunque se trate de una paciente

obesa y sedentaria).

Obesidad

El sobepeso se define como un índice de masa corporal IMC de 25 a 29.9, la obesidad se define cuando el IMC es

de 30 en adelante.

La obesidad durante el embarazo aumenta el riesgo de:

1. Defectos congénitos (defectos del corazón y tubo neural)

2. Problemas con los exámenes (ecográficos y ritmo del corazón en el parto)

3. Macrosomia (parto por cesare, PBO en parto normal)

4. Parto prematuro

5. Muerte fetal

Problemas en la salud de la madre

1. Hipertesnsion gestacional

2. Preclampsia

3. Diabetes gestacional

La necesidad adicional de energía, para una embarazada con estado nutricional normal se consideraba alrededor de 300 Kcal

diarias.

Estudios recientes demuestran que con frecuencia disminuye la actividad física durante el embarazo y el gasto energético por este factor. A la vez existen mecanismos de adaptación que determinan

una mejor utilización de la energía consumida.

Un comité de expertos propuso en 1996 un incremento de sólo 110 Kcal los primeros trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal durante el

último trimestre, en mujeres con estado nutricional normal.

El incremento adicional equivale entonces a menos de medio pan gran parte del embarazo. En mujeres enflaquecidas las necesidades de energía se incrementan en 230 Kcal en segundo trimestre y en 500

Kcal para el tercer trimestre

No hay necesidad de hacer un esfuerzo especial por comer más

durante el embarazo. Durante el primer trimestre la ingesta energética

debe permanecer relativamente igual en una mujer con estado

nutricional normal. En los otros trimestres el incremento de energía es

menor de un 10% y “comer por dos” determina un aumento

innecesario de peso.

El cambio en la dieta debe por lo tanto ser más cualitativo, que

cuantitativo. Tampoco deben usarse dietas restrictivas, ya que

determinan mayor riesgo para la madre y el niño.

IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 20. Mujeres embarazadas con bajo IMC pregestacional deberán ser referidas para una completa

evaluación dietética y nutricional y una monitorización de la ganancia de peso periódica en cada visita prenatal. El riesgo de bajo peso de nacimiento puede ser reducido con una ganancia ponderal total entre 12,5 y 18,0 Kg, lo que equivale aproximadamente a 0,5 Kg por semana.

Las causas de IMC bajo deben ser identificadas precozmente en el embarazo. Aunque un IMC cercano a 20 puede reflejar una condición de normalidad, se hace imperativo buscar otras causas que se puedan beneficiar con una intervención.

� IMC pregestacional entre 20 y 24.9. Una mujer con peso saludable tiene el menor riesgo de obtener un RN de bajo peso o macrosómico. Mujeres con pesos pregestacionales en este rango deben ganar entre 11,5 y 16,0 Kg en total o alrededor de 0,4 Kg semanales, durante el segundo y tercer trimestre.

� IMC pregestacional entre 25 y 29,9. Más frecuentemente presentan diabetes gestacional, hipertensión y macrosomía fetal, particularmente si la ganancia de peso es alta. Embarazadas con un IMC sobre 25 deben ser referidas a evaluación nutricional y dietética. Se recomienda una ganancia de peso entre 7,0 y 11,5 Kg en total o aproximadamente 0,3 Kg por semana durante el segundo y tercer trimestre.

� IMC pregestacional mayor de 30. Las mujeres con un IMC sobre 30 deben ganar alrededor de 6 a 7 Kg (0,2 Kg/semanales) y no deben ser sometidas a tratamientos para reducir el peso, ya que aumenta el riesgo de mortalidad intrauterina.

En la actualidad los objetivos de la nutrición de la embarazada son:

1. Lograr una óptima distribución del peso al nacer; de acuerdo al menor riesgo obstétrico y neonatal posible. Esto significa evitar tanto el BPN como la macrosomía, ya que ambas condiciones generan riesgos para madre y niño.

2. Asegurar una optima nutrición de la mujer antes, durante y después de su embarazo. La prevalencia creciente de la obesidad y sus consecuencias en cuanto a ECNT, fundamentan la prioridad de reducir las tasas de obesidad en la mujer.

3. Disminuir la morbimortalidad obstétrica (materna y fetal) y neonatal relacionada con la obesidad materna y la macrosomía fetal.

Placenta Previa

Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del utero, antecediendo a la presentación fetal.

Su principal manifestación es la metrorragia que puede variar de minima a incoercible, lo que condiciona un embarazo de alto riesgo

de morbimortalidad materno perinatal.

La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella

que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno(OCI).

La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:

1. completa o total, cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical

2. parcial cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno

3. marginal, cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

4. de inserción baja, cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno.

En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparición con la paridad aumenta . Para nulípara, la

incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. El factor de riesgo más

importante para placenta previa es tener una cesárea previa. La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de

una cesárea. La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:

1. Uterinas.

Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como: Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos(miomectomías tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).

2. Placentarias.

Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentariopromueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocaina.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e

incluso durante el sueño. El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la

semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32%después de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que aparece el

primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es posible escuchar

el soplo placentario bajo.