3 4 dr 13 all

Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия 3–4 / 2013 1e-mail: [email protected]

Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия 3–4 / 20132 e-mail: [email protected]

Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия 3–4 / 2013 3

Содержание:5

23

27

28

28

29

38

44

46

47

52

54

60

6871

7575

78

Технологии эластографии в ультразвуковой диагностике. ОбзорЛ. В. ОсиповЭластография при эндосонографии: клинические возможности и перспективыТ. Г. Морозова, А. В. БорсуковЗакономерность развития остаточных очагов поражения в паренхиматозных внутренних органах человека после малоинвазивного воздействияНаучно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии»Номинанты II Всероссийской премии в области онкологии IN VITA VERITASСтандарты проведения КТ-и МРТ-исследований в онкологии с использованием внутривенного контрастного усиленияБ. И. Долгушин, И. Е. Тюрин, А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева, Е. Л. Дронова, Вольфган Шима, Гельмут РинглДиагностика опухолей поджелудочной железы при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографииА. В. АраблинскийVII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2013»Европейский конгресс радиологов в 2014 году впервые возглавит РоссияДиагностика заболеваний и функции гепатобилиарной системы с помощью гадоксетовой кислоты (Примовист®)Н. Л. ШимановскийВ Москве в рамках конгресса «Радиология — 2013» прошло заседание экспертного совета по контрастным средствамСовременные радиобиологические и клинические результаты адронной лучевой терапии злокачественных новообразованийПо материалам 52-й ежегодной конференцииParticle Therapy Co-Operation GroupИ. Н. КанчелиИнновационный противоопухолевый цитокиновый препарат Ингарон®

В. А. Шмелёв, М. Р. Личиницер, М. Е. Абрамов,В. В. Кузнецов, Е. Г. Славина, З. Г. КадагидзеXVII Российский онкологический конгрессВзлет и падение гипертермии: исторический обзор (часть 2)С. В. РусаковК 85-летию со дня рождения В. Л. ИвасенкоНаучно-практическая конференция «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине II»Подписка на журнал

Диагностическая радиология и онкотерапия № 3–4Медицинский алфавитСерия журналов для специалистов № 23 (213) 2013www.medalfavit.ruИздатель: ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616‑48‑00 E‑mail: [email protected]

Учредитель и главный редактор издательства ООО «Альфмед»:Т. В. СиницкаАдрес редакции:129344 г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616‑48‑00, 221‑76‑48 E‑mail: [email protected]

Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит»А. С. ЕрмоловРуководитель направления «Диагностическая радиология и онкотерапия»Н. Ф. Тихменева[email protected]Руководитель отдела маркетинга и рекламы Ю. В. Попов[email protected]

Руководитель отдела продвижения, распространения, выставочной деятельности и подписки:Ирена Синицка[email protected]

Журнал зарегистрирован

Министерством РФ по делам печати теле‑, радиовещания и средств массовых коммуникаций.Рег. номер ПИ № 77–11514 от 04.01.2002 Уст. тираж 10 000. Формат А4.Цена договорная.При перепечатке ссылкана журнал «МА» обязательна.За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель.За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

C 2011 года журнал «Медицинский алфавит» включенв НАУЧНУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ БИБЛИОТЕКУ

и РОССИЙСКИЙ ИНДЕКС НАУЧНОГО ЦИТИРОВАНИЯ (РИНЦ)

e-mail: [email protected]

Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия 3–4 / 20134

Редакционный советжурнала «Диагностическая радиология и онкотерапия»

серии «Медицинский алфавит»

Терновой Сергей КонстантиновичАкад. РАМН, проф., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Араблинский Андрей ВладимировичД. м. н., проф., врач высшей категории, зав. отделом лучевой диагностики МБУЗ «Городская клиническая больница им. С. П. Боткина», проф. кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Блинов Николай НиколаевичД. т. н., проф., зав. отделом ФГБУ «Всероссийский научно‑исследовательский и испытательный институт медицинской техники»

Борсуков Алексей ВасильевичД. м. н., проф., рук. ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», зав. отделением диагностических и малоинвазивных вмешательств ОГБУЗ «Клиническая больница № 1»

Важенин Андрей ВладимировичЧлен‑корр. РАМН, д. м. н., проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой онкологии и радиологии УГМАДО, Главный онколог Челябинской области

Варшавский Юрий ВикторовичД. м. н., проф., директор Научно‑практического центра медицинской радиологии департамента здравоохранения г. Москвы

Васильев Александр ЮрьевичЧлен‑корр. РАМН, д. м. н., проф., зав. кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико‑стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», заслуженный деятель науки России

Вишнякова Мария ВалентиновнаД. м. н., рук. рентгенологического отдела, зав. кафедрой лучевой диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно‑исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», гл. специалист по лучевой диагностике Минздрава Московской области

Долгушин Борис ИвановичЧлен‑корр. РАМН, д. м. н., проф., зам. директора НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина»

Карлова Наталия АлександровнаД. м. н., проф. научно‑клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» института высоких медицинских технологий медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт‑Петербургский государственный университет», заслуженный врач России

Кармазановский Григорий ГригорьевичД. м. н., проф., зав. отделом лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского»

Костылёв Валерий АлександровичД. ф‑м. н., проф., президент Ассоциации медицинских физиков России

Митьков Владимир ВячеславовичД. м. н., проф., зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», президент Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине

Паньшин Георгий АлександровичД. м. н., проф., рук. отдела лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»

Рожкова Надежда ИвановнаД. м. н., проф., заслуженный деятель науки России, зам. директора ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», рук. Федерального маммологического центра, президент Российской ассоциации радиологов, президент Российской ассоциации маммологов, проф. кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Синицын Валентин ЕвгеньевичД. м. н., проф., рук. центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно‑реабилитационный центр» Росздрава

Соколов Виктор ВикторовичД. м. н., проф. онкологии, заслуженный врач России, рук. эндоскопического отделения ФГБУ «Московский научно‑исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена»

Ткачев Сергей ИвановичД. м. н., проф., рук. отдела радиационной онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина», вице‑президент РАТРО, член ESTRO, лауреат премии Правительства России

Тюрин Игорь ЕвгеньевичД. м. н., проф., зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», главный специалист по лучевой диагностике Минздрава России

Цыб Анатолий ФедоровичАкад. РАМН, проф., директор Медицинского радиологического научного центра РАМН (Обнинск)

Черемисин Владимир МаксимовичД. м. н., проф., президент Санкт‑Петербургского радиологического общества, зав. отделом лучевой диагностики ГБУЗ «Городская Мариинская больница», рук. курса лучевой диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт‑Петербургский государственный университет»

Шимановский Николай ЛьвовичЧлен‑корр. РАМН, д. м. н., проф., зав. кафедрой молекулярной фармакологии и радиобиологии им. акад. П. В. Сергеева ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»



1. Биофизические основы и классификация методов

Термин эластография, впервые предложенный [Ophir et al.], ис-пользуется для обозначения мето-дов дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа де-формаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров или магниторезонансных томографов. Принцип этих методов не является новым, так как в ме-дицинской диагностике уже много веков применяется ручная пальпа-ция, но только в недавнее время по-явились мощные инструментальные средства и алгоритмы, позволяющие получать результаты оценки жест-кости (твердости) тканей с высокой точностью и разрешающей способ-ностью на различной глубине.

Внедрение ультразвуковой эла-стографии в медицинскую практику началось около 2010 года. Ввиду но-визны, наличия различных техноло-гий и алгоритмов реализации, ультра-звуковую эластографию пока трудно признать режимом установившимся

и понятным для пользователей. По-этому важно рассмотреть физиче-ские принципы, на которых основана эластография и дать необходимые пояснения и рекомендации, кото-рые позволят более полно использо-вать её потенциальные возможности и учесть имеющиеся ограничения.

Информативность эластографии обусловлена тем, что большинство злокачественных образований, как правило, имеет более жесткую струк-туру, чем окружающие ткани и до-брокачественные опухоли. В то же время на обычном ультразвуковом изображении они иногда практически неразличимы. Диффузные изменения, такие как, например, цирроз печени, дифференциация которого затруднена при использовании традиционной ультразвуковой диагностики, могут быть выявлены благодаря оценке жесткости тканей.

Помимо патологических тканей, нормальные ткани также могут от-личаться между собой по жесткости, и это свойство также может учиты-ваться и использоваться при диа-гностике.

Имеются экспериментальные сви-детельства нелинейного характера зависимости деформации некоторых видов тканей от прилагаемых к ним сил давления, что может быть по-лезным при дальнейшем развитии методов эластографии.

Наибольшее распро стране -ние получила технология ультра-звуковой эластографии ЭГ или со-ноэластографии СЭГ (Elastography, Sonoelastography) — визуализация тканей и органов с отображением различия эластичности (или обрат-ной ей характеристики жесткости) нормальных и патологических тканей на основе оценки локальной дефор-мации при дозированной компрессии или вибрации.

Эластичность ткани оценивается по смещению и деформации струк-туры в ответ на нагрузку или же в результате анализа появляющих-ся при этом сдвиговых волн. Из-за неодинаковой эластичности ткани испытывают различную степень де-формации. В результате сдавливания тканей, в зависимости от степени их эластичности, в получаемом изо-

Технологии эластографии в ультразвуковой диагностикеОбзорЛ. В. Осипов, проф., д. т. н., вице‑президент Международного объединения по медицинской технике (МОМТ), генеральный директор ПКФ «ИзоМед», г. Москва

РезюмеВ настоящем обзоре рассмотрены физические принципы, на которых основана ультразвуковая эластография. Дана классификация известных методов эластографии в зависимости от способа создания деформаций и методов оценки результата. Подробно рас-смотрена квазистатическая (компрессионная) эластография с оценкой деформации тканей. Описаны принципы реализации и воз-можности методов динамической эластографии: с применением механического импульсного или вибрационного давления (транзи-ентная эластография); с помощью акустического радиационного давления (ARFI), создаваемого длинным ультразвуковым сигналом и использованием сдвиговых волн, возникающих при этом; оценены перспективы вибрационной эластографии. Дана краткая инфор-мация о достоинствах, недостатках и ограничениях каждого из методов.Ключевые слова: ультразвуковая диагностика в медицине, ультразвуковая эластография, компрессионная эластография, модуль упругости, динамическая эластография, сдвиговые волны.

SummaryIn the present review focuses on the physical principles on which is based ultrasound elastography. Сonsiders the classification of the known methods elastography depending on way to create deformation and methods of evaluation of the results. Details the quasistatic (compression) elastography with the assessment of deformation tissues. Describes the principles and possibilities of the methods of dynamic elastography: with application of mechanical impulse or vibration pressure (transient elastography); by acoustic radiation pressure (ARFI), created long ultrasound signal and using shear waves arising from this; perspectives of vibration elastography. Provides brief information on the advantages, disadvan-tages and limitations of each method.Key words: ultrasound diagnostics in medicine, ultrasound elastography, compression elastography, elastic module, shear waves.



бражении более эластичные (мягкие) ткани деформируются в более силь-ной степени, жесткие (плотные) — в меньшей степени.

Первые сообщения об исполь-зовании соноэластографии в меди-цине опубликованы в начале 90-х годов XX века [Ophir J. et al., 1991]. Вначале данная технология нашла применение в диагностике и инва-зивных вмешательствах при иссле-довании опухолей печени. По мере совершенствования технологии она стала использоваться для диагно-стики злокачественной патологии молочной железы, рака предстатель-ной железы, рака яичников, воспа-лительных изменений, метастазов печени, метастатического поражения лимфатических узлов шеи, рака щи-товидных желез и т. д.

Эластичность тканей оценивается с помощью различных показателей, в том числе с помощью коэффици-ента, который называется модулем упругости (модулем Юнга). Следует, однако, иметь в виду, что количе-ственно величина модуля Юнга про-порциональна жесткости (ригидно-сти) ткани: чем больше его величина, тем больше жесткость ткани.

Эластичность упругого тела или его податливость тем выше, чем боль-ше деформация тела под действием силы. На практике в качестве меры податливости используется обратная величина: жесткость. В простейшем случае растяжения–сжатия тела вдоль оси х жесткостью называют произве-дение ЕS в соотношении, полученном на основе известного закона Гука:

εх = Δl/l = F/ЕS, (1)

где εх = Δl/l — относительная дефор-мация тела (при сжатии или растяже-нии) на определенном участке (l — длина участка, Δl — изменение его длины под действием силы), F — дей-ствующая сила (например, сжатия), S — площадь поперечного сечения, на которое действует сила, Е — мо-дуль упругости (модуль Юнга).

Отношение σх = F/S есть давление на тело (механическое напряжение) вдоль оси х, таким образом, модуль Юнга определяется отношением:

Е = σх/εх (2)

Как видно из приведенного соот-ношения, модуль упругости Е харак-теризует жесткость ткани и имеет размерность такую же, как давление (так как величина εх безразмерна), и поэтому измеряется в паскалях (Па), а также в Н/см 2.

Помимо модуля Юнга упругость тела характеризуется коэффициентом Пуассона, который определяет связь между продольной деформацией εх вдоль оси х и вызванной ею попереч-ной деформацией εу вдоль оси у:

ν = –εу/εх (3)

В общем случае связь между ме-ханическим напряжением σ и вели-чиной относительной деформации ε представляется в трехмерной системе координат тензорным соотношением:

σkl = Eklmn εmn,

где σkl — нормальные и сдвиговые ме-ханические напряжения в разных на-правлениях, εmn — нормальные и сдви-говые деформации, а Eklmn — матрица значений модуля, характеризующего жесткость (в том числе и сдвиговую) во всех координатных направлениях.

Тензорное соотношение учитыва-ет тот факт, что воздействие по одной из координат имеет следствием де-формацию не только по этой же коор-динате, но и по другим координатам (в противном случае нам достаточно было бы использовать векторные соотношения типа σkl = Ek εkl). В дей-ствительности, например, при сдав-ливании по одной координате, по-мимо сжатия по этой координате мы имеем расширение по двум другим (поперечным) координатам, а также сдвиговые деформации по всем ко-ординатам.

На практике иногда используются существенные упрощения в предпо-ложении симметричности тензора упругости, что приводит к снижению его размерности, а ткани полагают-ся изотропными и линейными. Эти предположения корректны при малых деформациях.

Модель, описывающая деформа-ции тканей в процессе сдавливания, достаточно сложна, поэтому исполь-зуются различные приближения, ко-торые в некоторых случаях позволя-ют пренебречь вязкостью тканей.

В простейшем случае изотропной жидкой среды без вязкости при сжа-тии и наличии равномерно распреде-ленного давления р в среде возникают гидростатические напряжения, оди-наковые по всем трем координатам: σ11 = σ22 = σ33 = –р, сдвиговые дефор-мации равны нулю: σ12 = σ23 = σ31 = 0, а деформации вдоль координат рав-ны между собой: ε11 = ε22 = ε33 = ε и сдвиговые деформации отсутству-ют: ε12 = ε23 = ε31 = 0.

В реальных биологических тканях, которые являются анизотропными и им присуща вязкость, в большинстве случаев (за исключением жидкостных включений) приходится отказываться от подобных упрощений.

Вязкость тканей — внутреннее трение, возникающее при движении (сдвиге) соседних слоев ткани друг относительно друга оказывает влия-ние на процесс деформации. Поэтому при оценке деформации следует учи-тывать модуль сдвига G.

Весьма существенным следстви-ем вязкости большинства мягких био-логических тканей является появле-ние поперечных сдвиговых волн при продольных деформациях.

В упрощенной форме связь пара-метров упругой среды со скоростью распространения продольных волн Vp и сдвиговых (поперечных) волн Vs для изотропных сред можно характе-ризовать коэффициентами Ламе λ и μ:

где ρ — плотность среды, а коэффи-циент μ равен модулю сдвига: μ = G.

Для мягких тканей модуль Юнга также может быть выражен через коэффициенты Ламе:

Для мягких тканей λ существенно больше, чем μ, и модуль Юнга связан с модулем сдвига простым соотно-шением:

E = 3μ = 3G.

В результате можно получить вы-ражение, однозначно связывающее модуль Юнга и скорость распростра-нения сдвиговой волныVs:

E = 3ρVs 2 (4)

Vp = √ (λ + 2 μ),

ρ

E = μ (3 λ + 2 μ)

,(λ + μ)



Для более точной оценки харак-теристик анизотропных сред, к кото-рым относится большинство мягких биологических тканей, используются более сложные соотношения [Wu Z. et al., 2004; Gennisson J. — L. et al.].

Мягкие биологические ткани со-стоят в основном из жидких и частич-но твердых компонентов. Большинство твердых материалов имеют значения коэффициента Пуассона в пределах 0,2–0,4, а жидкие структуры около 0,5 вследствие их несжимаемости, поэтому для мягких тканей величи-на коэффициента Пуассона обычно принимается равной 0,5, и в качестве меры жесткости ткани оценивается модуль Юнга [Ophir J. et al.,2002].

Даже при таком упрощении корректная оценка модуля Юнга в процессе компрессии затруднена вследствие зависимости от време-ни, а также из-за того, что его ве-личина в соответствии с формулой (1) определяется не только величи-ной локальной деформации в ткани, но и величиной локального давления, распределение которой в области сжатия, вообще говоря, неизвестно. Несмотря на то что точная оценка модуля Юнга по указанной причине невозможна, тем не менее с ее помо-щью может быть оценено различие твердости соседних тканей с при-емлемой точностью для диагностики. На практике для этого используется двухмерная картина распределения деформации, называемая эласто-граммой (strain imaging).

На рис. 1 показаны различия эла-стичности тканей молочной желе-зы, полученные экспериментально и оцениваемые с помощью модуля упругости. Значения этого параме-тра у злокачественных образований заметно выше, что свидетельствует об их большей жесткости и, следова-тельно, меньшей деформируемости при сжатии.

В табл. 1 приведены эксперимен-тально полученные количественные данные оценки модуля Юнга и, сле-довательно, жесткости различных тканей [Sarvazyan, A.P., 2001].

Известные экспериментальные материалы подтверждают факт различия модуля Юнга злокаче-ственных опухолей по сравнению

с доброкачественными образовани-ями и нормальными тканями, хотя в отдельных случаях диапазоны изменений модуля Юнга опухолей и других видов тканей могут пере-секаться.

Используемые технологии эласто-графии различаются в зависимости от следующих особенностей:• области приложения нагрузки:

- со стороны поверхности,- изнутри тела;

• типа нагрузки:- статической (квазистатической),- импульсной,- периодической (вибрационной),- случайной;

• способа создания нагрузки:- рукой совместно с датчиком,- механическим устройством,- акустическим радиационным

воздействием,- за счет движения внутренних

структур организма;• способа оценки жесткости био-

логических тканей:- посредством измерения локаль-

ного смещения ткани под дей-ствием нагрузки и вычисления на основе этих данных дефор-мации и отношения деформа-ций на различных участках,

- путем измерения локальной ско-рости сдвиговых волн и вычис-ления модуля упругости ткани.

Рисунок 1. Различие эластичности нормальных и патологических тканей молочной железы (Krouskop T. A. et al. 1998).

Таблица 1

Тип мягкой ткани Модуль Юнга (Е в кПа)

Молочная железа (breast)

Нормальная жировая (normal fat) 18–24

Нормальная гранулированная (normal grandular) 28–66

Фиброзная ткань (fibrous tissue) 96–244

Карцинома (carcinoma) 22–560

Предстательная железа (prostate)

Нормальная ткань передней поверхности (normal anterior) 55–63

Нормальная ткань задней поверхности (normal posterior) 62–71

Доброкачественная гиперплазия предста‑тельной железы (ВPH) 36–41

Карцинома (carcinoma) 96–241

Мышцы (muscle) Нормальная ткань (погта1) 6–7

Печень (liver) Нормальная (normal) 0,4–6

Цирроз (cirrhosis) 15–100

Почка (kidney) Фиброзная ткань (fibrous tissue) 10–55



Известные методы эластографии можно классифицировать в зависи-мости от способа создания дефор-маций и методов оценки результата следующим образом [Bamber J. C. et al., 2013; Осипов Л. В., 2011].

1. Квазистатическая (статическая) эластография или компрессионная эластография с оценкой деформа-ции тканей (strain elastography, SE) и возможностью оценки отношения величин деформации в различных участках области исследования (strain rate или strain ratio, SR).

2. Динамическая эластография с применением:• механического импульсного или

вибрационного давления с исполь-зованием сдвиговых волн, возника-ющих при этом, (транзиентная эла-стография — transient elastography, TE);

• акустического радиационного дав-ления (ARFI), создаваемого длин-ным ультразвуковым сигналом и оценкой получающихся продоль-ных деформаций,

• акустических радиационных им-пульсов давления (ARFI), созда-ваемых ультразвуковыми сигнала-ми, сфокусированными на разную глубину, с использованием оценки скорости сдвиговых волн (shear wave elastography, SWE).

Иногда отдельно используется термин «вибрационная эластогра-фия» (виброэластография, вибросо-ноэластография, виброакустография). Методы вибрационной эластографии в основном схожи с выше названны-ми методами динамической эласто-графии и используют аналогичные способы воздействия на ткани и ал-горитмы обработки.

Следует сказать, что компресси-онные методы позволяют получать только качественные (или сравни-тельные количественные) характери-стики жесткости тканей, в то время как методы с использованием сдви-говых волн дают возможность оце-нивать количественно модуль Юнга. Поэтому методы на основе сдвиговых волн объединяются общим названием эластометрия (см. раздел 1.3).

Надо иметь в виду, что терми-нология, применяемая в ультразву-ковой эластографии в полной мере еще не устоялась, что объясняется новизной рассматриваемых техно-логий. Мы будем, как правило, при-менять термины, которые использу-ются чаще других, иногда в скобках указывая и другие названия.

Назовем основные физические особенности ультразвуковых изобра-жений биологических тканей, позво-ляющие получать эластографическую информацию в современных ультра-звуковых приборах:1. наличие специфической спекл-

картины, характерной для отдель-ных участков и изменяющейся незначительно при малых дефор-мациях тканей (подробно о спекле ультразвуковых изображений см.: Осипов Л. В. 1999, 2011);

2. высокая продольная разрешающая способность, позволяющая оцени-вать небольшие смещения тканей (сотые доли миллиметра);

3. возможность получения достаточ-но высокой частоты кадров для отслеживания динамических из-менений ультразвуковой картины в процессе деформации.

Клиническое применение эластографии:• диагностика и классификация

злокачественных образований мо-лочной железы, печени, простаты, щитовидной железы и др.;

• интервенционный ультразвук: кон-троль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтиче-ских процедур типа радиочастот-ной абляции и высокоинтенсивно-го сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound, HIFU);

• мониторинг изменений при лече-нии злокачественных образований, [S. A. Eyerly et al., 2010];

• трансплантология (мониторинг воз-можного отторжения транспланти-ро-ванной почки);

• пластическая хирургия;• кардиология;• ангиология — в частности, ис-

следование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography, EVE).

Несмотря на то что многие ново-образования выявляется на той или иной стадии их развития с помощью традиционных режимов МРТ, КТ и ультразвука, а также при исполь-зовании некоторых специальных методов, тем не менее ультразву-ковая эластография имеет особые преимущества, являясь эффектив-ным методом дифференциации тка-ней благодаря относительно малой стоимости исследования и высокой чувствительности в оценке упруго-сти тканей.

Эластография наиболее эффек-тивна в тех случаях, когда опухоли невелики по размерам и не могут быть обнаружены с помощью дру-гих ультразвуковых режимов. Ме-тод эластографии позволяет рас-познавать опухоли молочной железы и опухоли простаты на ранней ста-дии. Клинические соноэластогра-фические исследования обладают более высокой степенью точно-сти по сравнению со стандартным B-режимом в раннем выявлении опухолей. Это подтверждается при сравнении результатов эластографии с результатами морфологических исследований образцов тканей по-сле мастэктомий и простатэктомий. Поэтому при исследовании молоч-ной железы, предстательной железы, щитовидной железы и печени эла-стография находит все более широ-кое применение.

Изображение на эластограмме является результатом анализа, обра-ботки и «наложения» двух эхограмм, полученных в В-режиме: до сжа-тия и полученного после давления на ткань. В результате анализа эла-стичность тканей на экране отобра-жается в серой шкале или опреде-ленными цветами (цветовым карти-рованием). Более жесткие структуры тканей окрашиваются, как правило, оттенками синего цвета. Легкосжи-маемые эластичные участки мар-кируются обычно красной цвето-вой шкалой (рис. 2). Аппаратные возможности позволяют проводить окрашивание в реальном режиме времени с возможностью выбора любой цветовой палитры, например, сине-зелено-красной цветовой гаммы, оттенков красного.



Деформации тканей при эласто-графии, как правило, невелики — не более 1–2 %, поэтому этот метод требует применения датчиков с вы-сокой разрешающей способностью. Вследствие этого для эластографии используются широкополосные дат-чики, желательно с большим количе-ством элементов и, по возможности, с высокой частотой. Понятно, что при высоких рабочих частотах глубина исследования невелика.

Применение эластографии во мно-гих случаях помогает однозначно пра-вильно установить диагноз. Примеры приведены на рис. 3 и 4.

Компании-производители уль-тразвуковых приборов используют различные методы эластографии, которые получили свои фирменные названия: Real-ime Tissue Elastogra-phy HI-RTE (Hitachi Medical Corp.), eSie Touch (Siemens Healthcare), Elas-toQ (Toshiba Medical Systems), Elas-toscan (Samsung Medison), просто elastography (GE Healthcare, Philips Healthcare) и т. д.

У каждого из применяемых в кли-нической практике методов эласто-графии есть свои достоинства и недо-статки, о которых будет сказано при рассмотрении методов.

2. Компрессионная или квазистатическая эластография

При использовании этого вида эластографии (compression elastog-raphy, quasi-static ultrasound elastog-raphy, strain imaging, static strain im-aging) оценка эластичности тканей проводится путем сравнения изо-бражений до и после сжатия тка-ней. Возможны различные способы реализации метода в зависимости от того, каким образом создаются механические напряжения в тканях (действительно статическим или ди-намическим сжатием), и от метода оценки результата [Treece G. et al.; Varghese T., 2009].

Напряжения могут создаваться путем приложения внешней силы, равномерной статической [Ophir J. еt al., 2000; Jiang J. еt al., 2009.] или динамической: путем периодическо-го воздействия (с низкой частотой 10–50 Гц) [Pesavento A. еt al., 2000; Hall T. J. et al., 2003; Turgay E. еt al.,

2006], а также за счет использования естественных движений органов, например, сердца, легких, крупных артерий [Kolen A. F. et al., 2003; Bae U. et al., 2007]. Так, в процессе исследования молочной железы при

положении пациентки лежа на спи-не достаточно легкого контакта по-верхности датчика с грудью, так как движение, связанное с дыханием, обеспечивает достаточную степень сжатия тканей.

Рисунок 2. Способы отображения упругости тканей при эластографии: слева — в цветовой гамме; справа — в оттенках одного цвета.

Рисунок 3. Эластограмма исследуемой области (слева) и обычное серошкальное изо‑бражение (справа): плотное злокачественное образование пониженной эхогенности — внутрипротоковый рак (выделено синим).

Рисунок 4. Инфильтративный рак молочной железы (выделено синим) (Митина Л. А.).



Использование физиологических движений имеет недостатки, обуслов-ленные непостоянством деформаций и связанные с этим проблемы вос-производимости результатов иссле-дования.

Термин «квазистатическая эла-стография» подчеркивает тот факт, что сдавливание тканей датчиком осуществляется не быстро, так что можно использовать статическое при-ближение при сравнительном анализе ряда последовательно получаемых в процессе сдавливания кадров изо-бражения.

На рис. 5 на простой модели ил-люстрируются различия деформации тканей при сдавливании структур вследствие разной жесткости и, сле-довательно, эластичности тканей. Там же показан вид эхо-сигналов, на основе которых строится изо-бражение до и после сдавливания. Эхо-сигналы соответствуют одному

лучу или одной акустической строке из многих, получаемых в процессе сканирования.

Движение датчика при сдавлива-нии трудно обеспечить точно в осе-вом направлении, к тому же дефор-мации при сдавливании происходят не только в осевом направлении. Од-нако именно осевую деформацию проще всего оценить достаточно точ-но. Поперечную деформацию и де-формацию по толщине также можно оценивать с тем, чтобы улучшить результирующую оценку.

Впервые система для ультразву-ковой оценки эластичности тканей с компрессией, создаваемой рукой с помощью датчика, была создана компанией Нitachi Medical Systems. Технология позволила оценивать сравнительные величины смещения (деформации) отдельных участков исследуемой области после однократ-ного сдавливания с последующим

отображением результатов в реаль-ном масштабе времени на мониторе ультразвукового сканера в виде от-тенков серой шкалы либо с помощью цветового кодирования.

При построении компрессионной эластограммы оценивается градиент смещения тканей при сдавливании в зависимости от глубины. На основе анализа градиентной функции вдоль оси, соответствующей направлению каждого из лучей, может быть полу-чена зависимость деформации от глу-бины для каждого луча, после чего строится двумерная картина, отобра-жающая распределение локальной деформации в виде оттенков серой или цветной шкалы.

Изображения, полученные на ос-нове анализа продольных дефор-маций (вдоль направления сжатия), получили название эластограмм ак-сиальных деформаций — ASE (axial strain elastogram).

Процесс оценки деформации по-казан на рис. 6.

Большинство способов оценки локального смещения тканей при де-формации используют эхо-сигналы на радиочастоте, соответствующие отдельным интервалам по глуби-не, полученным до и после сжа-тия. Наиболее часто применяется корреляционная обработка сигна-лов как по амплитуде, так и по фазе (в частности, по точкам нулевой фазы) в определенных временных интервалах фиксированной или ме-няющейся величины («скользящих окнах»), перемещающихся соответ-ственно с глубиной.

В простейшем случае сжатия вдоль одной оси локальную дефор-мацию вдоль этой оси можно оценить путем следующего вычисления (см. рис. 7)

где: t1a — время прихода эхо-сигна-ла от структур на ближней границе контрольного окна до компрессии ткани, t1b — время прихода эхо-сиг-нала от структур на дальней границе контрольного окна до компрессии ткани, t2a — время прихода эхо-сиг-нала от структур на ближней границе контрольного окна после компрессии

а б вРисунок 5. Различия деформации тканей при сдавливании вследствие разной эластично‑сти тканей: а) вид тканей до сдавливания (лиловый цвет — жесткая ткань, желтый — мягкая ткань); б) деформация после сдавливания, в) вид ультразвуковых эхо‑сигналов в одном луче до и после сдавливания.

а) б) смещение в) градиент г) эластограмма

сдвигРисунок 6. Принцип получения оценки локальной деформации в компрессионной эласто‑графии: a) создание давления обычным датчиком, который перемещается вверх и вниз на малое расстояние (пунктирной кривой выделена область более высокой жесткости, чем окружающие ткани), б) локальное смещение в осевом направлении, вычисленное на основе сравнения ультразвуковых данных до и после сдавливания, в) градиент локального смещения с глубиной и полученные после фильтрации значения осевой деформации, г) серошкальная эластограмма, на которой ткани с большей жесткостью отображаются с более темным окрасом [Treece G. et al.].

εχ = (t1b – t1a) – (t2b – t2a) ,

(t1b – t1a)



ткани, t2b — время прихода эхо-сиг-нала от структур на дальней границе контрольного окна после компрессии ткани [Ophir J. et al., 2002].

«Окно» анализа обычно переме-щается пошагово по глубине, при этом соседние «окна» перекрываются. Предполагается, что картины в одном и том же «окне» до и после сжатия сохраняют необходимый уровень кор-релированности, что накладывает определенные ограничения на мак-симальную величину сжатия.

Для оценки величины смеще-ния применяют поиск максимума корреляции. И в том, и в другом случае важно, чтобы величина ло-кальной деформации не превыша-ла определенной величины, дабы не возникала неоднозначность оценки относительного смещения. При этом величина относитель-ной деформации в «окне» должна быть не более 1–2 %, так как при бóльших значениях снижается точ-ность оценки деформации. Размер «окна» выбирается на основе ком-промисса между стремлением полу-чить высокую пространственную разрешающую способность (для этого следует уменьшать «окно») и точностью оценки деформации, которая повышается с увеличением размера «окна». Как правило, раз-мер «окна» выбирается в интервале 10–30 периодов несущей частоты ультразвуковых сигналов.

Следует иметь ввиду, что разре-шающая способность эластографи-ческих изображений уступает изо-бражениям, полученным в В-режиме. Это объясняется стремлением полу-чить хороший контраст при диффе-ренциации тканей, для чего прихо-дится увеличивать «окно» оценки деформации и применять сглажива-ние и усреднение (persistence) ин-формации

Если в процессе В-сканирования использовать пересечение соседних лучей, то можно оценить попереч-ное перемещение коррелированных участков и таким образом определить поперечную деформацию, что позво-лит получить более точную картину локальных деформаций.

Выше говорилось о том, что кар-тина локальных деформаций не по-

зволяет в полной мере определить жесткость тканей, так как для это-го требуется знание поля давлений. Только в этом случае мы можем в со-ответствии с формулой (1) вычислить локальное значение модуля Юнга и построить картину жесткости тка-ней в зоне в области анализа.

Распределение давления в об-ласти анализа в общем случае неоднородно и точно неизвестно. Причиной этого является вязкость тканей и трудность создания равно-мерного поля давления при нажа-тии датчиком на поверхность тка-ней. Вязкость приводит к тому, что с глубиной давление уменьшается, так что графики на рис. 6 на самом деле имеют нелинейный характер. Дополнительная неравномерность распределения давления в попе-речном направлении появляется из-за возможных перекосов поло-жения датчика и краевых эффек-тов. Указанная проблема частично преодолевается благодаря тому об-стоятельству, что неравномерность поля давления меняется достаточно плавно в отличие от деформаций на границах злокачественных обра-зований, и это позволяет примерно оценить относительное изменение модуля упругости.

Сказанное приводит к необхо-димости операции нормирования полученного распределения дефор-маций, то есть деления получен-ных значений на предполагаемые величины меняющегося давления. Изменение давления с глубиной можно учесть на основе имеющих-ся усредненных данных о вязкости

биологических тканей. Влияние неравномерности давления в дру-гих направлениях можно частично компенсировать за счет повторения процесса сжатия и корректиров-ки направления движения датчика с тем, чтобы обеспечить нужный ракурс (в перпендикулярном на-правлении к поверхности).

Интересно отметить, что кон-траст эластографической картины при оценке аксиальной деформации более выражен при наблюдении жест-ких образований на фоне мягких, чем в случае, когда мягкое локальное об-разование окружено более жесткими структурами, что физически объяс-няется малой степенью деформации жестких структур.

Компрессионный метод эффекти-вен при исследовании молочной же-лезы; по мнению ряда специалистов, ультразвуковой метод компрессион-ной эластографии может со временем стать золотым стандартом для целей выявления рака молочной железы (рис. 8).

При компрессионном исследова-нии простаты возникают некоторые трудности обеспечения нужного на-правления сдавливания из-за огра-ниченности возможностью манипу-лирования датчиком в ректальной области (рис. 9).

Достоинство компрессионной эластографии, осушествляемой ру-кой исследователя (free hand) с помо-щью датчика, состоит в том, что ме-тод является относительно простым в реализации и поэтому он широко применяется.

Рисунок 7. Вид сигналов до компрессии ткани (синий цвет) и после компрессии ткани (крас‑ный цвет) в выбранном окне анализа.



Недостатки и особенности ме-тода с ручной компрессией:• невозможность получить количе-

ственную оценку жесткости ткани с помощью модуля Юнга вслед-ствие того, что распределение дав-лений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, однако можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в инте-ресующем объекте и окружающих тканях;

• зависимость деформации от воз-действующей силы имеет нелиней-ный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неодно-родной упругостью тканей;

• упругость ткани в различных на-правления неодинакова; кроме того, исследуемые области содержат раз-личные включения в виде жидкост-ных образований, границ соседних органов, рубцов и т. д.;

• возможно нарушение корреляции эхо-сигналов при деформации тка-ни;

• чувствительность метода уменьша-ется с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани, по-мимо упругости, имеют вязкость, что приводит к демпфированию — снижению уровня статического давления с глубиной и, следова-тельно, к уменьшению величины деформаций более глубоко лежа-щих тканей;

• зависимость результата от силы и направления сжатия, так что ре-зультат в существенной мере зави-сит от опыта исследователя;

• определенные трудности при вы-полнении компрессии в ряде об-ластей применения;

• возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента;

• наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, об-условленных в том числе особен-ностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т. д.

Доброкачественные образования зачастую не видны на эластограмме, даже если они наблюдаются на обыч-ной эхограмме в тех случаях, когда их жесткость практически не отличается от жесткости окружающих тканей.

Злокачественное образование хо-рошо наблюдается на эластограмме, однако ввиду того, что злокачествен-ное образование захватывает при-лежащие к нему ткани, наблюдаемая на эластограмме область повышен-ной жесткости может иметь размер больший, чем наблюдаемый на обыч-ной эхограмме

Одним из возможных артефак-тов компрессионной эластографии является, например, «мальтийский крест» (Maltese Cross) — возник-новение теней вокруг жесткого образования, которое в процессе сжатия увлекает в процессе своего перемещения прилегающие к его границам мягкие ткани, при этом они будут восприниматься как бо-лее жесткие, чем на самом деле (рис. 10). Эта же физическая при-

чина может вызывать подчеркива-ние контуров жесткого образования (edge-enhancement).

Правильная интерпретация эластограмм во многих случаях затруднена из-за наличия шумов или сомнительного качества изо-бражения. Причиной этого часто служит слишком большое давление, прикладываемое к тканям, которое уменьшает четкость границ обра-зования и иногда вызывает боковое смещение тканей, порождающее ар-тефакты. В случае использования кросскорреляционного алгоритма не только слишком сильное давление, но и слабое давление также может порождать артефакты в виде некор-ректных картин.

Рисунок 8. Соноэластография в реальном времени: рак молочной железы (компания Hitachi).

Рисунок 9. Эластограмма карциномы простаты (выделено синим цветом) с использованием ректального датчика.

Рисунок 10. Артефакт «мальтийский крест» на эластограмме, полученной с помощью специального эластографического фантома.



Перечисленные особенности, а также другие биофизические при-чины являются источником ошибок и появления артефактов изображения при квазистатической эластографии.

Как правило, для более точной оценки локальной деформации при-меняется усреднение по кадрам по-лучаемой информации (persistence) за время нескольких циклов растя-жения-сжатия, что снижает влияние шумов.

Несмотря на перечисленные трудности получения информатив-ной компрессионной эластограммы, по мнению ряда исследователей, эластография позволяет избежать необходимости взятия биопсийной пробы более чем в 15 % случаев обна-ружения жестких образований [Garra B. S., 2011].

При исследовании молочной же-лезы наличие разрозненных кистоз-ных поражений может маскировать имеющиеся твердые образования. При сжатии ткани отдельные рассе-иватели в кистах в силу случайного характера движения также могут по-рождать артефакты (рис. 11).

Правильное понимание биофизи-ческих причин появления искажений и артефактов поможет правильно их интерпретировать, а в ряде случаев использовать их для уточнения диа-гностики.

Как уже говорилось выше, для получения хорошего отношения сигнал/шум требуется контролиро-вать нагрузку таким образом, чтобы

деформация тканей не превышала, по возможности, 1–2 %. Однако при большом числе усреднений результа-тов указанный уровень деформаций может быть увеличен. На практике наилучший результат можно полу-чить, повторяя исследование, доби-ваясь наилучшего результата, вы-бор которого требует определенного практического опыта. При ручной компрессии рекомендуемый темп числа нажатий от двух в секунду до одного в две секунды (рис. 12).

С целью улучшения качества эластографического изображения используются специальные методы фильтрации, которые позволяют ис-ключить неудачные кадры или зна-чения в отдельных элементах изо-бражения, применяя корреляционные методы оценки и сравнения инфор-

мации в локальных областях, а также так называемый метод нормализации и установки определенного поро-га для отсечения некорректной или сильно зашумленной информации.

Для повышения независимости результата диагностики от исследо-вателя сила сжатия может контро-лироваться с помощью измеряемого показателя сжатия, который выво-дится на экран.

С той же целью возможно исполь-зование оценки тканевой эластично-сти при помощи импульса давления, осуществляемого не исследователем, а специальным приспособлением на ультразвуковом датчике. Техноло-гии, автоматически обеспечивающие фиксированный по величине и направ-лению импульс сжатия, частично сни-мают указанные выше ограничения.

Рисунок 11. Изображение большой кисты: справа — В‑изображение, слева — эластограмма той же области, полученная при малом уровне усреднения по кадрам. Несмотря на то что содержимое кисты практически несжимаемо, шумы, появляющиеся в результате обработки, создают видимость наличия мягкого образования в зоне кисты на эластограмме [Bamber J. et al., 2013].

Рисунок 12. Влияние скорости компрессии на получаемую эластограмму: а) при медленном теме лучше видны детали окружающих мягких тканей, но не видны детали твердого образования; б) при быстрой компрессии теряются детали мягких тканей. Изображения получены с по‑мощью эластографического фантома [Bamber J. et al., 2013].



Одна из технологий, направленных на улучшение качества эластографии, получила название Virtual Touch.

Технология Virtual Touch исполь-зует акустический импульс для по-лучения давления в узкой области, ограниченной ультразвуковым лу-чом, acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging, и включает следу-ющие этапы:• получение исходного В-изобра-

жения;• формирование датчиком короткого

(длительностью более 100 мкс) акустического импульса сжатия в направлении зоны интереса, в результате чего ткани начинают сжиматься в зависимости от своей упругости и потом начинают воз-вращаться в исходное состояние;

• получение В-изображения зоны ин-тереса в течение нескольких милли-секунд после импульса;

• сравнение исходного и последующего изображений с использования корре-ляционного алгоритма для оценки пе-ремещения границ соседних тканей.

Особенностью метода является то, что оценка смещений границ прово-дится поочередно в каждом положе-нии сканирующего луча. В результате может быть получена эластограмма, в которой тона светлого соответ-ствуют более эластичным тканям и, наоборот, темные тона — твердым тканям. Рис. 13 иллюстрирует метод улучшенной эластографии.

Аккуратного и критического ана-лиза требует интерпретация эласто-графических картин в следующих случаях [Bamber J. et al., 2013]:

• когда рядом с областью сжатия, но вне ее зоны, находится жесткое образование;

• наличие жидкости, которая при медленном сжатии может вызывать эффект уменьшения деформации в прилегающих тканях;

• увеличение жесткости некото-рых видов тканей при увеличении силы сжатия выше определен-ного предела, что объясняется нелинейными эффектами (это можно наблюдать, если снять ус-реднение по кадрам и наблюдать ряд последовательных кадров, начиная с первого; такой случай может иметь место при наблюде-нии отека);

• наличия мягкого образования в окружении более жестких тканей, когда снижается контраст по упру-гости на эластографическом изо-бражении (этот случай называют egg shell, яичная скорлупа);

• наличие жесткой злокачествен-ной опухоли в окружении мягких тканей, при этом внутри опухоли находится мягкая субстанция (на-пример, некротическая ткань) с до-статочно высоким уровнем эхоген-ности, так что она воспринимается как жесткая ткань.

Условия получения квазистатиче-ских эластограмм с минимальными искажениями [Bamber J. et al., 2013]:• небольшая максимальная глубина

исследуемых структур (до 3–4 см);• гомогенность рядом расположен-

ных структур;• отсутствие плоских анатомических

структур, совершающих скольз-

ящие движения в области иссле-дования;

• удаленность от границ структуры;• отсутствие демпфирующих струк-

тур, например, больших вен;• площадь нажатия должна быть

больше исследуемой области;• ограниченное число целевых объ-

ектов.

Наличие цветовой шкалы на изо-бражении или специальные индикато-ры качества помогают исследователю корректировать свои действия. И, конечно, чрезвычайно важны специ-альные тренинги и мастер-классы, а также профессионально подготов-ленные методические рекомендации для исследователей.

В трудных случаях компресси-онной эластографии при наличии артефактов для получения дополни-тельной информации может быть по-лезен метод эластографии с использо-ванием сдвиговых волн (раздел 1.3).

3. Динамическая эластографияДинамическая эластография —

это, прежде всего, эластография сдвиговых волн. Сдвиговые волны это поперечные упругие волны, рас-простаняющиеся в основном в твер-дых телах. В мягких биологических тканях при определенных условиях они также могут возникать в силу особых (резиноподобных) свойств биологических тканей, обусловлен-ных вязкостью. В жидкой однородной среде без вязкости сдвиговые волны возникать не могут.

Смещение частиц среды и сопут-ствующая этому деформация среды происходят в поперечном направле-нии относительно направления рас-пространения волны. Этим сдвиго-вые волны отличаются от продольных волн, излучаемых датчиками в тради-ционной ультразвуковой диагностике. В продольных волнах, как известно, периодическое смещение частиц про-исходит вдоль той же оси, что и рас-пространение волн.

Если в направлении излучения ультразвукового датчика создать в уз-кой области давление определенного уровня, то в поперечном направлении возникает и начинает распростра-няться сдвиговая волна.

а бРисунок 13. Метод улучшенной эластографии (virtual touch imaging), в котором применя‑ются акустические импульсы давления, направляемые в зону обследования (а); в результате анализа зоны интереса может быть получена эластограмма с выделением образования, имеющего плотность, отличную от окружающих тканей (б — справа) (компания Siemens).



В простом случае создается одно-кратное надавливание в узкой зоне с помощью механического поршня. Вместо механического воздействия на ткани можно создать акустиче-ский импульс, создаваемый датчи-ком и направленный вглубь тканей. Этот импульс создает акустическое (радиационное) давление, величина которого зависит от энергии импуль-са. Поэтому импульс должен иметь достаточно большую длительность по сравнению с импульсами, при-меняемыми в ультразвуковой диа-гностике.

Возможен вариант применения нескольких последовательно фор-мируемых акустических импульсов, фокусируемых на разную глубину для создания на этих глубинах ради-ационного давления.

И, наконец, можно применять вибрационное воздействие, при ко-тором тоже возникают поперечные сдвиговые волны.

Графики, иллюстрирующие вид образующихся поперечных сдвиго-вых волн, изображены на рис. 14.

На рис. 15 даны картины, полу-ченные экспериментально и иллю-стрирующие, как выглядит сдвиговая волна в процессе распространения в различные моменты времени после создания сфокусированного акусти-ческого импульса на фиксированной глубине [Bercoff J. et al., 2004].

Скорость распространения сдви-говых волн определяется модулем сдвига G, который, как уже говори-лось, прямо пропорционален модулю Юнга — Е. Таким образом, измерив скорость распространения сдвиго-вой волны, можно получить коли-чественную оценку модуля Юнга и, следовательно, количественно харак-теризовать жесткость ткани. Это существенное преимущество эласто-графии сдвиговых волн по сравнению с другими методами эластографии.

В отличие от квазистатических методов эластографии, технология использования сдвиговых волн по-зволяет применять несколько более низкочастотные датчики. Поэтому глубина получения эластографи-ческой информации на сдвиговых волнах, вообще говоря, может быть больше.

Приведенные в разделе 1.1 соотно-шения, определяющие принципы по-лучения эластографических изображе-ний на сдвиговых волнах, на практике точно не выполняются, в частности, по следующим причинам:• границы тканей и их структура

влияют на соотношение между модулем сдвига и скоростью рас-пространения сдвиговых волн;

• ткани, упругость которых оценива-ется, неоднородны: содержат раз-личные включения в виде жидкост-ных образований, границ соседних органов, и т. д.;

• наличие неоднородностей в тканях, прилежащих к области фокусиро-ванного акустического воздействия, может приводить к отражению и интерференции поперечной сдви-говой волны (рис. 19), к ошибке

измерения ее скорости и, следова-тельно, к неточной оценке модуля Юнга.

Рассмотрим некоторые из мето-дов эластографии, использующих сдвиговые волны.

Непрямая (транзиентная) эластография с периодическим механическим воздействием

Впервые метод эластогра -фии сдвиговых волн (shear wave elastography) или непрямой (тран-зиентной) эластографии (transient elastography, TE), был реализован в системе FibroScan для исследова-ния печени. В системе используется специальный УЗ-одноэлементный датчик, расположенный на круглой поверхности небольшого поршня,

Рисунок 14. Схематическое изображение амплитуд смещения (в мкм) сдвиговой волны в процессе распространения в поперечном направлении относительно узконаправлен‑ного (вертикально по центру) импульса давления. Поперечная волна показана в различные моменты времени (в миллисекундах) после воздействия импульса. Оценивая расстояние максимума волны до центра и измеряя время, соответствующее положению пика, можно вычислить скорость поперечной волны и по ней оценить величину модуля Юнга.

Рисунок 15. Сдвиговая волна в процессе распространения в различные моменты времени (через 1, 6 и 13 мс) после создания сфокусированного акустического импульса (макси‑мальная яркость пропорциональна максимуму сдвиговой деформации).



который совершает периодическое механическое воздействие на по-верхность кожи. Вокруг поршня возникает кольцевая сдвиговая вол-на (помимо обычной волны, дви-жущейся вдоль оси поршня вглубь со скоростью звука). Эта кольцевая сдвиговая волна также движется по направлению оси поршня, но с го-раздо более медленной скоростью, близкой к скорости поперечной сдви-говой волны.

Одномерный датчик, работая в М-режиме, может отслеживать пе-ремещение вглубь максимума сдви-говой волны за счет корреляционной обработки принятых радиочастотных эхо-сигналов, получаемых в результа-те последовательного излучения зон-дирующих сигналов, как это делается в М-режиме (рис. 16).

Положения максимума сдвиговой волны после каждого зондирования отображаются в виде светлых пятен на общем окрашенном фоне и об-разуют практически прямую линию. Наклон выделенной прямой дает воз-можность достаточно точно опреде-лить скорость перемещения сдвиговой волны вглубь тканей и, таким образом, оценить модуль Юнга по формуле (4), приведенной в разделе 1.1.

Для получения точного результата проводится не менее десяти измере-ний, на основе которых аппарат вы-числяет средний результат. Результа-ты анализа выражают в килопаскалях.

В зависимости от показателей мо-дуля упругости определяется степень фиброза (табл. 2).

Метод применяется для диагно-стики цирроза и серьезных фиброз-ных изменений, хотя для обнаруже-ния начала патологического процесса его нельзя считать надежным. Серьез-ным недостатком способа является невозможность получения двумерной картины с достаточной разрешающей способностью.

Этот метод не дает возможность получить двухмерную эластограмму, а позволяет оценить модуль Юнга толь-ко в ограниченной зоне одного луча.

Кроме указанного ограничения, метод имеет и другие недостатки:• невозможность прохождения сдви-

говой волны через жидкие структу-ры, находящиеся в луче;

• трудность получения информации у пациентов с ожирением (в этом случае приходится от обычного ре-жима применения частоты датчика 3,5 МГц и амплитуды движения поршня 2 мм переходить к режиму 2,5 МГц и амплитуде 3 мм);

• возможные ошибки оценки эла-стичности в зависимости от того, как ведется исследование — через межреберье или нет, так как от этого зависит степень механического воз-действия, а она влияет на эластич-ность тканей: при более сильном воздействии эластичность ткани снижается (они становятся жестче);

• результат зависит от выбора часто-ты вибрации поршня, так как она также влияет на эластичность тка-ни, что приводит к определенным трудностям реализации нужного режима работы.

Достоинством метода является малое влияние на механический и те-пловой индексы системы.

Определенное улучшение описан-ного метода может быть достигнуто за счет технологии так называемой

контролируемой вибрации Vibration-Controlled Transient Elastography (VCTE™) [Sandrin L., White Paper, 2009]. При этом контролируется ча-стота вибрации механического ви-братора (величина частоты порядка 50 Гц), интенсивность и приклады-ваемое усилие изменяются в зави-симости от пациента (ребенок или взрослый), и применяется стандар-тизованный алгоритм обработки. Акустическая энергия, направляемая в организм пациента, ограничена уровнем, требуемым стандартами FDA в США.

Технология применения акустического импульса давления

Альтернативой методу механи-ческого воздействия с целью по-лучения сдвиговых волн является метод создания акустического ра-диационного давления с помощью мощного ультразвукового импуль-са — acoustic radiation force imaging (ARFI). Об этой технологии говори-лось выше в разделе, посвященном компрессионной эластографии, так как акустический импульс позволя-ет создать локальную продольную деформацию в более узком направ-лении, чем импульс давления, соз-даваемый механически (однако при этом жесткость ткани не оценивает-ся количественно).

Акустический импульс, как уже было сказано, может использоваться для создания сдвиговых волн. В этом случае возможна локальная оценка модуля Юнга путем измерения ско-рости сдвиговой волны на определен-ной глубине и, следовательно, оценка жесткости локального участка ткани.

Системы с технологией ARFI обе-спечивают фокусировку радиацион-ного импульса на различную глубину, если переключать положение фокуса импульса с высокой скоростью [Garra B. S., 2011]. Это дает принципиальное преимущество перед механическим способом создания импульса.

Метод ARFI, который можно отнести к динамическим методам, в режиме оценки аксиальныых де-формаций имеет некоторые преиму-щества перед обычным квазиста-ционарным способом построения эластограммы:

Рисунок 16. Транзиентная эластография. Положения по глубине максимума сдвиго‑вой волны в зависимости от времени (по‑сле очередного зондирования в М‑режиме), отображаемые в виде светлых пятен на М‑эхограмме.

Таблица 2

Степень фиброза по Metavir

Среднее значение мо‑дуля упругости (кПа)

F0 ≤ 5,8

F1 5,9–7,2

F2 7,3–9,5

F3 9,6–12,5

F4 > 12,5



• более высокое разрешение;• меньше причин для артефактов,

особенно связанных со скольжени-ем в процессе создания давления;

• большее отношение сигнал/шум;• лучше контраст эластограммы.

К недостаткам метода следует отнести:• зависимость контраста изображе-

ния от поглощения и отражения ло-кального участка, на который воз-действует радиационный сигнал;

• влияние на контраст задержки времени оценки деформации от-носительно момента излучения радиационного импульса;

• излучение мощных радиационных импульсов приводит к нагреву дат-чика, что не позволяет получить высокую частоту кадров.

Режим ARFI наилучшим обра-зом реализуется при использовании технологии сдвиговых волн. Метод оценки эластичности в одной локаль-ной области, где сфокусировано ра-диационное воздействие, называется точечной эластографией сдвиговых волн (point shear wave elastography, pSWE).

Метод называется точечным, так как дает возможность оценить эла-стичность ткани только в локальной области создания сфокусированного радиационного импульса ARFI. При изменении фокусировки по глубине метод является основой построения двумерных эластограмм по резуль-татам анализа скорости распростра-нения сдвиговых волн в поперечном направлении в каждом из фокусов. Глубина получения информации при этом достигает 3,5 см с линейным датчиком (при исследовании молоч-ной железы) и 8 см с конвексным датчиком (при абдоминальных иссле-дованиях, в частности, исследовании печени).

При исследовании печени, в от-личие от метода транзиентной эласто-графии, при использовании перефо-кусируемого радиационного импуль-са не возникает проблем, связанных с наличием асцитов, и меньше огра-ничений при наблюдении пациентов с ожирением.

Благодаря сверхбыстрому ска-нированию (см. ниже) возможно

построение не только двухмерных (2D SWE), но и трехмерных эласто-граммм (3D SWE).

Типичные размеры зоны исследо-вания при построении эластограммы: 2 × 3 см с использованием линейного датчика и 9 × 4 см с использованием конвексного датчика. Частота обнов-ления эластограмм может состав-лять 3–4 в секунду, однако в связи с необходимостью осуществлять ус-реднение по кадрам для улучшения качества изображения реально эта частота снижается.

Пространственная разрешающая способность эластограмм сдвиговых волн несколько уступает компресси-онному методу, однако не содержит артефактов, характерных для мето-да компрессии. И, конечно, важным преимуществом технологии сдвиго-вых волн является получение оценки (хотя и с некоторыми ограничениями) величины модуля Юнга.

Помимо этого метод сдвиговых волн потенциально позволяет оце-нивать вязкость тканей, измеряя из-менение скорости сдвиговой волны в зависимости от частоты. В отли-чие от транзиентной эластографии переключение фокальных зон обеспе-чивает продольную разрешающую способность эластографии сдвиговых волн. Переключать фокусы по глу-бине одновременно с излучением радиационного импульса, перемещая вглубь «источники» сдвиговых волн, можно с высокой скоростью. Таким образом, «луч давления», иницииру-ющий сдвиговые волны, распростра-няется вглубь тканей со скоростью, существенно (в десятки раз) боль-шей, чем скорость распростране-

ния сдвиговых волн. Если скорость распространения продольных волн в мягких тканях близка величине 1 500 м/с, то скорости распростране-ния сдвиговых волн имеют порядок нескольких метров в секунду. Отсюда возникло название такого рода техно-логии: «сверхзвуковое изображение на сдвиговых волнах» (supersonic shear imaging, SSI) [Bercoff J. et al., 2004] или supersonic shear wave elastography (SSWE).

Создатели этого метода использо-вали аналогию с физической карти-ной, например, имеющей место при движении самолета со сверхзвуковой скоростью, когда нос самолета явля-ется вершиной конической поверхно-сти, которая движется со скоростью самолета и называется конусом Маха. Поверхность конуса Маха является «барьером», при прохождении кото-рого происходит скачок уплотнения (ударная волна), ощущаемый назем-ным наблюдателем. Только после прохождения границы конуса Маха наблюдатель может слышать звук двигателя самолета. Отношение ско-рости движения объекта к скорости звука называется числом Маха.

Разработчики технологии эласто-графии сдвиговых волн используют число Маха для оценки отношения скорости ультразвуковых продольных волн радиационного импульса (по-рядка 1 500 м/с) к скорости сдвиговых волн (порядка нескольких метров в секунду). На рис. 17 дана иллюстра-ция, поясняющая рассматриваемую аналогию.

Использование аналогии с физи-ческими процессами, связанными с движением самолета, по-нашему

Рисунок 17. Переключение фокуса радиационного ультразвукового импульса давления по глубине и образование конической поверхности, характеризующей движение пика ам‑плитуд возникающих сдвиговых волн.



мнению, не очень убедительно и не сильно помогает понять суть физического процесса возникновения и распространения сдвиговых волн. При движении самолета имеют место волны одной природы — продольные звуковые волны, а в технологии SSI продольные ультразвуковые волны порождают поперечные сдвиговые волны.

Дополнительной проблемой, которая должна быть преодолена в эластографии сдвиговых волн, яв-ляется необходимость иметь высо-кую частоту кадров. На рис. 14 в раз-деле 1.1 и на рис. 18 даны типичные графики смещения (деформации) в зависимости от времени, возника-ющие при сдвиговых волнах, откуда следует, что для получения инфор-мации о перемещении максимума сдвиговых волн на всех глубинах

в достаточно широкой зоне обзора требуется очень высокая частота кадров.

Для того чтобы корректно оценить скорость перемещения максимума де-формации, которая может быть менее 0,5 м/с (или 0,5 мм/мс), необходимо на интервале времени около несколь-ких миллисекунд иметь несколько де-сятков кадров. Нетрудно посчитать, что требуемая частота кадров должна быть не менее 3–4 тысяч кадров в секунду.

Получить такую частоту кадров при традиционном способе сканиро-вания невозможно из-за известного физического ограничения, связан-ного со скоростью распространения ультразвука в биологических тканях [Осипов Л. В., 1999]. По этой при-чине приходится применять особый способ сканирования, при котором узкий передающий луч не формиру-

ется как обычно, а в режиме передачи формируется широкий луч (практи-чески плоская волна в области инте-реса). Прием осуществляется всеми элементами датчика одновременно без сканирования и фокусировки, и радиочастотная информация с вы-хода каждого элемента записывается. Излучение и прием занимают время не более 150–200 мкс. Это и есть время, необходимое для получения информации для одного кадра. В про-цессе постобработки зарегистриро-ванной информации можно получить кадр изображения такой, какой бы мы имели, осуществляя сканирование на прием. Дополнительное время на постобработку сравнительно неве-лико при быстродействии современ-ных вычислительных средств, так что при этом вполне достижима частота кадров 3 тысячи в секунду и более.

Очевидным недостатком такого способа сканирования является сни-жение чувствительности и попереч-ной разрешающей способности.

На рис. 18 показано в цвете, как распространяются сдвиговые волны возле зоны фокуса в различные мо-менты времени.

В неоднородных мягких тканях картина распространения сдвиговых волн может иметь более сложный характер из-за отражений от границ структур с различными акустиче-скими сопротивлениями. Наличие по соседству с зоной интереса границ тканей с различным акустическим сопротивлением и слоистых структур искажает получаемую информацию.

На рис. 19 изображен пример с на-личием таких границ (изображены белыми вертикальными пунктирны-ми линиями). В отличие от случая, изображенного на рис. 18, в этом при-мере наблюдаются сдвиговые волны, отраженные от границ неоднородных структур и двигающиеся в обратном направлении (к фокусу радиацион-ного воздействия). В этом случае возможны ошибки количественной оценки модуля Юнга.

В последние годы предложены новые, более совершенные методы эластографии. Системы, созданные на базе этих технологий, дадут воз-можность формировать двухмерное и даже трехмерное изображение

Рисунок 18. Акустические поля, иллюстрирующие распределение энергии волн в различ‑ные моменты времени: а) сразу же после воздействия радиационного сфокусированного импульса (длительностью 45 мкс и частотой 1,3 МГц), при этом вся энергия сосредоточена в узкой фокальной зоне (region of excitation, ROE); b) cдвиговые волны, появляющиеся на гра‑ницах фокальной зоны, распространяются перпендикулярно по отношению к направлению акустического импульса (хотя сдвиговые смещения параллельны ему); с) амплитуда смеще‑ния уменьшается по мере их удаления от зоны возбуждения (если сравнить картинки b и с); d) изменение амплитуд сдвиговых волн в зависимости от времени на разных расстояниях от фокуса. [Doherty J. R. et al., 2013].

Рисунок 19. Картина, аналогичная изображенной на рис. 18, но для среды, в которой имеют‑ся границы структур с различными акустическими сопротивлениями (изображены белыми вертикальными пунктирными линиями) [Doherty J. R. et al., 2013].



распределения эластичности тканей в определенной области [Bercoff et al. 2004]

Эластография с использованием сдвиговых волн, по мнению многих авторов, отличается от традицион-ной компрессионной эластографии на основе оценки продольных де-формаций, возникающих при сдавли-вании тканей, тем, что обеспечивает большую объективность при оценке границ образований с различной эла-стичностью и меньшую зависимость от опыта исследователя [Thitaikumar A. et al., 2007; 2010].

Интересные результаты в эласто-графии сдвиговых волн получены компанией SuperSonic Imagine (Aix-en-Provence, France), продемонстри-ровавшей систему Aixplorer, в кото-рой для анализа поперечных волн используется очень высокая частота сканирования в ограниченной обла-сти анализа [Зыкин Б.И. и др., 2012]. Система работает в реальном време-ни, что обеспечивается быстродей-ствующей программой формирова-ния изображений, и использует цвето-вое кодирование (правда, с цветовой палитрой, отличной от общеприня-той). Применяются обычные датчики, режим В и стандарт количественной оценки злокачественности BI-RADS.

Зависимость результата от дей-ствий оператора в методе сдвиговых волн меньше, чем в компрессионном методе, хотя и в этом случае тре-буется аккуратно манипулировать с датчиком с тем, чтобы избежать нежелательного сдавливания тканей и появления вследствие этого ошибок и артефактов.

На качество получаемой эласто-граммы сдвиговых волн влияют такие факторы, как изменение затухания, наличие отражающих структур, не-однородность тканей, наличие рас-сеяния. Если рядом расположены жидкие структуры, не имеющие вяз-кости (например, кисты), то это ведет к дополнительным ошибкам.

Вибрационная эластография (vibration sonoelastography, vibrоelastography)

Несмотря на то что компресси-онная эластография применяется наиболее широко, при ее исполь-

зовании возникают трудности ис-следования глубоко расположен-ных структур, проблемы с точной количественной оценкой жесткости тканей и трудности обнаружении диффузных поражений, таких как цирроз печени.

В связи с этим очевиден интерес к технологии создания низкочастот-ного вибрационного воздействия на ткани, что в принципе обеспе-чивает глубокое распространение деформирующих ткани волн сжатия и разрежения. Самые ранние иссле-дования были посвящены исполь-зованию естественных пульсаций крупных сосудов и сердца, приво-дящих к смещению близлежащих тканей, что могло быть использовано для оценки различий в возникающих при этом деформаций тканей.

Первые исследования мето-да вибрационной эластографии (vibroelastography, VE) с помощью датчика или отдельного вибратора, расположенного рядом с датчиком, были предприняты в 1990-х годах, а попытки создания аппаратуры и ал-горитмов с целью их практического применения в ультразвуковой диагно-стике были начаты в 2000 году.

Для оценки эластичности в про-цессе вибрационного воздействия на биологические ткани сравни-ваются амплитуды или скорости перемещения отдельных участков в определенных фазах прохождения низкочастотной вибрационной вол-ны. Диапазон частот вибрационного воздействия находится в пределах 50–1 000 Гц.

Амплитуды смещения определя-ются с помощью корреляционной об-работки спекл-картины, получаемой в процессе движения и характерной для каждого малого участка. В ре-зультате могут быть получены коли-чественные характеристики упруго-сти тканей [Doyley M. M. et al.].

Применяются различные спосо-бы обработки получаемых сигналов, например, допплеровская обработка с оценкой дисперсии допплеровского спектра или с помощью алгоритма оценки градиента фаз. Следует иметь в виду, что обычный автокорреляци-онный метод оценки скорости пере-мещения не дает результата вслед-ствие синусоидального характера изменения скорости под действием вибрации (среднее значение скорости равно нулю). По этой причине мож-но использовать вариацию скорости (дисперсию), которая связана линей-но с амплитудой перемещения [Taylor L., Porter B. C. et al.].

Допплеровский алгоритм осно-ван на соотношении, связывающем величину, характеризующую ампли-туду вибрации выделенного участка, с дисперсией допплеровского спектра [Huang et al., 1990].

Другой возможный метод оценки амплитуды вибрации — модифи-цированный режим энергетическо-го допплера [McKenna S. J. et al.]. Традиционный энергетический допплер для этого не может быть использован, так как уровень яр-кости в этом режиме прежде всего зависит от интенсивности эхо-сиг-налов от движущихся отражателей, поэтому предложено использовать результаты В-сканирования для ком-пенсации влияния интенсивности эхо-сигналов.

В виброэластографии также при-меняется технология, аналогичная технологии сдвиговых волн и осно-ванная на измерении длины сдвиго-вой волны на отдельных участках, так как чем больше жесткость ткани, тем больше скорость волны и, сле-довательно, больше длина волны. Измеряя длину сдвиговой волны, можно оценить количественную величину модуля упругости тка-ни. При этом проявляется такое же

Рисунок 20. Эластограмма молочной железы, полученная с использованием сдвиговых волн в приборе Aixplorer: выявляется злокачественное образование в плотной оболочке.



существенное преимущество ви-брационной эластографии, которое свойственно методу эластографии на основе сдвиговых волн. Другим преимуществом этого метода являет-ся меньшая зависимость результата от навыка и профессионализма ис-следователя.

Одним из возможных путей раз-вития виброэластографии является метод ползучих волн (crawling waves) [Parker K. J., 2011], суть которого состоит в том, что формируются два параллельных источника сдвиговых волн, в результате чего получается интерференционная картина, которая содержит информацию о характе-ристиках упругости ткани. Термин «ползучие волны» обязан своим на-званием тому, что малая частота ин-терференции или малое изменение фазы приводят к относительно мед-ленному изменению картины [Urban M. W. et al., 2012].

Метод виброэластографии ис-пользует низкочастотные механиче-ские колебания, уровень амплитуды давления которых снижается с глу-биной незначительно. В этом смысле виброэластография имеет принципи-альные преимущества по сравнению с методами, использующими обыч-ную компрессию, хотя и более сложна в реализации.

Может использоваться ручная вибрация (рукой или датчиком) или автоматический вибратор, для чего применяется специальная насадка на датчик (например, технология ElastoScan).

Другой возможный метод оценки амплитуды вибрации — модифи-цированный режим энергетическо-го допплера [McKenna S. J. et al.]. Традиционный энергетический

допплер для этого не может быть использован, так как уровень яр-кости в этом режиме прежде всего зависит от интенсивности эхо-сиг-налов от движущихся отражателей, поэтому предложено использовать результаты В-сканирования для ком-пенсации влияния интенсивности эхо-сигналов или оценку дисперсии энергетического спектра, которая связана с деформацией.

Безопасность использования мето-дов эластографии обеспечивается действующими международными стандартами. Особое внимание не-обходимо проявлять при исполь-зовании технологии ARFI, так как в этом случае может увеличиваться значение теплового импульса TI. И, как обычно, должна быть проявлена особая осторожность при принятии решения об исследованиях таких чувствительных структур, как глаза и плод в период беременности.

Список литературы1. Aixplorer, Aix-en-Provence, France. www.

supersonicimagine.com.2. Argalia G., De Bernardis S., Mariani D. et al.

Ultrasonographic contrast agent: evalua-tion of time-intensity curves in the charac-terization of solitary thyroid nodules // Radiol. Med. (Torino). 2002. № 103 (4). P. 407–413.

3. Athanasiou A. et al., Breast Lesions: Quan-titative Elastography with Supersonic Shear Imaging — Preliminary Results, Radiology, Publ. online before print, May 26, 2010.

4. Bae U., Dighe M., Dubinsky T., Minoshima S., Shamdasani V., Kim Y. Ultrasound thyroid elastography using carotid artery pulsation: preliminary study. J Ultrasound Med. 2007; 26:797–805.

5. Bamber J.et al. EFSUMB* Guidiness and recommendations on the clinical use of ultrasoundelastography. Part 1: Basic prin-ciples and technology. Ultrashall in Med. 2013; 34: 164–168.

6. Bamber J. et al. EFSUMB* Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Basic Prin-ciples and Technology Ultrashall in Med, 2013; 34: 169–184.

7. Bercoff J., Tanter M., Fink M. Supersonic Shear Imaging: A New Technique for Soft Tissue Elasticity Mapping. ieee transactions on ultrasonics, ferroelectrics, and frequency control, vol. 51, no. 4, 2004.

8. Biol 2000; 26: S23–S29.9. Chen L., Housden R. J., R. J. Treece R. J.,

Gee A. H., Prager R. W.: A Hybrid Displace-ment Estimation Method for Ultrasonic Elasticity Imaging. IEEE Trans. Ultrason. Fer-roelect., Freq. Contr., Vol., 57, No. 4, pp. 866–882, 2010.

10. Chen X., Xie H., Erkamp R., Kim K., Jia C., Rubin J. M., O’Donnell M. 3-D correla-tion-based speckle tracking. Ultrason Im-aging. 2005; 21:21–36.

11. Cho N., Moon W. K., Park J. S. et al. Nonpal-pable Breast Masses: Evaluation by US Elas-tography // Korean J. Radiol. 2008. Mar-Apr; 9 (2). P. 111–118.

12. Cognetti D. M., Pribitkin E. A., Keane W. M. Management of the Neck in Dif-ferentiated Thyroid Cancer // Surgical Oncology Clinics of North America. 2008, January. V. 17. Issue 1. P. 157–173.

13. Cournane S., Fagan A. J. and Browne J. E. Review of Ultrasound Elastography Quality Control and Training Test Phantoms, 2012.

14. Dighe M., Bae U., Richardson M. L. et al. Dif-ferential Diagnosis of Thyroid Nodules with US Elastography Using Carotid Artery Pulsation // Radiology. August 2008. V. 248. P. 662–669.

15. Doherty J. R., Trahey G. E., Palmeri M. L. Acoustic Radiation Force Elasticity Imaging in Diagnostic Ultrasound, IEEE Transactions on Ultrasonics, Ferroelectrics and Frequency Control 2013.

16. Doyley M. M., Meaney P. M., and Bam-ber J. Evaluationof C. Аn iterative recon-struction method for quantitative elastog-raphy. Phys. Med. Biol., 45:1521–1540, 2000.

17. Eyerly S. A., Hsu S. J., Agashe S. H., Trahey G. E., Li Y., Wolf P. D.: An In Vitro Assessment of Acoustic Radiation Force Impulse Imaging for Visualizing Cardiac Radiofrequency Ablation Lesions. J. Cardiovasc. Electrophysiol., Vol. 21, No. 5, pp. 557–563, 2010.

18. Fukuda K., M. Mori, M. Koma. Analysis of train patterns of common liver tu-mors using real-time tissue elastography // Abstracts from the 12th Congress of World Federa-tion for Ultrasound in Medicine and Biology. J. Ultrasound in medicine and biology. v.35. S.8. 2009. P. S 153.

19. Fukunari N., K. Arai, A. Naakamura et al. Clinical evaluation of Elastography for the differential diagnosis of thyroid follicular tu-mors // Abstracts from the 12th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. J. Ultrasound in medicine and biology. v.35. S.8. 2009. P. S 230.

20. Furukawa M. K., Kubota A., Hanamura H., Furukawa M. Clinical application of re-al-time tissue elastography to head and neck cancer: evaluation of cervical lymph node metastasis with real-time tissue elas-tography // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2007. V. 110. P. 503–505.

21. Garra B. S. Tissue elasticity imaging using ultrasound // Applied radiology Journals. Volume 40, Number 04, April 2011.

22. Gennisson J. — L., Catheline S., Chaffaı S., Fink M. Transient elastography in anisotropic medium: Application to the measurement of slow and fast shear wave speeds in mus-cles. 2003 Acoustical Society of America.

23. Hall T. J., Zhu Y., Spalding C. S.. In vivo re-al-time freehand palpation imaging. Ultra-sound Med Biol. 2003; 29:427–35.

24. Jiang J., Varghese T., Brace C., Madsen E. L., Hall T. J., Bharat S., Hobson M. A., Zag-zebski J. A., Lee F. T., Jr. Young’s Modulus Reconstruction for Radio-Frequency Abla-tion Electrode-Induced Displacement Fields: A Feasibility Study. IEEE Trans Med Imag; 2009.

Рисунок 21. В‑изображение и виброэла‑стограмма, полученные с использованием специализированного фантома, имитирую‑щего мягкие (черный цвет на эластограмме) и твердые образования (желто‑оранжевый цвет) [Salcudean T. еt al., 2011].



25. Jiang J., Hall T. J. A parallelizable real-time motion tracking algorithm with applications to ultrasonic strain imaging. Phys. Med. Biol. 2007; 52:3773–3790.

26. Khokhlova E., Lukyanova E., Rozhkova N., Zubarev A. Real-time sonoelas-tography in differentiation of solid breast lesion // Abstracts from the 12th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. J. Ultra-sound in medicine and biology. v.35. S.8. 2009. P. S 153.

27. Kiyomatsu H., Ueno E., Tohno E.et al. Clin-ical application of ultrasound elas-tog-raphy for diagnosis of parathyroid car-cinoma // Abstracts from the 12th Con-gress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. J. Ultra-sound in medicine and biology. v.35. S.8. 2009. P. S 153–154.

28. Kolen A. F., Bamber J. C., Ahmed E. E.. Anal-ysis of cardiovascular induced liver motion for application to elasticity imaging of the liver in-vivo, (abstract) J Ultrasound Med. 2003;21: S53.

29. Konofagou E. E., D’Hooge J., Ophir J.: Myo-cardial Elastography — A Feasibility Study In Vivo. Ultrasound Med. Biol., Vol., 28, No. 4, pp. 475–482, 2002.

30. Kouvaraki M. A., Shapiro S. E., Fornage B. D. et al. Role of preoperative ultra-sonography in the surgical management of patients with thyroid cancer // Surgery. 2003, December. V. 134. Issue 6. P. 946–954.

31. Krouskop T. et al. Elastic moduli at breast and prostate tissue under compres-sion. Ultrason. Imag. 1998,16.

32. Lazebnik R. S., Tissue strain analytics, virtual touch tissue imaging and quantifi-cation Siemens, oct. 2008.

33. Lyshchik A., Higashi T., Asato R., et al. Cer-vical lymph node metastases: diag-nosis at sonoelastography-initial experience // Radiology. 2007. V. 243. P. 258–267.

34. Mahdavi S. S., Moradi M., Wen Xu, Mor-ris W. J., Salcudean S. E., McKenna S.J. et al. Sonoelastography using Compensated Power Doppler, University of Dundee, Scot-land, 2002.

35. Nightingale K., Soo M. S., Nightingale R., Trahey G. Acoustic radiation force impulse imaging: in vivo demonstration of clini-cal feasibility.Ultrasound Med Biol 2002; 28:227–235.of the breast. IEICE Trans Inf Syst 2002; 85: 5–14.

36. Ophir J., Garra B., Kallel F., Konofagou E., Krouskop T., Righetti R., Varghese T. Elasto-graphic imaging. Ultrasound in Medicine and Biology. 2000; 26 (suppl): S23–9.

37. Ophir J. et al. Elastography: Imaging the Elastic Properties of Soft Tissues with Ultra-sound. J Med Ultrasonics 2002, pp. 155–171.

38. Ophir J., Cespedes I., Ponnekanti H., Yazdi Y., Li X. Elastography: a quantita-tive method for imaging the elasticity of biological tissues // Ultrason Imaging. 1991. V. 13. P. 111–134.

39. Parker K. J. The evolution of vibration son-oelastography. Current Medical Imaging Reviewes, 2011, 7, 283–291.

40. Patil A. V., Garson C. D., Hossack J. A. 3D prostate elastography: algorithm, simu-lations and experiments. Phys Med Biol. 2007;52:3643–3663.

41. Pellot-Barakat C., Frouin F., Insana M. F., Herment A. Ultrasound elastography based on multiscale estimations of regularized displacement fields. IEEE Trans Med Imaging. 2004;23:153–163.

42. Pesavento A., Lorenz A., Siebers S., Ermert H.. New real-time strain imaging concepts using diagnostic ultrasound. Phys Med Biol. 2000; 45:1423–35.

43. Pesavento A., Perrey C., Krueger M., Ermert H. A time-efficient and accurate strain estima-tion concept for ultrasonic elastography us-ing iterative phase zero estimation. IEEE Trans Ultrason Ferroel Freq Cont. 1999;46:1057–67.

44. Rao M., Varghese T. Correlation analysis of three-dimensional strain imaging using ultra-sound two-dimensional array transducers. J Acoust Soc Am. 2008;124:1858–65.

45. Ricketts I. W., McKenna S.J., Iqbal A., Frank T., Dickson S., Cuschieri A., Sandrin L, Four-quet B., Hasquenoph J. M. et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol 2003; 29:1705–1713.

46. Sandrin L. white paper, 2009 Sandrin L. white paper, 2009.

47. Shi H., Varghese T. Two-Dimensional Multi-level Strain Estimation for Discontinu-ous Tissue. Phys Med Biol. 2007;52:389–401.

48. Treece G., Lindop J., Chen L., Housden J., Prager R. and Gee A. Real-time quasi-static ultrasound elastography, Interface Focus, рр.540–552, April 2011.

49. Turgay E, Salcudean S, Rohling R. Identify-ing the mechanical properties of tissue by ultrasound strain imaging. Ultrasound Med Biol. 2006; 32:221–35.

50. U rban M. W. , A l i zad A. , Aqu ino W. , W. Greenleaf W., FatemiCurr M. A Review of Vibro-acoustography and its Applications in Medicine. Med Imaging Rev. Author manuscript, 2012.

51. Varghese T. Quasi-Static Ultrasound Elas-tography Ultrasound Clin. 2009 July; 4 (3): 323–338].

52. Vibroelasography for Visualization of the Prostate region: Metod Evaluation. Proceed-ings (part 2) Image Computing and Comput-er-Assisted Intervention, 2009, pp. 339–347.

53. Wu Z., Taylor L. S., Rubens D. J., Park-er K. J. Sonoelastographic imaging of inter-ference patterns for estimation of the shear velocity of homogeneous biomaterials Phys. Med. Biol. 49, рр. 911–922, 2004.

54. Zhu Y, Hall T. A modified block matching method for real-time freehand strain im-aging. Ultrason Imaging. 2002;24:161–176.

55. Зубарев А. Р., Федорова В. Н., Демидова А. К. и соавт. Ультразвуковая эластография как новая ступень в дифференциальной диа-гностике узловых образований щитовидной железы: обзор литературы и предваритель-ные клинические данные // Медицинская визуализация. 2010. № 1. С. 11–16.

56. Зыкин Б. И., Постнова Н. А., Медведев М. Е., Эластография: анатомия метода. Про-менева диагностика, променева терапия, 2–3/2012.

57. Митина Л. А., Казакевич В. И., Степа-нов С. О. Ультразвуковая диагностика опухолей пищеварительного тракта. М. 2011 Изд. Триумф.

58. Митина Л. А., Казакевич В. И., Степа-нов С. О. Ультразвуковая онкоурология; под ред. Чиссова В. И., Русакова И. Г. — М. Изд. Триумф, 2009.

59. Осипов Л. В. Ультразвуковые диагно-стические приборы: Практическое ру-ководство для пользователей. — М.: Ви-дар,1999. —256 с.

60. Осипов Л. В. Ультразвуковые диагностиче-ские приборы: Режимы, методы и техно-логии — М.: Изомед, 2011. —312 с.

61. Рожкова Н. И., Зубарев А. В., Запиро-ва С. Б., Хохлова Е. А. Соноэластография в диагностике злокачественных и добро-качественных заболеваний молочных же-лез // Вестник Российской ассоциации радиологов. № 1. 2009 г. С. 19–23.

62. Сенча А. Н., Могутов М. С., Сергеева Е. Д., Шмелев Д. М. Соноэластография и но-вейшие технологии ультразвукового ис-следования в диагностике рака щито-видной железы // «Издательский Дом «Видар-М», 2010.

63. Ультразвук в медицине. Физические осно-вы применения // Под ред. Хилла К. и др. Пер. с англ. — М. ФИЗМАТЛИТ, 2008. — 544 с.

Примечание: *EFSUMB — European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology.



Первые упоминания в отечествен-ной литературе об эндосоногра-

фии относятся к 1988 году. В последу-ющие годы в ряде публикаций из рос-сийских клиник были представлены результаты изучения возможностей инновационной методики эндоско-пического ультразвука. Эндосоногра-фия развилась и внедрилась в Рос-сии с 1997 года. Начиная с 2004 года, эластография применяется при эн-досонографии, основываясь на том явлении, что ткани, подвергшиеся фи-брозно-склеротическим изменениям, пораженные опухолью, постепенно утрачивают эластичность, свойствен-ную неизменным тканям. С помощью специального датчика на исследуе-мый участок оказывается давление, сжимающее ткани, а специальная программа оценивает деформацию последних и выводит рассчитанные данные на монитор в виде цветовой шкалы [7, 8, 11, 17, 19].

Актуальность проблемы забо-леваний поджелудочной железы очевидна, отмечается существенное увеличение числа лиц, страдающих злокачественными новообразова-ниями (ЗНО) поджелудочной же-

лезы, которые занимают четвертое место в структуре смертности от он-копатологии, имеет самый плохой прогноз: пятилетняя выживаемость менее 5 %, в случае радикального хирургического лечения менее 20 % [7, 8, 11, 17, 19]. Говоря о поджелу-дочной железе, следует отметить, что имеются трудности в диагностике малых злокачественных образований, а также техническая невозможность обследования зон, недоступных при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, транзиторной эласто-метрии, а также пункционной. Гово-ря о проблемах эластографии при за-болеваниях поджелудочной железы, следует указать на невозможность проведения трансабдоминальной соноэластографии поджелудочной железы (множество артефактов). Несмотря на это, диагностический алгоритм выявления патологии под-желудочной железы (традицион-ный) представлен ультразвуковым методом исследования, спиральной компьютерной томографией, маг-нитно-резонансной томографией, магнитно-резонансной холангиопан-креатографией и эндосонографией.

Основными критериями выбо-ра методов визуализации остаются информативность, доступность, по-тенциальная опасность, цена / эф-фективность. Важность адекватной и своевременной оценки выражен-ности патологического процесса в паренхиме вышеуказанного органа в настоящее время не вызывает со-мнений: она необходима в клини-ческой практике для определения стадии, прогноза заболевания и воз-можности своевременно скорректи-ровать тактику лечения больных [2, 7, 11, 14, 17, 19, 20].

С 2004 года на базе ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» рабо-тает кабинет эндосонографии, ос-нащенный аппаратами Hitachi-525 и Pentax FG 34US. С 2012 года в каби-нете установлены дополнительно эн-доскоп фирмы Aohua VME-N98, уль-тразвуковой аппарат Hitachi Prerius и эндоскоп с конвексным датчиком Pentax EG 387OUTK (рис. 1).

Идеологической основой работы кабинета эндосонографии явилась про-грамма Imaging 2.0. Внутри исполь-зования системы отмечается элемент взаимозаменяемости, что помогает

Эластография при эндосонографии: клинические возможности и перспективы

Т. Г. Морозова, к. м. н., с. н. с.А. В. Борсуков, д. м. н., проф. кафедры факультетской терапии

Проблемная научно‑исследовательская лаборатория «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Смоленск

Elastography in endosonography: сlinical opportunities and prospects

РезюмеПроведена оценка клинических возможностей и перспектив компрессионной эластографии при эндосонографии у 57 пациентов с хроническим панкреатитом, псевдотуморозным панкреатитом, раком поджелудочной железы. По результатам исследования ре-комендуется использовать компрессионную эластографию поджелудочной железы, как критерий уточняющей диагностики. Эласто-графия при эндосонографии повышает точность диагностики злокачественной патологии на ранних стадиях процесса.Ключевые слова: эндосонография, компрессионная эластография, поджелудочная железа, печень.

SummaryIt is estimated сlinical opportunities and prospects of compression elastography in endosonography in 57 patients suffered chronic pancreatitis, pseudotumor-pancreatitis, pancreatic cancer. According to the results of the study it is recommended to use elastography of the pancreas as a criterion specifying diagnostics. Elastography with endosonography increases the accuracy of diagnosis of malignant disease in the early stages of the process.Key words: endosonography, compressive sonoelastography, pancreas, liver.

А. В. Борсуков



врачу-исследователю составить пол-ную картину изображения интересу-ющих частей гепатопанкреатобилли-арной зоны. А именно: радиальное сканирование гастроскопа Aohua VME-N98 обеспечивает круговое УЗ-изображение (360 градусов), а на-правление сканирования конвексного датчика Pentax EG 387OUTK позволяет получить ограниченное секторное или линейное изображение, а следователь-но, это более похоже на полученное при трансабдоминальном исследовании. Направление сканирования конвексно-го датчика совпадает с осью эндоскопа.

Используемый метод эндосоно-графии с эластографией поджелу-дочной железы позволит нам более точно прогнозировать развитие ма-лых форм очаговых и хронических патологий, распространенность процесса, возможность проведения дифференциального диагноза добро-качественных и злокачественных об-разований. Особенно в тех ситуациях, когда состояние больного не позволя-ет выполнить пункционную биопсию поджелудочной железы.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических возможно-стей и перспектив эластографии при эндосонографии у пациентов с за-болеваниями поджелудочной железы.

Материалы и методыИсследование проводило сь

на базе МЛПУ «Клиническая боль-ница № 1» г. Смоленска. Обследовано 57 пациентов. Структура клиниче-ских форм: хронический панкреатит: 23 (40,4 %), псевдотуморозный пан-креатит: 21 (36,8 %), злокачествен-ное новообразование поджелудочной железы (ЗНО): 13 (22,8 %). Пациен-там в одном кабинете одним врачом проводились УЗИ поджелудочной железы и печени, ФГДС и эласто-графия при эндосонографии. Рефе-рентными методами служили СКТ и пункция поджелудочной железы под УЗ-навигацией.

Всем больным проводилась ком-плексная ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допле-рографией и оценкой портального

кровотока на аппарате Hitachi 525 в дуплексном и триплексном режи-ме сканирования. Эндосонография с эластографией проводились с помо-щью ультразвукового аппарат Hitachi Prerius и эндоскопа с конвексным дат-чиком Pentax EG 387OUTK (рис. 2).

Под местной анестезией 10 % аэрозоля лидокаина тубус эндоскопа вводился в двенадцатиперстную киш-ку. Одновременно с эндосонографией проводили компрессионную эласто-графию поджелудочной железы, по-следовательно устанавливая конвекс-ный датчик при диффузном характере изменений в месте проекции головки поджелудочной железы, а именно: в нисходящей части, верхушке луко-вицы и в луковице двенадцатиперст-ной кишки, в месте проекции тела поджелудочной железы в антральном отделе и теле желудка, в месте про-екции хвоста поджелудочной железы в дне желудка (рис. 3). При очаговом характере изменений датчик пооче-редно устанавливают в месте про-екции головки и тела поджелудочной железы в очаговой, перифокальной и внеперифокальных зонах (рис. 4).

Результаты и их обсуждениеКомпрессионная эластография

при эндосонографии проводилась в два этапа: качественная оценка эла-стографической картинки отделов поджелудочной железы и выявлен-ных очагов; уточняющий этап эласто-графической диагностики: измерение эластографического соотношения в выявленных зонах интереса путем вычисления сравнительного коэффи-циента SR. Коэффициент разницы SR при хроническом панкреатите составил до 10 у. е., при псевдоту-морозном — от 11 до 24 у. е., при ЗНО — более 25 у. е. Чувствитель-ность компрессионной эластографии поджелудочной железы при эндосо-нографии составила 96,7 %, спец-ифичность 89,2 %, точность 94,5 % (рис. 5, 6, 7).

При сравнении диагностической эффективности эндоскопической уль-тразвуковой томографии с эластогра-фией и трансабдоминальным УЗИ было отмечено нарастание показате-лей чувствительности, специфично-сти и точности при проведении эндо-сонографии с эластографией (табл. 1).

Рисунок 1:а) эндоскоп фирмы AOHUA VME‑N98, ультразвуковой аппарат HITACHI Prerius;б) эндоскоп с конвексным датчиком PENTAX EG 387OUTK.

Рисунок 2. Диагностическая система Hitachi — Pentax: конвексный эндоскопиче‑ский УЗ‑датчик.

а б



Нами предложен протокол описа-ния стрейн-эластографии поджелу-дочной железы при эндосонографии, который позволит более четко диа-гностировать патологию и распро-страненность процесса.

Таким образом, можно утверж-дать, что необходимость проведения эндосонографии с эластографией за-

Рисунок 3. Ориентиры и техника сканиро‑вания.Примечание: 1 — дно и тело желудка; 2 — луковица двенадцатиперстной кишки, ан‑тральный отдел желудка; 3 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Рисунок 4. Стандартный подход к эластогра‑фии поджелудочной железы при эндосоно‑графии (а — очаговое образование, б — хронический панкреатит).

Рисунок 5. Хронический панкреатит.Рисунок 6. Псевдотуморозный панкреатит.Рисунок 7. Рак поджелудочной железы.

а

Рисунок 5.

Рисунок 6.

Рисунок 7.

б



ключается, во-первых, в ранней диа-гностике злокачественных процессов, что предупредит прогрессирование и дальнейшее развитие заболеваний поджелудочной железы. Во-вторых, может использоваться для динами-ческого наблюдения за пациентами, страдающими хроническим или псев-дотуморозным панкреатитом.

В исследовании определены опти-мальные пороговые значения показа-телей компрессионной эластографии, при которых диагностическая чув-ствительность, специфичность и точ-ность метода максимальны. Анализ проведенного исследования выявил значительные клинические возможно-сти и перспективы применения метода эндосонографии с эластографией. По-лученные данные о диагностической точности метода позволяют исполь-зовать результаты в целях принятия решения о дальнейшем ведении паци-ента, а также тактике лечения.

Выводы1. Компрессионная эластография при

эндосонографии позволяет визу-ализировать все анатомические структуры поджелудочной железы, что не всегда доступно при транс-абдоминальной ультразвуковом ис-следовании и вообще недоступно при транзиторной эластометрии.

2. Эндосонографическое исследование позволяет получить высококаче-ственные изображения поджелу-дочной железы, окружающих их структур, облегчает определение

стадии местной распространенности опухолей поджелудочной железы и позволяет более точно проводить эластографию паренхимы органов.

3. Компрессионная эластография при эндосонографии позволяет диагностировать патологические фокусы в воротах печени (опухоль Клатцкина), а также лимфатиче-ские узлы в воротах печени и за-брюшинном пространстве.

4. Принципиальным является вы-деление трех эластографических зон для измерений: 1 — зона очага, 2 — перифокальная зона, 3 — зона неизменной паренхимы органа.

Список литературы:1. Белобородова Е. В., Белобородова Э. И.,

Акбашева О. Е. и др. Механизм прогрес-сирования фиброза в печени при хрони-ческом течении заболеваний вирусной и токсической этиологии. // Медицин-ский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 5. — С. 19–24.

2. Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю., Скворцо-ва А. А. и соавт. Особенности клинического течения и фармакотерапии алкогольной болезни печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией. // Лечащий врач. — 2009. — № 2. — С.64–69.

3. Дуданова О. П., Белавина И. А. Особен-ности спленопортального кровотока при неалкогольной жировой болезни печени. // Экспериментальная и клиническая га-строэнтерология — 2010. — № 5. — С.14–18.

4. Камалов Ю. Р., Сандриков В. С. Руковод-ство по абдоминальной ультразвуковой ди-агностике при заболеваниях печени. — М.: Миклош, 2008. — 174 с. — М., 2010. — 288 с.

5. Коков Л. С., Черной Н. Р., Кулезнева Ю. В. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. — М.: Радиология-пресс, 2010, 288 с.

6. Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Жестовская С. И. и соавт. Синдром портальной гипертензии (лекция). Часть I. Медицинская визуализа-ция. — 2010. — № 5 –С. 21–36.

7. Коэн Д. Атлас эндоскопии пищеваритель-ного тракта, возможности высокого раз-решения и изображения в узком световом спектре. — М.: Логосфера, 2012. — 360 с.

8. Кубышкин В. А., Кармазановский Г. Г., Гришан-ков С. А. Кистозные опухоли поджелудочной же-лезы: диагностика и лечение. — М., 2013–328 с.

9. Лазебник Л. Б., Винницкая Е. В., Шапошни-ков Н. А., Хомерики С. Г., Никаноров А. В., Терехин А. А., Воробьева Н. Н., Голова-нова Е. В. Диагностическая значимость ультразвуковой эластометрии в оценке фиброза при хронических диффузных за-болеваниях печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010. — № 5. — С.10–13.

10. Лемешко З. А. Лучевая диагностика в га-строэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. — 2011. — № 1 — С. 79–84.

11. Нечипай А. М., Орлов С. Ю., Федоров Е. Д. ЭУСбука: Руководство по эндоскопиче-ской ультрасонографии. — М.: Практиче-ская медицина, 2013. — 400 с.

12. Павлов Ч. С., Глушенков Д. В., Коновалова О. Н., Ивашкин В. Т. Сфера клинического примене-ния неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследова-ний в многопрофильном стационаре. Клини-ческая медицина, 2009. — № 11. — С. 40–45.

13. Патология. Руководство. Под ред. М. А. Пальцева, М., 2002. — 960 с.

14. Собин Л. Х., Господарович М. К., Витте-кинд К. Классификация злокачественных опухолей. — М.: Логосфера, 2011. — 304 с.

15. Труфанова Ю. М., Топильская Н. В., Мо-розов С. В., Исаков В. А., Каганов Б. С. Воз-можности ультразвуковой эластографии печени и у лиц с избыточной массой тела // Экспериментальная и клиническая га-строэнтерология, 2010. — № 5. — С.19–26.

16. Хазанов А. И., Плюснин С. В., Белякин С. А., Бобров А. Н., Павлов А. И. Алкогольная бо-лезнь печени. — М.: 2008. — 318с.

17. Харнесс Дж. К., Вишер Д. Б. Ультразвуко-вая диагностика в хирургии. Основные сведения и клиническое применение. — М.: 2012. — 597 с.

18. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич.рук.: Пер. с англ. // Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 864 с.

19. Шифф, Юджин Р. Болезни печени по Шиффу. Введение в гепатологию. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2011. — 704 с.

20. Afdhal N. H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a cancise review. // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 1160–1174.

21. Chen-Hua Liu, Shih-Jer Hsu, Jou-Wei Lin et al. Неинвазивная диагностика фиброза пе-чени при хроническом гепатите С с помо-щью доплерографии по индексу пульса-ции селезеночной артерии. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. — № 2–2008., с. 101–109.

22. Sylvie Naveau, Bruno Raynard, Vlad Ratziu et al. Биомаркеры в диагностике фиброза печени у больных с хроническим алкоголь-ным поражением печени // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. — 2008. — С. 84–91.

Таблица 1Сравнительная диагностическая эффективность эндоскопической ультразвуковой

томографии с эластографией и трансабдоминальным УЗИ

Протокол описания компрессионной эластографииподжелудочной железы при эндосонографии

Показатели Природа очага (что?) + биопсия Распространенность (как?)

Чувствительность 50,1–66,3 %/ 95,0 % 76,5–83,2 %/ 99,0 % 25,4–41,7 %/ 98,3 %

Специфичность 30,4–54,1 %/ 89,0 % 75,4–89,8 %/ 97,6 % 16,2–36,3 %/ 92,7 %

Точность 45,5–82,9 %/ 92,3 % 73,7–86,3 %/ 96,8 % 22,1–39,2 %/ 94,6 %

Поджелудочная железа Головка, у. е. Тело, у. е. Хвост, у. е.

Хронический панкреатит до 10 до 10 до 10

Псевдотуморозный панкреатит 11–25 11–25 11–25

ЗНО поджелудочной железы более 26 более 26 более 26

Примечание: трансабдоминальное УЗИ — числитель; эластография — знаменатель.



Авторы открытия:

Борсуков Алексей ВасильевичЛемешко Зинаида АроновнаМамошин Андриан ВалерьевичМорозова Татьяна Геннадьевна

Формула открытияУстановлена неизвестная ранее закономерность развития остаточных очагов

поражения в паренхиматозных внутренних органах человека после малоин-вазивного воздействия, заключающаяся в том, что возникающие после мало-инвазивного воздействия различные по типу и локализации остаточные очаги поражения имеют сходные последовательные стадии развития, обусловленные общими особенностями (клиническими, патоморфологическими) остаточных очагов поражения.

Закономерность развития остаточных очагов поражения в паренхиматозных внутренних органах человека после малоинвазивного воздействия

Орел, 2013. — 169 с.

Борсуков А. В., Лемешко З. А.,Мамошин А. В., Морозова Т. Г.

В монографии отражен 25-пятилетний опыт проведе-ния малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем как диагностического, так и лечебного ха-рактера в ПНИЛ СГМА «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии». Полученные результаты легли в основу открытия, придающего отдельный но-зологический статус патолого-морфологической зоне в месте локализации малоинвазивного воздействия. Так называемые «остаточные очаги» имеют свои клиниче-ские, лабораторно-инструментальные и гистологические периоды развития.

Международная академия авторов научных открытий и изобретений на основании результатов научной экспертизы заявки на открытие № А-560 от 17 мая 2012 г.

подтверждает установление научного открытия

«Закономерность развития остаточных очагов поражения в паренхиматозных внутренних органах человека после малоинвазивного воздействия»

Президент Российской академии естественных наукО. Л. Кузнецов

Президент Международной академии авторов научных открытий и изобретенийВ. В. Потоцкий

15 февраля 2013 года



С приветственным словом к участникам обратился директор МНИОИ, член‑корреспондент РАМН, профессор Каприн А. Д. В конференции приняли участие ведущие специалисты в области лучевой диагно‑стики: академик РАМН Терновой С. К., профессоры Синицын В. Е., Громов А. И., Алексеев Б. Я., Тюрин И. Е. и Митьков В. В.

О состоянии службы лучевой диагностики по итогам программы модернизации в г. Москве рассказал доктор медицинских наук, профессор Громов А. И., директор НПЦ медицинской радиологии, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Москвы.

«Опухоли поджелудочной железы — диагностические пути и дилем‑мы» — тема доклада доктора медицинских наук, профессора Кармазановского Г. Г., заведующего отделом лучевых методов диагностики и лечения Института хирургии им. А. В. Вишневского». Актуальные вопросы диагностики колоректального рака были подняты в докладе доктора медицинских наук, профессора Синицына В. Е., руководителя центра лучевой диагностики Лечебно‑реабилитацион‑ного центра Минздрава России.Сразу несколько длкладов были посвящены роли КТ и МРТ в диагно‑стике новообразований печени, предстательной железы, желудка, молочных желез.

Под председательством доктора медицинских наук, профессора Митькова В. В., заведующего кафедрой ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, президента Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и профессора Синюковой Г. Т. прошли за‑седания по ультразвуковой диагностике в онкологии.

Доклады «Ультразвуковые контрастные вещества в диагностике опу‑холей печени» (Митьков В. В.), «Ультразвуковая диагностика опухолей желудочно‑кишечного тракта» (Митина Л. А.) и «Роль и возможности ультразвуковой диагностики в оценке распространенности опухолей органов грудной полости» (Казакевич В. И.) были представлены отде‑лением ультразвуковой диагностики Московского научно‑исследо‑вательского онкологического института им. П. А. Герцена.

В рамках конференции были проведены мастер‑классы.

Конференция прошла при информационной и технической под-держке ЗАО «Тошиба медикал системз» и информационной под-держке Фонда развития лучевой диагностики.

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии»Конференция прошла с 30 сентября по 01 октября. Она была организована Московским научно-исследовательским онкологическмм институтом им. П. А. Герцена Минздрава России (МНИОИ) совместно с Научно-практическим центром медицинской радиологии департамента здравоохранения г. Москвы.К участию в режиме телеконференции были приглашены специалисты из Астрахани, Воронежа, Казани, Тюмени, Уфы и Ярославля

В течение трех месяцев 35 известных российских онкологов — членов экспертного совета премии — изучали заявки, поданные на участие в конкурсе, и определили 28 претендентов на победу по 11 номинациям (ознакомиться со списком номинантов можно на сайте премии invitaveritas.ru).

Имена победителей II Всероссийской премии In vita veritas будут обнародованы 12 сентября в Санкт‑Петербурге в рамках VIII Всероссийского съезда онкологов. В церемонии награждения примут участие более тысячи ведущих российских специалистов в области клинической онкологии, химиотерапии, радиотерапии и онкохирургии, а также паллиативной медицины.

Премия In vita veritas вручается под эгидой Ассоциации онкологов России, ведущего российского профессионального объединения в данной сфере, и при поддержке Ассоциации онкологических учреждений Приволжского округа.

«Очень знаменательно, что в этом году вручение премии In vita veritas состоится на Всероссийском съезде онкологов. Съезд проходит раз в четыре года и считается ведущим событием, местом встречи лидеров, работающих в этой области. Подводя итоги, очень важно не только обсудить статистику и планы на будущее, но и на‑градить лучших, тем самым показать успешные примеры улучшения качества оказания онкологической помощи на местах», — уверен со‑председатель экспертного совета премии, заместитель директора по научно‑клинической работе ФГУ «Московский научно‑исследова‑тельский онкологический институт им. П. А. Герцена» Алексей Бутенко.

«Онкология — отрасль медицины, которая не может развиваться благодаря локальным инициативам. Очень приятно, что число орга‑низаций, компаний и профильных СМИ, поддерживающих премии

в этом году увеличилось», — сообщил Рустем Хасанов, сопред‑седатель экспертного совета премии, главный врач ГАУЗ «Респу‑бликанский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан.

Руководитель организационного комитета премии In vita veritas Котова Наталия отметила, что среди золотых спонсоров, оказавших наибольшую поддержку премии в этом году, оказались компании «АстраЗенека», «Мерк», «Байер». Серебряными спонсорами стали компании «Янсен», «Такеда‑Никомед» и «Электрон». Компания «Эли Лилли», мировой лидер на рынке фармацевтики, поддерживает премию уже второй год подряд. Кроме того, в этом году спонсором стала московская компания «Фарм‑синтез», специализирующаяся на производстве отечественных препаратов для онкобольных. Все компании‑партнеры являются ведущими игроками фармацевтиче‑ского рынка, неизменно помогающими инновационным и научным проектам в сфере здравоохранения по всему миру.

Информационная поддержка премии: Oncology.ru, Medportal.ru, «Medicus.ru — Посольство медицины», MedPro.ru, «Медицинский вестник», «Онкология. Журнал им. П. А. Герцена», «Современная онко-логия», «Эффективная фармакотерапия», «Hi+Med. Высокие техноло-гии в медицине», «Ремедиум Приволжье», «Практическая онкология», «Сибирский онкологический журнал», «Поволжский онкологический вестник», «Медицина: целевые проекты», «Диагностическая радиоло-гия и онкотерапия», «Онкохирургия инфо», «Качественная клиническая практика», «Клиническая фармация», «Фармакокинетика и фарма-кодинамика», HealthEconomics.ru, ClinVest.ru, PharmacoKinetica.ru, Clinical-Pharmacy.ru.

Номинанты II Всероссийской премии в области онкологии IN VITA VERITASЭкспертный совет Всероссийской премии в области онкологии In vita veritas выбрал в начале сентября в Москве 25 номинантов на самую престижную премию среди врачей-онкологов


http://invitaveritas.ru/


В связи с развитием многосре-зовых спиральных технологий

существенно повышается качество оценки состояния внутренних ор-ганов (по сравнению пошаговым и односрезовым спиральным скани-рованием). Значительно уменьши-лось время получения изображения, в частности, артериальная фаза кон-трастирования печени может быть получена в течение 8–10 с на 16-сре-зовом томографе и 5 с на 64-срезо-вом аппарате. При этом скорость введения контрастного вещества должна быть не менее 2,5 мл/с, а до-статочный объем рентгеноконтраст-ного препарата может не превышать 70–100 мл.

Именно поэтому расчеты всех соответствующих параметров контра-стирования необходимо базировать на технических характеристиках (воз-можностях) рентгеновского компью-терного или магнитно-резонансного томографа.

Сегодня существует большой выбор иньекторов с колбами (луч-ше использовать колбы с обьемом от 100 мл) и бесколбовые иньекторы, в которые можно заряжать флаконы разного обьема, которые являются наилучшим инструментом для вну-

трисосудистого введения контраст-ных веществ и обеспечивают единое (болюсное) его поступление с доста-точно высокой скоростью, значитель-но повышая плотность контрастиро-ванной крови в сосудах и укорачивая время наступления пика контрасти-рования паренхиматозных органов.

Для получения достаточно про-лонгированного болюса требуется сравнительно большой объем рент-геноконтрастных веществ. Большин-ство из них довольно легко пере-носятся пациентами и не вызывают аллергических реакций.

Все использующиеся сегодня контрастные вещества являются йодистыми рентгеноконтрастными фармацевтическими препаратами, имеющими в своей основе одно или два бензольных кольца и содержащие три или шесть атомов йода (см. при-ложение, табл. 6).

По сравнению с ионными пре-паратами неионные рентгенокон-трастные средства (РКС) на практике доказали большую безопасность, что выражается в меньшей токсичности, меньшем вазодилатационном эффек-те, а также в меньшей способности высвобождать гистамин и другие ме-диаторы анафилактоидных реакций.

Тем не менее в отдельных случаях умеренно выраженные побочные ре-акции на введение любых РКС могут наблюдаться у пациентов с бронхи-альной астмой, гематологическими и метаболическими нарушениями (серповидно-клеточной анемией, по-лицитемией, миеломной болезнью, феохромоцитомой).

Поэтому чтобы предотвратить возможные осложнения и гаранти-ровать безопасность как пациентов, так и медицинского персонала, перед началом исследования с внутривен-ным контрастированием необходи-мо получить письменное согласие пациента, а в случае возникновения патологических реакций создать все условия для немедленного проведе-ния интенсивной терапии.

У пациентов с повышенным ри-ском возникновения аллергических реакций следует проводить пред-варительную терапию глюкокор-тикостероидами и антигистамин-ными препаратами. У пациентов со сниженной функцией почек — использовать внутривенную или пероральную гидратацию, а также отказаться от приема мочегонных и нефротоксических препаратов в день исследования.

Ежегодно во всем мире и в России увеличивается количество высокотехнологического медицинского оборудования для лучевой диа-гностики, полноценное использование которого просто немыслимо без грамотного применения современных контрастных средств. В первую очередь это касается использования различных методик внутривенного контрастирования на многосрезовых компьютер-ных и магнитно-резонансных томографах у онкологических больных, позволяющих достоверно выявлять злокачественные новообра-зования, сокращать количество неоправданных оперативных вмешательств, а также адекватно оценивать эффективность прово-димой химио- и лучевой терапии, радиочастотной аблации, химиоэмболизации и криодеструкции опухолевых тканей.Современные методики КТ-исследования области шеи, груди, живота, а также таза и конечностей, использующиеся в онкологии, ос-нованы на обязательном применении контрастных препаратов. Практика показывает, что при нативных (без контрастного усиления) исследованиях не отображается множество важной и полезной информации, позволяющей оценить истинную природу и степень распространенности патологических изменений. При этом следует понимать, что качество исследования в значительной степени определяется количеством и скоростью введения контрастного вещества, а интерпретация полученных результатов зависит от пра-вильного понимания особенностей отображения характера контрастирования выявленных новообразований.

Стандарты проведения КТ- и МРТ-исследований в онкологии с использованием внутривенного контрастного усиленияБ. И. Долгушин, И. Е. Тюрин, А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева, Е. Л. ДроноваФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, г. Москва

Вольфган Шима (Wolfgang Schima) 1, 2, Гельмут Рингл (Helmut Ringl) 2

1 Отделение радиологии и диагностической визуализации клиника Göttlicher Heiland2 Отделение радиологии, Медицинский университет Вены, Австрия Б. И. Долгушин



Исследование области шеиИспользование болюсного внутри-

венного контрастирования при иссле-довании шеи значительно увеличивает объем диагностической информации, позволяя оценивать связь различных опухолевых образований с маги-стральными сосудами (рис. 1 а, б).

При исследовании шеи началь-ным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов, конеч-ным — уровень бифуркации трахеи. На односрезовых компьютерных то-мографах используется коллимация 3–5 мм, смещение стола в пределах 5–8 мм при интервале реконструкции 2–4 мм. На многосрезовых томогра-фах величина коллимации и скорость

смещения стола определяются коли-чеством рядов детекторов в сканиру-ющей системе. Чем оно больше, тем меньше величина коллимации и выше скорость сканирования (табл. 1).

При подозрении на новообразо-вание в области шеи исследование выполняется в нативном режиме в артериальную и венозную фазы исследования. В артериальную фазу сканирование следует выполнять в каудокраниальном направлении, от дуги аорты до основания черепа, а в венозную фазу — в обратном, кра-ниокаудальном направлении (по ходу венозного кровотока).

Получение артериальной и веноз-ной фаз необходимо для определения источника кровоснабжения опухоли, выявления ее собственной сосудистой сети и исключения тромбоза маги-стральных сосудов, оно также служит для уточнения границ выявленного но-вообразования при его расположении в паренхиматозных органах (рис. 2 а, б).

В большинстве случаев целена-правленное МСКТ-исследование об-ласти шеи позволяет ответить на ряд клинических вопросов. В отдельных случаях МР-исследование использу-ется как дополнительный инструмент для решения отдельных проблем по-сле КТ-исследования (Hermans R., European Radiology, 2006). Недавние исследования показали, что диф-фузно-взвешенная МР-томография может быть очень полезной в опре-делении бессимптомных метастазов в лимфоузлах нормальных размеров (Vandecaveye V., Radiology, 2009).

Таким образом, применение внутривенного контрастирования у больных с опухолевыми процесса-ми в области шеи требуется во всех случаях (как при первичном иссле-довании, так и в дальнейшем при динамическом наблюдении).

Исследование области груди Использование болюсного вну-

тривенного контрастирования при сканировании области груди являет-ся неотъемлемой составной частью исследования, так как позволяет изучать внутренние просветы со-судов и камеры сердца, отличать сосуды от прилежащих мягкотка-ных анатомических структур и па-

Таблица 1Протоколы МСКТ исследования области шеи

4-рядный 16-рядный 64-рядныйКоллимация 4 × 1 мм 16 × 0,75 мм 64 × 0,6 мм

Питч 1,25 0,75 1кВ 120 120 120

мА·с Care doseRef мА·с 150

Care doseRef мА·с 150


Параметры разрешения:толщина среза / интервал

разрешенияKernel: S (oft) или B (one)

Аксиальная + корональная ориентация:3/2 мм S + B



Контрастное вещество,концентрация

Взрослые: 100 мл300–320 мг йода



Скорость потока 2,5 мл/с 2,5 мл/с 2,5 мл/сЗадержка 40 с 50 с 50 с

Рис. 1 а. КТ‑исследование шеи. Хемодекто‑ма слева. Нативное исследование. Увеличе‑ние объема мягких тканей в окологлоточном пространстве слева.

Рис. 1 б. КТ‑исследование шеи. Хемодектома слева. Венозная фаза. После внутривенного контрастирования отчетливо определяется гипервасулярная опухоль (стрелка) с четкими контурами, оттесняющая внутреннюю и наруж‑ную сонную артерию кпереди и медиально, внутренняя яремная вена сдавлена.

а б

Рис. 2 а. КТ‑исследование шеи. Метастаз рака почки в левую долю щитовидной железы (крас‑ная стрелка) с тромбозом внутренней ярем‑ной вены (белая стрелка). Венозная фаза.

Рис. 2 б. КТ‑исследование шеи. Метастаз рака почки в левую долю щитовидной железы с тромбозом внутренней яремной вены. Натив‑ное исследование. Отсутствие визуализации тромба во внутренней яремной вене. Увели‑ченная левая доля щитовидной железы без чет‑кого отображения контуров опухолевого узла.

а

б



тологических образований, а при необходимости определять степень накопления контрастного вещества в патологических образованиях. Без введения контрастного веще-ства не представляется возможным отличить кровь в просвете сосуда от стенки сосуда, выявить сужение внутреннего его просвета за счет тромбообразования, а также утол-щение, расслоение или повреждение сосудистой стенки (рис. 3).

При нативном КТ-исследовании достаточно отчетливо видны лишь внешние контуры сосудов в грудной полости, причем только в тех случа-ях, если они окружены жировой или легочной тканью.

Для сканирования выбирается минимально возможное время обо-рота трубки, максимально возможная величина смещения стола за один оборот трубки и минимально воз-можная величина коллимации.

Протяженность зоны сканиро-вания выбирается с учетом физио-логических возможностей пациента задерживать дыхание и находиться в вынужденном положении на спине с заведенными за голову руками. Чем больше количество рядов детекторов в сканирующей системе, тем мень-ше величина коллимации и больше протяженность зоны сканирования. Это позволяет повысить простран-ственное разрешение и создать адекватные условия для построения двух- и трехмерных преобразований. Современные 16-срезовые и более мощные томографы позволяют без труда проводить сканирование всей области груди при величине колли-мации 0,6–1,2 мм.

Перед внутривенным контрасти-рованием всем больным проводят нативное исследование всей анато-мической области. Оно необходимо для первичного анализа патологи-ческих изменений в легочной ткани, плевре и средостении. Нативное исследование позволяет выявить обызвествления в лимфатических узлах, стенках сосудов, внутрисо-судистых тромбах, а также рент-геноконтрастные инородные тела, которые могут быть пропущены по-сле введения контрастного вещества. Наконец, бесконтрастное исследова-

ние помогает выбрать оптимальное положение и протяженность зоны сканирования.

Внутривенное болюсное введе-ние неионного контрастного веще-ства должно осуществляться через гибкий внутривенный катетер, ко-торый устанавливается в вену ко-нечности, предпочтительно в вену локтевого сгиба.

При исследовании взрослых паци-ентов контрастное вещество вводится в объеме 80–100 мл (2 мл/кг) при концентрации йода 240–350 мг/мл со скоростью 2–4 мл/с. После введе-ния болюса контрастного вещества осуществляется введение солевого болюса (физиологического раствора) в объеме до 50 мл.

Следует помнить, что объем вводимого контрастного вещества зависит от веса пациента и должен увеличиваться при исследованиях па-циентов с избыточным весом или при использовании контрастных средств с низкой концентрацией йода.

При обследовании больных раком легкого, пациентов с новообразова-ниями средостения, увеличением лимфатических узлов средостения и корней легких, другими онкологи-ческими процессами внутривенное болюсное контрастирование направ-лено на детальное изучение томогра-фии опухолевого узла (рис. 4), его взаимоотношения с прилежащими анатомическими структурами, пре-жде всего крупными сосудами, каме-рами сердца, и ателектазированной легочной тканью. Второй задачей является определение особенностей самого патологического образования, например, избыточное накопление контрастного препарата в гипер-васкулярных опухолях (некоторые виды карциноидов) или отсутствие накопления в кистах и участках некроза.

КТ-исследования области груди, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования• Известное или предполагаемое но-

вообразование области средосте-ния и корня легкого — первичное исследование, исследование перед хирургическим вмешательством.

• Известное или предполагаемое но-вообразование плевры и грудной стенки — первичное исследование, исследование перед хирургическим вмешательством.

• Известное или предполагаемое увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких — первичное исследование (рис. 6).

• Определение стадии злокаче-ственной опухоли в грудной по-лости перед хирургическим вме-шательством или перед началом лечения.

Рис. 3. КТ‑исследование грудной клетки. Артериальная фаза. Тромбоэмболия левой ветви легочной артерии, у пациента А. 50 лет (стрелка указывает на эмбол в просвете легочной артерии).

Рис. 4 (а, б). КТ‑исследование области груди (реконструкция). Центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли. Контрасти‑рование позволяет разграничить опухолевый узел (*), левое предсердие (+) и ателектази‑рованную легочную ткань (→).

а

б

+



• Тромбоэмболия легочной артерии.• Одиночное округлое образование

в легком — для проведения ди-намической компьютерной томо-графии.

• Аномалия развития легкого — пер-вичное исследование или исследо-вание перед хирургическим вме-шательством.

• Локальные инфильтративные из-менения в легком — в случаях диф-ференциальной диагностики злока-чественного и доброкачественного процесса.

Введение контрастного вещества возможно и в других клинических ситуациях, если это необходимо для правильной оценки изменений в грудной полости. В остальных слу-чаях КТ-исследование области груди может проводиться без внутривенно-го контрастирования.

В настоящее время МСКТ с при-менением болюсного контрастного усиления по-прежнему остаются основными методами установления стадии распространения рака легко-го, для оценки Т-стадии и М-стадии

(т. е. наличие метастазов в надпочеч-ники и головной мозг) (табл. 2), диа-гностическая достоверность в оценке N-стадии ограничена. По этой причине в сомнительных случаях ее следует дополнять ПЭТ/КТ, если это возможно.

Относительно небольшой груп-пой патологических процессов, при которых для проведения КТ контраст-ное вещество обычно не вводят, явля-ются диффузные заболевания легоч-ной паренхимы, например, саркоидоз или гистиоцитоз, а также неопухоле-вые заболевания трахеи и бронхов, в частности, бронхоэктазы.

В целом внутривенное болюс-ное контрастирование показано при первичном КТ-исследовании всех больных с предполагаемым онко-логическим заболеванием, при всех исследованиях перед оперативными вмешательствами, а в ряде случаев и при динамическом наблюдении в процессе химиотерапии.

Исследование области живота Диагностика и дифференциаль-

ная диагностика новообразований печени, почек и поджелудочной же-лезы основаны на оценке особенно-стей их васкуляризации и гемодина-мических характеристик. Наиболее значимые результаты при этом до-стигаются путем сравнения дан-ных, полученных в нативную фазу (до начала введения контрастного вещества) и в две другие последую-щие фазы исследования (артериаль-ную и венозную) (рис. 6 а, б, 7 а, б). В некоторых случаях при необхо-димости также выполняется и от-сроченная фаза (спустя 5–10 минут).

Таблица 2Протокол МСКТ-исследования области грудной клетки и надпочечников

4-рядный 16-рядный 64-рядныйНадпочечникибез контраста С контрастом Надпочечники

без контраста С контрастом Надпочечникибез контраста С контрастом

Питч 1,5 1,5 1,5 1,15 1 1кВ 120–140 120–140 120 120–140 120–140 120–140







Параметры реконструкции:толщина среза / интервал

реконструкцииKernel: S (oft) или L (ung)

Аксиальная + корональная ориентация:

3/2 мм S

Аксиальная + корональная ориентация:3/2 мм S + L

Аксиальная+ корональная ориентация:

3/2 мм S


Опт: 1/1 мм L


3/2 мм S


Опт: 1/1 мм LКонтрастное вещество

концентрацияВзрослые: 90 мл300–320 мг йода



Скорость введения 2.5 мл/с 2.5 мл/с 2.5 мл/сЗадержка 30 с 30 с 35 с

Рис. 5 (а, б). КТ‑исследование области груди. Метастазы рака ободочной кишки в лимфатиче‑ские узлы корней легких. При внутривенном контрастировании (б) отчетливо видны увеличенные лимфатические узлы в корнях легких (→). При нативном исследовании (а) увеличенные узлы неотличимы от крупных сосудов.

Рис. 6 а. КТ‑исследование брюшной полости. Фокальная нодулярная гиперплазия правой доли печени. Нативное исследование. Отсутствие визуализации новообразования в печени.Рис. 6 б. КТ‑исследование брюшной полости. Фокальная нодулярная гиперплазия правой доли печени. Артериальная фаза. Гиперваскулярный очаг нодулярной гиперплазии (стрелка).

а

а

б

б



Несмотря на то что возможности нативного КТ-исследования довольно ограниченны, существует ряд причин, обусловливающих необходимость ее проведения:• визуализация кальцинатов и крово-

излияний в очагах, • идентификация жировой дистро-

фии печени, • диференциальная диагностика ан-

гиомиолипом, мезентериального панникулита.

1. Нативное сканирование области живота на односрезовых аппара-тах выполняется срезами 5–10 мм, шагом стола 7–12 мм с индексом реконструкции 5–10 мм. На много-срезовых томографах исследование может проводиться при меньшей величине коллимации. В частности, 4-срезовые аппараты позволяют уменьшить коллимацию до 2,5 мм, 16-срезовые и более мощные аппа-раты создают условия для субмил-лиметрового сканирования, при котором величина коллимации до-стигает 0,6 мм (табл. 3, 4, 5).

2. После внутривенного введения кон-трастного препарата, выполняются повторные серии сканирований в артериальную, венозную и от-сроченную фазы исследования (при исследовании почек оценивается кортикомедуллярная, нефрографи-ческая и выделительная фазы).

3. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать неи-онные рентгеноконтрастные пре-параты в объеме 70–120 мл (в за-висимости от веса пациента) при концентрации йода 240–370 мг/мл.

4. Методика исследования может быть основана на фиксированной задержке между началом инъекции контрастного препарата и началом сканирования. При этом использует-ся усредненное время прохождения болюса через зону интереса при введении контрастного вещества в локтевую вену. Для получения артериальной фазы контрастного усиления печени сканирование сле-дует начинать спустя 20–28 с (при скорости 2,5–3 мл/с соответственно) после начала введения контрастного препарата. Для получения венозной фазы — спустя 60–70 с. Отсрочен-ная фаза исследования выполняется

через 5–10 минут. При использова-нии тестового болюса время задерж-ки определяется после пробного введения 10–15 мл контрастного ве-щества и предварительного динами-ческого сканирования. Современные многосрезовые аппараты позволяют автоматически определять время на-чала сканирования. Для этого в про-граммах типа Care Bolus на аксиаль-ном срезе выбирается зона интереса, обычно внутри изображения брюш-ной аорты, после чего начинается синхронное введение контрастного вещества и динамическое скани-рование. При достижении порога плотности (обычно 100–150 HU) динамическое сканирование автома-тически прекращается, стол переме-щается в исходное положение, и на-чинается спиральное сканирование выбранной зоны.

5. Отдельным пациентам, перенесшим многократные инъекции химиопре-паратов, следует снизить скорость введения контрастного вещества до 1,8–2,0 мл/с ввиду повышенной опасности разрыва поврежденных венозных сосудов. При введении

контрастного вещества через под-ключичный катетер скорость введе-ния может быть увеличена.

Исследования органов живота, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования• Выявление очаговых и инфиль-

тративных образований в печени, почках и поджелудочной железе.

• Уточнение количества и характера выявленных изменений.

• Корректная топическая диагности-ка и оценка связи новообразова-ний с крупными артериями, венами и прилежащими органами.

• Исследование со судов (КТ-ангиография).

• Исследование чашечно-лоханоч-ной системы почек и мочеточников (КТ-урография).

Таким образом, внутривенное контрастирование при исследовании области живота следует выполнять во всех случаях, если не имеется се-рьезных противопоказаний к примене-нию рентгеноконтрастных препаратов. Противопоказаниями к введению кон-

Рис. 7 а. КТ‑исследование области почек. Кистозная форма рака почки. Нативное исследова‑ние. В латеральных отделах средней трети правой почки определяется кистозное образование гомогенной структуры, имитирующее простую кисту (стрелка).Рис. 7 б. КТ‑исследование области почек. Кистозная форма рака почки. Кортико‑медулляр‑ная фаза. После внутривенного введения контрастного вещества отчетливо визуализируется накопление препарата в перегородке кистозной опухоли (стрелка).

Рис. 8 а. МРТ‑исследование области почек. Кистозная форма рака правой почки. В Т2 со‑держимое кисты представляется достаточно гомогенным.Рис. 8 б. МРТ‑исследование области почек. Кистозная форма рака правой почки. В Т1 — в кистозной опухоли определяется солидный компонент (стрелка) даже без применения контрастных препаратов.

а

а

б

б



трастного вещества являются его непе-реносимость или непереносимость его составляющих, для йодсодержащих препаратов — манифестирующий ти-реотоксикоз. С осторожностью нуж-но относиться к пациентам с острой и хронической почечной недостаточ-ностью в стадии декомпенсации.

При исследовании органов живота МРТ в некоторых случаях превосхо-дит КТ как в чувствительности, так и в специфичности. Грамотное при-менение специальных последователь-ностей позволяет в ряде случаев уве-ренно диагностировать различные па-тологические состояния, не прибегая к дополнительному использованию контрастных препаратов (рис. 8 а, б).

Однако перечень подобных за-болеваний весьма ограничен (про-стые кисты, гемохроматоз, жировая инфильтрация). Во всех остальных случаях отказ от применения кон-трастных препаратов может при-вести к диагностическим ошибкам.

Использование внутривенного контастирования при абдоминаль-ном исследовании позволяет диф-ференцировать доброкачественные и злокачественные образования в пе-чени, поджелудочной железе и иногда в почках. При этом характер контра-стирования при МРТ в целом не от-личается от такового при КТ, что обусловлено экстрацеллюлярным характером как йодосодержащих, так и большинства парамагнитных кон-трастных препаратов.

При МРТ-исследовании для вну-тривенного контрастирования при-меняются парамагнитные препараты на основе гадолиния. Достаточной является доза из расчета 0,1 ммоль на кг массы тела, что соответствует 0,2 мл препарата на кг массы тела па-циента для 0,5-молярного МРКС или 0,1 мл на кг для 1,0-молярного препа-рата. Контрастное вещество вводится в локтевую вену вручную или с по-мощью автоматического инжектора в количестве 15–20 мл (в зависимости от веса пациента). Первая серия МР-срезов выполняется сразу же после окончания внутривенного введения препарата, что, согласно общепри-нятым представлениям, соответствует артериальной фазе исследования. Для получения венозной фазы серия МР-

Протоколы МСКТ-исследования области живота

4-рядный

Фаза без контраста артериальная венозная

Коллимация 4 × 2.5 мм 4 × 1 мм 4 × 1 мм

Питч 1,5 1,5 1,5

кВ 120 120 120


Care doseRef мА·с 120–150

Care doseRef мА·с 120–150

Параметрыреконструкции:

толщина среза / интервал реконструкции

Kernel: S (oft)


3/2 мм S


3/2 мм SОпт: 1/1 мм S



Контрастное веществоконцентрация

140 мл300–320 мг йода

140 мл300–320 мг йода

Скоростьвведения + задержка 4–6 мл/с СВ + 10 с Задержка между

сканами данных: 20 с

Таблица 3

Таблица 4

Протоколы МСКТ- исследования области живота

16-рядный


Коллимация 16 × 1,5 мм 16 × 1,5 мм 16 × 1,5 мм

Питч 1,25 1,25 1,25

кВ 120 120 120




Параметры реконструкции:


Kernel: S (oft)


3/2 мм S


3/2 мм SOpt: 1/1 мм S


3/2 мм SOpt: 1/1 мм S


150 мл300–320 мг йода

150 мл300–320 мг йода

Скорость введения + задержка 4–6 мл/с СВ + 15 c Задержка между

сканами данных: 16 с

Таблица 5

Протоколы МСКТ- исследования области живота

64-рядный


Коллимация 64 × 0,6 мм 64 × 0,6 мм 64 × 0,6 мм

Питч 1 1 1

кВ 120 120 120




Параметры реконструкции:


Kernel: S (oft)


3/2 мм S






140 мл300–320 мг йода

140 мл300–320 мг йода

Скорость введения + задержка

4 мл/с СВ + 16или

6 мл/с СВ+ 12

Задержка между сканами данных: 40 c



срезов повторяется спустя 90 с от на-чала введения контрастного препарата, отсроченная фаза выполняется спустя 5–10 минут соответственно.

Контрастные препараты на осно-ве гадолиния характеризуются высо-кой безопасностью (риск серьезных побочных реакций оценивается при-близительно одной на миллион). Тем не менее следует с осторожностью проводить исследования у пациентов с выраженным нарушением функции почек, поскольку гадолинийсодер-жащие препараты противопоказаны пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл в минуту на 1,73 м 2), пациентам, перенесшим или ожида-ющим пересадку печени, новорож-денным детям в возрасте до 4 недель.

У детей до 1 года и пациентов с за-болеванием почек средней степени тяжести (скорость клубочковой филь-трации 30–59 мл в минуту на 1,73 м 2) применение препаратов должно быть оценено с точки зрения риска и поль-зы и ограничено введением стандар-той дозы (0,1 ммоль на кг массы тела) и интервал между повторным введе-нием препарата должен составлять не менее семи дней.

Нефрогенный системный фи-броз — редкое, но потенциально опасное для жизни человека заболе-вание, ведущее к поражению кожи, скелета, мышц (в том числе сердца), легких, печени и почек.

Необходимо учитывать возможность развития побочных реакций, включая анафилактоидные реакции. Для опера-тивного реагирования (в неотложных случаях) необходимо иметь наготове соответствующие медикаменты и ин-струменты (в том числе интубационную трубку и аппарат искусственного дыха-ния). В случае тяжелых функциональ-ных расстройств почек для выведения контрастного препарата из организма рекомендуется воспользоваться одним из методов гемодиализа.

Протокол МРТ-исследования печени• Аксиальная T1 FS.• Аксиальная T2 HASTE.• Корональная T2 HASTE.• Аксиальная T1 FS dynamic после вве-

дения 0,1 ммоль на кг (эквивалентно 0,2 мл на кг массы тела) гадолиния.

МРТ-протокол исследования поджелудочной железы• Аксиальная T1 2D-GRE.• Аксиальная T1 2D-GRE fatsat.• Аксиальная T2 TSE fatsat.• Корональная T2 с однократным

сбором данных TSE (HASTE).• Корональная много срезовая

МРПХГ (2D или 3D).• Аксиальная T1 3D-GRE fatsat

d y n a m i c п о с л е в в е д е н и я 0.1 ммоль на кг гадолиния (экви-валентно 0,2 мл на кг массы тела).

Исследование тазаКак и при исследовании органов

живота, внутривенное введение кон-трастного вещества желательно ис-пользовать во всех случаях для кор-ректной диагностики онкологических заболеваний органов в области таза.

Нативное сканирование органов таза на односрезовом аппарате сле-дует начинать от уровня крыльев подвздошных костей до симфиза при толщине среза 5–8 мм и с интервалом реконструкции 3–5 мм. При этом обязательным является перораль-ное контрастирование разведенным контрастным веществом не менее чем за 4–6 часов до исследования. При необходимости непосредствен-но перед сканированием выполня-ется ректальное контрастирование (500 мл) и введение сухого марлевого тампона во влагалище.

Сканирование для оценки мат-ки и придатков следует выполнять в две фазы, используя стандартную за-держку 25–30 с. Скорость внутривенно-го введения контрастного вещества мо-жет составлять 2,0–4 мл/с. В то же время для оценки патологических изменений мочевого пузыря, наоборот, лучше ис-пользовать отсроченное сканирование после заполнения его контрастирован-ной мочей. При подозрении на тромбоз вен таза задержка сканирования должна быть увеличена до 120–130 с.

Исследования органов таза, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования.• Выявление и дифференциальная

диагностика новообразований.• Оценка связи опухоли с окружаю-

щими тканями.

• Улучшение визуализации тазовых лимфатических узлов, уточнение их связи с сосудами и прилежащи-ми органами.

Несмотря на большие возможно-сти МСКТ, МР-томография является методом выбора для уточнения со-стояния яичников, поскольку высокий уровень контрастности в изображе-нии мягких тканей при МРТ позво-ляет отличить плотные ткани от жи-ровой клетчатки. Определение стадии рака яичников, эндометрия и шейки матки в значительной степени зависит от правильности выполнения МРТ (Engin G., European Radiology, 2006; Sala E., AJR 2007). Применение МРТ может предоставить корректную ин-формацию о местной стадии процесса. КТ области живота с болюсным кон-трастированием часто используется как дополнительный метод для оцен-ки стадии процесса, для выявления увеличения лимфатических узлов или вовлечения брюшины (Togashi K., European Radiology, 2003; Forstner R., European Radiology, 2007). После химиотерапии проведение КТ с бо-люсным контрастированием области груди и живота является основным методом, который позволяет оценить ответ на лечение.

МР-протокол для яичников• Аксиальная T2 TSE.• Сагиттальная T2 TSE.• Необязательно: Корональная

T2 TSE.• Аксиальная T1 SE/TSE.• Аксиальная T1 GRE fatsat после вве-

дения 0.1 ммоль на кг (эквивалентно 0,2 мл на кг массы тела) гадолиния.

• Необязательно: корональная/сагит-тальная T1 GRE fatsat post.

МР-протокол для рака эндометрия• Аксиальная T1 SE/TSE всего таза.• Сагиттальная T2 TSE.• Косая аксиальная (перпендикуляр-

но оси матки) T2 TSE.• Сагиттальная T1 GRE fatsat после

введения 0.1 ммоль на кг (0,2 мл на кг) гадолиния.

• Косая аксиальная T1 GRE fatsat post.

МР-протокол для шейки матки • Аксиальная T1 SE/TSE всего таза.• Сагиттальная T2 TSE.



Генерическоеназвание

Tорговоеназвание Производитель

Ионностьосмолярность,

ст-ра молекулы

Содержа-ние

йода (мг/мл)

Oсмоляль-ность

(mOsm/kg H2O)

Вязкостьпри 20 °C(мПа•с)

Вязкость при 37 °C(мПа•с)

Na+

(мг/мл)Ca2+

(мг/мл)

Na2Ca-EDTA

(мг/мл)

Натрияамидотризоат

Урографин60 %

Байер хелскэрАГ/ЗАО Шеринг

ВОКСионный,

мономер292 1 500 7,2 4,0

Нет точныхданных




Урографин76 %

Байер хелскэрАГ/ЗАО Шеринг

ВОКСионный 370 2 100 18,50 8,9





Тразограф60 %

Юникфармасьютикал

лабораториз,Индия

ВОКСионный 282 Нет точных

данных







Тразограф76 %

Юникфармасьютикал

лабораториз,Индия


данных







Триомбраст60 %

Фармак,Украина


данных







Триомбраст76 %

Фармак,Украина


данных






Таблица 6. Приложение 1 Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты для внутривенного введения

• Косая аксиальная (перпендикуляр-но оси шейки матки) T2 TSE.

• Аксиальная T2 TSE fatsat.

Исследование конечностей Как известно, при планировании

хирургического лечения больных с первично-костными или мягкот-

каными опухолями конечностей одним из наиболее важных при-знаков, характеризующих местную распространенность процесса, счи-тается степень взаимосвязи опухоли с магистральными сосудами, так как. именно этот фактор может опреде-лять целесообразность и объем опе-

ративного вмешательства. Наиболее информативными в данном случае можно считать мультипланарные реконструкции (рис. 9 а, б, в, г).

Выделяют несколько основных вариантов взаимоотношений маги-стральных сосудов с опухолью:• сосуды считаются интактными,

если они расположены рядом с опу-холью, но отчетливо визуализиру-ются на всем своем протяжении и отделены от нее разделительны-ми жировыми прослойками;

• сосуды считаются вовлеченными в опухолевый процесс с высокой степенью вероятности, если при КТ с болюсным внутривенным контра-стированием определяется сужение их просвета, неровность стенок или прямое врастание опухоли в про-свет сосуда;

• вовлечение сосудов в опухолевый процесс можно подозревать при отсутствии упомянутых прослоек на отдельных срезах при нативном исследовании.

При болюсном контрастном уси-лении сосуды могут располагать-ся внутри опухоли или проходить непосредственно по ее поверхности. При отсутствии видимых деформа-ций стенок или сужений просвета сосудов судить о степени инвазии

Рис. 9. КТ‑исследование области груди и левого плеча. Озлокачествление костно‑хрящевого экзостоза левой плечевой кости с формированием массивного мягкотканого компонента опухоли. а — нативное исследование, б — тесное прилежание магистрального сосуда к опухоли (стрелка), в — MIP, г — VRT.

а б

в г

Продолжение таблицы 6 стр. 16



Генерическоеназвание

Tорговоеназвание Производитель

Ионностьосмолярность,

ст-ра молекулы

Содержа-ние

йода (мг/мл)

Oсмоляль-ность

(mOsm/kg H2O)

Вязкостьпри 20° C(мПа•с)

Вязкость при 37° C( мПа•с)

Na+

(мг/мл)Ca2+

(мг/мл)

Na2Ca-EDTA

(мг/мл)

Йокситаламат Телебрикс Гербэ,Франция ВОКС,ионное 350 Нет точных

данных






Йоксаглат Гексабрикс Гербэ, Франция НОКСИоный(димер) 320 600 15,7 7,5

‑3,48 (155

mM)

Не содержит 0,1

Йогексол Омнипак ДжиИ хэлскеа /Никомед

НОКСНеионное

(мономер)

240 300350

510 640780

5,6 11,623,3

3,3 6,110,6

Не содержит


Йопамидол Сканлюкс 300

ИмпфштоффверкДессау‑Еорнау Гмбх. Германия


(мономер)300 616–680 8,8 4,5–4,7 Не

содержитНе

содержит 0,33

Йоверсол Оптирей Тайко хелскэа,Канада


(мономер)

160240300320350

355–380502–550

630695–720

790

‑5,210,0

‑18

1,6–1.92,6–3,0

5,05,8–6,18,0–9,0



Йобитридол Ксенетикс Гербэ, Франция НОКС

Неионное(мономер)

250300350

585695915

61121

4,06,010,0



Йопромид Ультравист Байер хелскэрАГ/ЗАО Шеринг


(мономер)

240300370

480–500610–620774–780

4,88,720,1

2,84,69,5



Йодиксанолl Визипак ДжиИ хэлскеа /Никомед

ИОКСНеионное(димер)

270320

(209)3, 290(240)3, 290

11,124,4

5,711,1

1,871,11 (19

mM)

0,070,04 (0,3

mM)0,1

в них опухолевой ткани чрезвычайно сложно. Ориентировочными призна-ками могут служить степень охвата сосуда опухолью в поперечном се-чении и протяженность прилежания опухоли к сосуду. Например, для аорты эти значения составляют бо-лее 1800 по окружности и более 3 см по длине.

Крупные сосуды хорошо диффе-ренцируются в нативном исследова-нии на фоне окружающей жировой клетчатки как при КТ, так и при МРТ, однако в зоне массивных опухолевых образований сосуды отчетливо визуа-лизируются лишь при внутривенном контрастировании. Именно в таких случаях при планировании сохранных оперативных вмешательств необходи-мо применение внутривенного контра-стирования.

Данная методика не представляет особых сложностей и выполняется по стандартным принципам. При КТ контрастный препарат вводится с помощью автоматического шприца со скоростью 2–4 мл/с в количестве

не более 100–150 мл (350–370 мг/мл). При МРТ контрастный препарат через локтевую вену можно вводить и вручную (не более 10–20 мл, так-же в зависимости от веса пациента), сразу по окончании введения (без за-держек) выполняются Т1-протоколы в различных проекциях. Оптималь-ные проекции (варианты отобра-жения опухоли) можно выбрать по предварительно выполненным Т2-протоколам или Т1-протоколам до контрастирования.

Наглядность особенностей взаи-моотношений опухоли и магистраль-ных сосудов, несомненно, повышает-ся при анализе получаемых КТ/МРТ-изображений в трех ортогональных плоскостях.

Таким образом, болюсное вну-тривенное контрастирование целе-сообразно применять всем онколо-гическим пациентам при КТ и МРТ-исследованиях шеи, груди, живота, таза и конечностей. Для первичных пациентов, у которых подозревается злокачественное образование, а так-

же при определении стадии опухо-левого процесса в специализиро-ванном лечебном учреждении перед началом лечения КТ-исследование с боюсным контрастным усилением является обязательной процедурой. Несоблюдение этого правила приво-дит к серьезным диагностическим ошибкам и выбору неправильной тактики лечения. Единственным исключением из этого правила яв-ляется непереносимость пациентом контрастного вещества. В таком случае вместо КТ следует выпол-нить МРТ. Повторные исследования, направленные на оценку динамики развития онкологического процесса или результатов его лечения, могут проводиться без внутривенного кон-трастирования только в том случае, если все опухолевые образования отчетливо видны при нативном ис-следовании и нет клинических дан-ных о появлении новых очагов.

Таблица 6. Приложение 1 Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты для внутривенного введения (продолжение)



Рак поджелудочной железы явля-ется второй по частоте опухолью

ЖКТ и пятой по частоте причиной смертности от онкологических за-болеваний. В головке локализуется 80 % опухолей, в теле — 15 %, в хво-сте — 5 %. Средняя выживаемость пациентов — 4–6 месяцев, а пяти-летняя выживаемость менее 20 % [1, 2]. В связи с вышеизложенным особую значимость приобретает повышение уровня резектабельно-сти рака поджелудочной железы на основе применения КТ и МРТ с болюсным контрастированием. Диагностическая и лечебная такти-ка у больных с опухолями головки поджелудочной железы и явлени-ями механической желтухи стро-ится следующим образом. После проведения УЗИ и МРХПГ первым этапом является декомпрессия желч-ных протоков. Далее выполняются КТ и МРТ органов брюшной поло-сти и забрюшинного пространства. Исследования выполняются в на-

тивную фазу, а затем применяется методика внутривенного контра-стирования, которая требует обяза-тельного использования автоматиче-ского инъектора. При этом скорость введения контрастного препарата составляет 2–4 мл/с. Время начала сканирования определялось по спе-циальным программам в зависимо-сти от степени повышения плот-ности контрастированной аорты. Полученные данные оцениваются в следующие временные (от начала введения препарата) фазы контра-стирования:• артериальная — через 20–40 с;• паренхиматозная (панкреатиче-

ская) — через 30–60 с от начала введения препарата;

• венозная фаза — через 60–90 с.

При необходимости (в основном для дифференциальной диагностики метастазов в печень от гемангиом) получаем изображения в отсрочен-ную фазу через 3–4 и более минут.

МРТ мы проводим на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Используем нативные Т 1- и Т 2-взвешенные изображения (ВИ) с по-давлением сигнала от жировой ткани, преимущественно в аксиальной про-екции, а затем применяем болюсное контрастирование либо с помощью двухколбового немагнитного инъекто-ра, либо с помощью ручного введения через Y-коннектор, позволяющий под-ключить две колбы и вслед за введе-нием 20 мл парамагнетика «прогнать» физиологический раствор. Применяем быстрые (15-секундные) программы FAME со сбором данных в нативную, артериальную (20–36 с), паренхиматоз-ную (42–58 с), венозную (64–80 с) и от-сроченную (через пять минут) фазы.

Признаками опухоли поджелудоч-ной железы являются:1. гиповаскулярный очаг в паренхи-

ме (рис. 1–8);2. расширение дистальных отделов

панкреатического протока с его «обрывом» (рис. 5, 9–11);

Диагностика опухолей поджелудочной железы при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии

А. В. Араблинский, проф., зав. отделом лучевой диагностики

ГУЗ «Городская клиническая больница им. С. П. Боткина» департамента здравоохранения г. Москвы

CT and MRI in diagnosis of pancreas cancerArablinskiy A. V., Botkin City Hospital, Moscow, Russia

РезюмеРак поджелудочной железы является второй по частоте опухолью ЖКТ и пятой по частоте причиной смертности от онкологических заболе-ваний. Улучшение результатов хирургического лечения рака поджелу-дочной железы возможно на основе применения КТ и МРТ с болюсным контрастированием. Наш опыт обследования пациентов с опухолями поджелудочной железы основан на использовании 16-срезового и 160-срезового МСКТ и 1,5 Т МРТ. Признаками опухоли поджелудочной железы являются гиповаскулярный очаг в паренхиме, расширение дистальных отделов панкреатического протока с его «обрывом», симптом двух протоков, уменьшение объема парапанкреатической клетчатки, атрофия дистальных отделов железы. Таким образом, ис-пользование мультиспиральной КТ и МРТ с болюсным контрастирова-нием не только повышает выявляемость рака поджелудочной железы, но и позволяет оценить резектабельность процесса.Ключевые слова: опухоль поджелудочной железы, диагностика, КТ и МРТ.

SummaryThe pancreas cancer is tumour second for frequency among tumour of GI region and a heel on frequency the reason of death rate from oncological diseases. Improvement of results of surgical treatment of a cancer of a pancreas probably on the basis of application СЕ and MRI with contrast enchancement. Our experience of inspection of patients with pancreas tumours is based on use 16-slices and 160-slices MDCT and 1,5 Т MRI. Signs of a tumour of a pancreas are hypovascular masses in the pancreas, expansion of a pancreatic duct, the symptom of the two ducts, reduction of volume parapan-creatic fat, an atrophy of the distal part of the gland. Thus, uses multispiral CT and MRI with contrast enchancement not only are raised by detectability of a cancer of a pancreas, but also allows to estimate prevalence process.Key words: Pancreas mass, diagnostic, CT and MRI.

А. В. Араблинский



Рисунок 1. Опухоль головки подже‑лудочной железы. КТ‑ангиография, панкреатическая фаза. В головке поджелудочной железы, кпереди от стента, установленного в об‑щем желчном протоке, опреде‑ляется гиповаскулярное образова‑ние диаметром 14 мм (стрелка).

Рисунок 2. Опухоль тела поджелу‑дочной железы. КТ‑ангиография, артериальная фаза. В теле под‑желудочной железы выявляется гиповаскулярное образование диаметром 18 мм (стрелка).

Рисунок 3. Опухоль на границе тела и хвоста поджелудочной железы: а) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза; б) МРТ, Т 2‑ВИ; в) МРТ, Т 1‑ВИ. На границе тела и хвоста поджелудочной железы выявляется гиповаскулярное образо‑вание диаметром 28 мм, выходящее за контур железы в парапанкреатиче‑скую клетчатку (стрелка).

Рисунок 4. Опухоль головки поджелудочной железы:а) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза. В головке поджелудочной железы выявляется гиповаскулярное неоднородное образование диа‑метром 32 мм (стрелка). В общем желчном протоке — стент (стрел‑ка‑пунктир); б) Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастированием. В головке поджелудочной железы выявляется гиповаскулярное неодно‑родное образование диаметром 32 мм (стрелка).

Рисунок 5. Опухоль головки поджелудочной железы:а) КТ. В головке поджелудочной железы выявляется гиповаскулярное неоднородное образование диаметром 28 мм (стрелка); б) КТ. Отмечается расширение панкреатического (стрелки) и общего желчного протоков (головка стрелки); в) МРТ, Т 2‑ВИ. Отмечается расширение панкреатического (стрелка) и общего желчного протоков (пунктирная стрелки); г) МРХПГ. Отмечается расширение панкреатического (стрелка) и общего желчного протоков (головка стрелки), а также увеличение размеров желчного пузыря (пунктир‑ная стрелка).

Рисунок 6. Опухоль головки под‑желудочной железы:а) КТ‑ангиография, венозная фаза. В головке поджелудоч‑ной железы выявляется гипова‑скулярное неоднородное об‑разование диаметром 35 мм (стрелка), прилежащее более чем на 180 градусов к правой боковой стенке верхней бры‑жеечной вены (пунктирная стрелка), которая принимает форму капли. При этом жиро‑вая прослойка между сосудом и опухолью отсутствует;б) КТ‑ангиография, венозная фаза, фронтальная рекон‑струкция. Опухолевые массы вызывают неровность края верх‑ней брыжеечной вены, со сте‑нозированием ее просвета (стрелки);в) МРХПГ. Расширение панкре‑атического (стрелка) и обще‑го желчного протоков (головка стрелки) отсутствует;г) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастировани‑ем, венозная фаза. Опухоле‑вые массы прилежат более чем на 180 градусов к правой боковой стенке верхней бры‑жеечной вены, отдавливая кпе‑реди одну из брыжеечных вен (стрелка);д) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастировани‑ем, венозная фаза, фронталь‑ная реконструкция. Опухолевые массы вызывают неровность края верхней брыжеечной вены, со стенозированием ее про‑света (стрелки).

3. симптом двух протоков (рис. 5, 7, 12);4. уменьшение объема парапанкреатической клетчатки

(рис. 6, 9–11);5. атрофия дистальных отделов железы (рис. 9).

Наилучший градиент плотности между тканью опухо-ли и паренхимой железы достигается в панкреатическую фазу, однако 10–15 % опухолей остаются изоплотност-ными по отношению к неизмененной паренхиме и, соот-ветственно, не визуализируются при использовании КТ и МРТ. Кроме того, после стентирования общего желч-ного протока происходит изменение давления и перфузии

а

а

а а

б

в

г

д

в

б

б

б

г

в



Рисунок 7. Опухоль головки под‑желудочной железы:а) МРХПГ. Отмечается расшире‑ние панкреатического (стрелка) и общего желчного протоков (го‑ловка стрелки), а также увеличе‑ние размеров желчного пузыря (пунктирная стрелка);б) МРТ, Т 2‑ВИ. Отмечается рас‑ширение панкреатического про‑тока (стрелка);в) КТ‑ангиография, артериальная фаза. Исследование проведе‑но после установки стента в об‑щий желчный проток (пунктирная стрелка). Опухолевые массы (го‑ловки стрелок) более чем на 180 градусов окружают верхнюю брыжеечную артерию (стрелка), без стенозирования ее просвета;г) КТ‑ангиография, панкреати‑ческая фаза. Опухолевые мас‑сы в виде гиповаскулярной зоны в области головки поджелудоч‑ной железы четко не визуализи‑руются (стрелки);д) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза. Опухо‑левые массы в головке поджелу‑дочной железы видны достаточно четко (стрелки);е) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза. Аналогич‑но данным КТ видны опухолевые массы (головки стрелок), окру‑жающие верхнюю брыжеечную артерию (стрелка).

Рисунок 8. Опухоль головки под‑желудочной железы:а) КТ‑ангиография, панкреати‑ческая фаза. В головке подже‑лудочной железы определяется гиповаскулярное образование диаметром 24 мм (стрелка);б) МРХПГ. Отсутствует расшире‑ние панкреатического (стрел‑ка) и общего желчного протоков (пунктирная стрелки);в) КТ‑ангиография, венозная фаза. В паренхиме печени выяв‑ляются множественные метаста‑зы, наиболее крупные из которых указаны стрелкой.

Рисунок 9. Опухоль головки поджелудочной железы:а) КТ. В теле поджелудочной железы определяется расширенный пан‑креатический проток (стрелка). В общем желчном протоке — стент (пунктирная стрелка); б) КТ через три месяца от первоначального. Сте‑пень расширения панкреатического протока (стрелка) увеличилась втрое. В общем желчном протоке — стент (пунктирная стрелка); в) КТ. Дистальнее отмечается «обрыв» панкреатического протока (стрел‑ка); г) КТ. Опухолевые массы в виде гиповаскулярной зоны в области головки поджелудочной железы четко не визуализируются (стрелки).

Рисунок 10. Опухоль головки поджелудочной железы:а) КТ‑ангиография, артериальная фаза. Отмечается расшире‑ние панкреатического протока (1), с его «обрывом» (2) на уровне огромного неоднородного объемного образования в области головки поджелудочной железы (3), внутри которого визуализи‑руется гастродуоденальная артерия (4). На уровне дистальных отделов панкреатического протока выявляется обызвествленная псевдокиста (5). Несмотря на большие размеры опухоли, при‑знаки механической желтухи отсутствуют; б) КТ‑ангиография, ар‑териальная фаза, объемная реконструкция. Определяется стеноз гастродуоденальной артерии (стрелка) вследствие сдавления ее опухолевыми массами; в) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастированием, артериальная фаза. Опухолевые массы в головке поджелудочной железы видны достаточно четко (стрелки). Внутри них визуализируется гастродуоденальная артерия (пунктир‑ная стрелка); г) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастиро‑ванием, артериальная фаза, фронтальная реконструкция. Внутри опухолевых масс визуализируется гастродуоденальная артерия (пунктирная стрелка).

а

б

в

г

д

а

б

в

е

а б

гв

а б

в

г



Рисунок 11. Опухоль головки поджелудочной железы: а) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза. Опухолевые массы в головке поджелудочной железы видны достаточно четко (стрелка‑пунктир). Опухоль распространяет‑ся на медиальную стенку двенадцатиперстной кишки (стрелка); б) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза. Отмечается расширение панкреатического протока с его «обрывом» (стрелка‑пунктир); в) КТ‑ангиография, артериальная фаза. Внутри опухолевых масс, распространяющихся на медиальную стенку двенадцати‑перстной кишки (стрелки), визуализируется верхняя брыжеечная артерия (стрелка‑пунктир); г) КТ‑ангиография, артериальная фаза, объемная реконструкция. Определяется стеноз верхней брыжеечной артерии (стрелки) вследствие сдавления ее опухолевыми массами; д) КТ‑ангиография, венозная фаза, объемная реконструкция. Определяется стеноз верхней брыжеечной вены (стрелки) вследствие сдавления ее опухолевыми массами.

Рисунок 12. Опухоль головки под‑желудочной железы. МРХПГ. Отме‑чается расширение панкреати‑ческого (стрелка) и общего желч‑ного протоков (стрелка‑пунктир), а также увеличение размеров желчного пузыря (стрелка‑штрих).

Рисунок 13. Индуративный панкреатит в области головки поджелудочной железы. Состояние после стентирования общего желчного протока КТ‑ангиография, панкреатическая фаза: а) расширение до 6 мм проксимальных отделов вирсунгова протока с его «обрывом» в области головки. В общем желчном протоке стент; б) увеличение размеров лимфатических узлов ворот печени и парапанкреа‑тической клетчатки; в) участки гипоперфузии после внутривенным контрастирования в области головки железы не визуализируются.

Рисунок 14. Опухоль головки поджелудочной железы:а) КТ‑ангиография, артериальная фаза. Опухолевые массы (стрелки) на большом протяжении прилежат в брыжеечной вене (стрелка‑пун‑ктир), не затрагивая верхнюю брыжеечную артерию (стрелка‑штрих);б) КТ‑ангиография, венозная фаза. Распространение опухолевых масс (стрелки) на верхнюю брыжеечную вену (стрелка‑пунктир), которая принимает форму капли, визуализируется более четко.

Рисунок 15. Опухоль на грани‑це тела и хвоста поджелудочной железы. КТ‑ангиография, артери‑альная фаза. Внутри опухолевых масс (стрелки) визуализируется селезеночная артерия (стрелка‑пунктир).

Рисунок 16. Опухоль на границе тела и хвоста поджелудочной железы:а) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза. Опухолевые массы в зоне пере‑хода тело‑хвост поджелудочной железы видны достаточно четко (стрелка); б) КТ‑ангиография, артериальная фаза, переформатирование в аксиальной проекции; в) КТ‑ангиография, артериальная фаза, переформатирование в коронарной проекции; г) КТ‑ангиография, артериальная фаза, объемная реконструкция. Внутри опухолевых масс визуализируется селезеночная артерия, контур которой неровный, а просвет стенозирован (стрелки).

внутри ПЖ, в связи с чем опухолевые массы становятся еще более изоплот-ностными (рис. 7, 9).

Расширение панкреатического протока с его «обрывом» является самым ранним симптомом опухоли ПЖ. При оценке протока следует учи-тывать, что его нормальная ширина протока не должна превышать 3 мм. Однако могут встречаться опухоле-

вые массы без расширения протока (рис. 6, 8). Симптом «двух протоков» заключается в одновременном расши-рении общего желчного (свыше 7 мм) и панкреатического (свыше 3 мм) про-токов. Этот симптом также может на-блюдаться не у всех пациентов (рис. 6, 8). С другой стороны, мы наблюдали пациента с расширением до 6 мм прок-симальных отделов вирсунгова прото-

ка с его «обрывом» в области головки (рис. 13 а), наличием расширения общего желчного протока до 12 мм и, соответственно, признаками меха-нической желтухи, а также увеличе-нием размеров лимфатических узлов ворот печени и парапанкреатической клетчатки (рис. 13 б). Участки гипо-перфузии после внутривенного кон-трастирования в области головки же-

а б в г

д

а б в

а б а б

гв



Рисунок 17. Опухоль головки поджелудочной железы: а, б) КТ‑ангиография, панкреатическая фаза; в, г) МРТ, Т 1‑ВИ с внутривенным болюсным контрастированием, панкреатическая фаза. Исследование проведено после установки холецистостомы (пунктирная стрелка). Опухоль (стрелка) не дифференцируется от увеличенных лимфатических узлов), прилежит к правой боковой стенке верхней брыжеечной артерии, вызывая неровность ее стенки и стенозируя ее просвет (головка стрелки). В связи с распространением опухоли на воротную вену форма последней приобрела вытянутую форму (стрелка‑штрих). В правой доли печени — гемангиома (двухголовчатая стрелка).

лезы не визуализировались (рис. 13 в), однако поскольку КТ проводилась по-сле стентирования общего желчного протока, опухоль была расценена как изоплотностная. Однако во время опе-ративного вмешательства и последую-щего патоморфологического исследо-вания операционного материала было установлено, что в головке имеются признаки индуративного панкреатита, а увеличение лимфатических узлов во-рот печени обусловлено их метастати-ческим поражением из ранее удален-ной опухоли яичника. Таким образом, не всегда расширение дистальных отделов панкреатического протока с его «обрывом» и симптом двух про-токов, а в нашем случае и увеличение размеров лимфатических узлов ворот печени и парапанкреатической клет-чатки однозначно свидетельствуют в пользу злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.

Стадирование рака поджелудоч-ной железы проводилось по класси-фикации TNM и по степени резекта-бельности.

Стадирование по TNM:• Т 1 — опухоль диаметром менее

2 см, располагается внутри парен-химы железы (рис. 1, 2);

• Т 2 — опухоль диаметром более 2 см, располагается внутри парен-химы железы (рис. 4, 5);

• Т 3 — опухоль распространяется вне паренхимы на парапанкреатиче-скую клетчатку и вены (рис. 3, 6, 14);

• Т 4 — опухоль распространяется вне паренхимы на верхнюю бры-жеечную артерию и (или) арте-рии чревного ствола (рис. 7, 10, 11, 15–17);

• Nx — наличие метастазов в лимфа-тические узлы неизвестно;

• No — метастазов в лимфатические узлы нет;

• N1а — единичный метастаз в ре-гионарный лимфатический узел;

• N1в — множественные метаста-зы в регионарные лимфатические узлы (рис. 17);

• Mx — наличие отдаленных мета-стазов неизвестно;

• Mo — отдаленных метастазов нет;• M1 — имеются отдаленные мета-

стазы (рис. 8).

Стадирование по резектабельности:1. опухоль резектабельна, распола-

гается внутри паренхимы железы:а) менее 2 см (рис. 1, 2),б) более 2 см (рис. 4, 5);

2. опухоль резектабельна, распро-страняется вне паренхимы железы:а) на забрюшинное пространство или вены (рис. 3, 6, 14);б) на лимфатические узлы;

3. нерезектабельна, так как вовлекает артерии (рис. 7, 10, 11, 15–17),

4. отдаленные метастазы, в первую очередь в печень (рис. 8).

Вовлечение в опухолевый процесс сосудов может быть заподозрено на основании следующих признаков:1. исчезновение жировой прослойки

между сосудом и опухолью (рис. 6, 7, 11);

2. неровность края сосуда (рис. 6, 7, 16, 17);

3. окружение стенки сосуда опухо-левыми массами более чем на 180 градусов (рис. 6, 7, 10, 11, 15, 16);

4. стеноз и окклюзия вследствие сдавления опухолевыми массами (рис. 6, 10, 11, 16, 17).

При вовлечении в процесс верх-ней брыжеечной вены она принимает форму «капли» (рис. 6, 14), а при поражении воротной вены выпрям-ляется ее овальная форма (рис. 17).

Следует отметить, что даже не-большие по размеру опухоли без мест-ного распространения могут оказаться неоперабельными вследствие наличия отдаленных метастазов (рис. 8). Так-же необходимо учитывать, что даже огромные опухолевые массы в об-ласти головки поджелудочной желе-зы могут не сдавливать дистальные отделы общего желчного протока и, соответственно, не вызывать меха-ническую желтуху. Также следует учитывать, что степень операбель-ности опухоли нельзя устанавливать, ориентируясь исключительно на при-веденную нами классификацию стади-рование по резектабельности, так как в таких ситуациях следует учитывать возможности хирурга, собирающегося выполнять оперативное пособие. Так, представленные на рис. 7 опухолевые массы головки поджелудочной железы более чем на 180 градусов окружают верхнюю брыжеечную артерию, что соответствует третьей, нерезектабель-ной стадии процесса. Однако опыт и мастерство хирурга позволили вы-полнить радикальное хирургическое вмешательство (причем вертикальная протяженность вовлечения в процесс верхней брыжеечной артерии состав-ляла более 40 мм).

Таким образом, использование мультиспиральной КТ и МРТ с бо-люсным контрастированием не толь-ко повышает выявляемость рака под-желудочной железы, но и позволяет оценить резектабельность процесса.

Список литературы (поджелудочная железа)1. McMahon P.M., Halpern E. F., Fernandez

del Castillo C. et al. Pancreatic cancer: cost-effectiveness of imaging technologies for assessing respectability. Radiology, 2001; 221: 93–106.

2. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томо-графия. — М.: «МЕДпресс-информ»; 2007; 307–336.

а б в г



На торжественной церемонии открытия после привет-ствия академика РАМН, председателя оргкомитета

форума С. К. Тернового выступил президент конгресса «Радиология — 2013», доктор медицинских наук, глав-ный внештатный специалист Минздрава России, про-фессор И. Е. Тюрин.

На конгрессе присутствовала представительная де-легация Турецкой ассоциации радиологов во главе с пре-зидентом ассоциации, профессором Nevra Elmas и деле-гация японских радиологов во главе с членом президиума ассоциации, профессором Shigeru Ehara.

В своём выступлении президент Европейского кон-гресса радиологов, которым в этом году является наш соотечественник, профессор В. Е. Синицын, рассказал о подготовке конгресса 2014 года в Вене. Затем он предо-ставил слово ещё одному важному гостю — президенту Европейского общества радиологов, профессору из Фран-ции Cuy Frije, который подробно рассказал о самом боль-шом в мире в настоящий момент Европейском обществе радиологов и подчеркнул, что количество членов обще-ства из России удвоилось за последний год.

За три дня интенсивной работы участники форума име-ли возможность посетить более 70 научно-практических заседаний, 14 школ по различным направлениям, конфе-ренции по актуальным вопросам диагностики, лекции ведущих отечественных и зарубежных ученых. Было про-ведено шесть сателлитных симпозиумов, посвященных со-временным достижениям лучевой диагностики и терапии.

Согласно официальной статистике, в V Всероссий-ском научно-образовательный форуме с международным участием «Медицинская диагностика — 2013» принял участие 3 131 специалист из 20 стран, в числе которых Австрия, Армения, Белоруссия, Италия, Украина Франция, Швейцария и Япония. Российские делегаты представляли 200 городов и 72 субъекта страны.

В роли информационных партнеров мероприятия выступили десять издательств и одна социальная сеть. Участники форума могли приобрести специализирован-ную литературу и периодические издания, а также по-сетить выставку оборудования, техники, устройств, при-боров, расходных материалов («Медиагностика — 2013»).

По традиции в последний день форума состоялось официальное награждение выдающихся учёных, спе-циалистов в лучевой диагностике, серебряным знаком им. Ю. Н. Соколова. В этом году такой чести были удо-стоены профессоры Э. А. Береснева и Л. А. Низовцова.

Особых аплодисментов заслужили награжденные почётной грамотой конгресса практические врачи, про-работавшие в рентгеновском кабинете более 50 лет: И. И. Розштейн и Г. А. Шилова.

По предложению оргкомитета президентом конгресса 2014 года открытым голосованием был единогласно избран вице-президент конгресса «Радиология — 2013», профес-сор Григорий Григорьевич Кармазановский.

VII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2013»В конце мая в МВЦ «Крокус Экспо» состоялся V Всероссийский научно-образовательный форум с международным участием «Ме-дицинская диагностика — 2013», в рамках которого также прошли: VII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2013», V Всероссийская конференция «Функциональная диагностика — 2013» и IV Международный учебный курс «Последние достижения в пренатальной ультразвуковой диагностике пороков развития плода».



На прошедшем с 07 по 11 мар-та 2013 года в Вене (Австрия)

ежегодном Европейском конгрессе радиологов (European Congress of Radiology, ECR) новым президентом ECR — 2014 был избран профессор Валентин Синицын, руководитель центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России; в настоящее вре-мя он является президентом Европей-ского общества сердечно-сосудистых радиологов (ESCR). За всю историю радиологии президентом конгресса представитель России стал впервые.

Европейский конгресс радиологов ECR — 2014 — наиболее крупное ежегодное научно-практическое ме-роприятие Европы, объединяющее специалистов в области радиологии. Это ведущая в Европе встреча по ме-дицинской визуализации, в которой принимают участие около 20 тысяч специалистов из более ста стран. В числе участников конгресса — вра-чи-рентгенологи, радиологи, врачи ультразвуковой и функциональной диагностики, медицинские физики, руководители органов управления учреждений здравоохранения, пре-подаватели кафедр и курсов лучевой диагностики из разных стран мира. По словам нового президента ECR, ключевым моментом научной про-граммы научного форума в 2014 году будет расширение интерактивных возможностей конгресса. Безуслов-но, такой подход откроет доступ к актуальной информации для специ-алистов, которые по тем или иным причинам не имеют возможности лично посетить конгресс. Кроме того, в планах нового президента ECR изменение формата научной сессии. «Наши лекции имеют один и тот же формат, как и сто или две-сти лет назад: сцена и зрительный зал. В настоящее время мы обсуж-даем концепцию мультимедийного класса с большим количеством ра-бочих станций, в самое ближайшее время планируем начать использо-вать смартфоны для голосования

во время сессий. Это позволит нам оперативно оценивать реакцию аудитории. Я уверен, что уже через один-два года участники конгресса смогут участвовать в голосовании с помощью своих портативных мо-бильных устройств». Но интерак-тивность конгресса — не самоцель, а инструмент для увеличения числа мероприятий, например, междис-циплинарных сессий. В 2014 году планируется увеличить количество междисциплинарных сессий: если в этом году такая сессия, посвя-щенная изображению биомаркеров, была единичной, то уже в рамках следующего конгресса планируют-ся сессии на самые разнообразные темы: в частности, по вопросам ра-диационной онкологии, диагностики ишемического инсульта, проблемам младенческого ожирения, биопсии простаты, критериям оценки опухо-лей, стоматологическим изображе-

ниям, магнитно-резонансной эласто-графии (визуализации мягких тканей с учетом степени их упругости), ин-тервенционной онкологии и др.

Специальная же сессия, посвя-щенная взаимодействию Европейско-го общества радиологов с российской стороной, будет ориентирована на ре-шение вопросов ранней диагностики самых распространенных в России заболеваний: туберкулеза, рака лег-ких и молочной железы, опухолей печени, поджелудочной железы.

Новый президент конгресса отме-тил также всевозрастающий интерес к этому крупнейшему европейско-му форуму радиологов со стороны российских специалистов. Так, если в 2011 году членами Eвропейского общества радиологов состояли около 200 врачей из России, то сегодня уже 700. Ежегодно 300–400 российских радиологов участвуют в конгрессе. Но, по мнению профессора Сини-цына, это не предел: сегодня в Рос-сии работают более чем 15 тысяч специалистов лучевой диагностики, и обмен опытом на международном уровне, несомненно, будет полезен как им, так и их пациентам.

Новый тренд ECR — отдельные сессии на важнейших европейских языках (помимо английского), и рус-ский — один из шести главных. Это первая ласточка. На конгрессе ECR — 2013 число участников из России впервые достигло 700 человек (в пре-дыдущие годы эта цифра колебалась в пределах 140–230), это произошло за счет централизованной оплаты членских взносов Российской ассоци-ацией радиологов (РАР) по решению ее исполкома.

Одной из главных достоприме-чательностей каждого ECR явля-ется огромная выставка, которая представляет последние разработки в области медицинских технологий по обработке изображений и связан-ных с ними услуг компаний, при-езжающих в Austria Center Vienna со всего мира.

Европейский конгресс радиологов в 2014 году впервые возглавит Россия

Фото 1. Новый президент ECR — 2014 про‑фесор В. Синицын и президент ECR — 2013 проф. Хосе Игнасио Бильбао.

Фото 2. Европейский конгресс радиологов — крупнейший мировой форум, в котором ежегодно принимают участие более 20 тысяч человек из 80 стран.



В патогенез многих местных и си-стемных заболеваний вовлечена

печень. Клиницистам нередко не-обходимо диагностировать наличие в печени метастазов, так как именно в ней после лимфатических узлов ме-тастазы встречаются наиболее часто. Диагностика печеночноклеточного рака, который относится к наиболее часто встречающимся злокачествен-ным опухолям, нередко усложняется сопутствующим циррозом печени. Кроме злокачественных образований, в печени можно обнаружить добро-качественные опухоли — кисты, ге-мангиомы и очаговые узловые гипер-плазии. Их необходимо дифференци-ровать от злокачественных опухолей.

У пациентов с раком печени своевременная диагностика имеет очень большое клиническое значе-ние. От точности идентификации рака печени зависит эффективность хирургического вмешательства и нехирургического лечения, на-правленного на деструкцию опу-холи. Поэтому получение точной и достоверной информации о со-стоянии печени следует считать приоритетной задачей инструмен-тального обследования, решение которой определяется прогрессом современных методов лучевой диа-гностики.

Значимым прогрессом диагности-ки заболеваний гепатобилиарной си-стемы с 80-х годов прошлого столетия стала МРТ с контрастным усилением. Чтобы контрастные средства контра-стировали гепатобилиарную систе-му, они должны по-разному изменять интенсивность сигнала магнитного резонанса от нормальной паренхимы и патологических очагов печени. Сле-довательно, такие магнитно-резонанс-ные контрастные средства (МРКС) должны относиться к тканеспеци-фическим контрастным средствам и проникать в клетки печени. Однако первые МРКС на основе гадолиния были внеклеточными, контрастирова-ли лишь внеклеточные компартменты печени в динамическую фазу. Они не контрастируют паренхиму печени и желчевыводящие пути.

Увеличить выделение низкомолеку-лярного МРКС печенью, как и любых других низкомолекулярных соединений, можно путем введения в структуру мо-лекулы липофильного фрагмента, на-пример, ароматического кольца. Имен-но таким путем была изменена органо-тропность самого часто применяемого во всем мире внеклеточного МРКС Маг-невиста (димеглюмина гадопентетат) и было создано гепатобилиарное МРКС Примовист® (динатриевая соль гадок-сетовой кислоты, Gd-EOB-DTPA) [1].

Это МРКС поглощается гепатоци-тами и экскретируется в желчь при участии переносчиков для органиче-ских анионов, таких как билирубин и сульфобромфталеин.

Внутри гепатоцитов эти МРКС связываются с белками, что увеличи-вает микровязкость вокруг них, повы-шая их Т1-релаксирующую (то есть контрастирующую) способность [2].

Примовист® полностью элими-нирует из организма в течение 24 часов как с мочой, так и с калом примерно в одинаковом соотноше-нии, независимо от дозы (43,1–53,2 и 41,6–51,2 % соответственно). По-чечная экскреция может замещаться экскрецией желчевыделительной системой и наоборот.

Несмотря на то что Примовист® вследствие специфического погло-щения временно находится внутри клеток (гепатоцитов), не наблюдает-ся клинически значимых изменений активности печеночных ферментов (например, аланинаминотранспеп-тидазы или аспартатаминотранспеп-тидазы) или ферментов — марке-ров состояния желчевыделитель-ной системы (например, щелочной фосфатазы или гама-глутаматранс-феразы). Следовательно, переход Примовиста® через клетки печени и последующая экскреция с желчью

Диагностика заболеваний и функции гепатобилиарной системы с помощью гадоксетовой кислоты (Примовист®)Н. Л. Шимановский

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

РезюмеРассмотрены данные об улучшении МРТ-диагностики очаговых заболеваний печени и ее функции с помощью гадоксетовой кислоты (Примовиста®) с учетом сведений о механизмах фармакодинамики и фармакокинетики гадоксетовой кислоты в норме и при пато-логических состояниях. Приведены данные исследований, доказывающих преимущества МРТ с Примовистом® по сравнению с МРТ с внеклеточными контрастными средствами и рентгеновской КТ с контрастным усилением при лучевой диагностике очаговых забо-леваний печени.Ключевые слова: гадоксетовая кислота (Примовист®), очаговые заболевания печени, функция печени.

SummaryEvidence of MRI diagnosis improvement in focal liver disease and its functions using gadoxetic acid (Primovist ®) considered. The mechanisms of the pharmacodynamics and pharmacokinetics gadoxetic acid in normal and pathological conditions described. Case studies showing the benefits of the MRI Primovist ® compared to MRI with extracellular contrast agents. The advantage of X-ray CT with contrast enhancement in ra-diation diagnosis of focal liver disease is shown.Key words: gadoxetic acid (Primovist ®), focal liver disease, liver function.



не сказываются на энергетическом метаболизме и (или) функции гепа-тоцитов. Наличие двух путей элими-нации Примовиста® (через мочевые и желчные пути) — преимущество для пациентов с нарушениями функ-ций печени или почек. Кроме того, исследования с применением гемо-диализа показали, что он позволяет удалять Примовист® из кровеносно-го русла, когда это необходимо, что позволяет применять Примовист® даже у пациентов с тяжелыми на-рушениями функций почек [3].

Сильно укорачивая время релак-сации T1, Примовист® увеличивает интенсивность сигнала магнитного резонанса.

Для клинического применения Примовист® вводят болюсно в дозе 25 мкмоль на кг массы тела со ско-ростью 1–2 мл/с. Поглощение При-мовиста® здоровой тканью печени приводит к позитивному контраст-ному усилению на Т1-взвешенных изображениях и не влияет на Т 2-взве-шенные изображения. Фиксировать Т1-взвешенные изображения можно уже во время ранней (динамической) фазы, позволяющей получать инфор-мацию о кровоснабжении печени и патологических образований. По-следующее избирательное накопле-ние в печени значительной части вве-денного Примовиста® (около 50 %) приводит к выраженному контрастно-му усилению паренхимы печени, что позволяет получать Т1-взвешенные изображения патологических очагов. Наконец, при экскреции вещества в желчевыводящие пути можно на-блюдать контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Обычно первичные опухоли пе-чени не содержат гепатоцитов, или они находятся в резко измененном функциональном состоянии, а во вто-ричных опухолях гепатоцитов нет. Поэтому они выглядят темными по отношению к светлой окружаю-щей ткани печени. На отсроченных изображениях эта разница усили-вается. Этот «двойной механизм» контрастирующего эффекта Примо-виста® составляет суть концепции его использования для МРТ печени [3].

Как известно, внеклеточные МРКС помогают выявлять гипер-васкулярные образования печени.

Быстрая динамическая МРТ после болюсного введения внеклеточных МРКС позволяет выявлять времен-ные различия между контрасти-рованием нормальной паренхимы печени и опухоли по аналогии с контрастным усилением при КТ. Однако не все патологические очаги печени имеют гиперваскулярную природу, и внеклеточные МРКС не могут помочь их идентифициро-вать. Иными словами, внеклеточные МРКС не обладают важным диа-гностическим свойством, которое имеет критическое значение для многих пациентов. В то же вре-мя Примовист® преимущественно контрастирует нормальную ткань печени во время гепатоцитарной фазы, а метастазы опухолей без гепатоцитов не подвергаются кон-трастному усилению.

Таким образом, «двойной меха-низм» контрастирующего эффекта Примовиста® восполняет недостаток диагностических возможностей вне-клеточных МРКС, благодаря чему улучшается выявляемость гипова-скулярных образований во время ис-следований в гепатоцитспецифиче-скую фазу контрастирования. Этот эффект Примовиста® достигается путем увеличения контрастности между нормальной паренхимой пече-ни и гиповаскулярным образованием. Поэтому Примовист® позволяет по-лучать более полную информацию о патологических очагах печени при проведении лишь одной диагности-ческой процедуры.

Уникальные свойства этого МРКС позволяют проводить ди-намическую МРТ печени, начиная со стандартной неспецифической внеклеточной фазы. Примовист объ-единяет в себе все преимущества диагностической эффективности внеклеточных МРКС (Магневиста, Гадовиста и др.) и дополнительные свойства, связанные с избиратель-ным поглощением гепатоцитами, двумя путями элиминации и повы-шенной Т1-релаксирующей спо-собностью. Поэтому этот препарат крайне важен для дифференциаль-ной диагностики между очагами различной нозологии. Примовист® позволяет проводить динамическую МРТ у одного и того же пациента

при использовании тех же магнит-но-резонансных импульсных по-следовательностей, что и для вне-клеточных гадолинийсодержащих МРКС [3]. Следовательно, можно использовать стандартный протокол исследования с преконтрастными Т1-взвешенным и Т2-взвешенным сканированием и последующей фик-сацией Т1-взвешенных изображе-ний в артериальную, портовенозную и равновесную фазы.

При проведении клинических исследований было условлено, что через 10–40 минут после внутри-венного введения Примовиста® на-ступает специфическая печеночная фаза контрастирования. Поглощение препарата здоровой тканью печени начинается сразу после введения Примовиста®. В результате этого на-блюдается позитивное контрастное усиление нормальной паренхимы печени на Т1-взвешенных изображе-ниях. Как правило, первичные или вторичные злокачественные опухо-ли не содержат функционирующих гепатоцитов и поэтому выглядят на МРТ как гипоинтенсивные обра-зования по отношению к яркому изо-бражению нормальной печеночной ткани, накопившей МРКС с высоким отношением сигнал/шум. Опухоли с функционирующими гепатоцита-ми (очаговая узловая гиперплазия и печеночноклеточная аденома) по-глощают Примовист®, что приво-дит к увеличению интенсивности сигнала. Степень контрастирования печеночноклеточного рака зависит от степени злокачественности опу-холи. Хорошо дифференцированный печеночноклеточный рак (ПКР) бла-годаря наличию функционирующих гепатоцитов может демонстриро-вать специфическое печеночное поглощение МРКС, а средне- или слабодифференцированный рак — слабое поглощение или полную толерантность к МРКС. Опухоли без гепатоцеллюлярных элементов не проявляют специфического пе-ченочного накопления Примовиста®. В образованиях печени с кровяным пулом, таких как гемангиомы, сиг-нал не увеличивается во время спец-ифической печеночной фазы, однако вследствие внеклеточного нахож-дения МРКС усиление сигнала мо-



жет наблюдаться в период от пятой до десятой минуты после внутри-венного введения Примовиста®.

Примовист® значительно улучша-ет выявление патологических очагов в печени благодаря выраженному повышению отношения сигнал/шум (контрастность очага по отношению к окружающей ткани).

По данным III фазы клинических испытаний Примовиста®, количество правильно охарактеризованных об-разований, верифицированных с по-мощью гистопатологического ис-следования, было значительно выше при использовании комбинации до- и постконтрастной МРТ (доконтраст-ной, динамической и через 20 минут после введения МРКС), чем при ис-пользовании только КТ или МРТ без контрастирования [4].

Гепатоцитспецифическое нако-пление Примовиста® через 10–20 минут после его внутривенного введения происходит в очаговых узловых гиперплазиях, аденоме, кистозной аденоме и высокодиф-ференцированном печеночнокле-точном раке в стадии G1. В то же время такого накопления не заре-гистрировано в случае метастазов в печень, при холангиокарциноме, комбинированной печеночнокле-точной холангиокарциноме, диффе-ренцированном раке, умеренно- или слабодифференцированном пече-ночноклеточном раке в стадии G2–G3, атипичной аденоме или кистах. Согласно данным, у 29 больных с патологией печени, у которых с по-мощью гистопатологических иссле-дований было выявлено 108 очагов повреждений, при использовании МРТ с Примовистом® обнаружено 89 % этих повреждений, а с помо-щью трехфазной КТ — 68 %. При этом точный диагноз при исполь-зовании МРТ и КТ был поставлен в 94 и 74 % случаев соответственно. Следовательно, МРТ с Примови-стом® значительно улучшает как выявление, так и классификацию повреждений печени [3].

Несмотря на очевидные преи-мущества Примовиста® как МРКС, специально созданного для диагно-стики заболеваний печени, его воз-можности не всегда используются полностью. Отчасти это связано

с тем, что гадоксетовая кислота име-ет уникальную фармакокинетику, за-висящую не только от гемодинамики пациента, но и от функционирования транспортной системы печени для органических анионов, к которым принадлежит гадоксетовая кислота. Кроме того, в последние годы раз-виваются новые МРТ-технологии, например, все чаще применяется ме-тоды получения диффузионно-взве-шенных изображений и важно знать, насколько эффективно применение Примовиста® в сочетании с этими технологиями.

При многоцентровом рандоми-зированном исследовании оценки диагностической эффективности МРТ с контрастным усилением га-доксетовой кислотой (Примовист®) (П-МРТ) в сравнении с МРТ с вне-клеточным контрастным средством (ВНКС–МРТ) и трехфазной МСКТ с контрастным усилением при по-становке первичного диагноза у 296 пациентов с установленными или подозреваемыми метастазами пе-чени при колоректальном раке было показано, что частота необходимо-сти дополнительной визуализации составляла 0 % после первичной П-МРТ, 15,8 % после ВНКС–МРТ и 36,3 % после МСКТ. Следователь-но, при использовании в качестве первичной диагностики П-МРТ имеет место не только более точная диагностика, но и снижение допол-нительных затрат на диагностику [5]. Более того, достоверность диагноза, подтвержденная при хирургиче-ском вмешательстве, была наиболь-шей при П-МРТ (98 %). При МСКТ и ВНКС МРТ она была меньше: 88,4 и 67,1 % соответственно. Установле-но, что при этом частота ненужного оперативного вмешательства при П-МРТ была наименьшей: 5,7 % [5].

Преимущество МРТ с Примови-стом®, по сравнению с МСКТ с кон-трастным усилением, также выявлено в многоцентровом исследовании (162 пациента), в котором точность диа-гноза проверялась по данным гисто-логии очаговых поражений печени. Точность правильно выявленных об-разований при использовании При-мовиста® была на 10,44 % выше, чем при использовании МСКТ. Особенно велико это преимущество было в от-

ношении очагов с диаметром менее 1 см. Дифференциальный диагноз, поставленный с помощью Примови-ста®, был правильным в 82,1 % слу-чаев, а с помощью МСКТ — в 71 % случаев [3].

При проведении интраиндивиду-ального сравнительного исследования диагностической эффективности МРТ с контрастным усилением гадоксето-вой кислотой (GD-EOB-DTPA, При-мовист®) и 64-срезовой МСКТ при диагностике печеночноклеточного рака (ПКР) у пациентов с циррозом также было доказано преимущество Примовиста®. В исследовании приня-ли участие 35 пациентов с 89 очагами ПКР, которым проводили МРТ на ап-парате 1,5 Tл (Avanto, Siemens), а через 14 дней (в пределах 10–20 дней) — 64-срезовую МСКТ (Sensation 64, Siemens). Протокол МРТ включал Т2-взвешенное сканирование с за-держкой дыхания без контрастирова-ния и серию 3D-Т1-взвешенных GRE, сканирований с контрастированием гадоксетовой кислотой (Примовист®, 0,1 ммоль/кг), которые выполняли через 25, 60, 180 с (динамическая фаза) и 20 минут (гепатоспецифиче-ская фаза). Чувствительность МРТ с Примовистом® (87 %) была выше, чем МСКТ с контрастным усилением (74 %) (р < 0,001) [3].

Сегодня полное МРТ-исследование печени включает оценку паренхи-мы и сосудистой системы печени, выявление и дифференциальную диагностику очаговых заболеваний печени и желчевыделительной си-стемы. Для выполнения этого исполь-зуют широкий спектр импульсных последовательностей, включающих Т2-взвешенное сканирование с им-пульсной последовательностью, бы-строе спиновое эхо, Т1-взвешенное сканирование с градиентным эхо в фазе и в противофазе, диффузион-но-взвешенное изображение (ДВИ), Т2-взвешенное сканирование с бы-стрым спиновым эхо для получения магнитно-резонансной холангиопан-креатографии и серию Т1-взвешенных сканирований с подавлением сигнала от жировой ткани до и после введения Примовиста® МРКС.

В последние годы все шире дис-кутируется вопрос о целесообразно-сти делать фиксированную задержку



начала сканирования после введения Примовиста®, так как время начала контрастного усиления артериально-го русла зависит от нескольких вари-абельных факторов (таких как сер-дечный выброс пациента), которые могут ухудшить качество визуали-зации в артериальную фазу на 39 %. Специалисты не рекомендуют также использовать тест-болюс неболь-шого объема, так как отбор 1–2 мл Примовиста® из предварительно за-полненного шприца объемом 10 мл может привести к недостаточности диагностической дозы данного кон-трастного препарата. Кроме того, по-глощение паренхимой печени тест-болюса теоретически может оказать отрицательное влияние на визуали-зацию и характеристику очаговых заболеваний печени.

Для хорошей визуализации в ар-териальную фазу необходимо син-хронизировать режим сканирования (например, 20 с для сбора данных в артериальную фазу с хорошим разрешением) и достаточной про-должительностью болюса Примови-ста®. Если дозу 10 мл Примовиста® вводить со скоростью 2 мл/с с по-следующим введением физиологи-ческого раствора (например, 20 мл со скоростью 2 мл/с), то продол-жительность первичного болюса составит 5 с. При циркуляции через центральные вены, сердечно-легоч-ную системы, грудную аорту про-должительность болюса увеличи-вается до 8 с, что все еще намного короче времени сбора информации. Адекватные временные режимы ста-новятся еще более значимыми еще и потому, что заполнение централь-ной части k-пространства требует строгого соответствия начала ска-нирования в позднюю артериальную фазу с достижением болюса ствола воротной вены. Кроме того, времен-ной дисбаланс нарушает качество визуализации (например, вызывает артефакты в связи с недостаточным сбором информации).

Новые возможности для уточ-нения особенностей, выявляемых с помощью Примовиста® патологи-ческих очагов в печени, открывают дополнительные параметры визуали-зации, которые можно получать при ретроспективном анализе изображе-

ний. По рассчитываемому параметру отношения контрастирования пато-логического очага Примовистом® к величине сигнала окружающей ткани (иными словами, поглощения Примовиста® очагом) можно судить о степени злокачественности участ-ков дисплазий и ПКР. У 63 больных с гистологически подтвержденными очагами ПКР и узлами дисплазий указанный параметр значительно уменьшался при снижении степени дифференцировки патологического очага. Обнаружено, что величина этого отношения в узлах диспла-зии равна 1,00 ± 0,14, а в хорошо-, средне- и слабодифференцирован-ном ПКР — 0,79 ± 0,19, 0,60 ± 0,27, 0,49 ± 0,10 соответственно. Следо-вательно, степень поглощения При-мовиста® патологическим очагом может служить ранним признаком начала канцерогенеза в печени [3].

У пациентов с колоректальным раком точная оценка величины и ло-кализация метастазов в сегментах печени имеет решающее значение для правильного планирования лечения и направления пациентов либо для радикальной хирургии, либо для малоинвазивной терапии (радиочастотной абляции, хемоэм-болизации, в сочетании с химиоте-рапией и др.).

Даже наличие множественных ме-тастазов в двух долях печени больше не является противопоказанием для хирургической резекции, если мож-но оставить достаточное количество ткани печени, однако полная ликви-дация внутрипеченочных метастазов является обязательным условием вы-здоровления. Это требует выявления всех метастазов и установления их точной локализации.

В этой связи с наилучшей сторо-ны показали себя методы МРТ с кон-трастным усилением Примовистом® и диффузионно-взвешенная МР-визуализация. Для сравнения диа-гностической эффективности этих методов и возможности их сочетания для обнаружения печеночных мета-стазов колоректального рака было проведено исследование с участием 72 больных с колоректальным раком с подозрением на наличие метаста-зов в печени [6]. Результаты оцени-вали по два независимых радиолога.

У этих больных найдено 417 пора-жений печени (310 метастазов, 107 доброкачественных образований). Комбинация данных методов дала более точные результаты выявления метастазов в печени по сравнению с только МРТ с контрастным усиле-нием Примовистом® (p < 0,001) или только диффузионно-взвешенной МРТ (p < 0,001). Между исследо-вателями практически не было раз-ногласий (коэффициент корреляции 0,81–0,88). Авторами был сделан вывод о том, что комбинация диф-фузионно-взвешенной МРТ с МРТ с контрастным усилением Примови-стом® значительно улучшает обнару-жение метастазов колоректального рака в печени.

Аналогичные результаты были получены Min Jung Park и соавт. [7] при диагностике ПКР. Комбинация МРТ с Примовистом® и диффузион-но-взвешенной МРТ позволила уве-личить точность и чувствительность при обнаружении небольших очагов рака печени по сравнению с этими методами в отдельности, уменьшая вероятность ложноположительной диагностики, повышая достоверность оценки МР-изображений врачами лучевой диагностики.

M. Scharitzer и соавт. [8] сравни-ли диагностическую эффективность 64-срезовой МСКТ с МРТ (3,0 Тл) с контрастным усилением Примо-вистом® в отношении выявления печеночных метастазов у больных с колоректальным раком. Резуль-таты, полученные с помощью этих методов лучевой диагностики, кон-тролировали с данными гистоло-гии после хирургического вмеша-тельства. Результаты визуализации оценивали три радиолога слепым способом. У 35 больных выявлен 81 колоректальный метастаз в пе-чени и у трех больных диффузное метастазирование в печени. При выявлении метастазов с размером менее 10 мм чувствительность МРТ с контрастированием Примовистом® была значительно выше по сравне-нию с МСКТ с контрастировани-ем йодсодержащим контрастным средством (P = 0,003). У больных с ожирением печени была тенденция более высокой выявляемости мета-стазов с помощью МРТ по сравне-



нию с МСКТ. Таким образом, МРТ с контрастированием Примовистом® имеет преимущества в предопера-ционном выявлении печеночных метастазов, особенно маленького размера.

Еще большее преимущество МРТ с контрастным усилением (турбо спин-эхо последовательности и 20-минутные гепатоцитспецифи-ческие фазы) имеет место при срав-нении с 16-срезовой МСКТ у 67 па-циентов с 110 метастазами в печени (размер 0,3–2,5 см), 33 гемангиома-ми (размер 0,5–1,5 см) и 17 кистами (размер 0,3–1,0 см) [9]. Два лучевых диагноста независимо друг от друга анализировали каждое изображение в случайном порядке. МРТ с При-мовистом®, по сравнению с 16-сре-зовой МСКТ с контрастированием йодсодержащим контрастным сред-ством, позволяла с большей точно-стью и чувствительностью выявлять метастазы и дифференцировать их от гемангиом и кист (p < 0,05).

Известно, что ПКР печени может иметь изо- или гиперинтенсивные сигналы в гепатоспецифической фазе контрастирования Примови-стом®. Поэтому существует пробле-ма определения зависимости интен-сивности сигнала в гепатоспецифи-ческую фазу от стадии дифферен-циации опухоли. Kim H. S. и соавт. [10] сравнили величины отношений сигнал/шум и контраст/шум в опу-холях печени после введения При-мовиста® с данными их гистоло-гии после хирургических операций у 286 пациентов. Подтвержденные гистологически опухоли были от-несены к первой (11), второй (267), третьей (7) и четвертой степени (1) злокачественности. Отношение сиг-нал/шум характеризовалось пиком в артериальную фазу (1,0 % [3/286]) и отсроченную фазу (3 минуты) (0,3 % [1/286]), затем снижением (1,4 % [4/286]) в опухолях второй степени злокачественности. Почти все опухоли (88,1 % [252/286]), 9 (81,8 % [9/11]) первой степени злока-чественности, 236 (88,4 % [236/267]) второй степени злокачественности, 6 (85,7 % [6/7]) третьей степени злокачественности и 1 (100 % [1/1]) четвертой степени злокачественно-сти имели максимальное отношение

контраст/шум с отрицательными значениями, которые наиболее часто были на 20-минутных изображениях (67,5 % [170/252]). Оставшиеся 34 из 286 опухолей (11,9 %) имели мак-симальные абсолютные отношения контраст/шум. Эти результаты сви-детельствуют о том, что вне зависи-мости от степени злокачественности ПКР наиболее часто наблюдаются флуктуации отношения сигнал/шум и максимальные абсолютные ве-личины отношения контраст/шум с отрицательными величинами в ге-патоспецифической фазе.

В исследовании [10] изо- или ги-перинтенсивный сигнал был отмечен в гепатобилиарной фазе опухолей первой степени злокачественности (1/11) и четвертой степени злока-чественности (4/267). Все опухоли третьей и четвертой степеней имели сигнал низкой интенсивности. Таким образом, изо- или гиперинтенсивный сигнал в гепатобилиарной фазе очень редко встречается в опухолях пер-вой и второй степеней и еще реже в опухолях более высокой степени злокачественности.

На VI Международном форуме по МРТ печени (Liver MRI News Issue 12 S10, Liver MRI News 04/01/2013), в котором приняли участие около 100 специалистов-гепатологов, включая радиологов, хирургов, гепатологов и патологоанатомов, была подтверж-дена высокая диагностическая цен-ность Примовиста® для диагностики очаговых поражений печени, в том

числе при циррозе, а также рассмо-трены новые возможности примене-ния Примовиста® для оценки функ-ции печени. Такая оценка необходима при планировании хирургических операций, связанных с резекцией печени для определения объема опе-рации.

С помощью динамической ви-зуализации печени с помощью кон-трастного усиления Примовистом® можно рассчитать такие параметры, как фракция печеночной экстракции (ФПЭ — элиминация контрастного вещества за одно прохождение через печень) и относительный входной кровоток, которые отражают функ-цию паренхимы и перфузию печени. Эти результаты можно представить в виде параметрической карты (рис. 1) (Professor Eduard Jonas (Stockholm, Sweden) Liver MRI News Issue 12 S10, Liver MRI News 04/01/2013).

ЗаключениеРасширение применение При-

мовиста® в последние годы открыло новые возможности диагностики не только очаговых заболеваний, но функции печени. Благодаря ран-ней диагностике с помощью Примо-виста® можно своевременно выявить стадию онкологического процес-са, назначить адекватное лечение и соответственно изменить прогноз жизни пациентов. За счет точной диагностики опухолей печени и воз-можности дифференцировать добро-

Рисунок 1. Карта ФПЭ печени при контрастном усилении Примовистом® свидетельствует о большей величины клиренса контрастного вещества в правой части печени (более яркий синий цвет) по сравнению с левой частью печени (более темный синий цвет).



качественные и злокачественные очаги Примовист® позволяет снизить частоту неоправданных оперативных вмешательств или вовремя провести нужную операцию и опять же по-влиять на прогноз жизни пациента.

Примовист® улучшает качество медицинской помощи и способствует снижению затрат на здравоохране-ние, защищая пациентов от необхо-димости проведения биопсии и (или) хирургического вмешательства и по-могая выбрать адекватный персона-лизированный способ лечения.

Список литературы1. Кармазановский Г. Г., Шимановский Н. Л.

Диагностическая эффективность нового магнитно-резонансного контрастного средства Примовист® (гадоксетовая кис-лота) при выявлении первичных и вторич-ных опухолей печени // Медицинская визуализация. 2006. № 6. С. 3–12.

2. Кармазановский Г. Г., Шимановский Н. Л. новая технология визуализации желче-выделительной системы с помощью ге-патотропного магнитно-резонансного контрастного средства гадоксетата ди-натрия // Анналы хирургической гепато-логии. 2007. Т. 12. № 4. С. 69–72.

3. Кармазановский Г. Г., Шимановский Н. Л. Применение гадоксетовой кислоты (при-мовист) для диагностики очаговых заболе-ваний печени: имеющиеся достижения и возможности дальнейшего улучшение протокола полного обследования печени с помощью МРТ // Медицинская визуали-зация. 2011. № 5. С. 133–142.

4. Bluemke D. A., Sahani D., Amendola M. Ef-ficacy and safety of MR imaging with liver specific contrast agent: U.S. multicenter phase III study // Radiology. 2005; 237: 89–98.

5. Ягудина Р. И., Куликов, И. Ю. Зинчук А. Ю. и др. Фармакоэкономическое исследо-вание применения различных контраст-нысредств для лучевой диагностики оча-говых порaжений печени // Мед. виз. 2010; 3: 118–128.

6. Koh DM, Collins DJ, Wallace T et al. Combin-ing diffusion-weighted MRI with Gd-EOB-DT-

PA-enhanced MRI improves the detection of colorectal liver metastases // Br J Radiol. 2012; 85 (1015):980–989.

7. Park MJ, Kim YK, Lee MW et al Small hepato-cellular carcinomas: improved sensitivity by combining gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MR imaging patterns.//Radiology. 2012 Sep; 264 (3):761–770.

8. Scharitzer M, Ba-Ssalamah A, Ringl H, et al. Preoperative evaluation of colorectal liver metastases: comparison between gadoxetic acid-enhanced 3.0-T MRI and contrast-en-hanced MDCT with histopathological cor-relation // Eur Radiol. 2013, 23 (8):2187–2196.

9. Kim YK, Park G, Kim CS, et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid-enhanced MRI for the detection and characterisation of liver metastases: comparison with mul-tidetector-row CT // Br J Radiol. 2012; 85 (1013):539–547.

10. Kim HS, Choi D, Kim SH et al. Changes in the signal- and contrast-to-noise ratios of hepatocellular carcinomas on gadoxetic acid-enhanced dynamic MR imaging // Eur J Radiol. 2013 Jan; 82 (1):62–68.

Григорий Григорьевич Кармазановский, профессор, доктор меди-цинских наук, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения Института хирургии имени А. В. Вишневского, член Евро-пейского общества гастро-абдоминальной радиологии (ESGAR), член Европейского общества радиологии (ECR), член-корреспондент Североамериканского радиологического общества (RSNA), член президиума Российской ассоциации радиологов (РАР), рассказал о том, что на данный момент количество наиболее информативных радиологических исследований с контрастным усилением в общем объеме всех рентгенологических исследований не достигло нужного уровня, что свидетельствует о еще недостаточно эффективном ис‑пользовании парка современных мультиспиральных компьютерных томографов в России, который заметно расширился в последнее время. В то же время правильное применение контрастных средств в диагностике различных заболеваний позволяет оценивать пато‑физиологический статус заболевания, а значит, прицельно про‑водить диагностику, снижая тем самым количество необходимых для правильной постановки диагноза биопсий и необоснованных вмешательств, реально повышая качество медицинской помощи. Проведение такого рода конгрессов, прежде всего, нацелено на то, чтобы дать представление врачам — лучевым диагностам — о всем арсенале имеющихся инструментов для эффективной лучевой диа‑гностики заболеваний, а также знания о том, как эти инструменты применять и в каких случаях.

Марко Эссинг, профессор радиологии из департамента нейрора-диологии Университетского госпиталя Эрланген (Германия), поде‑лился с участниками экспертного совета своим опытом применения контрастных средств, выступив с докладом «Нейровизуализация в онкологии»: «В нашей практике мы нередко сталкиваемся с необхо‑димостью визуализировать мелкие повреждения, зачастую не контра‑стируемые обычными средствами, а также оценить функциональные

изменения, что невозможно без высокой концентрации контрастного средства. Например, для нейровизуализации в онкологии, особенно для диагностики первичных и вторичных опухолей ЦНС, более без‑опасно и результативно использование единственного магнитно‑резонансного контрастного средства с двойной концентрацией гадолиния гадобутрола (Гадовиста), так как он имеет доказанную многочисленными исследованиями клиническую безопасность, химическую стабильность и позволяет получить более достоверную диагностическую информацию по сравнению с контрастированием другими препаратами с обычной концентрацией гадолиния».

Особой ценностью в рамках конгресса «Радиология 2013» для практи‑кующих врачей в области лучевой и функциональной диагностики яви‑лись обучающие семинары и интерактивные секции, позволяющие получить новые знания в области передовых технологий визуализации. В рамках конгресса прошла также выставка оборудования, техники, контрастных средств «Медицинская диагностика — 2013». На стенде компании Bayer специалистам была представлена возможность не только получить полную информацию о технических особенностях КТ‑инжектора Medrad Stellant Dual, но и пройти специальный тренинг по его практическому применению с использованием недавно за‑регистрированных в России предзаполненных картриджей хорошо известного препарата Ультравист. Данная лекарственная форма значительно повышает безопасность контрастного исследования и увеличивает пропускную способность кабинетов — отделений лучевой диагностики.

Компания Bayer является лидером в разработке и производстве контрастных средств, их инновационных лекарственных форм и автоматических инжекторов для КТ, МРТ и ПЭТ-систем различных модификаций.

В Москве в рамках конгресса «Радиология — 2013» прошло заседание экспертного совета по контрастным средствам

В конце мая в Москве в МВЦ «Крокус Экспо» прошел VII Российский национальный конгресс по лучевой диагностике и лучевой терапии «Радиология — 2013». В рамках конгресса прошло заседание экспертного совета по контрастным средствам, на котором своим опытом по применению контрастных средств поделились ведущие российские и зарубежные лучевые диагносты.



ВведениеСо 2 по 8 июня 2013 года в г. Эссен (ФРГ) состоялась

ежегодная конференция Particle Therapy Co-Operation Group (PTCOG52), посвящённая новым клиническим, радиобиологическим, физическим и программным результатам в адронной (протонной и ионной) лучевой терапии злокачественных новообразований. Впервые в истории участие в конференции приняли более тысячи участников из Европы, Азии, США. От России при-сутствовали семь человек: три представителя ИТЭФ (г. Москва), два представителя ВНИИТФ им. Забаба-хина (г. Снежинск Челябинской обл.) и два человека из ОИЯИ (г. Дубна Московской обл.), однако не было ни одного врача-радиолога. Таким образом, настоящая статья представляет собой взгляд физика на медицин-ские вопросы.

Как обычно, во время конференции были проведены образовательная и научная сессии.

Образовательная сессия традиционно собрала боль-шое количество слушателей, так как лекции фактически предоставляли подробные обзоры самых последних до-стижений в области адронной терапии.

Научная сессия включала в себя доклады, посвящён-ные клиническим и физическим вопросам:• радиобиология (п. 2),• визуальное управление процессом лучевой терапии

(Image Guidance),• доказательная адронная терапия (п. 3),• дозиметрия,• радиоонкология (п. 4),• подвижные мишени (п. 5),• протонная терапия в детской онкологии (п. 6),• гарантия качества,• физическое обеспечение адронной терапии,• системы дозно-анатомического планирования облуче-

ния (п. 7).

Помимо указанных выше докладов, ведущими спе-циалистами были прочитаны лекции по следующим вопросам:• технология адронной терапии и актуальные вопросы

визуального управления процессом лучевой терапии (Martijn Engelsmann, Нидерланды),

• доклад ASTRO, результаты на 2013 год (Aaron Allen, Израиль),

• сканирование подвижных мишеней (Antony Lomax, США),

• 4D и 5D протонная терапия в педиатрии (Anita Mahajan, США),

• следующие поколения (через пять и десять лет) систем до-зно-анатомического планирования (Thomas Bortfeld, США).

В связи с большим количеством участников многие доклады были представлены на постерной сессии (более 350 докладов).

Физические аспекты адронной терапии освещены в статье, направленной в журнал «Медицинская физика».

Радиобиология адронной терапииБыли представлены девять докладов, освещающих

следующие вопросы:• отклик на облучение опухолей и нормальных тканей,• относительная биологическая эффективность (ОБЭ) при

протонной лучевой терапии лёгкого,• относительная биологическая эффективность (ОБЭ)

при протонной лучевой терапии внутриглазных ново-образований,

• связь между линейной передачей энергии (ЛПЭ) и ре-парацией ДНК,

• первые радиобиологические результаты нового ионного пучка в Италии,

• новые биомаркеры результатов лучевой терапии,• эксперименты по использованию ионов He и Li в лу-

чевой терапии.

Современные радиобиологические и клинические результаты адронной лучевой терапии злокачественных новообразованийПо материалам 52-й ежегодной конференции Particle Therapy Co-Operation Group

И. Н. Канчели

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Институт теоретической и экспериментальной физики» (ГНЦ РФ — ИТЭФ), г. Москва

РезюмеПредставлен обзор докладов на 52-й ежегодной конференции Particle Therapy Co-Operation Group (PTCOG52). Рассмотрены клинические и радиобиологические результаты, полученные за-рубежными центрами адронной терапии.Ключевые слова: адронная лучевая терапия.

SummaryThe review of reports at the 52th annual Particle Therapy Co-Operation Group conference (PTCOG52) is presented. The clinical and radiobiological results are observed that were obtained by foreign proton therapy centers.Key words: hadron therapy.



Отмечено, что имеется очень малое число данных in vivo относительно зависимости ОБЭ опухолей, в част-ности, от параметров опухоли, степени гипоксии, роли клеточных субпопуляций, относительно зависимости параметров ЛК-модели от ЛПЭ, особенно для больших значений ЛПЭ при ионной терапии, а также временнόе развитие повреждений.

Последние исследования показали: во-первых, истин-ное значение ОБЭ для протонов может сильно отличаться от принятого значения 1,1 в зависимости от клеточного состава опухоли; во-вторых, стволовые клетки намного чувствительнее к протонному облучению, чем к фотон-ному, что, возможно, объясняется бόльшим количеством образующихся радикалов кислорода.

В течение последних нескольких лет на конференциях PTCOG были представлены результаты исследований, показывающие, что в конце модифицированного пика Брэгга для протонов также наблюдается повышение зна-чения ОБЭ. Утверждается, что бόльшее повышение этого значения наблюдаются при энергиях, используемых при протонной лучевой терапии (ПЛТ) внутриглазных злока-чественных новообразований (~ 80 МэВ) на расстояниях 3–4 мм от 80 % на заднем склоне.

Было показано также, что γH2AX foci является хо-рошим биомаркером поглощённой дозы и локального контроля при ПЛТ.

Предварительные исследования радиобиологических результатов лучевой терапии, использующей ионы, от-личные от углерода, показали, что лёгкие ионы могут дать ту же величину локального контроля при снижении степе-ни выраженности лучевых реакций нормальных тканей.

Доказательная адронная терапияВ первую очередь необходимо отметить доклад пред-

ставителя ASTRO (The American Society of Therapeutic Radiology and Oncology) А. Аллена, который призвал (в оче-редной раз) проводить рандомизированные клинические ис-пытания, на основании которых возможно включать адрон-ную терапию в стандарты лечения различных локализаций.

По состоянию на 2013 год ASTRO рекомендовало про-тонную лучевую терапию (ПЛТ) для включения в стан-дарт лечения следующих новообразований:• меланомы глаза;• хордомы;• рака предстательной железы.

Есть серьёзные основания полагать, что ПЛТ следует применять при лечении новообразований у детей, осо-бенно внутричерепных, так как риск нарушений функций мозга меньше, чем при конформном облучении.

Обещающие результаты получены для синоназальных опухолей, лимфомы, неоперабельной остеосаркомы, ме-нингиом, гепатоцеллюлярного рака, немелкоклеточного рака лёгкого. Для НМКРЛ (III стадия испытаний) при дозе 74 Гр (РБЭ) средняя общая выживаемость составила 30 месяцев [1]. При этом лучевая пневмония наблюдалась только у 6 % пациентов. Хорошие результаты получены при ПЛТ органов грудной клетки, так как при этом нор-мальные лёгкие получают значительно меньшую дозу.

До сих пор нет результатов сравнительных испыта-ний для рака молочной железы, хотя отдельные работы утверждают, что ПЛТ даёт намного меньшее количество поздних лучевых реакций, однако статистика пока не по-зволяет сделать однозначный вывод.

Сравнительные испытания проводятся в основном в Японии и США, количество таких работ постоянно увеличивается.

Особое внимание было уделено вопросу о повтор-ном облучении рецидивов. Если необходима повторная лучевая терапия опухоли, то при невозможности хирур-гического вмешательства и при неэффективной терапии единственным вариантом остаётся протонная терапия.

На конференции были представлены результаты многоцентровых клинических испытаний (США). Задачей ПЛТ является высокой степени конформное облучение вследствие высокого градиента поля, щадящий режим для тканей, повреждённых при предыдущей конформной терапии. Испытания показали, что в течение пятилетнего срока наблюдения локо-региональный контроль достига-ется при хороших показателях острых лучевых реакций и приемлемом уровне поздних лучевых реакций, значения локального контроля и выживаемости, например, для не-мелкоклеточного рака лёгкого, блестящие.

Аналогичные результаты получены в Гейдельберге (HIT) для опухолей головы и шеи при повторном облу-чении ионами углерода. Средний интервал, после кото-рого понадобилось повторное облучение, — 58 месяцев. Средняя биологическая эффективная доза 60 Гр, средний объём клинической мишени 92,8 мл, количество полей — от одного до пяти. Повторное облучение сканирующим ионным пучком показало, что сравнительно терпимая степень реакций означает хорошую альтернативу паллиа-тивной химиотерапии с точки зрения локального контроля. Однако это предварительные результаты, необходимы сравнительные клинические испытания.

Радиационная онкологияПредставлены результаты адронной терапии глиомы,

увеальной меланомы, неоперабельного рака поджелу-дочной железы, эстесионейробластомы, хондросаркомы, метастазов лёгкого, рака молочной железы, лимфомы Ходжкина, рака шейки матки. При использовании прото-нов при терапии лимфомы Ходжкина нагрузка на сердце, лёгкие, молочную железу снижена примерно в два раза при том же локальном контроле [2].

Подвижные мишениAnthony Lomax в своей вводной лекции отметил, что

для отслеживания движения мишени и окружающих органов во время одной фракции (4D-облучение) не до-статочно просто отслеживать фазу дыхания. КТ должна быть сделана через малые промежутки времени, чтобы воссоздать траекторию движения всех объектов зоны интереса. Во время определённой фазы дыхания объ-екты (мишень и органы риска) всё равно смещаются, поэтому планируемая (точнее, внутренняя) мишень должна представлять огибающую изображений в дан-ной фазе дыхания.



Если для планирования используется КТ, то из-за неточного определения чисел Хаунсфилда для протонов пробег протонов определён с ошибкой, что влияет на ка-чество ПЛТ. Для равномерного конформного облучения используется многократное сканирование мишени. Сле-дует осторожно относиться к этой технике, так как при этом возрастает нагрузка на здоровые ткани. То есть не-обходимо элиминировать по возможности возникающие ошибки, например, использовать протонную КТ (п. 10).

Проблема заключается также в том, что во время об-лучения необходимо знать геометрию в режиме реального времени. В докладе из GSI (г. Дармштадт, ФРГ) рассказано о созданном и работающем прототипе ультразвукового датчика движения внутренних органов. Конформность характеризуется следующими показателями: погрешность 1 мм, негомогенность облучения не более 5 %. Ультразвук позволяет отслеживать не только регулярные, но и нере-гулярные движения, например, кашель.

В докладе из PSI (Швейцария) указано, что не точеч-ное, а линейное сканирование накладывается на движе-ние органов и в значительной степени его компенсирует. То есть в настоящее время предлагаются дополнительные способы учёта движения органов помимо известных: отслеживание фазы дыхания и максимально возможное обездвиживание грудной клетки.

Протонная терапия в педиатрииВ настоящее время адронная терапия злокачественных

новообразований у детей вступает в эру 4D и 5D-облучения. Как уже сказано выше, 4D-терапия означает отслеживание изменения мишени во время одной фракции. 5D-терапия учитывает межфракционное изменение мишени (п. 8). Ос-новные центры ПЛТ детей находятся в США и Франции. За 2012 год в десяти центрах были облучены 694 ребёнка. Примерно 19 % детей, получивших ПЛТ в США, прибыли из других стран.

Радиотерапевты признают, что для лечения детей надо всемерно использовать опыт лечения взрослых, в том числе опыт конформной терапии. Больше всего

пролечено с использованием ПЛТ внутричерепных новообразований, хотя есть опыт лечения опухолей го-ловы и шеи, малого таза, грудной клетки, конечностей. По гистологии чаще всего облучались эпендимомы, медуллобластомы и глиомы.

При облучении детей примерно 50 % пациентов нуж-даются в седативных средствах, 50 % — в анестезии, 50 % должны получать химиотерапию. Необходима помощь психологов. Очень важно прецизионное позиционирова-ние во время каждой фракции.

В докладе из PSI (Швейцария) и WPE (ФРГ) рассма-тривается вопрос о качестве жизни детей, прошедших ПЛТ (B. Timmermann). Доза находилась в пределах от 36 до 76 Гр (РБЭ). Сравнительные испытания показали, что ПЛТ имеет преимущества перед конвенциональ-ной терапией. Качество жизни даже очень маленьких детей не пострадало. Однако необходимо увеличение статистики.

В докладе N. Liebsch (MGH, США) показаны ре-зультаты ПЛТ хордомы основания черепа. В течение 21 года 136 детей получили послеоперационную кон-формную и протонную терапию. Эффективная доза 78,5 Гр (РБЭ), доза за фракцию до 2 Гр (РБЭ). Локальный контроль через пять лет 81 %, через 25 лет 75 %. Мета-стазирование через пять лет 6 %, через десять лет 12 %. Общая выживаемость через пять лет 80 %, через 20 лет 64 %. Наблюдаемые реакции: нарушения когнитивные, нейро-эндокринные, зрения и слуха, центральной нервной системы, сосудистые, черепно-лицевые, осте-орадионекроз.

Японский доклад рассматривал ПЛТ рабдомио-саркомы [3]. Облучались дети от четырех месяцев до 15 лет, всего 22 пациента. Средняя доза 50,4 Гр (РБЭ). Локальный контроль за один год 89 %, за три года 83 %. Острые реакции — в основном дерматиты и мукозиты. Поздние реакции — деформации костей черепа (рис. 1).

Физика адронной терапииНа этой конференции было много докладов об одно-

кабинных комплексах адронной (в особенности протон-ной) терапии. Это связано, естественно, со стоимостью полноценного (горизонтальный вывод, два гантри, экс-периментальный вывод) центра.

Большое внимание было уделено протонной томогра-фии и (или) протонной КТ [4]. Очевидный плюс такого подхода при диагностике и топометрии: нет ошибок при преобразовании чисел Хаунсфилда, которое даёт большие ошибки в пробеге протонов, что нивелирует основное преимущество протонов — большой градиент и, следовательно, бóльшая точность подведения дозы; нет биологических неопределённостей. Контрастность при протонной КТ выше, чем для обычной (рис. 2). То есть возможно наблюдение за поведением опухоли и всей зоны интереса и между фракциями (5D). При этом протонный пучок практически не реагирует на ме-таллические артефакты. В Лома Линде (США) создан и работает прототип протонного КТ.

Рисунок 1. Деформации костей черепа после ПЛТ рабдомиобластомы.



Дозно-анатомическое планирование облучения

Особенно впечатляющим был доклад Томаса Борт-фельда из MGH о будущем систем планирования (СП). В настоящее время самые «продвинутые» СП обладают следующими свойствами: расчёт 3D-карандашного пуч-ка, поддержка сканирования и протонного облучения с модуляцией интенсивности как одиночным полем, так и несколькими полями, ручное уточнение плана, учитывая припуски при определении клинической и планируемой мишеней, использование примыкающих полей выбор мишени для точечного или сканирующего облучения, встроенный учёт ОБЭ для ионов и т. п.

Следующее поколение СП должно уметь: учитывать движение внутренних органов, использовать метод Монте Карло при вычислении дозы, проводить мульти-критериальную оптимизацию (по критерию Парето), оптимизировать план достаточным уменьшением гра-ниц (примерно в два раза, возможно, с применением МК) и уменьшением неопределённости величины дозы расчётом несколькими методами. Такой подход привёл к парадоксальному результату: при протонном облучении с модуляцией интенсивности увеличение дозы на мишень связано с уменьшением дозы на нор-мальные ткани. Следовательно, следующее поколение СП не будет требовать определения планируемой ми-шени. Взамен в СП должны быть введены различные неопределённости (дозы, пробега и т. п.), а СП находит оптимальное решение. Оптимизация проводится в ин-терактивном режиме.

Чтобы обеспечить общую ошибку в 3 %, СП через пять лет должна принимать защищённые данные пациента: или КТ с двойной энергией (dual energy), или протонную КТ, а через десять лет — ежедневную протонную КТ для пере-счёта дозы или протонную КТ с высоким разрешением, совмещённую с ежедневной 3D-визуализацией.

Поглощённая доза должна определяться in vivo или при помощи ПЭТ, или детекторов прямых гамма-квантов. Через пять лет использование ПЭТ или прямых гамма-квантов in vivo должно обеспечить элиминацию больших ошибок плана, возникающих вследствие изменений в процессе лучевой терапии. Через десять лет в режиме реального времени на базе DGRT дозно-анатомический план должен корректироваться непосредственно во время облучения.

В части визуализации в настоящее время ожидается использование перемещающегося КТ с коническим пучком или диагностического КТ в помещении лучевой установки (впрочем, некоторые докладчики сомневались в применимости КТ с коническим пучком), через пять лет рутинное 4D-облучение, через десять лет возможно совмещение МРТ с лучевой установкой. К тому времени войдут в практику МРТ с полем 7 Тл [5] и более, что даст существенно более чёткое изображение и, соответственно, более точное определение мишени (рис. 3, 4).

Через пять лет ожидается ежедневная оценка адекват-ности плана и выбор плана на конкретный день, а через десять лет — автоматический пересчёт плана в течение 10 с. Для каждого пациента должна быть составлена ин-дивидуальная библиотека движений.

ВыводыКонференция показала возрастание научного и прак-

тического интереса к применению протонных и ионных пучков в лечении онкологических заболеваний. Клини-ческие результаты являются обнадёживающими.

Следующая конференция PTCOG53 пройдёт в г. Шан-хай (КНР) с 19 по 24 мая 2014 года. Приём заявок прово-дится с октября 2013 года.

Материалы конференции PTCOG52 (абстракты) до-ступны по адресу www.ptcog52.org и [email protected]. Адронной терапии посвящён номер Acta Oncologica (Vol. 52, No. 3; April 2013).

18 780 пациентов были пролечены в неработающих в настоящее время центрах, всего лечение протонной и ионной терапией получили 108 260 человек.

Рисунок 2. Пример протонной радиографии.

Рисунок 3. Примеры МРТ с 1,5 и 7 Тл.Рисунок 4. Изображения нормального участка мозга и того же участка при болезни Паркинсона.



Список литературы1. Joe Y. Chang, Ritsuko Komaki, Charles Lu, Hong Y. Wen, Pamela Allen,

Anne Tsao, Michael Gillin, Radhe Mohan, James D. Cox. Phase 2 study of high-dose proton therapy for unresectable stage III nonsmall cell lung cancer. Cancer, Vol.117, Issue 20, p. 4707–4713, 15 October 2011.

2. Bradford S. Hoppe, Stella Flampouri, Zhong Su, Christopher G. Morris, Naeem Latif, Nam H. Dang, James Lynch, Zuofeng Li, Nancy P. Men-denhall. Consolidative involved-node proton therapy for stage Ia-IIIb mediastinal Hodgkin lymphoma: preliminary dosimetric outcomes from a phase 2 study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 83 (1): 260–720, April 2012.

3. M. Mizumoto, Y. Oshiro, T. Okumura, T. Fukushima, H. Ishikawa, T. Hashimoto, K. Tsuboi, H. Sakurai. Proton beam therapy for pediatric patients with rhabdomyosarcoma. PTCOG52, O50. June 2013, Essen.

4. Depauw N, Seco J. Sensitivity study of Proton Radiography and Com-parison with kV and MV x-ray imaging using GEANT4 Monte Carlo simulations. Phys Med Biol., 56 (8):2407–21, 2011. [5] Zang-Hee Cho. Advances in Brain Imaging, from Molecular Imaging to Connectivity Imaging. PTCOG51 Lecture, May 12, 2012, Seoul.

ТаблицаПоследние данные о работающих центрах протонной и ионной терапии

№ Расположение Частицы Максимальная энергия, МэВ Направление пучка Первый

пациентВсего

пациентов Примечания

1 Канада, Ванкувер (TRIUMPF) p 72 1 горизонт. 1995 170 только ЗН глаза

2 Чехия, Прага p 230 3 гантри, 1 горизонт. 2012 1

3 Китай, Ваньцзие p 230 2 гантри, 1 горизонт. 2004 1 078

4 Китай, Ланьчжоу C 400/нуклон 1 горизонт. 2006 194

5 Великобритания, Клаттербридж p 62 1 горизонт. 1989 2 297 только ЗН глаза

6 Франция, Ницца p 65 1 горизонт. 1991 4 692 только ЗН глаза

7 Франция, Орсэ p 230 1 гантри, 2 горизонт. 1991 5 949 4 748 ЗН глаза

8 Германия, Берлин p 72 1 горизонт. 1998 2 084 только ЗН глаза

9 Германия, Гейдельберг С 430/нуклон 2 горизонт., 1 гантри 2010 980

10 Германия, Гейдельберг p 250 2 горизонт. 2010 252

11 Германия, Мюнхен p 250 4 гантри, 1 горизонт. 2009 1 377

12 Италия, Катания p 60 1 горизонт. 2002 293 ноябрь 2012

13 Италия, Павия p 250 3 горизонт., 1 вертикальный 2011 42

14 Италия, Павия С 400/нуклон 3 горизонт, 1 вертикальный 2012 3

15 Япония, Тиба C 800/нуклон горизонтальный, вертикальный 1994 7 331 72 сканирование, январь 2013

16 Япония, Касива p 235 2 гантри 1998 1 226 март 2013

17 Япония, Хёго p 230 1 гантри 2001 3 198 декабрь 2011

18 Япония, Хёго C 320/нуклон горизонтальный, вертикальный 2002 1 271 декабрь 2011

19 Япония, Цукуба p 250 2 гантри 2001 2 516

20 Япония, Сидзуока p 235 3 гантри, 1 горизонт. 2003 1 365

21 Япония, Корияма‑сити p 235 2 гантри, 1 горизонт. 2008 1 812

22 Япония, Гумма C 400/нуклон 3 горизонт., вертикальный 2010 537

23 Япония, Ибисуки p 250 3 гантри 2011 490

24 Ю.Корея, Ильсан, Сёул p 230 2 гантри, 1 горизонт. 2007 1 041

25 Польша, Краков p 60 1 горизонт. 2011 15 только ЗН глаза

26 Россия, Москва (ИТЭФ) p 250 3 горизонт. 1969 4 320

27 Россия, С. Петербург (ПИЯФ) p 1 000 1 горизонт. 1975 1 386

28 Россия, Дубна (ОИЯИ) p 200 1 горизонт. 1999 922

29 Ю. Африка, иТемба p 200 1 горизонт. 1993 521 декабрь 2011

30 Швеция, Уппсала p 200 1 горизонт. 1989 1 267

31 Швейцария, Виллинген p 250 1 гантри, 1 горизонт. 1996 1 409 498 ЗН глаза

32 США, Беркли p 60 1 горизонт. 1994 1 515 только ЗН глаза

33 США, Лома Линда p 250 3 гантри, 1 горизонт. 1990 16 884

34 США, Блумингтон p 200 2 гантри, 1 горизонт. 2004 1 688

35 США, Бостон p 235 2 гантри, 1 горизонт. 2001 6 550 октябрь 2012

36 США, Хьюстон p 250 3 гантри, 1 горизонт. 2006 3 909

37 США, Джексонвилль p 230 3 гантри, 1 горизонт. 2006 4 272

38 США, Оклахома Сити p 230 1 горизонт., 2 горизонт./60 град. 2009 1 045

39 США, Филадельфия p 230 4 гантри, 1 горизонт. 2010 1 100

40 США, Сомерсет p 230 4 гантри 2012 137

41 США, Уорренвилль p 230 1 горизонт., 2 горизонт./60 град. 2010 840

42 США, Хэмптон p 230 4 гантри, 1 горизонт. 2010 489

43 США, Сиэттл p 230 4 гантри 2013 1 март 2013

44 Германия, Эссен p 230 3 гантри, 1 горизонт. 2013 1 май 2013

Всего 108 260



Информационно-историческая справкаИнтерферон-гамма (ИФН-гамма) относится к ин-

терферонам II типа. По своим свойствам в организме человека ИФН-гамма является уникальным цитокином. Он является ключевым медиатором клеточного врож-дённого и приобретенного иммунитета. Впервые в мире ИФН-гамма в виде рекомбинантного белка был получен в 1982 году. Однако клинические испытания ИФН-гамма начались только в начале 90-х годов, в том числе в онколо-гической клинике, особенно у пациентов в терминальной стадии заболевания.

Применение ИФН-гамма также значительно повы-шает эффективность лечения хронических вирусных инфекций, таких как гепатиты В и С и ВИЧ (СПИД). В настоящее время лечение ИФН-гамма входит в со-став рекомендаций по лечению различных форм тубер-кулезной инфекции. Результаты испытаний препарата рекомбинантного ИФН-гамма Ингарон® при лечении больных с опухолями молочной железы, яичников и легких свидетельствуют о том, что ИФН-гамма может стать основой в создании стратегии биотерапии опухолей различного гистогенеза.

Клинически подтверждено, что ИФН-гамма — веду-щий участник иммунологического надзора и контроля опухолевого роста: повышает экспрессию молекул I и II класса ГКГС на поверхности опухолевых клеток и уве-личивает репертуар представляемых опухолевых анти-генов-пептидов; оказывает прямое антипролиферативное действие на опухолевые клетки или индуцирует в них апоптоз; подавляет опухолевый ангиогенез; повышает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, НК-клеток и макрофагов; повышает цитотоксическую активность химиопрепаратов и других противоопухолевых ци-токинов: обладает синергизмом противоопухолевого действия с ФНО (в том числе РЕФНОТом) [Aggarwal B. B., Eessalu T. E. 1987; Suk K. et al., 2001].

Основные характеристики и лечебные свойства отечественного препарата ИФН-гамма Ингарон

Рекомбинантный интерферон-гамма человека (Инга-рон®), разработанный НПП «Фармаклон», состоит из 144 аминокислотных остатков (а. о.). То есть лишен первых трех а. о. Cys-Tyr-Cys, замененных на формил-Met (а. о., инициирующий синтез белка в бактериях E.coli).

За рубежом зарегистрированы лекарственные препараты интерферона-гамма-1b: Имукин (Imukin) фирмы Boehringer Ingelheim GmbH, (Германия) и его полный аналог Актиммун

(Actimmune) компании InterMune Inc., Brisbane, CA, США. Интерферон гамма-1b в этих препаратах состоит из 140 аминокислотных остатков (16,5 кДа), то есть на четыре аминокислотных остатка короче с С-конца природного интерферона-гамма и Ингарона. Интерферон гамма-1b заре-гистрирован только как иммуномодулятор и его активность по европейской фармакопее определяется по стимуляции экспрессии HLA-DR антигена.

Имукин и Актиммун разрешены для лечения паци-ентов, больных злокачественным остеопетрозом и хро-ническим гранулематозом. Остеопетроз (osteopetrosis, другие названия: болезнь Albers-Schonberg или Osteosclerosis Fragilis Generalisata) — наследственное заболевание, характеризующееся дефектами остео-кластов, ведущими к разрастанию кости, и дефицитом окислительного метаболизма у фагоцитов [Shapiro, 1993]. При лечении ИФН-гамма больных остеопетро-зисом отмечалось повышение продукции фагоцитами перекиси in situ [Beard et al., 1986] и усиление функций остеокластов [Key et al., 1995].1. Ингарон является новым генноинженерным препара-

том, который действует также как эндогенный ИФН-гамма, продуцируемый клетками организма человека.

2. ИФН-гамма регулирует иммунную защиту организма в ответ на различные заболевания.Можно выделить три основных направления действия препарата ИФН-гамма Ингарона:• противоинфекционное (антивирусное, антибакте-

риальное и др.),• противоопухолевое,• иммуномодулирующее.

3. Область применения ИФН-гамма обширна. Наиболее широкое применение Ингарон нашел в онкологии, гепатологии, дермато-венерологии, клинике инфекци-онных заболеваний, однако в настоящее время область его применения значительно расширяется благодаря широким клиническим испытаниям, затрагивающим различные области патологии человека. В настоящее время Ингарон применяется для профилактики и ле-чения инфекционных, онкологических и ряда других заболеваний.

4. Препарат Ингарон выпускается в виде лиофилизи-рованного порошка и используется для инъекций и интраназального введения. Дозировка 500 000 МЕ и 100 000 МЕ в герметичных стеклянных флаконах, упакованных по пять штук в коробке. Рекомендованная температура хранения 2–8 °C.

Инновационный противоопухолевый цитокиновый препарат Ингарон®

В. А. Шмелёв 1, д. м. н.; М. Р. Личиницер 2, акад. РАН; М. Е. Абрамов 2, к. м. н.; В. В. Кузнецов 2, Е. Г. Славина 2, проф.; З. Г. Кадагидзе 2, проф.

1ООО «НПП Фармаклон», г. Москва2ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, г. Москва



Эффекты, вызываемые гамма-интерферонамиИФН-гамма активирует многие клетки в организме,

в результате чего проявляются его противовирусные, антипролиферативные, иммунномодулирующие, анти-фиброзные и другие эффекты.А) При вирусных заболеваниях:

• стимуляция макрофагов;• стимуляция распознавания антигенов инфекционных

возбудителей клетками иммунной системы, повыше-ние активности натуральных киллеров (NK-клетки), (обеспечивающих второй уровень защиты организма от наиболее опасных вирусных инфекций);

• стимуляция дифференцировки Т-лимфоцитов в сто-рону Т-хелперов I типа и подавление дифференци-ровки в сторону Т-хелперов II типа;

• стимуляция и активация системы распознавания и поглощения фагоцитами внеклеточных, чужерод-ных патогенов;

• активация представления антигенов;• стимуляция распознавания чужеродных антигенов

и создание благоприятных условий для комбиниро-ванного цитокинового ответа на репродукцию вирусов с последующим развитием защитного иммунитета;

• подавление репликации вирусных РНК и ДНК и освобождение клетки от вируса, изменение по-верхности клеточных мембран, что блокирует при-крепление и внедрение вируса в клетки;

• блокировка синтеза вирусных белков; обеспечение накопления мононуклеарных фагоцитов в центрах иммунного ответа и их активация.

Б) При онкологических заболеваниях.Препарат ИФН-гамма Ингарон обладает прямой противоопухолевой активностью на ряде различных опухолевых клеток. Механизмы противоопухолевой защиты ИФН-гамма реализуются посредством следу-ющих эффектов:• активация макрофагов и стимуляция их противо-

раковой активности;• активация цитотоксических Т-лимфоцитов, что при-

водит к подавлению роста злокачественных клеток;• усиление активности NK-клеток;• индукция апоптоза раковых клеток;• ингибирование ангиогенеза в опухолях;• активизация антиопухолевого иммунитета.Клинические исследования применения ИФН-гамма в онкологической практике продемонстрировали широкий спектр его биологических свойств, в том числе активацию окислительных процессов в тканевых макрофагах, антите-лозависимой клеточной цитотоксичности Т-лимфоцитов и натуральных киллерных клеток (NK-клетки). ИФН-гамма усиливает противоопухолевое действие цитоток-сических Т-лимфоцитов и подавляет рост опухолевых клеток. Повышая распознавание злокачественных клеток для Т-киллеров, ИФН-гамма усиливает их ответ на опу-холь, кроме того, он подавляет ангиогенез (сосудистую сеть опухоли) и тем самым замедляет рост опухолей. В онкологической практике для повышения эффектив-ности лечения интерфероны используются в комбинации с другими противоопухолевыми химиопрепаратами.

Использование интерферона-гамма в онкологии обу-словлено его антипролиферативной и иммуномодули-рующей активностью. Многочисленные клинические исследования посвящены установлению его эффектив-ности при раке шейки матки, раке молочной железы, почечной карциноме, меланоме, колоректальном раке, лейкемии, мелкоклеточном раке легких и других зло-качественных новообразованиях.

В) Иммунномодулирующие эффекты интерферона-гамма:• повышение оксидативного метаболизма макрофагов;• антителозависимая цитотоксичность;• активация NK-клеток;• усиление экспрессии Fc-рецепторов и антигенов

главного комплекса гистосовместимости I и II класса;• стимуляция продукции ряда цитокинов противо-

инфекционного и противоопухолевого действия;• активация продукции медиаторов мононуклеарными

фагоцитами;• регуляция пролиферации и дифференцировки по-

пуляции лимфоцитов.Доказана эффективность клинического использования ИФН-гамма при ряде заболеваний (хронический гра-нулематоз, злокачественный остеопетроз), а также при лечении острых и хронических вирусных гепатитов B, C, D и их сочетаний, острых вирусных менингоэнцефали-тов, гриппов, аденовирусных инфекций, кори, герпети-ческого кератита, генитального герпеса, опоясывающего лишая, ВИЧ–инфекции и многих других заболеваний.

Клиническое изучение Ингарона в сочетании с химиотерапией при злокачественных опухолях

Исследование проводилось в Российском онкологиче-ском научном центре им. Н. Н. Блохина Российской академии медицинских наук с 2006 по 2008 год. Целью проведенных исследований являлось: улучшение результатов лечения больных диссеминированной меланомой кожи, раком шейки матки, раком молочной железы при комбинации химиотера-пии и Ингарона и характеристика иммуномодулирующего действия Ингарона у онкологических больных.

Методика применения комбинации Ингарона с химиотерапией

Ингарон вводился с первого по пятый день до начала химиотерапии и далее в перерыве между курсами (первая и вторая недели) три раза в неделю в дозе 500 000 ЕД под-кожно, бывало дополнительное внутриопухолевое введение в дозе 250 000 ЕД ежедневно с первого по пятый день до на-чала химиотерапии. Интервал между курсами составлял три недели. Химио-иммунотерапия проводилась под контролем показателей крови, функции почек и общего состояния больного на фоне симптоматической терапии.

Ломустин + Дакарбазин + Цисплатин при диссеминированной меланоме кожи

В экспериментах были показаны выраженные анти-пролиферативные и иммуномодулирующие эффекты γ-ИФН. При этом было отмечено, что антипролиферати-ный эффект γ-ИФН более выражен, чем таковой у α-ИФН или β-ИФН [Rubin B. Y., Gupta S. L. 1980].



В ранних клинических исследованиях у 11 больных различными злокачественными опухолями, резистент-ными к ранее проводимому лечению, вводили γ-ИФН в дозах от 0,05 до 10 мг/м 2 (1 мг = 10 × 106 ЕД ИФН) два раза в неделю (у шести больных внутримышечно и у пяти больных внутривенно, пять минут введение). Побочные эффекты были представлены повышением температуры тела, ознобом, слабостью, анорексией и гранулоцитопенией. Гриппоподобный синдром был аналогичен таковому от введения препарата α-ИФН, но существенно менее выражен. Гранулоцитопения была кратковременной и наблюдалась в период 48–72 часа по-сле введения γ-ИФН. При внутривенном введении пик уровня γ-ИФН в плазме был в конце инфузии, период полужизни препарата составил 30 минут. При внутри-мышечном введении пик концентрации достигался через 4–8 часов, период полужизни препарата составлял 4,5 часа. Пик уровня γ-ИФН коррелировал с максимумом проявления побочных эффектов. У одного больного была отмечена частичная регрессия метастазов меланомы в кожу [Foon K. A. et al. 1985].

В дальнейшем было показано, что при метастазах меланомы кожи частота эффекта γ-ИФН при самостоя-тельном применении в различных дозах достигает 12 % [Aulitzky W. et al. 1987, Creagan E. T. et al. 1990, Kopp W. C. et al. 1993, Schiller J. H. et al. 1996].

Задачей исследования была оценка побочных эффек-тов и клинической эффективности лечения Ломустином, Дакарбазином, Цисплатином в комбинации с Ингароном. Ранее проведенное в нашей клинике исследование свиде-тельствовало о безопасности этой комбинации [Абрамов М. Е., Кадагидзе З. Г., Славина Е. Г. и др. 2006].

Ингарон — рекомбинантный интерферон гамма че-ловека, состоит из 144 аминокислотных остатков, лишен первых трех аминокислотных остатков Cys-Tyr-Cys, за-мененных на Met. Молекулярная масса 16,9 кДа. Получен микробиологическим синтезом в рекомбинантном штам-ме Escherichia coli и очищен колоночной хроматографией [Шмелев В. А., Чумбуридзе Г. Г. 2002].

Интерферон-γ, как и интерфероны-α и -β, облада-ет противоопухолевым и противовирусным действием. Интерферон-γ в большей степени стимулирует процесс рас-познавания опухолевых антигенов (ИФН-гамма усиливает экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимо-сти как I, так и II классов, а ИФН-α и ИФН-β усиливают экспрессию молекул ГКГС только I класса). Являясь гумо-ральным продуктом цитотоксических Т- и NK-клеток, он участвует в реализации цитотоксического эффекта.

Особый интерес представляют сведения о том, что применение ИФН-γ при метастатической меланоме по-вышает экспрессию антигенов главного комплекса гисто-совместимости на опухолевых клетках, индуцирует повы-шение маркеров моноцитоидной активации и усиливает эффективность цитостатической химиотерапии.

В данное исследование включено 84 больных дис-семинированной меланомой кожи. Из них 41 больной получал химиотерапию с включением Ингарона и 43 больных получали аналогичный режим химиотерапии без Ингарона.

Режим лечения больных с диссеминированной меланомой кожи (Ингарон + Дакарбазин + Ломустин + Цисплатин)

Первая неделя: Ингарон 500 000 МЕ внутримышечно ежедневно в течение пяти дней.

Вторая неделя: Ломустин 80 мг/м 2 внутрь первый день через три часа после Дакарбазина. Дакарбазин 250 мг/м 2 внутривенно струйно (в 40 мл физиологического раствора хлорида натрия сразу после разведения) в первый, второй и третий день.

Цисплатин 80 мг/м 2 внутривенно в 400 мл физиоло-гического раствора хлорида натрия одночасовая инфузия (с предварительной гидратацией в течение трех часов: 2,4 л физиологического раствора хлорида натрия и по-следующим, после Цисплатина, введением 400 мл этого раствора). Начало инфузии Цисплатина через один час после введения Дакарбазина.

В первый и второй дни за 30 минут до введения Дакарбазина вводили Дексаметазон 8 мг внутривенно струйно, затем Зофран 8 мг. На третий день за 30 минут до Дакарбазина — Зофран 24 мг внутривенно, капельно и Дексаметазон 8 мг внутривенно струйно.

Третья, четвертая и пятая недели: Ингарон 500 000 МЕ внутримышечно три раза в неделю.

Следующий курс начинали на шестой неделе с еже-дневного введения Ингарона.

В исследование были включены 41 больной (21 жен-щина и 20 мужчин) диссеминированной меланомой кожи, имеющий гистологическое подтверждение диагноза, на-личие измеряемых проявлений болезни. Средний возраст составил 52,8 года (от 18 до 68). Все пациенты к моменту начала лечения имели удовлетворительное общее состояние (0–1 по классификации ВОЗ), нормальные гематологические и биохимические показатели крови, функцию печени и почек.

Всего проведено 152 курса лечения, 1 курс получили 3 больных, 2 курса — 14, три курса — 7, 4–6 курсов — 12 больных, 7–10 курсов — 5 больных.

Оценку лечебного эффекта проводили после каждого второго курса.

Описанию подлежали все проявления болезни с ис-пользованием двойного измерения, УЗИ-томографии, рентгенографии, компьютерной томографии, фото-графии и т. д. Измерение и описание проводили пред каждым курсом.

Иммунологические тесты проводили до начала лече-ния и после каждого второго курса лечения, а также через четыре недели после завершения лечения.

В качестве группы сравнения использованы результа-ты лечения 43 больных диссеминированной меланомой кожи, получивших в нашей клинике 173 курса химиоте-рапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином в трех-дневном режиме.

Измеряемые проявления болезни• Полная регрессия — полная регрессия первичной

опухоли.



• Частичная регрессия — уменьшение первичной опухо-ли в наибольшем диаметре на 30 % и более.

• Прогрессирование — увеличение первичной опухоли в наибольшем диаметре на 20 % и более или появление новых проявлений заболевания.

• Стабилизация — изменения, не соответствующие ни частичной регрессии, ни прогрессированию за-болевания.

Результаты клинико-фармакологического изучения Ингарона при диссеминированной меланоме кожи

Эффективность лечения оценена у 39 больных. У 4 (10,3 %) больных была достигнута полная регрессия опу-холи, у 9 (23,1 %) — частичная, у 16 (41,0 %) индуцирована стабилизация болезни на срок не менее трех месяцев. Про-грессирование болезни было у 10 (25,6 %) больных. Пол-ная + частичная регрессия опухоли достигнута в 33,4 % случаев, общий лечебный эффект (полная + частичная регрессия + стабилизация болезни) — в 74,4 % случаев.

Полный эффект был достигнут у четырех больных, из них у трех при метастазах только в мягкие ткани / лимфатические узлы и у одного больного при солитарном метастазе в легкое (как единственное проявление болезни). Всего проведено 4, 5, 6 и 9 курсов лечения. Эффект при метастазах в мягкие ткани, лимфатические узлы реали-зовался после 2, 5 и 7 месяцев лечения. При метастазе в легкое его полная регрессия установлена через шесть месяцев от начала терапии.

У трех больных при метастазах только в мягкие ткани после проведения 4, 5 и 6 курсов было выполнено опе-ративное лечение в объеме лимфаденэктомии / удалении предполагаемой остаточной опухоли. При гистологи-ческом исследовании опухолевая ткань во всех случаях не выявлена.

Среди четырех больных с достигнутым полным эф-фектом прогрессирование болезни было установлено у одного больного спустя 7,5 месяцев после завершения лекарственного лечения. Длительность эффекта составила 7,7; 15 и 25 месяцев.

К окончанию исследования все больные были живы и завершили лечение, длительность наблюдения состав-ляла 12, 17, 29 и 29 месяцев.

Частичный эффект был достигнут у девяти больных, из них у четырех при метастазах только в мягкие тка-ни / лимфатические узлы, у одного в легкие, у одного в легкие, печень и кости, у трех больных во внутренние органы и мягкие ткани. Эффект при метастазах в мягкие ткани / лимфатические узлы реализовался после 2,2; 3 и 5 месяцев лечения; при метастазах только во вну-тренние органы — через 2 и 5 месяцев лечения; при метастазах в мягкие ткани / лимфатические узлы и вну-тренние органы через 2,2 и 7 месяцев соответственно. Больные получили от 3 до 10 курсов лечения, 3 курса получили двое больных, 4 курса трое больных, 7 кур-сов двое больных, 9 и 10 курсов по одному больному соответственно.

Стабилизация болезни (≥ 3 месяца) была установлена у 16 больных.

Метастазы только в мягкие ткани / лимфатические узлы были у девяти больных, только во внутренние органы у четырех, одновременно в мягкие ткани / лимфатические узлы и внутренние органы у трех больных.

Два курса лечения получили пять больных, 3 курса пять больных, 4 курса один больной, 5 курсов трое больных и 6 курсов двое больных. Лечение завершили 15 больных, одна продолжала терапию. Длительность сохранения эффекта составила от 3 до 17 месяцев.

У 10 из 16 больных установлено прогрессирование болезни. У трех больных после 2 и 3 курсов было выпол-нено хирургическое удаление метастазов в мягкие ткани или лимфатические узлы. У одного из них в последующем установлено прогрессирование болезни через 8 месяцев от начала лечения; у двух отсутствуют признаки прогрес-сирования в течение 4 и 16 месяцев.

На момент завершения исследования умерли девять больных, из которых восемь от прогрессирования болезни и один от острой сердечной недостаточности, живы семь больных.

В анализ выживаемости включено 39 больных. Ме-диана времени до прогрессирования составила во всей группе — 9,2 месяца, а медиана общей выживаемости — 15,2 месяцев.

При достижении объективного эффекта больные жили достоверно дольше. Медиана выживаемости больных с объективным эффектом составила 28,3 месяца, при стабилизации болезни 10,2 месяцев, а при прогрессиро-вании — 9,1 месяцев. (χ 2 = 7,89; р = 0,019).

Полученные высокие результаты клинической эффек-тивности режима с включением Ингарона подтвердились анализом времени дожития больных. Во всей группе вероятность дожить до 7 месяцев составила 80,5 %, до 14 месяцев — 53,1 % (±9,0), до 29 месяцев — 36,7 %.

Результаты химиотерапии с включением Ингарона и контрольной группы приведены в табл. 1. За группу кон-троля был принят аналогичный трехдневный режим хими-отерапии, включавший Нидран, Дакарбазин и Цисплатин.

Из приведенных данных следует, что как частота достижения объективного эффекта (полный + частич-ный эффект) — 33,3 % против 20,9 %, так и лечебного (полный + частичный эффект + стабилизация болезни) была выше у больных, получивших Ингарон.

Преимущество химиотерапии с включением Ингаро-на, наиболее полно проявилось при сравнении выживае-мости больных. Медиана времени до прогрессирования у 43 больных, получивших только химиотерапию, со-ставила 5,8 месяца против 9,2 месяца при проведении химиотерапии с включением Ингарона. Разница была статистически достоверна, р = 0,03.

Медиана общей выживаемости при проведении хими-отерапии составила 9,3 месяца, а у больных, получавших лечение с Ингароном, 15,2 месяца, разница также была достоверна (р = 0,02).

При сопоставлении частоты возникновения негемато-логических побочных эффектов у больных, получавших химиотерапию с включением Ингарона и контрольной группы, статистически значимых различий найдено не было.



При сравнении режимов химиотерапии и таковой с включением Ингарона достоверной разницы в часто-те развития нейтропении, тромбоцитопении и анемии не установлено. При этом процент курсов, осложненных развитием побочных эффектов III и IV степени, не имел достоверных различий между группами.

Таким образом, показано увеличение лечебного эффекта химиотерапии за счет включения в режим Ин-гарона. Объективные эффект и стабилизация болезни были достигнуты у 74,4 % получивших лечение больных. Особенно важно отметить статистически достоверное увеличение времени до прогрессирования и общей вы-живаемости. Достоверное преимущество в общей вы-живаемости у больных, получавших Ингарон, составило +5,9 месяца. При этом совместное применение Ингарона и химиотерапии не приводило к значимому увеличению частоты и степени выраженности побочных эффектов.

Влияние химиотерапии с включением Ингарона на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи

Процентное содержание основных субпопуляций лимфоцитов [CD3+ (T-клетки), CD5+ (Т-клетки), CD7+ (Т-клетки, NK-клетки), СD4+ (T-хелперы), CD8+ (ци-тотоксические Т-лимфоциты, NK-клетки), HLA-DR+ (В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты), CD38+ (активированные лимфоциты, NK-клетки), CD25+ (ак-тивированные Т- и В-клетки, регуляторные Т-клетки), CD20+ (В-клетки), CD16+ (NK-клетки), CD11b+ (NK клет-ки), CD95+ (Fas/Apo-1 антиген, опосредующий апоптоз) и CD71+ (рецептор трансферрина) CD45RA+ (наивные Т- и В-лимфоциты, NK-клетки), CD50+ (молекула адгезии)] анализировали методом проточной цитофлуориметрии.

Проведенное исследование влияния терапии Ин-гароном на основные показатели иммунологической реактивности показало, что Ингарон оказывает им-муномодулирующее действие у больных меланомой: наблюдается тенденция к повышению процента лимфо-цитов, экспрессирующих CD5, нормализация процента CD3+, CD38+, CD71+, CD25+ и HLA-DR+-лимфоцитов. Наиболее интересным является влияние Ингарона на естественные киллеры. Препарат приводит к норма-лизации как повышенного, так и пониженного процента

CD16+-клеток. При этом цитотоксическая активность NK-клеток возрастает по отношению к исходному уровню не только у больных, у которых процент этих клеток повышается, но и у больных, у которых он сни-жается до нормы. Таким образом, включение в режим химиотерапии Ингарона повышает цитотоксический эффект естественных киллеров, что играет ключевую роль в достижении клинического эффекта терапии. Ин-гарон обладает уникальными эффектами на иммунитет у онкологических больных.

Выводы исследования1. Разработан высокоэффективный режим химиоте-

рапии в комбинации с Ингароном при лечении дис-семинированной меланомы кожи. Полный эффект достигнут в 10,3 % случаев, частичная регрессия опухоли в 23,1 % случаев, стабилизация болезни (≥ 3 месяца) в 41 % случаев. Общий лечебный эффект (полная + частичная регрессия + стабилизация бо-лезни) — в 74,4 % случаев.

2. Включение в комбинацию химиотерапии (Дакарба-зин + Ломустин + Цисплатин) Ингарона приводило к достоверному увеличению медианы общей выжи-

Таблица 1.Частота достижения эффекта химиотерапии и химиотерапии с включением Ингарона при диссеминированной меланоме кожи

Таблица 1.Частота достижения эффекта химиотерапии и химиотерапии с включением Ингарона при диссеминированной меланоме кожи

Режим лечения Число больных Полный + частичный эффект Полный + частичный эффект + стабилизация

Химиотерапия 43 20,9 % 62,8 %

Химиотерапия + Ингарон 39 33,3 % 74,4 %

Режим лечения Число больных Полный + частичный эффект Полный + частичный эффект + стабилизация

Химиотерапия 43 20,9 % 62,8 %

Химиотерапия + Ингарон 39 33,3 % 74,4 %

Гематологическая токсичность курсов химиотерапии диссеминированной меланомы кожи

А. Контрольная группа, химиотерапия Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином, 173 курса

Побочный эффект / степень

I, n (%)

II, n (%)

III, n (%)

IV, n (%)

Всего, n (%)

Нейтропения 33 (19,0) 66 (38,2) 28 (16,1) 3 (1,7) 130 (75,0)

Тромбоцитопения 39 (22,5) 36 (20,8) 27 (15,6) 9 (5,2) 111 (64,1)

Анемия 58 (33,5) 42 (24,2) 18 (10,4) 4 (2,3) 122 (70,5)

Б. Химиотерапия Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с включением Ингарона, 152 курса

Побочный эффект / степень

I, n (%)

II, n (%)

III, n (%)

IV, n (%)

Всего, n (%)

Нейтропения 19 (12,5) 29 (19,1) 31 (20,4) 13 (8,6) 92 (60,5)

Тромбоцитопения 48 (31,6) 26 (17,1) 23 (15,1) 24 (15,8) 121 (79,6)

Анемия 46 (30,3) 38 (25,0) 20 (13,2) 12 (7,9) 116 (76,3)



ваемости, достигшей 15,2 месяцев, что на 4,5 месяца выше, чем в группе контроля. При достижении объ-ективного эффекта медиана выживаемости составила 28,3 месяца.

3. Побочные эффекты режима были умеренными, пред-сказуемыми и обратимыми. Включение в режим лечения Ингарона не увеличивало гематологическую токсичность химиотерапии.

4. Достижение эффекта лечения Ингароном и химиоте-рапией было связано с увеличением цитотоксического потенциала NK-клеток (CD16+).

5. Доказано уникальное иммуномодулирующее действие Ингарона на иммунитет у онкологических больных.

6. Можно рекомендовать к использованию в рутинной клинической практике данный режим химиотерапии в сочетании с Ингароном: Ломустин 80 мг/м 2 внутрь первый день, Дакарбазин 250 мг/м 2 внутривенно струйно в первый, второй и третий день, Цисплатин 80 мг/м 2 внутривенно капельно со стандартной во-дной нагрузкой — третий день. Ингарон 500 000 МЕ внутримышечно 1–5 дни до химиотерапии и со второй недели три раза в неделю на 3–5 неделе.

Результаты лечения больных раком молочной железы

Ежедневно в течение пяти дней до начала химио-терапии Ингарон вводился подкожно, а при наличии внутрикожных метастазов или первичной опухоли до-полнительное внутриопухолевое введение с 1 по 5 день до начала химиотерапии. В первый день химиотерапии вводятся: Адриамицин 50 мг/м 2 внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора NaCl, Циклофосфан 500 мг/м 2 внутривенно капельно в 200 мл физиологиче-ского раствора NaCl, 5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно струйно в первый день.

Антиэметическая терапия стандартная.После химиотерапии Ингарон вводился с 1 по 2 неде-

лю курса подкожно три раза в неделю через день, а перед началом химиотерапии в 1–5 дни системно и в опухоль. При местно-распространенном процессе после 2 или 3 курса консультация хирурга — возможность оператив-ного лечения. Перерыв между курсами химиотерапии составляет три недели.

В период клинических испытаний комбинации Ин-гарона с химиотерапией наблюдали случай необычно высокой эффективности лечения.

До начала лечения у одной пациентки выявлен рак левой молочной железы и множественные метастазы в кости, у второй больной — местно распространенный рак левой молочной железы (T4N2M0, III В ст.).

В одном случае опухоль имела строение инфильтра-тивно-протокового рака, (иммуногистохимическое ис-следование: РЭ — 0 Н-баллов, РП — 0 Н-баллов, Her2/new — отрицательная [+1]); и во втором случае опухоль представлена инфильтративно-протоковым раком солид-ного строения III стадии злокачественности (иммуно-ги-стохимическое исследование: РЭ — 0 Н-баллов, РП –60 Н-баллов (+), Her2/new — отрицательная).

Ранее пациентки не получали никакого лечения.

В обоих случаях проведено по четыре курса лечения. В одном случае Ингарон вводился в опухоль и системно (подкожно), во втором случае Ингарон использован только системно.

При оценке эффекта отмечено, что в одном случае после четырех курсов лечения зарегистрирован полный эффект, и пациентке с опухолью T4N2M0, (III В ст.) вы-полнена радикальная мастэктомия после четырех курсов лечения. Полная ремиссия гистологически доказана (патоморфоз IV степени, опухолевые клетки исчезли полностью). Данный случай описан ниже как пример № 4.

Во втором случае отмечена стабилизация болезни, лечение продолжено.

Проведено суммарно восемь курсов химио-иммуно-терапии по вышеприведенной схеме. За период лечения этим пациенткам проведено 20 внутриопухолевых вве-дений Ингарона и 104 системных (подкожных) введения Ингарона согласно протоколу. При анализе полученных данных не было отмечено какой-либо токсичности, свя-занной с Ингароном, при внутриопухолевом и подкожном введении препарата. В одном случае отмечалось развитие нейтропении IV степени без повышения температуры. В большинстве случаев отмечено развитие лейкопении и нейтропении II–III степени. Однако следует отметить, что нейтропении были кратковременны и обратимы. Не-гематологическая и гематологическая токсичность режи-ма низкая. Из негематологической токсичности следует отметить алопецию II степени, связанную с проводимой химиотерапией.

Эффект лечения (по данным обследования): полная регрессия опухоли после четвертого курса лечения.

Выполнена радикальная мастэктомия слева. По дан-ным гистологического исследования удаленного матери-ала — патоморфоз IV степени. Опухоль не определяется.

Результаты лечения больных раком шейки матки

На I этапе проводятся три курса химио-иммунотерапии препаратами Ингарон, Цисплатин и Паклитаксел с интер-валом 21 день. Ингарон вводился с первого по пятый день до начала химиотерапии и далее в перерыве между курсами (1 и 2 недели) три раза в неделю в дозе 500 000 ЕД под-кожно, дополнительное внутриопухолевое введение в дозе 250 000 ЕД ежедневно с с первого по пятый день до начала химиотерапии. Через три недели после последнего курса химиотерапии выполняется операция: расширенная экс-тирпация матки, ревизия поясничных лимфатических узлов, удаление увеличенных поясничных лимфатических узлов со срочным гистологическим исследованием.

В данное исследование включено четверо больных плоскоклеточным раком шейки матки.

Все пациентки имели гистологически верифицирован-ный диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки и ранее не получали никакого лечения.

Проведено суммарно 10 курсов химио-иммунотерапии по вышеприведенной схеме.

Зарегистрирована в трех случаях частичная ремиссия, в одном случае стабилизация болезни. Все четверо боль-ных продолжали получать лечение согласно протоколу.



За период лечения этим пациентам проведено 50 внутриопухолевых введений Ингарона и 200 системных (подкожных) введений Ингарона согласно протоколу. При анализе полученных данных не было отмечено какой либо токсичности, связанной с Ингароном, при внутриопухо-левом и подкожном введении препарата. Негематологи-ческая и гематологическая токсичность режима низкая. Получены данные по гематологической токсичности. Не было отмечено ни одного случая гематологической токсичности II, III или IV степени. Следует отметить, что не было отмечено случаев тромбоцитопении.

Применение препарата Ингарон (ИФН-гамма) в первой линии лечения местнораспространенного и метастатического рака почки

В исследование были включены 20 больных с мест-нораспространенным и метастатическим раком почки после нефроэктомии с морфологически подтвержденным диагнозом, ранее не получавшие специфического лечения и морфологически верифицированным метастатическим поражением органов или лимфоузлов.

Включены больные в возрасте не более 70 лет; сред-ний возраст составил 64,2 года (от 51 до 70 лет), общее состояние равнялось 0–2 по шкале ВОЗ. Из 20 пациентов, находившихся под наблюдением, женщин было 6 (30 %), мужчин — 14 (70 %).

У 12 больных (60,0 %), у которых был удален местно-распространенный рак почки и проведен курс лечения Ингароном данных на рецидив и метастазирование не выявлено. У восьми больных почечно-клеточным ра-ком на этапе включения в исследование были выявлены метастазы в легкие, из них двое больных с поражением регионарных лимфоузлов. После трех курсов лечения Ингароном в трех случаях отмечен частичный регресс опухолевых узлов подтвержденный рентгенологически; у трех больных стабилизация процесса; у двух больных прогрессирование после двух курсов лечения, больные переведены на химиотерапию.

Изучение влияния Ингарона в сочетании с полихимиотерапией на основные показа-тели иммунологической реактивности у больных мела-номой, раком шейки матки и раком молочной железы

В лаборатории клинической иммунологии опухолей НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Бло-хина РАМН проводилось изучение влияния терапии

Ингароном (ИФН-гамма) в сочетании с химиотерапией на основные показатели иммунологической реактивно-сти организма (субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, цитотоксическую активность естественных киллеров (NK), концентрацию иммуногло-булинов IgG, IgA и IgM в сыворотке крови) у больных меланомой, раком молочной железы и раком шейки матки на разных этапах лечения.

Результаты влияния Ингарона в сочетании с полихимиотерапией на основные иммунологические показатели

1. Исследование иммунологического статуса прово-дилось у больных распространенными формами зло-качественной меланомы, получавших химиотерапию и Ингарон. В соответствии с протоколом лечения больные обследовались до лечения и перед каждым следующим курсом. Определение субпопуляционного состава лимфо-цитов периферической крови больных меланомой показа-ло, что практически у всех исследованных больных после двух курсов терапии отмечалось повышение процента лимфоцитов, экспрессирующих маркер Т-лимфоцитов CD5 по сравнению с исходным уровнем. Практически у всех больных до лечения отмечались нарушения про-центного содержания NK-клеток (CD16+): это выражалось как в увеличении показателя выше нормы, так и в сниже-нии его ниже нормы. Проведенное лечение способство-вало нормализации процента NK-клеток (CD16+) как у больных с показателями, превышающими норму, так и с показателями ниже нормы. Представляется особенно важным, что при этом статистически значимое снижение процента CD16+-клеток сопровождалось повышением цитотоксической активности NK-клеток. Полученные данные указывают на повышение цитотоксического по-тенциала естественных киллеров под влиянием Ингарона. У больных с исходно низким процентом этих клеток по-вышение их процентного содержания также сочеталось с повышением цитотоксической активности. Таким об-разом, цитотоксическая активность естественных кил-леров после двух курсов терапии возрастала. NK-клетки являются специализированными естественными килле-рами. Они играют важную роль при различных физио-логических и патологических процессах, ответственны за противоопухолевую и противовирусную резистент-ность. NK-клетки способны лизировать определенные клетки-мишени без предварительного контакта с ними и взаимодействуют с опухолевыми клетками на всех этапах развития опухоли. Особенно важным является тот факт, что NK-клетки осуществляют контроль процессов диссеминации и метастазирования. Экспериментальные исследования показали, что удаление NK-клеток приво-дит к резкому увеличению количества метастазов у мы-шей. Помимо цитотоксической функции, естественные киллеры могут также содействовать функционированию антиген-специфических ЦТЛ. Показано, что у больных со злокачественными опухолями количество NK-клеток может как снижаться, так и повышаться. Изменение количества этих клеток в ту или другую сторону в до-

Таблица 2Основные свойства IFN-γ

Свойства IFN-γКлетки‑продуценты Т‑клетки, NK‑клетки

Рецепторы Тип II (IFN‑γ‑R‑1, IFN‑γ — R –II) Прямое антипролиферативное действие +

Стимуляция экспрессии MHC I класса +Стимуляция экспрессии MHC II класса +

Стимуляция активности NK‑клеток +

Повышение чувствительности опухолевых клеток к апоптозу +

Подавление ангиогенеза +



статочном числе случаев сопровождается снижением их цитотоксической активности. Нормализация количества этих клеток и особенно повышение их цитотоксического потенциала имеют большое значение для обеспечения противоопухолевой защиты организма.

У обследованной группы больных меланомой до ле-чения отмечался повышенный по сравнению с нормой уровень CD38+-лимфоцитов. В результате проведенного лечения произошло снижение до уровня нормальных по-казателей процента лимфоцитов, экспрессирующих этот маркер. Наблюдалось также снижение процента нативных лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD45RA, и хотя оно было в пределах нормы, различие было статистически значимым (Р = 0,019).

2. Обследование больных раком шейки матки (РШМ) показало, что у большинства пациентов до начала ле-чения процент CD3+ Т-лимфоцитов был ниже нормы. В процессе лечения Ингароном произошло повышение этого показателя до нормы. Как и у больных меланомой, у больных РШМ также отмечалась нормализация про-центного содержания CD16+-лимфоцитов. Интересно, что у больных РШМ, как и у больных меланомой, процент лимфоцитов, экспрессирующих активационный маркер CD38+, до лечения превышал норму. В процессе лечения процентное содержание этих клеток приходило к норме. У обследованных больных также до лечения был повы-шен и процент лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR, после проведенного лечения наблюдалось снижение этого показателя до нормальных значений. У больных РШМ до лечения отмечалось значительно превышающее норму количество CD25+-лимфоцитов. В процессе лечения про-цент этих клеток сильно снижался и приходил к норме. Важно отметить, что маркер CD25 является не только маркером активации лимфоцитов, но в большей степе-ни маркером регуляторных Т-клеток, препятствующих эффективному иммунологическому ответу на опухоль. В настоящее время ключевая роль в иммунологиче-ской защите организма от опухоли отводится Т-клеткам. Т-клетки, специфические в отношении опухолеассоции-рованных антигенов (ОАА), обнаруживаются как в крови, так и непосредственно в опухолевой ткани, что является доказательством того, что иммунная система способна распознавать опухоль. Опухоль обладает различными механизмами преодоления иммунологического надзора, а иммунная система способна как поражать опухолевые клетки, так и содействовать их росту. Многочисленные эксперименты на животных и клинические исследования показали, что большую роль в предупреждении эффек-тивного иммунного ответа на опухоль играют механиз-мы периферической толерантности, ограничивающие способность антиген-специфических Т-клеток отвечать на опухолевые антигены. В настоящее время установлено, что важную роль в индукции толерантности к опухолевым клеткам играет немногочисленная популяция регулятор-ных (супрессорных) СD4+ T-клеток, имеющих высокую экспрессию маркера CD25+, которые предупреждают развитие различных органоспецифических аутоиммун-ных поражений, а также способны эффективно подавлять

противоопухолевый иммунитет. Клетками-мишенями Т-рег. являются как CD4+, так и CD8+ T-клетки, а также NKT- и NK-клетки. In vitro они подавляют пролиферацию CD4+ и CD8+ Т-клеток, продукцию ими IL-2 и цитотокси-ческую активность NK- и NKT-клеток контактзависимым и дозозависимым путем. В многочисленных эксперимен-тальных и клинических исследованиях установлено, что при большинстве злокачественных опухолей популяция регуляторных Т-клеток увеличивается. Одним из совре-менных направлений терапии злокачественных новообра-зований является поиск путей преодоления толерантности к аутоантигенам, экспрессированным на поверхности опухолевых клеток. Одним из подходов к решению этой проблемы является подавление функции регуляторных Т-клеток, ингибирующих иммунологический ответ на них. Полученные результаты позволяют предположить, что, возможно, Ингарон может способствовать снижению супрессорного потенциала регуляторных Т-клеток.

Одновременно происходила и нормализация процента лимфоцитов, экспрессирующих рецептор трансферрина CD71, показатель до лечения был выше нормы (рис. 11).

3. У больных распространенными формами рака мо-лочной железы (РМЖ) проведенное лечение приводило к увеличению процентного содержания различных субпо-пуляций лимфоцитов. Особый интерес представляет ана-лиз иммунологических данных у больных с клиническим эффектом. В качестве примера можно привести данные больной М., у которой проведенное лечение привело к полному клиническому эффекту. Иммунологическое обследование выявило повышение процента лимфоци-тов, экспрессирующих маркеры CD3, CD4, CD38, CD95. Несмотря на то что процент CD16+-клеток практически не изменялся в процессе лечения, цитотоксическая ак-тивность естественных киллеров возрастала. Таким об-разом, клинический эффект сопровождался улучшением иммунологических показателей. У больной после четырх курсов лечения была выполнена радикальная мастэктомия. По данным гистологического исследования удаленного материала был отмечен патоморфоз IV степени.

Заключение о влиянии Ингарона в сочетании с полихимиотерапией на иммунологические показатели

Проведенное исследование влияния терапии Ин-гароном на основные показатели иммунологической реактивности показало, что Ингарон оказывает имму-номодулирующее действие у больных меланомой, раком шейки матки и раком молочной железы: наблюдается тенденция к повышению процента лимфоцитов, экс-прессирующих CD5, нормализация процента CD3+, CD38+, CD71+, CD25+ и HLA-DR+-лимфоцитов. Наи-более интересным является влияние Ингарона на есте-ственные киллеры. Препарат приводит к нормализации как повышенного, так и пониженного процента CD16+-клеток. При этом цитотоксическая активность NK-клеток возрастает по отношению к исходному уровню не только у больных, у которых процент этих клеток повышается, но и у больных, у которых он снижается



до нормы. Таким образом, повышается цитотоксический потенциал естественных киллеров. Полученные данные свидетельствуют, что Ингарон играет важную роль в повышении результативности клинического эффекта терапии. Ингарон обладает уникальными эффектами на иммунитет у онкологических больных.

Выводы о клинических исследованиях ИнгаронаС учетом полученных данных о высокой эффективно-

сти лечения и низкой токсичности, можно рекомендовать использование Ингарона в онкологической практике:• в комбинации с химиотерапией;• в качестве иммуномодулятора.

Список литературы1. Абрамов М. Е., Кадагидзе З. Г., Славина Е. Г. и соавт. Ингарон

(интерферон гамма) в сочетании с химиотерапией в лечении онкологических больных. Фарматека. 2006, (126) № 11 C. 38–42.

2. Шмелев В. А., Чумбуридзе Г. Г. Рекомбинантная плазмидная ДНК, кодирующая синтез; способ получения и препарат рекомби-нантного интерферона гамма человека. Патент РФ № 2214832 по завке № 2002119730 от 25.07.2002.

3. Киселев О. И., Ершов Ф. И., Деева Э. Г. Интерферон-гамма: но-вый цитокин в клинической практике «Ингарон». Москва-Санкт-Петербург, Димитрейд График Групп., 2007, 346 с.

4. Шмелёв В. А. Интерферон-гамма, фактор некроза опухолей, тимозин-альфа1 — противоинфекционные и противоопухолевые цитокины и препараты. М., ИД «МедПрактика-М»; 2008, 538 с.

5. Aggarwal B. B., Eessalu T. E. Induction of receptors for tumor necrosis factor-alpha by interferons is not a major mechanism for their syn-ergistic cytotoxic response. J. Biol. Chem., 1987; 262: 10000–10007.

6. Aulitzky W., Gastl G., Aulitzky W. E., et al. Interferon-γ for the treatment of metastatic renal cancer: dose-dependent stimulation and down-regulation of β-2 microglobulin and neopterin responses. Immunobi-ology, 1987; 176: 85–95.

7. Baisch H. Relationship between cell kinetics and apoptotic effects in TNF-alpha and IFN-gamma-treated human tumour cell lines. Eur. Cytokine Netw., 2001; 12 (4): 604–613.

8. Bartee E., Mohamed M. R., McFadden G. Tumor necrosis factor and interferon: cytokines in harmony. Curr. Opin. Microbiol., 2008; 11 (4): 378–383.

9. Beard C. J., Key L., Newburger P. E., Ezekowitz R. A. B. et al.: Neutrophil defect associated with malignant infantile osteopetrosis. J. Lab. Clin. Med., 1986; 108: 498–505.

10. Creagan, E. T., Ahmann, D. L., Long, et al. Phase II study of recombi-nant interferon-γ in patients with disseminated malignant melanoma. Cancer Treat. Rep., 1987; 71 (9): 843–844.

11. Creagan, E.T., Schaid, D. J., Ahmann, D. L., et al. Disseminated ma-lignant melanoma and recombinant interferon: analysis of seven consecutive Phase II investigations. J. Investig. Dermatol., 1990; 95 (Suppl. 6): 188–192.

12. Foon K. A., Sherwin S. A., Abrams P. G. et al. A phase I trial of recom-binant gamma interferon in patients with cancer. Cancer Immunol. Immunother., 1985; 20: 193–197.

13. Key L. L., Rodriguiz R. M., Willi S. M. Long-term treatment of osteopetrosis with recombinant human interferon gamma. New Engl. J. Med., 1995; 24: 1594–1599.

14. Kopp W. C., Smith, J. W., Ewel, C. H. et al. Immunomodulatory effects of interferon-γ in patients with metastatic malignant melanoma. J. Im-munother., 1993; 13: 181–190.

15. Rubin BY, Gupta SL. Differential efficacies of human type I and type II interferons as antiviral and antiproliferative agents. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1980; 77: 5928.

16. Schiller, J. H., Pugh, M., Kirkwood, et al. Eastern Cooperative Group trial of interferon-γ in metastatic melanoma — an innovative study design. Clin. Cancer Res., 1996; 2: 29–36.

17. Shapiro F. Osteopetrosis, current clinical considerations. Clin. Orth. Rel. Res., 1993; 296: 34–44.

18. Suk K., Chang I., Kim Y. H., Kim S., Kim J. Y., Kim H., Lee M. S. Interferon gamma (IFN-gamma) and tumor necrosis factor alpha synergism in ME-180 cervical cancer cell apoptosis and necrosis. IFN gamma inhibits cytoprotective NF-kappa B through STAT1/IRF-1 pathways. J. Biol. Chem., 2001; 276 (16): 13153–13159.

Организаторами конгресса явились Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН и Общество онколо‑гов‑химиотерапевтов при участии Амери‑канского общества клинической онкологии (ASCO), Европейского общества медицин‑ской онкологии (ESMO), Европейского обще‑ства онкологической гинекологии (ESGO) и Медико‑генетического научного центра РАМН.

На открытии с приветственным словом выступил главный онколог России, академик РАН и РАМН М. И. Давыдов.

В конгрессе приняли участие ведущие российские и европейские специалисты, которые обсудили актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных ново‑образований.

На сессии «Лекарственная терапия опу-холей» выступил профессор А. М. Гарин (Мо‑сква) с докладом «Глобальное и российское значение проблемы». Также обсуждались такие темы, как «Новое в лекарственном ле‑чении опухолей пищеварительной системы и ЖКТ», «Новые стандарты лечения рака под‑желудочной железы», «Нео‑ и адьювантная терапия опухолей ЖКТ» и другие.

Современные тенденции хирургического и комбинированного лечения больных были ос‑новной темой на сессии «Колоректальный рак».

На сессии «Саркомы костей и мягких тка-ней» с докладом о современной химиотерапии сарком выступил профессор Paolo G. Casali (Италия). Обсуждались также вопросы эф‑фективности химиотерапии II линии в лечении диссеминированных сарком мягких тканей, выбора тактики хирургического лечения при метастазах рака почки в позвоночник. Канди‑дат медицинских наук А. К. Валиев (Москва) рассказал о первом опыте роботизирован‑ной хирургии при опухолях позвоночника. От‑дельный доклад был посвящен особенностям эндопротезирования у детей с костными сарко‑мами. Качеству жизни и борьбе с симптомами у онкологических больных был посвящен доклад профессора T. J. Smith (США).

Совместную сессию ASCO с Российским обществом медицинских генетиков «Персона-лизированная таргетная терапия на основе со-временных методов молекулярно-генетических исследований. Проблемы и перспективы» вели профессор У. Банерджи (Великобритания), доктор медицинских наук Д. А. Носов (Россия), профессор А. В. Карпухин (Россия).

Доктор Š. Narbutas из Литвы прочитал лекцию на тему «Роль организаций пациентов в противораковой борьбе».

Отдельное заседание, на котором пред‑седательствовали ведущие онкологи‑радио‑логи нашей страны профессоры А. В. Бойко (Москва), С. В. Канаев (Санкт‑Петербург), С. И. Ткачев (Москва), Е. В. Хмелевский (Мо‑сква) и член‑корреспондент РАМН Ю. С. Мар-дынский (Обнинск), было посвящено теме «Лучевая терапия метастазов опухолей раз-личных локализаций».

Большой интерес вызвала сессия «Скол-ковские стартапы „Прорывные технологии в диагностике и лечении онкологических за-болеваний”», на которой председательство‑вал профессор С. А. Тюляндин. Он выступил с проблемным докладом «Роль инноваций в борьбе с онкологическими заболеваниями».

Восемь компаний‑участников провели презентации своих инновационных проектов.

Также в рамках конгресса прошла вы‑ставка крупнейших фармацевтических компаний, представленных на российском рынке.

Генеральный информационный партнер конгресса — портал oncology.ru®.

XVII Российский онкологический конгрессС 12 по 14 ноября 2013 года в Москве в конгресс-центре Центра международной торговли проходил XVII Российский онкологический конгресс.



Взлет и падение гипертермии: исторический обзор(Часть 2)С. В. Русаков, к. м. н. «ООО НИИ проблем неспецифической патологии им. Клавдия Галена», г. Москва

Продолжение. Начало читайте «МA Диагностическая радиология и онкотерапия» № 1-2.

Гипертермия в 1975–1985 годах: локальный период и структурирование

Следующее десятилетие с 1975 по 1985 год было периодом структу-рирования ГТ. В течение этого периода мировая ГТ обрела свою организаци-онную структуру, представленную рядом гипертермических обществ и международным гипертермическим журналом. Гипертермические иссле-дования стали обычными, а сеть ин-ститутов, занятых в них, значительно расширилась. Была закончена разра-ботка современной научной основы ГТ. Термохимио- и терморадиомо-дификация и роль микроциркуляции в патогенезе опухолевого поврежде-ния при ГТ стали научным мейнстри-мом. В этот период были разработаны все основные гипертермические тех-нологии, и возникли все основные производители гипертермического оборудования. Отход от общей ГТ и полный отказ от конвекционных ме-тодов ГТ, бывших основой ГТ преды-дущего периода, в пользу локальных электромагнитных методов стал тех-нологическим трендом десятилетия.

Хотя западная «научная машина» с ее распределенной структурой бы-стро вырвалась вперед с США в каче-стве мирового лидера, институт фон Арденна все еще сохранял лидерство во многих аспектах. Его концепция sCMT с умеренной ГТ была безопасной, но страдала от недостаточной эффек-тивности. Ответом фон Арденна стала экстремальная локальная ГТ на фоне умеренной общей ГТ. Первая статья по сочетанию локальной и общей ГТ появилась в 1977 году 144, и в том же году была представлена новая концепция «Селектотерм»: сочетание длительно-го (четыре часа) системного нагрева ближним инфракрасным (ИК-A) излу-чением с кратковременным локальным

нагревом посредством радиочастотного (27,12 МГц) сканирующего излучате-ля 145, 146. В 1978 году, сразу после по-явления концепции фон Арденна, было представлено аналогичное решение Pomp-Siemens. Вместо инфракрасного оно использовало микроволновой на-грев дипольными антеннами с часто-тами 433 и 2 450 МГц 147. Этот концепт оказался неэффективным, и вскоре «Си-менс» навсегда вышел из гипертермиче-ской гонки. Кажется, Гельвич в СССР пытался реализовать идею микровол-новой общей ГТ еще в начале 70-х го-дов, но также безрезультатно. Около 1985 года в СССР была разработана радиочастотная концепция «Яхта-5», сочетавшая общий (13,56 МГц) и ло-кальный (40,56 МГц) нагрев, очевидно, вдохновленная «Селектотермом» фон Арденна.

В отличие от западных разрабо-ток, рассматривавших ГТ в качестве самостоятельного лечебного факто-ра, в концепции «Селектотерм» ГТ была лишь усилителем закисления опухолей 148. Вскоре был продемон-стрирован феномен полной блокады опухолевого кровотока при pH 6,1 и 41°C149. Фон Арденн опубликовал около десяти статей по поводу селек-тивного угнетения опухолевой микро-циркуляции. В частности, он иссле-довал роль pH-модифицированных эритроцитов 150 и изменения их размера в гипергликемической среде 151, роль тромбирования микрососудов эритро-цитами 152, повышения перфузионного давления153, микрососудистой про-ницаемости 154, снижения кровяного давления 155, агрегации тромбоцитов 156 и механизмов вовлечения сосудистой стенки в расстройства микроциркуля-ции 157. В 1985 году фон Арденн при-знал центральную роль нарушений микроциркуляции в эффекте sCMT158. Следует отметить, что работы фон

Арденна по изучению нарушений ми-кроциркуляции носили более практи-ческий характер, чем работы большин-ства его западных коллег 159, прежде всего, потому что он изучал микроцир-куляцию при реальных температурах ниже 42 °C, тогда как те оперировали температурами свыше 43 °C, которые ошибочно считали достижимыми.

Таким образом, технология об-шей инфракрасной ГТ была техниче-ски реализована фон Арденном уже в 1977 году, тогда как аналогичная разработка была инициирована Наци-ональным институтом рака США толь-ко в 1978160, а рабочий прототип был создан только в 1983 году 161, но в об-ласти локальной ГТ фон Арденн уже не был лидером. В 1976 году Левин с соавт.162 В США сообщили об ин-тересных клинических результатах локальной ГТ ряда глубоких опухолей, включая опухоли легких, полученных посредством собственного прототипа емкостного РЧ-устройства (13,56 МГц). Тем не менее концептуально фон Ар-денн значительно опережал конкурен-тов: они пытались добиться локального нагрева свыше 43 °C, а он уже понимал невозможность этого, и полагал, что только сочетание локального и систем-ного нагрева может позволить достичь необходимых температур.

Тогда как применение микроволн для поверхностного нагрева было простым и понятным изначально (ис-пользовались частоты 2 450, 915 и 433 МГц 83, 142, 163), глубокий нагрев пред-ставлял проблему. Доставка тепла ги-пертермического диапазона в глубокие ткани остается серьезной технической проблемой и сегодня. Между 1976 и 1978 годами стартовала разработка всех основных технологий глубокого нагрева. Первыми были использованы емкостная и индуктивная технологии, наиболее простые и уже проверенные



в диатермии 86. Неэффективность ин-дуктивного нагрева («Магнетрод»164 и другие) была показана уже на началь-ной стадии (менее 20 % эффективного нагрева), в связи с чем от него отказа-лись, хотя до сих пор время от времени предпринимаются безуспешные по-пытки реанимации этого метода 165, 166.

Емкостный метод ГТ оказался эф-фективным. В 1976 году Левин с со-авт. сообщили об эрадикации опухолей у животных и значительной регрессии опухолей у 21 пациента посредством ГТ с применением собственного устрой-ства 161 — емкостной машины 13,56 МГц с тремя парами электродов, расположен-ных вокруг зоны интереса, и формиру-ющих «перекрестное» поле. Энергия последовательно подавалась на каждую пару электродов короткими импульсами (0,1 с) В результате центральная зона между электродами постоянно нагрева-лась «перекрестным» полем, тогда как подкожная жировая ткань нагревалась только треть каждого цикла.

Представляет интерес тот факт, что уже в 1979 году Шугар и Левин 167 сооб-щили о некоторых эффектах, которые развивались только на этой машине, и отсутствовали при других частотах и методах нагрева, и выглядели незави-симыми от температуры. В частности, наряду с ожидаемой термодеградацией опухолевых клеток, наблюдались спец-ифические изменения в опухолевой строме, напоминающие поврежде-ние при отторжении трансплантата. В 1977 году Мармор и Ханс также сообщили о многообещающих резуль-татах применения этой технологии in vivo, которые не могли быть объясне-ны только температурой 168. К сожале-нию, позднее Storm с соавт. 169 сообщи-ли о невероятных результатах, полу-ченных на этой машине: 75 % сарком, якобы, были нагреты в клинических условиях ≥ 45 °C, а 50 % ≥ 50 °C без повреждения здоровых тканей и с ги-гантским, 8–10 °C, градиентом между здоровыми и опухолевыми тканями 170. С современной точки зрения, эти ре-зультаты совершенно невозможны. Машина Левина осталась прототипом.

В 1976–1978 годах была разрабо-тана и выпущена на рынок под тор-говой маркой «Термотрон» емкост-ная РЧ-технология с частотой 8 МГц (Yamamoto Vinita Co. Ltd., Япония). С 1980 года система Thermotron-RF8

с мощностью 1 200 Вт поступила в про-дажу. С гипертермической точки зрения, конструктивная простота и легкость применения едва ли не единствен-ные преимущества емкостных систем при ряде существенных недостатков, в числе которых значительный нагрев подкожного жирового слоя, нестабиль-ность низкочастотного РЧ-поля и его зависимость от размера электродов, их расположения, расстояния между ними, от диэлектрических параметров тканей, и легкость формирования «горячих пятен». В «Термотроне» для компен-сации перегрева подкожной клетчат-ки применялось интенсивное охлаж-дение (до –5 °C), а неравномерность поля была минимизирована точной фиксацией электродов на раме, всегда обеспечивающей их симметричное и параллельное расположение. Не ли-шенный недостатков, «Термотрон» был первой стабильной гипертермической машиной, разработанной с ясным по-ниманием преимуществ и недостатков емкостной технологии.

Большинство специалистов в Евро-пе и США изначально отвергли емкост-ную концепцию, имея в виду ее оче-видные недостатки. Вместо нее была предложена технология циркулярных (опоясывающих) мультиизлучателей. Идея заключалась в том, чтобы полу-чить регулируемый фокус в глубоких тканях посредством интерференции излучения от нескольких окружающих излучателей без существенного по-верхностного нагрева. Основные рас-четы выполнил Гай 171, 172 еще в начале 70-х годов. Было понятно, что такая технология в высокой степени часто-тозависима, поскольку низкие частоты (менее 40 МГц) с большой длиной волны сглаживают фокус в глубоких тканях, а более высокие частоты (более 150 МГц) с более короткой длиной волны размывают фокус ввиду недо-статочной глубины проникновения. Заглядывая вперед, проблема селектив-ной фокусировки в глубоких тканях так и не была полностью решена.

В 1979–80 годах было разработано сразу несколько излучательных реше-ний: технология «кольцевой фазиро-ванной антенны» (annular phased-array, APA) компании BSD Corp. с частотой 50–110 МГц, коаксиальная технология (TEM) Лахендек с соавт. 173 с частотой 10–80 МГц и четырехизлучательная

технология «фазово-согласованной антенны» (matched phased array, MPA). Первая технология была выпущена на рынок в 80-х годах, как система BSD-1000, две последние остались прототипами, хотя компания Lund (Швеция) пыталась продавать техно-логию MPA под маркой Variophase. При тестировании на фантомах все систе-мы показали приблизительно равную способность формировать глубокий фокус 1674. К сожалению, в клинической практике селективный нагрев глубоких тканей так и не был достигнут. Кроме того, технологии TEM и MPA показали недостаточную эффективность нагрева (менее 50 % успешных процедур). Си-стема BSD-1000 включала 16 парных (8 пар) рупорных излучателей, сгруп-пированных в два восьмиугольника, синхронно запитанных от усилителя с частотой 50–110 МГц. Первые отчеты были крайне оптимистичными, сооб-щая о более 70 % успешных процедур (≥ 42 °C). Последующие исследования на больших группах были куда менее многообещающими: только 30–50 % процедур были успешными.

Тем временем гипертермиче-ское сообщество структурировалось. В 1975 году Вашингтон принимал первый международный симпозиум по лечению рака гипертермией и ра-диотерапией, за которым последо-вал второй в 1977 году, третий в 1980 и четвертый в 1984 году175, 176 Около 1981 года Национальный институт рака США (NCI) предложил контракт по оценке гипертермического оборудо-вания для сравнения различных типов существующих гипертермических ма-шин. Как минимум три университета подрядились на контракт (Стэнфорд, Юта и Аризона) и протестировали в совокупности более 20 гипертерми-ческих устройств. В 1981 году было учреждено Североамериканское ги-пертермическое общество (NAHS), а в 1985 — Международный гипер-термический журнал. В 1978 году в Японии была основана группа по из-учению гипертермии, в 1984 году пре-вратившаяся в Японское общество гипертермической онкологии (JSHO). С 1985 года гипертермическое лечение в Японии начало покрываться страхов-кой. В сочетании с крупными грантами японского правительства это вызвало быстрое развитие ГТ в Японии.



Определились основные движу-щие центры мировой ГТ: США (почти все крупные университеты, в том чис-ле университеты Техаса, Висконсина, Пенсильвании, Северной Каролины, Южной Калифорнии, Юты, Стэнфор-да и Дюк), Япония и Европа (голланд-ский кластер и институт фон Арденна).

В 1985 году ГТ считалась пер-спективным методом в онкологии. Ее часто называли четвертым потен-циальным базовым методом лечения в онкологии после хирургии, химио-терапии и лучевой терапии.

Электромагнитная терапия после 1950 года: микроволновая эра

Электромагнитная терапия в 1950–1960 годах: ранний микроволновой период

Как было сказано выше, первые работы по микроволновой диатер-мии клиники Мейо появились только в 1947 году сразу по окончании Второй мировой войны. Первым коммерчески доступным микроволновым устрой-ством стал Raytheon Microtherm с частотой 1,2–2,5 ГГц и мощностью 125 Вт. С 1948 по 1953 год было опу-бликовано несколько работ по ми-кроволновой диатермии, после чего последовала длительная пауза, вы-званная обнаружением побочных эф-фектов микроволн.

Собственно говоря, эти эффек-ты — катаракты у собак и кро-ликов и тестикулярная дегенера-ция у крыс — были описаны уже в 1948 году, сразу после начала ми-кроволновых исследований, но по-требовалось время для их признания и осознания потенциальной опасно-сти новых устройств. Одновременно были получены доказательства опас-ности микроволн в промышленно-сти и армии. Как следствие, с 1953 по 1960 год исследовательская ак-тивность в области микроволн пол-ностью сместилась с медицинского применения на разработку стандар-тов безопасности. В 1957–1960 го-дах в США под эгидой Министерства обороны США выполнялась так на-зываемая «трехвидовая программа» (Tri-Service program) по разработке стандартов безопасности микровол-нового воздействия.

Электромагнитная терапия в 1960–1985 годах: совершенствование микроволновой технологии и подъем нетермических эффектов

Основной вклад в развитие тео-рии биологических эффектов элек-тромагнитных полей внес Герман Шван, немецкий физик на контракте Министерств обороны США. Около 1953 года Шван начал систематическое исследование механизмов поглощения микроволнового излучения тканями и обнаружил, что оно неравномерно и зависит от частотных свойств тканей и их компонентов 177. Шван показал, что микроволновое воздействие должно ос-новываться на точных биофизических расчетах, и что «эффективность суще-ствующих микроволновых устройств непредсказуема с практической точки зрения», а экспериментальные методы крайне сомнительны 178, 179. Электро-магнитная медицина требовала адек-ватной биофизической базы, которая еще не была создана 180. Как очевидно из материалов симпозиума по биоло-гическим эффектам микроволн, про-шедшего в июне 1970 года в Ричмонде (США), в то время существовали только начальные представления о предмете, которые подлежали уточнению во всех направлениях 181. Зюскинд фигурально сравнил микроволновые устройства того времени со «стрельбой из пушки в темной комнате»182. Создание научной базы микроволновой терапии было в основном закончено к 1985 году, когда была создана теория взаимодействия высокочастотных ПЭМП с биологиче-скими тканями и определены диэлек-трические свойства различных тканей и органов183, 184.

То, что период между 1950 и 1960 годами был беден медицински-ми исследованиями, имело важные последствия. Десять лет исследований в области безопасности ЭМП охладили практический интерес медицинского сообщества к микроволнам, что сме-стило акцент с прикладных исследо-ваний на фундаментальные, и данные о нетермических эффектах ЭМП стали аккумулироваться более интенсивно.

В 1959 году исследователи клини-ки Мейо обнаружили эффект форми-рования «ниток жемчуга»: капельки жира в разведенном молоке выстраи-вались в цепи под действием высоко-

частотного тока 185. Этот эффект был необъясним с тепловой точки зрения. На самом деле, эффект не был новым: он был описан Мут 186 еще в 1927 году, а затем Лебесны 187 в 1939 году в эмуль-сии крови. В 1959 году Хеллер с со-авт. 188 описали аналогичный эффект: слабое ЭМП вызывало выстраивание в линию одноклеточных микроорга-низмов. В зависимости от частоты, микроорганизмы могли выстраиваться вдоль или поперек силовых линий поля. В предыдущих экспериментах той же группы 189 было показано, что пятиминутное нетермическое воздей-ствие ПЭМП на эмбрионы чеснока в дистиллированной воде приводило к развитию хромосомных аномалий, аналогичных воздействию ионизиру-ющего излучения и антимитотических агентов, через 24 часа после воздей-ствия. Они предположили, что причи-ной этого является ориентировочный эффект ЭМП.

Еще раньше, в 1951 году Пол 190 об-наружил, что диэлектрические части-цы в ПЭМП движутся в направлении градиента ПЭМП. Этот феномен полу-чил название диэлектрофореза (ДЭФ). В 1966 году Пол использовал ДЭФ для разделения живых и мертвых кле-ток 191, а в 70-х метод был разработан в деталях 192, 193 и введен в практику клеточной биологии и гематологии.

В 1959 году было опубликовано ис-следование Хамфри и Сила 194 по при-менению для лечения рака постоянного тока, давшее начало развитию электро-терапии рака, хотя работы по гальва-низации 1875195 и 1886 годах 196 уже демонстрируют вполне зрелое пони-мание этой технологии. В то время гальванизация применялась в основ-ном для лечения поверхностных обра-зований типа гемангиом 197 и потеряла значение после изобретения каутери-зации, чтобы возродиться в XX веке как метод лечения рака. В 1978 году Норденстрём 198, 199 сообщил о первых клинических результатах применения гальванизации, названной им «электро-канцерной терапией», при раке легких.

В 1970 году Парею и Сикар обна-ружили эффект слабого (10–200 мА) низкочастотного переменного тока (50 Гц) на Escherichia coli 200. В 1992 году этот эффект был переоткрыт канад-скими исследователями 201 и назван «биоэлектрическим эффектом» (БЭЭ).



В 1972 году Ньюман и Розенбек об-наружили повышение проницаемости мембран после импульса постоянно-го тока 202, что привело впоследствии к развитию технологии электропора-ции (ЭП). Она была теоретически обо-снована Кроули203 и Циммерманом 204 в 1973–1974 годах и с середины 70-х го-дов прочно вошла в арсенал клеточной биологии, как метод трансфекции. При-мечательно, что даже в 1977 году об-суждение электроразрыва мембран на-чинается с обоснования нетермическо-го характера этого эффекта. В 1989 году Чанг 205 применил для электропорации переменный РЧ-ток и получил более эффективную трансфекцию при суще-ственно меньшей доле необратимого клеточного повреждения 206.

В 1982 году Шван 207 суммировал имеющиеся на тот момент данные о нетермических эффектах ВЧ ПЭМП и выделил следующие феномены: 1) образование «ниток жемчуга», 2) пространственную ориентацию не-сферических частиц и клеток, 3) ди-электрофорез, 4) деформацию клеток, 5) разрушение клеток, 6) слияние клеток, 7) вращение клеток.

Важно отметить, что все основные технологии электромагнитной гипер-термии были разработаны между 1975 и 1985 годами, то есть в тот период, когда биофизическая основа электро-магнитного воздействия еще не была полностью разработана. Это предо-пределило неизбежные технологиче-ские ошибки, которые будут в деталях проанализированы ниже, а также тот факт, что современная гипертермия поныне оперирует в основном пред-ставлениями 70-х или, в лучшем слу-чае, начала 80-х годов XX века.

Список литературы (Endnotes)144 von Ardenne M, von Ardenne T, Böhme G, Reitnau-

er PG. [Selective local hyperthermy of tumor tissue. Homogenized energy supply also to deep-seated tissues by high-performance decametric wave coil section plus dual system raster motion (author’s transl)]. Arch Geschwulstforsch. 1977;47 (6):487–523.

145 von Ardenne M. [Principles and 1977 concept of cancer multistep therapy. Physiological fundamen-tals of the new timing. Selectotherm local hyper-thermy (author’s transl)]. Arch Geschwulstforsch. 1978;48 (6):504–20.

146 von Ardenne M, Krüger W. Combined whole-body and local hyperthermia for cancer treatment: CMT selectotherm technique. Prog Clin Biol Res. 1982;107:705–13.

147 Reinhold HS, Van der Zee J, Faithfull NS, Van Rhoon GC, Wike-Hooley J. Utilization of the Pomp-Siemens hyper-thermia cabin. Natl Cancer Inst Monogr. 1982;61:371–375.

148 von Ardenne M, Reitnauer PG. Amplification of the selective tumor acidification by local hyperthermia. Naturwissenschaften. 1978 Mar;65 (3):159–60.

149 von Ardenne M, Lippmann HG, Reitnauer PG, Jus-tus J. Histological proof for selective stop of micro-

circulation in tumor tissue at pH 6.1 and 41 degrees C. Naturwissenschaften. 1979 Jan;66 (1):59–60.

150 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Temperature, pH value, acid load and filterability of normal human erythrocytes: in vitro studies, possible significance for hyperthermic tumor therapy. Comments on the paper by W. K. Barnikol]. Arch Geschwulstforsch. 1989;59 (5):383–4.

151 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Erythrocyte volume in man and various animals after the addition of glu-cose]. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch. 1990;117 (2):291–300.

152 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Hyperacidification-in-duced, clear appearance of venules caused by the swelling of erythrocytes in microcirculation]. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch. 1987;114 (2):273–81.

153 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Increase of perfusion pressure at constant perfusion rate caused by low pH values]. Biomed Biochim Acta. 1989;48 (4):317–23.

154 von Ardenne M, Reitnauer PG, Hentschel C. [Glucose elevates the permeability of microcirculation vessels]. Biomed Biochim Acta. 1990;49 (10):1027–37.

155 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Selective inhibition of microcirculation in tumor tissue by manipulated blood pressure reduction]. Arch Geschwulstforsch. 1982;52 (5):363–70.

156 von Ardenne M, Reitnauer PG. [Thrombocyte aggre-gation in overacidification and hyperthermia]. Arch Geschwulstforsch. 1982;52 (6):443–50.

157 von Ardenne M. [Control and usefulness of a capil-lary-wall switch mechanism in blood microcirculation. Recent results of oxygen multistep therapy research]. Z Gesamte Inn Med. 1986 Feb 15;41 (4):85–91.

158 von Ardenne M, Reitnauer PG. Some experimental and methodological experiences on the selective inhibition of blood microcirculation in tumor tissues as the central mechanism of the cancer multistep therapy (CMT). Arch Geschwulstforsch. 1985;55 (3):177–86. Review.

159 Song CW, Kang MS, Rhee JG, Levitt SH. Vascular damage and delayed cell death in tumours after hyperthermia. Br J Cancer. 1980 Feb;41 (2):309–12.

160 Atkinson ER. Assessment of current hyperthermia technology. Cancer Res. Jun 1979;39 (6 Pt 2):2313–24.

161 Robins HI, Grossman J, Davis TE, AuBuchon JP, Den-nis W. Preclinical trial of a radiant heat device for whole-body hyperthermia using a porcine model. Cancer Res. May 1983;43 (5):2018–22.

162 LeVeen HH, Wapnick S, Piccone V, Falk G, Nafis A. Tu-mor eradication by radiofrequency therapy. Responses in 21 patients. JAMA. 1976 May 17;235 (20):2198–200.

163 van der Zee J, de Bruijne M, Mens JWM, Ameziane A, Broekmeyer-Reurink MP, Drizdal T, Linthoest M, van Rhoon GC. Reirradiation combined with hyperthermia in breast cancer recurrences: Overview of experience in Erasmus MC. Int. J. Hyperthermia, October 2010; 26 (7): 638–648.

164 Storm FK. Clinical RF Hyperthermia by Magnetic-Loop Induction: A New Approach to Human Cancer Therapy. IEEE Transactions on Microwave Theory and Techniques. 1982; 30 (8): 1149–1158.

165 Shimm DS, Cetas TC, Hynynen KH, Buechler DN, Anhalt DP, Sykes HF, Cassady JR. The CDRH helix. A phase I clinical trial. Am J Clin Oncol. 1989 Apr;12 (2):110–3.

166 Orel VE, Dzyatkovskaya NN, Romanov AV, Kozarenko TM. The effect of electromagnetic field and local inductive hyperthermia on nonlinear dynamics of the growth of transplanted animal tumors. Exp Oncol. 2007 Jun;29 (2):156–8.

167 Sugaar S, LeVeen HH. A histopathologic study on the effects of radiofrequency thermotherapy on malignant tumors of the lung. Cancer. 1979 Feb;43 (2):767–83.

168 Marmor JB, Hahn N, Hahn GM. Tumor cure and cell survival after localized radiofrequency heating. Cancer Res. 1977 Mar;37 (3):879–83.

169 Storm FK, Elliott RS, Harrison WH, Kaiser LR, Morton DL. Radio frequency hyperthermia of advanced human sarcomas. J Surg Oncol. 1981; 17 (2): 91–98.

170 Storm FK, Harrison WH, Elliott RS, Morton DL. Normal tissue and solid tumor effects of hyperthermia in animal models and clinical trials. Cancer Res. 1979 Jun;39 (6 Pt 2):2245–51.

171 Guy AW. Analyses of Electromagnetic Fields Induced in Biological Tissues by Thermographic Studies on Equiva-lent Phantom Models. IEEE Transactions on Microwave Theory and Techniques. 1971; 16 (2): 205–214.

172 Guy AW. Electromagnetic Fields and Relative Heating Patterns Due to a Rectangular Aperture Source in Direct Contact with Bilayered Biological Tissue. IEEE Transactions on Microwave Theory and Techniques. 1971; 16 (2): 214–223.

173 Lagendijk JJ. A new coaxial TEM radiofrequency/microwave applicator for non-invasive deep-body hyperthermia. J Microw Power. 1983 Dec;18 (4):367–75.

174 Schneider CJ, van Dijk JD, De Leeuw AA, Wust P, Baumhoer W. Quality assurance in various radiative hyperthermia systems applying a phantom with LED matrix. Int J Hyperthermia. 1994 Sep-Oct;10 (5):733–47.

175 Third international symposium: Cancer therapy by hy-perthermia, drugs, and radiation. Fort Collins, Colorado. June 22–26, 1980. Natl Cancer Inst Monogr. Jun 1982; 61: 1–550.

176 Kozin SV, Iarmonenko SP. [Hyperthermia in oncology: the state and prospects. Analytical review of Pro-ceedings of the 4th International Symposium on the Hyperthermic Oncology, Aarhus, Denmark, 2–6 July 1984]. Med Radiol (Mosk). Jun 1986; 31 (6): 63–72.

177 Schwan HP, Piersol GM. The absorption of electro-magnetic energy in body tissues. Am J Phys Med. Dec 1954;33 (6):371–404.

178 Schwan HP, Li K. Variations between measured and biologically effective microwave diathermy dosage. Arch Phys Med Rehabil. Jun 1955; 36 (6):363–70.

179 Schwan HP, Piersol GM. The absorption of electro-magnetic energy in body tissues; a review and critical analysis. Am J Phys Med. Jun 1955;34 (3):425–48ю.

180 Schwan HP. The biophysical basis of physical medicine. J Am Med Assoc. Jan 1956;160 (3):191–7.

181 Cleary SF (Ed.). Biological Effects and Health Implica-tions of Microwave Radiation, Symposium proceedings (DBE 70–2). Bureau of Radiological Health, PHS, USDHEW (June 1970).

182 Susskind C. The «Story» of nonionizing radiation research. Bull NY Acad Med. 1979; 55 (11):1152:62.

183 Schwan HP, Piersol GM. The absorption of electro-magnetic energy in body tissues; a review and critical analysis. Am J Phys Med. Jun 1955;34 (3):425–48.

184 Stuchly MA, Athey TW, Stuchly SS, Samaras GM, Tay-lor G. Dielectric properties of animal tissues in vivo at frequencies 10 MHz—1 GHz. Bioelectromagnetics. 1981; 2 (2):93–103.

185 Wildervanck A, Wakim KG, HerrickandJF, Krusen FH. Certain experimental observations on a pulsed dia-thermy machine. Arch Phys Med. 1959; 40:45–65.

186 Muth, E. Über die Erscheinung der Perl schnurketten von. Emulsion Partikelchen unter Einwirkung eines Wechselfeldes. Kolloid Z. 1927; 41: 97–102.

187 Liebesny P. Athermic short-wave therapy. Arch. Phys. Ther. 1939; 19:736.

188 Teixeira-Pinto AA, Nejelski L, Cutlerand J, Heller J. The behavior of unicellular organisms in an electromagnet-ic field. Exptl Cell Res. 1960; 10:548–64.

189 Heller JH, Teixeira-Pinto AA. A new physical method of creating chromosomal aberrations. Nature. 1959; 183:905–6.

190 Pohl HA. The Motion and Precipitation of Suspensoids in Divergent Electric Fields. J. Appl. Phys. 1951; 22:869.

191 Pohl HA, Hawk I. Separation of living and dead cells by dielectrophoresis. Science. Apr 1966;152 (3722):647–9.

192 Pohl HA, Crane JS. Dielectrophoresis of cells. Bio-phys J. Sep 1971;11 (9):711–27.

193 Pohl HA. Dielectrophoresis, The Behaviour of Matter in Nonuniform Electric Fields. London: Cambridge University Press. 1978.

194 Humphrey CE, Seal EH. Biophysical approach to-ward tumor regression in mice. Science. Aug 1959;130 (3372):388–90.

195 Althaus J. Further Observations on the Electrolytic Dispersion of Tumours. Br Med J. Nov 1875;2 (776):606–8.

196 Martin FH. Electrolysis in gynaecology; with a report of three cases of fibroid tumour sucessfully treated by the method. JAMA. 1886; VII (4):85–90.

197 EDITORIAL. The electropuncture treatment of aneurysm. Br Med J. Dec 1873; 667–668.

198 Nordenström B. Preliminary clinical trials of electropho-retic ionization in the treatment of malignant tumours. IRCS Med Sc. 1978; 6:537.

199 Nordenström B. Biologically Closed Electrical Circuits: Clinical, experimental and theoretical evidence for an additional circulatory system. Nordic Medical Publica-tions, Stockholm, 1983.

200 Pareilleux A, Sicard N. Lethal Effects of Electric Current on Escherichia coli. Appl Microbiol. Mar 1970; 19 (3): 421–424.

201 Blenkinsopp SA, Khoury AE, Costerton JW. Electrical enhancement of biocide efficacy against Pseudomo-nas aeruginosa biofilms. Appl. Environ. Microbiol. 1992; 58:3770–73.

202 Neumann E, Rosenheck K. Permeability changes induced by electric impulses in vesicular membranes. J Membr Biol. Dec 1972; 10 (3):279–90.

203 Crowley JM. Electrical breakdown of bimolecular lipid membranes as an electromechanical instability. Biophys J. Jul 1973;13 (7):711–24.

204 Zimmermann U, Pilwat G, Riemann F. Dielectric break-down of cell membranes. Biophys J. Nov 1974;14 (11):881–99.

205 Chang DC. Cell poration and cell fusion using an os-cillating electric field. Biophys J. Oct 1989;56 (4):641–52.

206 Chang DC, Reese TS. Changes in membrane structure induced by electroporation as revealed by rapid-freez-ing electron microscopy. Biophys J. Jul 1990;58 (1):1–12.

207 Schwan HP. Nonthermal cellular effects of electromag-netic fields: AC-field induced ponderomotoric forces. Br J Cancer Suppl. Mar 1982;5:220–4.

Пол

ный

спис

ок л

итер

атур

ы

из 2

07 и

сточ

нико

в на

ходи

тся

в ре

дакц

ии.



Виктор Лукич Ивасенко родился 1 октября 1928 года в селе Ваганово Октябрьского района Челябинской области. В 1945 году после окончания девяти классов средней школы по-ступил в медицинское училище города Троицка Челябинской области, окончив которое, направлен в город Ныроб Пермской области фельдшером в систему МВД.

В 1950 году он был призван в учебный отряд подводно-го плавания ВМФ СССР (Владивосток) откуда приказом министра обороны направлен в госпиталь № 139 города Порт-Артур. После специализации в госпитале служил фельдшером поста медицинской помощи бригады тор-педных катеров (бухта Разбойник залива Петра Великого).

После демобилизации он вернулся в Челябинск и посту-пил на первый курс Челябинского медицинского института, который и закончил в июне 1964 года по специальности «лечебное дело».

Распределением его направили для работы в санитарно-эпидемиологическую службу Челябинска на должность врача-радиолога, и Виктор Лукич принял активное участие в создании сначала группы, а затем и отдела радиационной гигиены при городском центре Госсанэпиднадзора.

Виктор Лукич неоднократно проходил курсы повы-шения квалификации в ведущих центрах радиационной гигиены Москвы и Киева, но его особенную гордость представляет специализация в Ленинградском институ-те радиационной гигиены у профессора П. В. Рамзаева, именем которого и назван теперь ЛИРГ.

Одновременно с работой в ГорСЭС с января 1969 года Виктор Лукич начал работать по совместительству в долж-ности врача-радиолога Челя-бинского областного онколо-гического диспансера, орга-низовав и возглавив службу радиационной безопасности и дозиметрии.

С 2005 года он постоянно работает в ЧОКОД в долж-ности врача-радиолога. Виктор Лукич достойно носит звания ветерана Великой Отечественной войны (труженик тыла), отличника здравоохранения и ветерана труда.

Ему присвоена высшая категория врача-радиолога.Виктор Лукич награжден медалью «Труженику тыла в

годы Великой отечественной войны» и юбилейными медаля-ми, в том числе медалью «90 лет Госсанэпидслужбе России».

В настоящее время Виктор Лукич Ивасенко продолжает активно трудиться, передавая коллегам свой богатый опыт.

В день славного юбилея желаем Виктору Лукичу здоровья и профессионального долголетия!

ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский универ-ситет» ( ЮУГМУ)Ассоциация врачей-радиологов России

К 85-летию со дня рождения В. Л. Ивасенко

Цель проведения:Информирование специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики о новых и эффективных методах диагностики различных групп заболеваний, ускорение внедрения современных медицин‑ских технологий в клиническую и амбулаторно‑поликлиническую практику.

Эта конференция является продолжением сотрудничества специ‑алистов, впервые состоявшееся на конференции, проведенной в 2011 году (1 раз в 3 года). В конференции примут участие учёные, ведущие специалисты функциональной и ультразвуковой диагно‑стики, практические врачи из России, стран ближнего и дальнего зарубежья. Мы приветствуем участие, как известных специалистов, так и молодых ученых.

В рамках Конференции состоится выставка современных достиже‑ний в области разработки и производства медицинской диагностиче‑ской техники и оборудования для функциональной и ультразвуковой диагностики с участием компаний — дистрибьюторов.

Научно-практическая конференция «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине — II»

5–6 июня 2014 годаСанкт-Петербург

Уважаемые коллеги!Приглашаем Вас к участию в работе научно‑практической конференции «Совре‑менные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине‑II».

Основные направления научной программы конференции:1. Теоретические, методические и практические аспекты функци‑

ональной и ультразвуковой диагностики.2. Новые диагностические технологии и инновационные проекты

в различных областях функциональной и ультразвуковой диа‑гностики.

3. Современные алгоритмы и неинвазивные методы инструмен‑тальной диагностики во всех областях медицины — кардиологии, неврологии, ангиологии, эндокринологии, нефрологии, урологии, пульмонологии, акушерстве и гинекологии, перинатологии.

4. Перспективы функциональной и ультразвуковой диагностики в свете достижений современной медицинской науки.

Организационный комитет конференции:191015, Санкт‑Петербург, ул. Кирочная, д. 41, кафедра функциональной диагностики ГБОУ ВПО СПб СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава РФ, станция метро «Чернышевская»Телефон/факс: (812) 275–19–33,тел.: 275–19–31 (10.00–15.00 кроме выходных дней)Электронная почта: usfdconfer@ mail.ru



Подписка


Извещение ООО «Альфмед»(наименование получателя платежа)7716213348(ИНН получателя платежа)Рс № 40702810738090108773(номер счета получателя платежа)в Московский Банк Сбербанка России(наименование банка и банковские реквизиты)ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВАК/с 30101810400000000225 бик 044525225

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. ________________________________________________________________________________» на 2014 год

Кассир

(наименование платежа)Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: _______________________________________________________________________________________

Квитанция ООО «Альфмед»(наименование получателя платежа)7716213348(ИНН получателя платежа)Рс № 40702810738090108773(номер счета получателя платежа)в Московский Банк Сбербанка России(наименование банка и банковские реквизиты) ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВАК/с 30101810400000000225 бик 044525225

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. ________________________________________________________________________________» на 2014 год

Кассир

(наименование платежа)Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: _______________________________________________________________________________________

Как подписаться 1. Заполнить прилагаемый бланк‑заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию.3. Отправить бланк‑заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2;или по факсу: (495) 616‑48‑00, 221‑76‑48, или по e‑mail: [email protected]

Заказ электронной версии журнала: всего 50 рублей за номер!Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: [email protected]!

БЛАНК-ЗАКАЗна подписку на журнал2014 год

Название организации (или Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом) _________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон:___________________________E-mail: _______________________ ____Контактное лицо: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1200 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)□ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)□ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1000 руб в год)□ «Медицинский алфавит. Гастроэнтерология» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)

Наш индекс в каталоге«РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

3 4 dr 13 all

Documents

Transcript of 3 4 dr 13 all