Pedoman Rujukan Penyakit Diabetes Melitus

A. Pengertian1. Diabetes Melitus (DM)adalah gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada kerja insulin (resistensi insulin) dan sekesi insulin atau kedua-duanya. Berdasarkan ADA (American Diabetes Association), 2010, dikatakan bahwa terdapat 4 klasifikasi diabetes, yakni Diabetes Melitus Tipe 1 dimana terdapat kerusakan sel- yang menyebabkan kondisi defisiensi insulin absolut. Sedangkan DM tipe 2 disebabkan oleh produksi insulin yang terganggu serta adanya resistensi dari insulin dalam sel. DM tipe 1 dan 2 sulit dibedakan, karena memiliki gambaran yang sama, namun akan semakin tampak perbedaannya seiring dengan perjalanan penyakit. Selain diabetes tipe 1 dan 2 terdapat pula diabetes tipe lain yang disebabkan oleh kelainan genetik hormon maupun yang diinduksi oleh obat. Klasifikasi terakhir adalah diabetes gestasional yang Adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung.

B. Tujuan1. Menggambarkan alur kegiatan pelayanan pasien diabetes melitus berdasarkan continuum of care lengkap dengan pedoman dan SOP yang terkait dengan sumber pembiayaan2. Menjadi acuan kegiatan dilapangan untuk kelompok kerja rujukan dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring hasil.C. Kebijakan dan Prinsip Dasar Kebijakan rujukan kasus diabetes melitus dari puskesmas ke Rumah Sakit harus sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun 2012 pasal 9, tentang sistem rujukan. Pasal tersebut mengatakan bahwa faskes dapat melakukan rujukan vertikal apabila pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan, tidak berdasarkan indikasi sosial. Rujukan ulangan juga dapat diberikan kembali apabila terapi oleh dokter spesialis di rumah sakit belum selesai.

Berdasarkan PMK no 5 tahun 2014, dikatakan bahwa puskesmas harus dapat menangani kasus DM-2 non insulin dependent, untuk kasus DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau DM tipe lain dan Diabetes Gestasional maka puskesmas diharuskan melakukan rujukan vertikal ke rumah sakit. Pada pasien yang terdiagnosis diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter spesialis di rumah sakit untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari penyakit tersebut, untuk nantinya mendapat rujukan balik beserta terapi yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah menjalani terapi selama 2-3 bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target gula darah tidak tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati, cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.

D. Kriteria RujukanPrinsip dalam pemberian terapi pada pasien DM haruslah berkelanjutan, karena kadar gula darah yang terkontrol dengan baik dapat menurunkan angka kesakitan dan memperpanjang usia harapan hidup pada pasien DM. Untuk pemberian terapi puskesmas haruslah melihat ketersediaan obat, ketersediaan alat, serta personil yang kompeten dalam menangani kasus tersebut. Apabila satu aspek tidak dipenuhi maka harus dilakukan rujukan vertikal. Berikut adalah guideline pengobatan DM tipe 2 tanpa komplikasi sesuai dengan PMK no 5 tahun 2014, mengenai panduan praktek klinis bagi dokter di puskesmas yang dikombinasikan dengan indikasi rujukan.Kadar HbA1cKonversi Kadar GDP dari nilai HbA1c (ADA, 2010) < 7 %Gaya Hidup Sehat (GHS)- penurunan berat badan- Mengatur diit- Olahraga teraturKriteria Merujuk< 154 mg/dlPengobatan7 - 8 %8 9 %> 9 %9 10 %> 10 %*Catatan : Pemeriksaan utama adalah dengan melihat kadar HbA1C, namun apabila tidak ada, dapat menggunakan angka konversi gula darah sesuai ADA, 2010. Pengobatan gagal bila dalam 2-3 bulan tidak terjadi perbaikan, sehingga terapi harus bergeser ke tahap selanjutnya ke arah kanan. Diabetes Melitus tipe 1, DM dengan komplikasi dan infeksi berat (KAD, nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati, dll), gula darah yang tidak terkontrol, serta DM pada kehamilan harus mendapatkan penanganan lanjutan oleh dokter spesialis yang terkait.154 - 183 mg/dl183 - 212 mg/dl> 212 mg/dl212 - 240 mg/dl> 240 mg/dlRujukan tidak boleh diberikan pada fase iniGHS+Monoterapi

Metformin, Sulfonylurea, AGI (Acarbose), Glinid, Tiazolidinedion, DPP-IV inhibitorGHS + 2 obat OHO

Met, SU, AGI, Glinid, TZD, DPP-IV

GHS + 3 obat OHO

Met, SU, AGI, Glinid, TZD, DPP-IV

GHS + 2 obat OHO + Basal Insulin

Met, SU, AGI, Glinid, TZD, DPP-IV

GHS + Insulin Basal + Insulin Prandial (Insulin Intensif)Rujukan tidak boleh diberikan pada fase iniRujukan tidak boleh diberikan pada fase iniRujuk ke pelayanan kesehatan vertikal, dan apabila pasien sudah terkontrol dapat dirujuk balik ke puskesmas

E. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus DiabetesPasien Diabetes Melitus 2 baru, sebaiknya dirujuk untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi dari penyakit tersebut. Apabila diketahui bahwa pasien tidak memiliki komplikasi, maka pasien dapat diterapi selama 2-3 bulan dengan pengobatan sesuai guideline yang ada pada halaman sebelumnya.

Kriteria untuk merujuk adalah adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2 obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.

Setelah kriteria terpenuhi maka dokter di puskesmas harus mengisi surat rujukan sebanyak 3 rangkap yang berisi :1. Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang digunakan serta tanggal rujukan2. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan menuliskan poliklinik penyakit dalam.3. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah dilakukan 4. Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah diberikan5. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk

Pada kasus diabetes, rujukan tidak harus didampingi oleh tenaga medis, kecuali bila terjadi kegawatan seperti KAD, atau koma hipoglikemi, pasien harus didampingi oleh tenaga medis dan dikirim dengan ambulan transport yang memadai, setelah sebelumnya dokter menghubungi pihak rumah sakit tujuan, untuk dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar. Petugas kesehatan mengaktifkan sistem SPGDT (Pusdaldukes) untuk menghubungi RS dan mencari ketersediaan kamar.

Apabila rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter harus mencarikan rumah sakit alternatif lain yang mampu menangani kasus tersebut, tanpa memandang jaminan kesehatan yang digunakan.

Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan ruang di 3 rumah sakit tujuan, maka dokter harus menjelaskan kepada seluruh keluarga yang datang untuk menandatangani surat pernyataan untuk dititipkan sementara di puskesmas tersebut meskipun fasilitas dan tenaga untuk melakukan pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi kegawatan tidak ada pihak yang merasa dirugikan. Setelah ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan penanganan pada pasien lain yang mungkin sudah menunggu sembari sesekali mengecek kondisi pasien. Penting untuk diketahui adalah tidak boleh merujuk tanpa adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan.