3 / 2009 ČASOPIS PRE LEKÁROV - EDUKAFARM€¦ · Časopis pre lekÁrov 3 / 2009 probiotikÁ a...

ČASOPIS PRE LEKÁROV

3 / 2009

PROBIOTIKÁ A PREVENCIA ALERGIE U DETÍ

PROBACIN – profil

PROBIOTIKÁ – ICH TERAPEUTICKÉ VYUŽITIE

MÝTUS POLYREZISTENCIE (ODOLNOSTI)

PROBIOTÍK VOČI ANTIBIOTIKÁM

HYPERTENZIA PO MENOPAUZE

MANAŽMENT PRIEDUŠKOVEJ ASTMY

NOVÁ ANALÝZA ŠTÚDIE SPARCL

KOMBINOVANÉ CHONDROPROTEKTÍVA

ARTHROSTOP® RAPID

A ARTHROSTOP® HYAL – profil

ZÁKLADY ANTIBIOTICKEJ TERAPIE

AKÚTNYCH RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ

TERAPIA ZÁVAŽNEJ PSORIÁZY U DETÍ

A DOSPIEVAJÚCICH

STAROSTLIVOSŤ O PROBLÉMOVÚ PLEŤ

FLUTIKASON FUROÁT V LIEČBE

ALERGICKEJ NÁDCHY

INHIBÍTORY PROTÓNOVEJ PUMPY

BAKTERIÁLNA IMUNOSTIMULÁCIA

SEKUNDÁRNA PREVENCIA CIEVNYCH

MOZGOVÝCH PRÍHOD

HPV INFEKCIA A KARCINÓM

KRČKA MATERNICE

SAFRAMYLSATIEREAL®

PATENTOVANÁ AKTÍVNA LÁTKA

PRÍRODNÝ POMOCNÍK V BOJI SO SKĽÚČENOU

NÁLADOU A DUŠEVNOU ÚNAVOU NA BÁZE

ŠAFRANU, S L-TRYPTOFÁNOM A VITAMÍNOM B6

Saframyl je doplnok stravy na báze šafranu (patentovaná prírodná účinná

látka Satiereal®), s L-tryptofánom a vitamínom B6.

Šafran sa používa v tradičnej perzskej medicíne ako antidepresívne pôsobiaci

prostriedok.

Hlavnou zložkou Satierealu® je safranal (2,6,6-trimethyl- 1,3-cyklohexadien-

1-karboxaldehyd). Ide o organickú zlúčeninu získanú z blizien šafranu (Cro-

cus sativus). Safranal inhibuje spätné vychytávanie sérotonínu v centrálnej

nervovej sústave, a tým zvyšuje jeho koncentráciu v mozgu a pôsobí proti

depresívnej nálade.

Ďalšie obsahové látky L-tryptofán a vitamín B6 zvyšujú účinok safranalu. Táto

trojkombinácia účinkuje na neuromediátory v mozgu, ktoré ovplyvňujú našu

náladu. L-tryptofán a vitamín B6 pôsobí na produkciu neuromediátorov a saf-

ranal umožňuje zvýšiť ich koncentráciu.

Klinické štúdie overili efekt safranalu na depresívnu náladu porovnateľný

s fl uoxetinom 20 mg/deň1 či imipraminom 100 mg/den.2

Bezpečnostný profi l bol dokumentovaný do výšky dávky 400 mg šafránu.3

Výživový doplnok Saframyl je vhodný pri ľahkej až stredne ťažkej depresívnej

nálade sprevádzanej nespavosťou.

Literatúra:1. Noorbala et al. Hydro-alcoholic extract of Crocus sativus L. versus fl uoxetine in the treatment of

mild to moderate depression: a double-blind, randomized pilot trial.Journal of Ethnopharmaco-

logy.2005;97:281-284.

2. Akhondzadeh a kol. Comparison of Crocus sativus L. and imipramine in the treatment of mild to

moderate depression: A pilot double-blind randomized trial. BMC Complementary and Alternative

Medicine. 2004;4:12

3. Modaghegh et al. Safety evaluation of saffron (Crocus sativus) tabletsDistribútor v SR: inPHARM s.r.o., tel: 02/502 216 06, e-mail: [email protected]

Výrobca: Les 3 Chenes, Francúzsko

*Klinická štúdia oproti placebu realizovaná počas 6 týždňov:

denná dávka safranalu (z extraktu šafranu) 600 μg.

101214161820

22

Prah depresívnej nálady

dni

2426

T0 T14 T28 T42

HA

MIL

TON

OVO

SKÓ

RE

HAMILTONOVA KRIVKA

Depresívny

Nedepresívny

Odstraňuje príznaky skľúčenej – depresívnej nálady už po 14 dňoch používania*

PlaceboŠafran

Dávkovanie:Dospelý užíva 1 tabletu denne pred obedom po dobu minimálne 14

dní. Odporúčaná dĺžka užívania je jeden mesiac a viac.

Upozornenie:Neprekračovať dennú odporúčanú dávku.

Prípravok musí byť uchovaný mimo dosah detí.

85

KONCEPCIA: periodická forma edukácie v oblasti

OTC + Rx liečiv z pohľadu farmakológie a klinickej praxe

DISTRIBÚCIA: zadarmo na adresy lekárov

VYDAVATEĽ: Edukafarm, spol. s r. o.

Peckova 280/9, 186 00 PRAHA 8, ČR

tel.: +420 2 24 25 24 35, fax: +420 2 22 51 60 48

Ružová dolina 6, 821 08 Bratislava, SR

tel.: 02-50 22 13 97, fax: 02-50 22 13 98

RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk Procházka

Zástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská

ŠÉFREDAKTOR: MUDr. Jiří Slíva

REDAKČNÁ RADA SR

Predseda: Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc.,

Katedra farmakológie a toxikológie, FaF UK Bratislava

Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc.,

FNsP, Bratislava

MUDr. Peter Blažko

Poliklinika, Malacky

Prof. RNDr. Viliam Foltán, CSc.,

Katedra ORF FaF UK, Bratislava

Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.,

Subkatedra klinickej farmakológie, SZU, Bratislava

Doc. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD.,

Klinika infekčných chorôb LF UPJŠ, Košice

Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc.,

Farmakologický ústav LF UK, Bratislava

MUDr. Ján Lietava, CSc.,

II. interná klinika LF UK, Bratislava

MUDr. Pavol Masaryk, CSc.,

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

h. doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD.,

Urologická klinika FNsP J. A. Reimana, Prešov

Prof. MUDr. Ján Murín, CSc.,

I. Interná klinika LF UK, Bratislava

Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc.,

Kožná klinika JLF, Martin

MUDr. Andrej Švec, PhD.,

Ortopedická klinika LF UK, Bratislava

REDAKČNÁ RADA ČR

Predseda: Mgr. Michal Hojný, ÚL IKEM, Praha

PharmDr. Josef Suchopár, Infopharm a.s., Praha

Mgr. Jana Gregorová, Lékárna FN Bulovka, Praha

PharmDr. Alena Linhartová, Lékárna FTNsP, Praha

PharmDr. Jana Švejdová, Lékárna Brno

Mgr. Karel Šlágr, Pharmos

PharmDr. Pavlína Zálešáková, SÚKL, Praha

Mgr. Katarina Mikušová, ÚL IKEM, Praha

Mgr. Kornélia Chraplivá, ÚL IKEM, Praha

PhamDr. Jitka Nováková, ÚL IKEM, Praha

Prof. RNDr. Václav Suchý, DrSc.,

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

MUDr. Martin Anders, Ph.D.,

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Martina Olejárová, CSc.,

Revmatologický ústav, Praha

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

Centrum alergologie a klinické imunologie

Nemocnice Na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.,

Laboratoř pro endokrinologii a metabolismus

3. interní kliniky LF UK, Praha

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.,MBA

Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky,

dekan 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc.,

II. Interní klinika, LF UK, Plzeň

MUDr. Olga Wildová

MUDr. Dana Vondráčková, CSc.,

Centrum pro léčbu bolesti FN Bulovka, Praha

MUDr. Tomáš Fait, PhD.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

ODBORNÁ REDAKCIA:

PharmDr. Vladimír Vegh

Mgr. Zuzana Bobrovová

MUDr. Pavek Kostiuk, CSc.

MUDr. Jiří Slíva

JAZYKOVÁ REDAKTORKA: PhDr. Eva Flonteková

Inzeráty neprešli jazykovou korektúrou

GRAFICKÁ ÚPRAVA: Linwe/KRAFT, s.r.o.

TLAČ: alfaPRINT s.r.o.

E-MAIL: [email protected]

Číslo 3, ROČNÍK 7, 3/2009

Registrované pod č. MK SR EV 3130/09

ISSN 1336-3239

Pri článku v minulom čísle mediNEWS 2/2009 pani Prim. MUDr. Evy Rasochovej bol omylom

použitý nesprávny obrázok ochorenia. Obrázok nezobrazoval rozaceu, ale ochorenie s názvom

Dermatitis perioralis (Dermatitis rosaceiformis).

OBSAH

Editoriál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 88

Probiotiká a prevencia alergie u detí

Mgr. Lucie Kotlářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 89

PROBACIN 5 miliárd – profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 90

Probiotiká – ich terapeutické a preventívne využitie

Mgr. Lucie Kotlářová, MUDr. Pavel Frühauf, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 92

Mýtus polyrezistencie (odolnosti) probiotík voči antibiotikám

Mgr. Lucie Kotlářová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 92

Hypertenzia po menopauze: etiológia a terapia

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 94

Manažment prieduškovej astmy

Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 96

Nová analýza štúdie SPARCL: kontrola rizikových faktorov znižuje

výskyt kardiovaskulárnych príhod až o 75 %

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 102

Kombinované chondroprotektíva v klinických štúdiách

MUDr. Jiří Slíva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 104

ARTHROSTOP® RAPID a ARTHROSTOP® HYAL – profil . . . . . . . . . . . . . str. 106

Základy antibiotickej terapie akútnych respiračných infekcií

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 108

Nová možnosť terapie závažnej psoriázy u detí

a dospievajúcich: etanercept


Starostlivosť o problémovú pleť

MUDr. Radmila Konkoľová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 112

Flutikason furoát v liečbe alergickej nádchy


Inhibítory protónovej pumpy pri gastropatiách vyvolaných

nesteroidovými antireumatikami

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., Mgr. Lucie Kotlářová . . . . . . . . . . . . . . . str. 118

Bakteriálna imunostimulácia v prevencii a liečbe

recidivujúcich a chronických respiračných infekcií


Farmakoterapia v sekundárnej prevencii cievnych mozgových príhod


HPV infekcia a karcinóm krčka maternice

MUDr. Mikuláš Redecha, Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. . . . . . . . . str. 126

86

O ČOM SA DOČÍTATE V TOMTO ČÍSLE3/2009

PROBIOTIKÁ A PREVENCIA ALERGIE U DETÍ s. 89Mgr. Lucie Kotlářová, Edukafarm, Praha

Článok rozoberá možnosti využitia probiotik v liečbe atopických

ochorení v detskom veku.

STAROSTLIVOSŤ O PROBLÉMOVÚ PLEŤ s. 112MUDr. Radmila Konkoľová, 2. LF UK, Santé s.r.o., Praha

Článok obsahuje objektívny pohľad dermatológa na možnosti využitia

kozmetických prípravkov pri najbežnejších kožných ochoreniach.


ALERGICKEJ NÁDCHY s. 116MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Flutikason furoát je molekulou s inovatívnym mechanizmom účinku.

Je k dispozícii vo forme nosového spreja určeného na liečbu alergickej

nádchy.

PROBIOTIKÁ – ICH TERAPEUTICKÉ

A PREVENTÍVNE VYUŽITIE s. 92Mgr. Lucie Kotlářová1, MUDr. Pavel Frühauf, CSc.2, 1Edukafarm, Praha, 2Klinika detského a dorastového lekárstva 1. LF UK a VFN, Praha

Stručný prehľad využitia probiotik a ich základných charakteristík

v súčasnej medicíne.


PRI GASTROPATIÁCH VYVOLANÝCH

NESTEROIDOVÝMI ANTIREUMATIKAMI s. 118Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.1, Mgr. Lucie Kotlářová2, 1Gastroenterologické centrum IV. Interní kliniky VFN, Gastroenterologické oddělení

ISCARE IVF a.s., Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK,

Praha, 2Edukafarm Praha

Dlhodobé užívanie NSA je sprevádzané rizikom vzniku gastropatie.

Autori popisujú možnosti ich prevencie a liečby.

HYPERTENZIA PO MENOPAUZE:

ETIOLÓGIA A TERAPIA s. 94MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Riziko rozvoja hypertenzie u postmenopauzálnych žien sa približne

zdvojnásobuje. Autor článku popisuje súčasné možnosti jej liečby.

FARMAKOTERAPIA V SEKUNDÁRNEJ PREVENCII

CIEVNYCH MOZGOVÝCH PRÍHOD s. 124MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Autor popisuje rôzne prístupy v prevencii vzniku cievnej mozgovej

príhody u pacientov s rôznymi chorobami.

KOMBINOVANÉ CHONDROPROTEKTÍVA

V KLINICKÝCH ŠTÚDIÁCH s. 104MUDr. Jiří Slíva, Ústavy farmakológie 2. & 3. LF UK, Praha

Autor sumarizuje možnosti kombinácie chondroprotektív

pri osteoartróze v duchu najnovších preklinických i klinických štúdií.

HPV INFEKCIA A KARCINÓM KRČKA

MATERNICE s. 126MUDr. Mikuláš Redecha1, Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD.2,1II. Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava,

2I. Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava

Článok sa zaoberá súčasnými poznatkami o HPV infekciách v odbore

gynekológie a popisuje možnosti ich prevencie.

ZÁKLADY ANTIBIOTICKEJ TERAPIE AKÚTNYCH

RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ s. 108MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Článok rozoberá možnosti antibiotickej liečby pri infekčných

ochoreniach respiračného systému ako u dospelých,

tak aj u pacientov v detskom veku.

NOVÁ MOŽNOSŤ TERAPIE ZÁVAŽNEJ PSORIÁZY

U DETÍ A DOSPIEVAJÚCICH: ETANERCEPT s. 110MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Etanercept je anti-TNF látkou využívanou najmä v liečbe

reumatoidnej artritídy. Nájde svoje uplatnenie rovnako v liečbe

plakovej psoriázy u detí?

MANAŽMENT PRIEDUŠKOVEJ ASTMY s. 96Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD., OKIA OÚSA , Bratislava

Prehľadový článok, ktorý zhrňuje etiopatogenézu, klasifikáciu,

diagnostiku a terapeutické možnosti bronchiálnej astmy.


V PREVENCII A LIEČBE RECIDIVUJÚCICH

A CHRONICKÝCH RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ s. 121MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Imunostimulácia je stále veľmi obľúbený a užívaný prístup

pri opakovaných, či chronických respiračných infekcií. Autor stručne

vystihuje ich najdôležitejšie charakteristiky pri podaní deťom a dospe-

lým.

NOVÁ ANALÝZA ŠTÚDIE SPARCL:

KONTROLA RIZIKOVÝCH FAKTOROV ZNIŽUJE

VÝSKYT KARDIOVASKULÁRNYCH

PRÍHOD AŽ O 75 % s. 102MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha

Výňatok zo štúdie SPARCL, ktorej predmetom bolo zhodnotiť vzťah

medzi agresívnou hypolipidemickou liečbou a výskytom cievnych

mozgových príhod.

87

WHAT YOU WILL FIND IN THIS ISSUE 3/2009

PROBIOTICS AND PREVENTION OF

ALLERGY IN CHILDREN p. 89Mgr. Lucie Kotlářová, Edukafarm, Prague

The article summarizes the possibilities of use of probiotics in the

treatment of atopic diseases during childhood.

THE CARE ABOUT PROBLEMATIC SKIN p. 112Radmila Konkoľová, MD, 2nd Faculty of Medicine, UK, Santé s.r.o., Prague

The article contains an objective view of dermatologist on the role of

cosmetics in common skin diseases.

FLUTICASONE FUROATE IN TREATMENT

OF ALLERGIC RHINITIS p. 116Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

Fluticasone furoate is a molecule with an innovative mechanism of

action. Currently, it is available in form of nasal spray for the tre-

atment of allergic rhinitis.

PROBIOTICS – THEIR THERAPEUTIC

AND PREVENTIVE USE p. 92Mgr. Lucie Kotlářová1, Pavel Frühauf, MD, PhD.2, 1Edukafarm, Prague,

2Pediatric Clinic, 1st Faculty of Medicine UK & VFN, Prague

A brief overview on use of probiotics and their basic characteristics in

sense of current medicine.

PHARMACOTHERAPY IN SECONDARY

PREVENTION OF STROKE p. 124Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

The author describes various approaches in prevention of stroke in

patients with distinct illnesses.

COMBINED CHONDROPROTECTIVES

IN CLINICAL TRIALS p. 104Jiří Slíva, MD., Dpts. of Pharmacology, 2nd & 3rd Faculty of Medicine, UK, Prague

The author summarizes the possible use of chondroprotective combi-

nations in the treatment of osteoarthritis in sense of latest preclinical

and clinical studies.

HPV INFECTION AND CERVICAL

CARCINOMA p. 126Mikuláš Redecha, MD.1, Ass. Prof. Martin Redecha, MD., PhD.2, 1II. Department of Gynaecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, UK, Bratislava,

2I. Department of Gynaecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Bratislava

The article summarizes current knowledge about HPV infections in

gynaecology and describes the possibilities of their prevention.

BASICS FROM ANTIMICROBIAL TREATMENT

OF ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS p. 108Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

The article considers the possibilities of antibiotic treatment

in respiratory tract infections, both in adults and children.

A NEW CHANCE FOR PSORIATIC CHILDREN

AND ADOLESCENTS: ETANERCEPT p. 110Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

Etanercept is an anti-TNF molecule, particularly used

in the treatment of rheumatoid arthritis. Does it find its place

in the treatment of plaque psoriasis in children?

PROTON PUMP INHIBITORS IN NSAIDS

ASSOCIATED GASTROPATHY p. 118Prof. Milan Lukáš, MD, PhD.1, Mgr. Lucie Kotlářová2, 1 Dpt. of Gastroenterology, IV. Internal Clinic VFN, ISCARE Center a.s., and Dpt.

of Biochemistry and Laboratory Diagnostics, VFN, 1st Faculty of Medicine, UK,

Prague, 2Edukafarm, Prague

Long-term use of NSAIDs is associated with the risk of gastropathy

development. The authors describe the possibilities either of

its prevention or treatment.

HYPERTENSION AFTER MENOPAUSE:

ETIOLOGY AND THERAPY p. 94Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

The risk of hypertension development in postmenopausal women

is almost doubled in comparison to general population. The author

describes current therapeutic approaches in its treatment.

MANAGEMENT OF BRONCHIAL ASTHMA p. 96Ass. Prof. Martin Hrubiško, MD., PhD., OKIA OÚSA , Bratislava

An overview summarizing both etiology and patogenesis as well as

diagnostic and therapeutic possibilities in bronchial asthma.

BACTERIAL IMMUNOSTIMULATION

PREVENTION AND TREATMENT OF RECURRENT

AND CHRONIC RESPIRATORY INFECTIONS p. 121Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

Immunostimulation is still very favorite and frequently used

approach in recurrent or chronic respiratory tract infections. The

author briefly describes its most important aspects both in children

and adults.

A NEW ANALYSIS OF SPARCL STUDY:

THE CONTROL OF RISK FACTORS DECREASES

THE OCCURRENCE OF CARDIOVASCULAR

EVENTS BY 75 % p. 102Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

An excerpt from SPARCL study, where the relation between aggressi-

ve lipid-lowering treatment and occurrence of stroke was evaluated.

88

EDITORIÁL

Vážený čtenáři,

doba letních dovolených je nenávratně za námi a nastává doba nostalgického podzimu.

Zrána první mrazíky, odpoledne občas ještě hřejivé slunce a příroda hýřící mnoha barvami.

Podobně pestré jako je podzimní listí je, co se témat týká, i toto vydání Vašeho časopisu

MEDINEWS.

Jak bývá mým zvykem, i nyní bych Vám nastínil obsah dnešního menu. Je snad libo probio-

tikum? Problematika probiotik plní v posledních letech obsah řady renomovaných časopisů,

a není tedy možné se této problematice nevěnovat ani zde. Nejenom, že se probiotika pomalu

stala součástí doporučených postupů u některých gastrointestinálních potíží, ale setkáváme

se s nimi rovněž při léčbě/prevenci atopických onemocnění či třebas i karcinomu kolorekta.

Do jaké míry je tento trend správný či se jedná pouze o slepou uličku lze dnes těžko říci, ale

nechejme se překvapit…

Stále významným medicínským problémem je asthma bronchiale. Nabízíme vám proto uce-

lený přehled nejenom o jeho nejmodernější léčbě, ale současně i o diagnostických postupech

či etiologii. Podobně zpracované téma se týká i HPV infekcí, o kterých slýcháme především

v souvislosti s karcinomem děložního čípku.

Zcela jistě zde naleznete i témata, která si jsou navzájem dosti vzdálená, přesto však z hledis-

ka každodenní praxe velmi významná, jako jsou např. možnosti prevence cévních mozko-

vých příhod, možnosti a význam kombinace látek s chondroprotektivním účinkem či např.

vliv intenzivní hypolipidemické léčby atorvastatinem na výskyt kardiovaskulárních příhod.

Přeji Vám příjemné počtení a za celou naši redakci, která se na přípravě tohoto čísla podílela,

přeji i příjemně strávený podzim.

MUDr. Jiří Slíva

89

PROBIOTIKÁ A PREVENCIA

ALERGIE U DETÍ

Náš črevný trakt reprezentuje až 70 % celého nášho imunitného systému. U každého človeka sa zloženie jeho

črevnej mikroflóry ustáli okolo druhého až tretieho roku života, a potom si udržuje všetky hlavné zložky po celý

život. Najnovšie práce ukazujú na úzku súvislosť medzi črevnou mikroflórou a výskytom atopických ochorení.

Mgr. Lucie KotlářováEdukafarm, Praha

Z K

LIN

ICK

EJ

PRA

XE

NORMÁLNA MIKROFLÓRA ČREVA

Ľudský organizmus je hostiteľom viac ako 500 mikroorganizmov. Tieto komen-

zálne baktérie osídľujú náš črevný trakt a hrajú významnú úlohu v ovplyvnení

nášho tráviaceho a imunitného systému. V súčasnosti prebieha množstvo klinic-

kých štúdií s cieľom preukázať vplyv probiotík na špecifický imunitný systém a ich

preventívny vplyv pri rozvoji alergií.

Tieto mikroorganizmy ďalej ovplyvňujú množstvo ďalších fyziologických pocho-

dov. Z nedávnych štúdií vyplýva, že sa komenzálne baktérie zúčastňujú svojimi me-

tabolickými aktivitami aj na znižovaní hladiny krvného cholesterolu, zlepšujú lak-

tózovú intoleranciu. Komenzálne baktérie ako celok tvoria v ľudskom organizme

obrovský a nesmierne dôležitý orgán s rozsiahlymi dopadmi na náš zdravotný stav.

ATOPIA

Každý človek s genetickou predispozíciou stať sa alergikom, t. j. ten, v ktorého tele

sa tvoria protilátky proti alergénu, ale nemusí mať klinické prejavy, je označovaný ako

atopik. Atopia má polygénny základ, v ktorom sa jednotlivé gény uplatňujú indivi-

duálne a variabilne. Niektoré z nich sú označované ako spiace gény. Záleží potom na

rôznych okolnostiach, pri ktorých príde k ich aktivácii a ku vzniku ochorenia (napr.

astma či ekzém).

ALERGIE V DETSKOM VEKU

U viac ako 30 % detí sa prvé príznaky alergie objavujú už v prvých troch až piatich

rokoch života. Prognózy dokonca naznačujú, že v roku 2015 bude každý druhý

jedinec alergik. Zatiaľ sa zdá, že jedinou možnosťou, ako proti tejto epidémii mo-

dernej doby bojovať, je lepšie toto ochorenie poznať, vychádzať z výsledkov báda-

nia v rôznych lekárskych vedných oboroch a tieto poznatky prakticky uplatňovať

v diagnostike, liečbe i prevencii.

Jedincov, ktorí sú nositeľmi génov rizika alergie, je výrazne viac ako tých,

u ktorých sa alergia klinicky prejaví. Atopikov je asi 35 %, zatiaľ čo alergikov je

25 %. Atopik je charakterizovaný funkčnou prevahou subpopulácie Th2-lym-

focytov, ktoré sú alergénovými látkami senzibilizované a tvoria interleukín IL-

4, ktorý dáva signál pre tvorbu IgE. Genetické pozadie alergického ochorenia

je veľmi pestré a ide o polygénny dej. Za významne rizikového jedinca považu-

jeme také dieťa, ktorého jeden z rodičov alebo súrodencov je alergikom. Ak tr-

pia obidvaja rodičia tým istým alergickým ochorením, stúpa riziko vzniku aler-

gie u ich dieťaťa až na 70 % (v bežnej nealergickej populácii je toto riziko medzi

5 a 15 %).

HYGIENICKÁ HYPOTÉZA

S rastúcim výskytom atopických ochorení (atopický ekzém, alergická rinokon-

junktivitída, astma) prevažne v priemyselne vyspelých krajinách bola v roku 1989

vyslovená tzv. „hygienická hypotéza“. Tato hypotéza udáva, že faktorom prispie-

vajúcim k rozvoju alergie je nedostatočná expozícia mikrobiálnym antigénom.

Z tohto pohľadu môžu byť infekčné ochorenia prevenciou rozvoja alergie. Aler-

gické ochorenia sú podľa tohto pohľadu vnímané ako cena za oslobodenie sa od

infekčných a parazitických chorôb.

PROBIOTIKÁ A MODULÁCIA IMUNITY

Črevná mikroflóra je dôležitou súčasťou črevnej bariéry a má schopnosť modu-

lovať špecifický imunitný systém prostredníctvom lymfatického tkaniva v čreve.

Lymfatické tkanivo čreva (GALT – gut associated lymphatic tissue) je tvorené jed-

nak tkanivom organizovaným, ktoré predstavujú lymfatické folikuly (napr. Peye-

rovy plaky, apendix), jednak lymfocytmi v epiteli voľne rozptýlenými (IEL) alebo

lymfocytmi v lamina propria (LPL). Posilňuje sa tiež imunitná bariéra v čreve, IgA

sekrécia a znižuje sa črevná zápalová odpoveď. Atopia je charakterizovaná nerov-

nováhou aktivity lymfocytov Th1 a Th2. Pri tomto ochorení je zvýšená aktivita

Th2-lymfocytov spojená s tvorbou nasledujúcich cytokínov: interleukín-4, inter-

leukín-5 a interleukín-13. Je zvýšená tvorba IgE a dochádza k eozinofílii. Probiotiká

spôsobujú zvýšenú aktivitu lymfocytov Th1 a Th3 a cytokínov nimi produkovaný-

mi. Princípom probiotickej prevencie alergických ochorení je vytvorenie mikrobi-

álneho stimulu pre imunitný systém hostiteľa pomocou živého mikroorganizmu,

ktorý je charakteristický pre črevnú mikroflóru zdravého jedinca. Ide o presmero-

vanie imunologickej reakcie od fenotypu Th2 k fenotypu Th1 a Th3.

KLINICKÉ ŠTÚDIE

Schopnosť probiotík preventívne brániť rozvoju atopického ochorenia, bola

dokumentovaná v celom rade dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných

štúdií. Ukázalo sa, že u detí s vysokým rizikom atopického ochorenia, ktorým

boli probiotiká podávané po dobu 6 mesiacov, sa výskyt ochorenia znížil na po-

lovicu (23 %), v porovnaní so skupinou, v ktorej bolo podávané placebo (46 %).1

Veľmi zaujímavou sa zdá byť nedávna štúdia sledujúca vplyv preventívneho po-

dávania probiotík deťom, ktoré prestali byť dojčené. Deti vo veku 4–13 mesiacov

dostávali ďalej stravu s obsahom alebo bez obsahu probiotík. Sledovala sa ku-

mulatívna incidencia ekzému v 13. mesiaci veku, ktorá v skupine s podávanými

probiotikami bola 11% (95% CI: 4–17%) a v placebovej skupine 22% (95% CI:

13–31%), (p < 0,05).2 Ďalšia štúdia dokumentuje zníženie výskytu alergických

prejavov. Štúdia preukazujúca účinnosť Bacillus clausii u alergickej rinitídy bola

publikovaná v roku 2005. V priebehu sledovania bola podávaním probiotického

kmeňa Bacillus clausii znížená infiltrácia eozinofilov v nosovej sliznici, a to z 10,4

± 2,9 na začiatku sledovania na 6,3 ± 1,9 po liečbe (p = 0,048). Zároveň prišlo

k zníženiu podávaného množstva potrebných antihistaminík. Podávanie probiotík

tak znížilo intenzitu alergického zápalu v postihnutej sliznici.3

ZÁVER

Alergológovia pristupujú k otázke probiotík s opatrnosťou a prisudzujú probioti-

kám priaznivý účinok hlavne v oblasti prevencie alergie a menej už v oblasti liečby,

kde sú klinické dôkazy pre klinickú prax alergológov momentálne nedostačujúce.

LITERATÚRA

1. Kalliomaki. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled

trial. Lancet 2001;357:1076–1079.

2. West CE. Probiotics during weaning reduce the incidence of eczema. Pediatr Allergy Immunol.

2009; Epub ahead of print.

3. Ciprandi G, Vizzaccaro A, Cirillo I, Tosca MA. Bacillus clausii effects in childern with allergic rhini-

tis. Allergy 2005;60:702–710.

PRO

FIL

PR

ÍPR

AVK

U

90

PROBACIN 5 MILIÁRD

Bacillus clausii MTCC 5472

ÚVOD

Rastúci výskyt a zvyšujúca sa závažnosť alergických ochorení v posled-

ných desaťročiach významne ovplyvňuje našu spoločnosť. Ochore-

nia bývajú zriedkakedy fatálne, u dieťaťa však môžu mať veľmi nepriaznivý

dopad na rast a vývoj, a to hlavne v prvých rokoch života. Chronický charak-

ter alergických ochorení významne obmedzuje život dieťaťa i celej rodiny.

V roku 1989 D. P. Strachan sformuloval vo svojom článku publikovanom

v časopise British Medical Journal1 tzv. hygienickú hypotézu. Táto hypoté-

za hovorí, že nedostatočná expozícia mikrobiálnym antigénom je faktor,

ktorý prispieva k rozvoju alergie. Alergické ochorenia sú cenou, ktorú

platíme za naše oslobodenie od infekčných chorôb spôsobených vírusmi

a baktériami, pretože ak neexistuje dostatočná expozícia mikroorganiz-

mov, slizničný imunitný systém nevytvára dostatočnú obranu proti anti-

génom a alergénom. Racionálnym jadrom probiotickej prevencie alergic-

kých ochorení je vytvorenie mikrobiálneho stimulu pre imunitný systém

hostiteľa pomocou živého mikroorganizmu, ktorý je charakteristický pre

črevnú mikroflóru zdravého dojčaťa. Zmyslom probiotík je presmerova-

nie imunologickej pamäte od fenotypu Th2 ešte skôr, ako je ustanovená

imunitná odpoveď na antigény z okolitého prostredia, tzn. v priebehu pr-

vých rokov života dieťaťa. Probiotiká pomáhajú vytvoriť rovnováhu medzi

imunitnou odpoveďou Th1 a Th2 a stimulujú navodenie tolerancie prav-

depodobne prostredníctvom stimulácie ďalších podtried T pomocných

buniek produkujúcich transformujúci faktor β (TGF-β) a interleukín 10

(IL-10). Vhodné osídlenie vedie tiež k urýchlenej tvorbe sekrečného IgA.

CHARAKTERISTIKA

Probacin obsahuje spóry probiotického kmeňa Bacillus clausii MTCC

5472 doplnené arabinogalaktánom (prebiotikum, ktoré podporuje rast

a aktivitu probiotík v čreve). Spóry Bacillus clausii sú vysoko odolné voči

kyslému žalúdočnému prostrediu a po vyklíčení v čreve pôsobia priaznivo

na užitočnú prirodzenú črevnú mikroflóru. Bacillus clausii vykazuje zvý-

šenú priľnavosť k bunkám čreva s významným pôsobením proti patogen-

ným mikroorganizmom.2

Kmeň Bacillus clausii je významne rezistentný voči širokému spektru

antibiotík, a to voči radu penicilínovému, cefalosporínovému, tetracy-

klínovému, makrolidovému, aminoglykozidovému, linko sa mi dovému

a ďalej je odolný voči metronidazolu, streptomycínu, kolistínu, kyseline

nalidixovej, kyseline pipemidovej a kyseline fusidovej. Odolnosť voči

tak širokému spektru antibiotík dáva kmeňu Bacillus clausii výnimočnú

vlastnosť obnovy narušenej črevnej mikroflóry v priebehu používania an-

tibiotík. Kmeň Bacillus clausii stimuluje črevný imunitný systém (GALT),

spro stredkováva špecifickú imunitnú odpoveď, a navodzuje tak priaznivú

ochranu pred rozvojom alergických a autoimunitných ochorení. Kmeň

Bacillus clausii stimuluje lymfocyty Th1 a T reg, ďalej zvyšuje tvorbu IL-

12, IFN-gama a IL-10. Stimuluje syntézu TGF-β. Zároveň znižuje Th 2

odpoveď sprevádzanú znížením tvorby IL-4.

POUŽITIE

• U všetkých stavov, keď je vhodné posilniť prirodzenú obranyschopnosť

organizmu, vrátane alergickej reakcie prejavujúcej sa:

- opakujúcimi sa infekciami horných ciest dýchacích,

- alergickou nádchou.

• Obnova narušenej črevnej mikroflóry pri nadúvaní, hnačkách.

• Pri užívaní antibiotík.

KLINICKÉ ŠTÚDIE

Klinické štúdie zameriavajúce sa na kmeň Bacillus clausii možno rozde-

liť do dvoch oblastí. Prvou oblasťou sú klinické dôkazy mapujúce jeho vý-

nimočnú vlastnosť, a to preukázanú polyrezistenciu k antibiotikám. Dru-

hou oblasťou je imunomodulácia u alergicky predisponovaných jedincov.

Mýtus všeobecne uznávanej polyrezistencie probiotík k antibiotikám je

rozšírený a odpoveďou naň sú štúdie preukazujúce účinky konkrétneho

antibiotika voči konkrétnemu probiotiku. Kmeň Bacillus clausii vykazuje

rezistenciu k širokému spektru antibiotík, odolnosť voči antibiotikám je

zdokumentovaná formou klinickej štúdie sledujúcej u Bacillus clausii gén

erm, ktorý je zodpovedný za vysokú odolnosť voči makrolidovým antibi-

otikám.3 Obdobne bol popísaný gén bla BCL-1, kódujúci aktivitu β-lak-

tamázy dodávajúcej kmeňu Bacillus clausii rezistenciu voči penicilínom,

cefalosporínom a cefpiromu.4 Ďalšia práca sa zaoberá génom aadD2, kto-

rý kóduje rezistenciu tohto probiotika voči aminogykozidom.5 Na základe

týchto štúdií sa Bacillus clausii považuje za probiotický kmeň odolný voči

širokému spektru antibiotík s preukázanou klinickou účinnosťou.

V odporúčaní Európskej spoločnosti pre pediatrickú gastroenterológiu,

hepatológiu a výživu (ESPGHAN) z roku 2008 sa probiotiká považujú za

možný účinný doplnok k liečbe akútnych hnačkových ochorení.6

Druhou oblasťou záujmu klinickej praxe o kmeň Bacillus clausii je

vplyv tohto probiotického kmeňa na chorobnosť detí. Práca talianskych

pediatrov publikovaná v roku 2007 je prísľubom ďalších oblastí využitia

91

kmeňa Bacillus clausii v prevencii opakujúcich sa respiračných infekcií

u detí, ako zdravých, tak alergicky predisponovaných. Táto multicentric-

ká štúdia7 bola uskutočnená u 80 detí vo veku 4,3 ± 1,5 roka, ktoré na-

vštevovali materské škôlky. Vstupným parametrom pre prijatie do štúdie

bol výskyt opakujúcich sa respiračných infekcií viac než 6x v posledných

12 mesiacoch, viac než jedna epizóda respiračnej infekcie mesačne, či viac

než 3 infekcie dolných ciest dýchacích v poslednom roku. Deti boli inak

v dobrom zdravotnom stave. Spóry Bacillus clausii boli podávané po dobu

3 mesiacov 2x denne (2 miliardy spór), ďalšie 3 mesiace boli deti sledo-

vané bez podávania probiotík. Po dobu podávania kmeňa Bacillus clausii

došlo ku štatisticky významnému skráteniu doby trvania respiračnej in-

fekcie (11,7 ± 4,8 dňa) oproti placebu (14,37 ± 6,3 dňa) (p = 0,037) a tiež

ku zníženiu počtu respiračných infekcií (3,2 ± 0,8) oproti placebu (3,9 ±

0,8 dňa). Priaznivý účinok pretrvával aj po vysadení probiotického kmeňa

v nasledujúcich troch mesiacoch. Opäť došlo ku skráteniu doby trvania

infekcie (6,6 ± 3,1 dňa) oproti placebu (10,92 ± 5,0 dňa) (p = 0,049) a tiež

ku zníženiu frekvencie infekcií (1,95 ± 0,9 dňa) oproti placebu (3 ± 1 deň)

(p = 0,037). V rámci tejto štúdie bol sledovaný účinok podávania kmeňa

Bacillus clausii na priebeh infekcie u alergických detí. Aj tu bolo zazname-

nané skrátenie trvania respiračnej infekcie (13,44 ± 4,6 dňa) oproti place-

bovej skupine (15,36 ± 7,4 dňa) v období podávania kmeňa Bacillus clausii.

V období nadchádzajúcich troch mesiacov po ukončení podávania probi-

otika sa u alergických detí významne skrátilo trvanie infekcie (7,72 ± 2,9

dňa) oproti alergikom, ktorým neboli v predošlom období podávané pro-

biotiká (13,1 ± 5,3 dňa) (p = 0,039). Žiadne dieťa neukončilo štúdiu pred-

časne. Ďalšia multicentrická štúdia zaoberajúca sa ovplyvnením cytokí-

novej aktivity u alergických detí s opakujúcimi sa respiračnými infekciami

preukázala, že podávanie kmeňa Bacillus clausii deťom vo veku 4,4 roka

v dávke 2x denne 2 miliardy spór po dobu 4 týždňov viedlo ku stimulácii

lymfocytov Th1 (zvýšenie IL-12; p < 0,001 a zvýšenie IFN-γ; p < 0,05)

a ku zníženiu stimulácie Th2 (zníženie IL-4; p < 0,01). Lymfocyty Tr1,

zodpovedné za potláčanie zápalov, sa prejavili zvýšením produkcie TGF-β

(p < 0,05) a IL-10 (p < 0,05). Štúdia preukázala, že kmeň Bacillus clau-

sii vykazuje u alergických detí s opakujúcimi sa respiračnými infekciami

imunomodulačnú aktivitu danú ovplyvnením hladín cytokínov.

Podobná štúdia preukazujúca účinnosť kmeňa Bacillus clausii u aler-

gickej nádchy bola publikovaná v roku 2005.9 V priebehu sledovania

alergickej nádchy bolo doložené zníženie infiltrácie eozinofilov, a to

z 10,4 ± 2,9 na začiatku sledovania na 6,3 ± 1,9 po liečbe (p = 0,048).

Významné pôsobenie kmeňa Bacillus clausii na patogénne mikroorganiz-

my mapuje štúdia,2 ktorá sledovala inhibičnú aktivitu voči širokému spek-

tru patogénov. Kmeň Bacillus clausii prejavil najväčšiu inhibičnú aktivitu

voči Staphylococcus aureus.

BEZPEČNOSTNÝ PROFIL

Empirická skúsenosť s kmeňom Bacillus clausii je niekoľkoročná. Prvé

odborné práce sa objavili v roku 1984, avšak dlho predtým tvoril kmeň

Bacillus clausii neodmysliteľnú súčasť talianskej domácej lekárničky z dô-

vodov jeho výnimočne priaznivého účinku pri gastrointestinálnych ťaž-

kostiach. Práve z dôvodu dlhodobých skúseností je kmeň Bacillus clausii

v Taliansku podávaný u detí vo veku už od 3 mesia cov. Vysoká účinnosť

a bezpečnosť prispeli k tomu, že sa prípravok s obsahom kmeňa Bacillus

clausii stal v roku 1999 najlepšie hodnoteným voľne predajným prí-

pravkom.

KONTRAINDIKÁCIE, NEŽIADUCE ÚČINKY

Perorálne podávanie v odporúčaných množstvách možno považovať za

neškodné. Opatrnosť je potrebná u imunokompromitovaných jedincov.

DÁVKOVANIE

Kmeň Bacillus clausii MTCC 5472 vykazuje veľmi vysokú adhéziu k epi-

telu črevnej sliznice a vysokú perzistenciu v GIT.10

• Pri preventívnom podávaní 2x týždne 1 fľaštička.

• Pri akútnych ťažkostiach 1 fľaštička denne.

Pre deti od 6. mesiaca veku. U detí mladších 6 mesiacov len na základe

odporúčaní lekára pediatra.

USCHOVÁVANIE

Uschovávajte pri izbovej teplote.

BALENIE

7 jednorazových fľaštičiek po 10 ml s obsahom 5 miliárd spór probiotic-

kého kmeňa Bacillus clausii MTCC 5472

VÝROBCA

PHARMADAY, Taliansko

INFORMAČNÝ SERVIS

Zabezpečuje spoločnosť inPHARM s r.o.

tel.: +421 2 50221606, e-mail: [email protected], www.inpharm.sk

LITERATÚRA

1. Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size. Br Med J 1989;299:1259–1260.

2. Maria C.Urdaci. Bacillus Claudii probiotic strains antimicrobial and immunomodulatory activities. J Clin Gastroenterol 2004;38(suppl 2):86–90.

3. Bozdogan B. Characterization of a new erm-related macrolide resistence gene present in probiotic strains of Bacillus clausii. Appl Environ Microbiol 2004;70:280–284.

4. Girlich D. Molecular and biochemical characterization of the chromoseme-encoded class a beta-lactamase BCL-1 from Bacillus clausii. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4009–4014.

5. Bozdogan B, Galopin S. Chromosomal aadD2 encodes an aminoglycoside nucleotidyltransferase in Bacillus claudii. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1343-1346.

6. Guarino A. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/Euro-pean Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in europe: Executive Summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619–621

7. Marseglia GL, Tosca M, Cirillo I, et al. Efficacy of Bacillus claussii spores in the prevention of recur-rent respiratory infections in children: a pilot study. Ther Clini Risk Manag 2007; 3:13–17.

8. Ciprandi G, Tosca MA, Milanese M, Caligo G, Ricca V. Cytokines evaluation in nasal lavage of allergic childern after Bacillus clausii administration: a pilot study. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:148–151

9. Ciprandi G, Vizzaccaro A, Cirillo I, Tosca MA. Bacillus clausii effects in childern with allergic rhini-tis. Allergy 2005;60:702–710.

10. Duc le H, Hong HA, Barbosa TM, Henriques AO, Cutting SM. Characterization of Bacillus probio-tics available for human use. Appl Environ Microbiol 2004;70:2161-2171.

Poznámka:

Štatút prípravku: výživový doplnok. Profil spracovaný kolektívom autorov

vedeným Mgr. Luciou Kotlářovou, s využitím odbornej literatúry.

PROFIL PRÍPRAVKU

92

PROBIOTIKÁ – ICH TERAPEUTICKÉ

A PREVENTÍVNE VYUŽITIEMgr. Lucie Kotlářová1

MUDr. Pavel Frühauf, CSc.2

1Edukafarm, Praha2 Klinika detského a dorastového lekárstva 1. LF UK a VFN, Praha

Tráviace ústrojenstvo potrebuje kontakt s probiotickými baktériami, aby sa rozvinuli jeho obranné mechanizmy a primeraná imunitná

odpoveď, ktorá podporuje zdravie hostiteľa. Užívanie probiotík sa posunulo od koncepčných úvah ku konkrétnej demonštrácii špecifických

efektov s použitím špecifických mikroorganizmov pre špecifickú populáciu.Z K

LIN

ICK

EJ

PRA

XE

Komenzálne baktérie (tvoriace normálnu mikrofló-

ru) osídľujú náš črevný trakt a sú pre nás a naše

zdravie veľmi dôležité. Ľudský organizmus je hostiteľom

viac ako 1014 mikróbov. Celkovo je týchto mikroorganiz-

mov viac ako 500 druhov, spolu vážia okolo pol kilogramu

a majú metabolickú aktivitu porovnateľnú s metabolickou

aktivitou pečene. S určitým nadsadením môžeme povedať,

že človek je pre tieto komenzálne baktérie akýmsi kulti-

vačným médiom, pretože ich množstvo je desaťkrát väčšie

ako počet všetkých buniek ľudského tela. Spolu tvoria tieto

baktérie obrovský a nesmierne dôležitý orgán s ohrom-

nými metabolickými interakciami, ktorý ovplyvňuje náš

tráviaci a imunitný systém a mnoho ďalších fyziologických

pochodov.

Probiotiká

• mikrobiálne organizmy,

• zostávajú životaschopné a stabilné pri manipulácii

a skladovaní pred ich užitím,

• prežijú žalúdočné, žlčové a pankreatické trávenie,

• sú schopné indukovať odpoveď hostiteľa

a vstúpiť do mikrobiálneho ekosystému,

• vyvolávajú funkčný alebo klinicky priaznivý účinok.

Mechanizmy účinku1

• zvýšenie pomeru probiotických kmeňov vo vzťahu ku

črevným patogénom,

• zvýšenie produkcie mucínu,

• zníženie črevnej permeability,

• modulácia imunitnej odpovede,

• posilnenie humorálnej imunity,

• modulácie odpovede lymfocytov Th1/Th2

smerom k tolerancii antigénov.

Terapeutické účinky preukázané na základe štúdií

splňujúcich kritériá medicíny založenej na dôkazoch:2

• akútna hnačka – skrátenie trvania predovšetkým

hnačiek vyvolaných vírusmi,

• postantibiotická hnačka,

• hnačka vyvolaná Clostridium difficile,

• nešpecifické črevné zápaly: ulcerózna kolitída,

pouchitída,

• urogenitálne infekcie, respiračné infekcie

(nižší stupeň dôkazu),

• syndróm dráždivého čreva.

Preventívny účinok probiotík:1,2

• je možný vplyv na prevenciu hnačiek,

• meta-analytická štúdia preukazuje účinok probiotík

na ťažšie formy atopickej dermatitídy3,

• podávanie probiotík ako prevencie nekrotizujúcej ente-

rokolitídy u novorodencov s váhou nad 1000 g4,

• alergická rinitída5.

Záver

Užívanie probiotík prináša špecifické benefity, ktoré sú

väčšinou sprostredkované vplyvom na bariérové funkcie

čreva a imunitnú odpoveď organizmu. Počet črevných

baktérií je väčší než množstvo buniek ľudského tela, a na-

priek tomu potenciálne patogénne baktérie nespôsobujú

infekcie. V črevnej sliznici ľudského tela je 80 % imunitne

aktívnych buniek a dochádza k interakcii medzi hostite-

ľom a baktériami, ktorá má za výsledok rozvoj ochran-

ných mechanizmov a schopnosti reakcie. Táto reakcia nie

je prehnaná (dochádza k rozvoju tolerancie) a podporuje

zdravie hostiteľa.

LITERATÚRA1. Saavedra JM. Use of probiotics in pediatrics: rationale, mechanisms

of action, and practical aspects. Nutr Clin Pract 2007;22:351–365.

2. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, et al. Clinical

efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on chil-

dren. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:550–557.

3. Michail SK, Stolfi A, Johnson T, Onady GM. Efficacy of probiotics

in the treatment of pediatric atopic dermatitis: a meta-analysis

of randomized controlled trials. Ann Allergy Asthma Immunol

2008;101:508–516.

4. AlFaleh KM, Bassler D. Probiotics for prevention of necrotizing

enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev

2008;23(1):CD005496.

5. Ciprandi G, Vizzaccaro A, Cirillo I, Tosca MA. Bacillus clausii effects

in childern with allergic rhinitis. Allergy 2005;60:702–710.

Medzi základné vlastnosti probiotického kmeňa patrí

jeho odolnosť voči antibiotickej liečbe, ktorá sa vy-

užíva pri prevencii dysmikróbie v priebehu antibiotickej

liečby. Podané probiotikum by malo efektívne chrániť

črevnú sliznicu po dobu užívania antibiotík, prežiť v jeho

prítomnosti, a tak znižovať negatívny dopad antibiotickej

liečby. Táto vlastnosť sa probiotikám všeobecne prisudzu-

je, avšak len na základe všeobecne platnej definície probi-

otík. Realita je však od jednoznačne danej teórie ideálnej

polyrezistencie (odolnosti) probiotík voči antibiotikám

značne odlišná. Situácia je obdobná ako u patogénnych

baktérií. Niektoré baktérie vykazujú odolnosť voči súčas-

ne podávanému antibiotiku, iné sú k antibiotiku citlivé

a v jeho prítomnosti hynú. Probiotiká, ktoré predstavujú

skupinu pre telo blahodarne pôsobiacich živých mikro-

organizmov, podliehajú tým istým zákonitostiam v prí-

tomnosti antibiotík – niektoré vykazujú odolnosť (re-

zistenciu), danú usporiadaním ich bunkovej steny (napr.

laktobacily), iné sú voči antibiotikám citlivé a ich podanie

probiotiká zabíja.

Jednoznačnú odpoveď na to, ktoré probiotikum je re-

zistentné voči ktorému antibiotiku, možno získať len z do-

kumentácie výrobcu daného probiotika. Podľa antibio-

gramu výrobcu možno usudzovať na reálnu rezistenciu či

citlivosť daného probiotika.

Z nižšie uvedenej tabuľky vyplýva, že napr. Lactoba-

cillus acidophilus La-14 je plne rezistentný voči ciproflo-

xacínu, aminoglykozidom (gentamycínu, kanamycínu),

nitrofurantoínu, tetracyklínu, kotrimoxazolu, ale je cit-

livý na penicilíny, amoxycilín, erytromycín, rifampicín,

vankomycín a v ich prítomnosti hynie.

Kmeň Bacillus clausii vykazuje rezistenciu voči širo-

kému spektru antibiotík, odolnosť voči antibiotikám je

zdokumentovaná formou klinickej štúdie sledujúcej gén

erm kmeňa Bacillus clausii, ktorý je zodpovedný za vy-

sokú odolnosť voči makrolidovým antibiotikám.3 Ob-

dobne bol zdokumentovaný gén bla BCL-1, kódujúci

aktivitu β-laktamázy dodávajúcej kmeňu Bacillus clausii

rezistenciu voči penicilínom, cefalosporínom a cefpiro-

mu.4 Ďalšia práca sa zaoberá génom aadD2, ktorý kóduje

rezistenciu tohto probiotika voči aminogykozidom.5 Na

základe týchto štúdií sa Bacillus clausii považuje za pro-

biotický kmeň odolný voči širokému spektru antibiotík

s preukázanou klinickou účinnosťou, podávaný ambu-

lantne aj pri hospitalizácii.

Záver

S ohľadom na špecifické vlastnosti probiotík voči anti-

biotikám je vhodné v praxi voliť také probiotiká, u ktorých

je preukázaná odolnosť deklarovaná výrobcom či kli nic-

kými štúdiami. Zásadný význam má táto vlastnosť pre-

dovšetkým u ambulantných pacientov, ktorí pri chádzajú

do lekárne pre probiotiká, ako doplnok ku konkrétnej an-

tibiotickej liečbe (najčastejšie k liečbe antibiotikami pe-

nicilinovými, cefalosporínovými, tetracyklínovými, ma-

kro lidovými).

LITERATÚRA1. Bozdogan B. Characterization of a new erm-related macrolide re-

sistence gene present in probiotic strains of Bacillus clausii. Appl

Environ Microbiol 2004;70:280-284.

2. Girlich D. Molecular and biochemical characterization of the chro-

moseme-encoded class a beta-lactamase BCL-1 from Bacillus clau-

sii. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4009–4014.

3. Bozdogan B, Galopin S. Chromosomal aadD2 encodes an ami-

noglycoside nucleotidyltransferase in Bacillus claudii. Antimicrob

Agents Chemother 2003;47:1343-1346.

4. Antibiogram Lactobacillus acidophilus La-14: http://www.tactica.

pl/in/TM481e.pdf

MÝTUS POLYREZISTENCIE (ODOLNOSTI) PROBIOTÍK

VOČI ANTIBIOTIKÁM

Antibiogram Lactobacillus

acidophilus La-14Bacillus clausii

amoxycilín S R

ampicilín S R

ceftazidim I R

chloramfenikol I R

ciprofloxacín R I

klindamycín I R

kloxacilín S R

dikloxacilín S R

erytromycín S R

gentamicín R R

kanamycín R R

neomycín R R

penicilín G S R

streptomycín R R

rifampicín S S

tetracyklín R R

vysvetlivky:4

S = susceptible – citlivý (minimálna ainhibičná koncentrácia

≤ 4 μg/ml)

I = intermediate – stredne citlivý (minimálna inhibičná

koncentrácia 8–32 μg/ml)

R = rezistentný (minimálna inhibičná koncentrácia ≥ 64 μg/ml)

Mgr. Lucie Kotlářová1Edukafarm, Praha

93

Zloženie/ fľaštičkaVoda, fruktóza, kyselina citrónová, sorbát draselný, aróma,

FiberAid (arabinogalaktan) ako prebiotikum.

Zloženie/ uzáver:Spóry Bacillus clausii MTCC 5472, manitol, oxid křemičitý, maltodextrin.

Dávkovanie:Deti od 6 mesiacov veku: pri akútnych stavoch 1 fľaštička denne,

pri preventívnom používaní 1 fľaštička každé 3-4 dni.

Dospelí: 1-2 fľaštičky denne. Užiť najlepšie na lačno.

Poznámka: Najnižší vek 6 mesiacov, od ktorého je vhodné užívanie Probacinu

u detí, posúdila a odsúhlasila Pediatrická spoločnosť ČLS JEP.

PROBACIN®5miliárdObsahuje životaschopné spóry probiotického kmeňa Bacillus clausii MTCC 5472

Použitie:

• u alergikov (alergická nádcha a ďalšie ťažkosti)1–4

• pri užívaní antibiotík (preukázaná vysoká odolnosť voči antibiotikám)5–7

1 2 3

Charakteristika:Probacin obsahuje spóry špecifického probiotického kmeňa Bacillus clausii MTCC 5472 doplnené arabinogalaktanom (probiotikum, ktoré podporuje rast a aktivitu v čreve). Spóry Bacillus clausii sú veľmi odolné voči kyslému žalúdočnému prostrediu a po vyklíčení v čreve vytvárajú užitočnú črevnú mikroflóru. Bacillus clausii vykazuje zvýšenú priľnavosť k bunkám čreva.

Štúdie preukázali, že Bacillus clausii stimuluje črevný imunitný systém (GALT), sprostredkúva špecifickú imunitnú odpoveď a predpokladá sa tak, že zabezpečuje ochranu pred rozvojom alergických a autoimunitných ochorení. Pri podávaní Bacillus clausii bolo v klinickom testovaní dosiahnuté zníženie rizika vzniku alergických prejavov, napríklad alergickej nádchy. Bacillus clausii tiež znižuje frekvenciu a dĺžku infekcií horných dýchacích ciest, ako u zdravých osôb, tak aj u alergicky predisponovaných pacientov.

Bacillus clausii je významne odolný voči širokému spektru antibiotík a to voči radu:• penicilínovému • cefalosporínovému • tetracyklínovému • makrolidovému • aminoglykozidovému • linkosamidovémuĎalej je odolný voči metronidazolu, streptomycínu, kolistínu, kyseline nalidixovej, kyseline pipemidoveja kyseline fusidovej.

Vďaka odolnosti voči tak širokému spektru antibiotík, čo je výnimočnou vlastnosťou medzi probiotikami, napomáha Bacillus clausii obnove narušenej črevnej mikroflóry počas užívania antibiotík. Bacillus clausii môžu užívať deti aj dospelí.

vyživový doplnok

Výrobca: inPHARM s.r.o., so sídlom Ružová dolina 6, Bratislava ( vyrába zmluvný partner Pharmaday, Taliansko)Dovozca/ informačný servis: inPHARM s.r.o., tel.: +421 2 50221606, e-mail: [email protected], www.inpharm.sk

1 Marseglia GL, Tosca M. Účinnosť spór Bacillus clausii v prevencii opakujúcich sa respiračných infekcií u detí. Ther Clin Risk Manag 2007;3(1):13-17.2. Ciprandi G, Tosca MA. Hodnotenie cytokinov získaných nosnou lavážou u alergických detí po podávaní Bacillus clausii. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:148-151.3. Ciprandi G, Vizzaccaro A. Účinnosť Bacillus clausii u detí s alergickou nádchou. Allergy 2005;60:702-703.4. Lee J. Metaanalýza klinických štúdií sledujúcich používanie probiotík v prevencii a liečbe atopickej dermatitídy u detí. J Allergy Clin Immunol 2008;121(1):116-121.5. Bozdogan B. Charakteristika erm génov zodpovedných za rezistenciu probiotických kmeňov Bacillus clausii k makrolidom. Appl Environ Microbiol 2004;70(1):280-284.6. Girlich D. Molekulárna a biochemická charakteristika chromozomálne uloženej beta-laktamázy BCL-1 z Bacillus clausii. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4009-40147. Bozdogan B, Galopin S. Chromosomálna aadD2 kódujúca aminoglykosidovú nukleotidtransferasu v Bacillus clausii. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1343-1346

Klinické štúdie:

• nový probiotický kmeň• nová lieková forma

probacin A4sk.ai 11.8.2009 16:07:59

94

HYPERTENZIA PO MENOPAUZE:

ETIOLÓGIA A TERAPIA

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.Edukafarm, Praha

Vzhľadom na to, že menopauza v našich podmienkach nastupuje už vo veku približne päťdesiat rokov a priemerná dĺžka života sa pritom stále predlžuje, je dlhšie i obdobie, ktoré žena prežije v postmenopauzálnom obodobí a zvyšuje sa tak výskyt chorôb spojených s týmto obdobím. Znižovanie hladiny estrogénov v postmenopauzálnom obodobí prináša množstvo metabolických i organických zmien, vrátane zvýšeného rizika kardiovaskulárnych ochorení – predovšetkým aterosklerózy a ich komplikácií. Riziko vzniku hypertenzie sa v postmenopauzálnom veku dokonca zdvojnásobuje.

KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO A JEHO OVPLYVNENIE

Kardiovaskulárne ochorenia sú najčastejšou príčinou umrtí v postmenopa-

uzálnom období. Pokiaľ ide o prevenciu týchto ochorení, nádeje vkladané do

ochranného kardiovaskulárneho pôsobenia hormonálnej substitučnej terapie (HRT –

hormone replacement therapy) sa nepotvrdili. Výsledky štúdií WHI (Women´s Health

Initiative) a HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) ukázali, že hor-

monálna substitúcia, i keď je v niektorých smeroch užitočná (prevencia osteoporózy),

nechráni pred vznikom ischemickej choroby srdca. Tieto výsledky sa trochu korigovali

štúdiami WISE (Women´s Ischemia Syndrome Evaluation), ktoré ukázali význam včas-

ného začatia HRT. Výskum v tomto smere pokračuje. Preto sa netreba spoliehať na HRT,

ale pôsobiť špecificky na jednotlivé metabolické a kardiovaskulárne rizikové faktory.

HYPERTENZIA

Hyperzenzia predstavuje veľmi významný kardiovaskulárny rizikový faktor. Vy-

skytuje sa až u 60 % žien starších ako 65 rokov. Až u troch štvrtín týchto žien nie

je liečba dostatočná, nedosahujú sa cieľové hodnoty krvného tlaku. Diagnostika

a liečba hypertenzie sa v postmenopauzálnom obodobí podceňuje; príčinou môže

byť i skutočnosť, že vo fertilnom veku je u žien kardiovaskulárne riziko nižšie ako

u mužov. V postmenopauzálnom obodobí však toto riziko u žien významne stúpa,

rozdiel sa oproti mužom zmenšuje, a v niektorých smeroch je v postmenopauzálnom

obodobí riziko kardiovaskulárnych ochorení u žien vyššie ako u mužov (napr. riziko

vzniku cievnej mozgovej príhody kardioembolického pôvodu). Až dvojnásobný vý-

skyt hypertenzie v postmenopauzálnom obodobí oproti fertilnému veku súvisí podľa

niektorých údajov s tzv. soľ-senzitivitou, teda javom, keď pri zvýšenom prísune soli

krvný tlak stúpa a pri zníženom prísune klesá. U žien po menopauze sa vyskytuje

v súvislosti s poklesom hladiny estrogénov vyšší podiel soľ-senzitívnych žien. U soľ-

senzitívnych jedincov je vyššia pravdepodobnosť výskytu rizikových kardiovasku-

lárnych i metabolických faktorov (inzulínorezistencia, hyperlipoproteinémia, endo-

teliálna dysfunkcia a ďalšie). V súvislosti s hypertenziou je dôležité, že tieto osoby

majú zníženú tlakovú natriurézu, pri vyššom prísune soli u nich dochádza k pokle-

su prietoku krvi obličkami, neprimeranej reakcii renín-angiotenzínového systému

a zvýšeniu preglomerulárnej a postglomerulárnej vazokonstrikcie. Dochádza u nich

k vyššej expresii receptorov AT, pre angiotenzín II a následne vazokonstrikcii. Znižu-

je sa dostupnosť NO, v dôsledku čoho dochádza k poruche funkcie endotelu a naru-

šeniu antioxidačnej obrany, čo sú ďalšie faktory prispievajúce ku vzniku hypertenzie.

ANTIHYPERTENZÍVNA LIEČBA PO MENOPUZE

Terapia hypertenzie u žien v období menopauzy predstavuje významný faktor

v prevencii závažných kardiovaskulárnych ochorení, ako sú koronárne a cievne prí-

hody. Podľa klinických štúdií znižuje antihypertenzívna liečba výskyt koronárnych

príhod takmer o štvrtinu a rozvoj srdcovej insuficiencie znižuje táto terapia dokon-

ca o polovicu. Pre liečbu hypertenzie majú v postmenopauzálnom obodobí zásadný

význam režimové opatrenia – dostatočná telesná aktivita a primerané diétne opatre-

nia, predovšetkým v oblasti zníženia príjmu soli a lipidov. Pokiaľ ide o farmakotera-

piu antihypertenzívami, možno ako prvú voľbu použiť lieky zo všetkých základných

skupín (ak nie sú pri ich použití kontraindikácie), teda inhibítory ACE, sartany (blo-

kátory receptorov AT, pro angiotenzín II), kalciové blokátory, diuretiká a β-blokátory.

Vzhľadom na podiel, aký má na etiopatogenézu hypertenzie u postmenopauzálnych

žien renín-angiotenzínový systém, je výhodné preferovať inhibítory ACE, a ak je pre-

kážkou suchý kašeľ, ktorý v niektorých prípadoch tieto lieky môžu vyvolať, možno

použiť sartany. Lieky zo skupiny inhibítorov ACE nielen inhibujú tvorbu angiotenzínu

a pôsobia tak proti vazokonstrikcii, ale zvyšujú koncentráciu bradykinínu a tým pô-

sobia vazodilatačne. Navyše, stimulujú enzým eNO-syntázu a tým podporujú tvorbu

oxidu dusnatého, čo prispieva k ochrane endoteliálnej funkcie a antiaterogénnemu

pôsobeniu. V štúdiách sa potvrdil vazoprotektívny a nefroprotektívny účinok týchto

liekov. Inhibítory ACE pôsobia na aldosterónový systém, a tým znižujú straty kália.

Táto vlasnosť je výhodná pri kombinácii s niektorými diuretikami, predovšetkým

tiazidovými, ktorých podávanie je vhodné i pri srdcovej insuficiencie, a to systolic-

kej i diastolickej. Antihypertenzívne pôsobenie liekov v tejto kombinácii je aktívne.

Tiazidové diuretiká (znižujú reabsorpciu nátria a chloridov v distálnej časti nefrónu)

sú výhodné pre popstmenopauzálne ženy i pre svoj vplyv na metabolizmus vápnika,

pretože pôsobia tak proti rozvoju osteoporózy. Podľa klinických štúdií sa tak znižu-

je výskyt kostných zlomenín, ktorých zvýšená incidencia je významným rizikovým

faktorom v postmenopauzálnom obodobí. Nevýhoda niektorých diuretík (znižova-

nie sérovej koncentrácie kália s následnou poruchou glukózovej tolerancie – zme-

nu glukózovej tolerancie spôsobujú tiazidy od dávky 50 mg a viac) je pri kombinácii

s inhibítormi ACE kompenzovaná antihypokalemickým pôsobením inhibítorov ACE.

Na trhu sú k dispozícii prípravky obsahujúce fixnú kombináciu inhibítora ACE

s diuretikom (napr. Accuzide). V indikovaných prípadoch možno u postmenopauzál-

nych žien použiť i ďalšie antihypertenzíva, napríklad β-blokátory, ktorých podávanie

je vhodné predovšetkým u pacientov po infarkte myokardu a pri srdcovej insuficien-

cii. Špecifiká použitia ďalších antihypertenzív uvádzajú platné odporúčané postupy

na terapiu hypertenzie.

95Pfizer Luxembourg SARL, Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/33 555 500, fax: 02/33 555 499, www.pfizer.sk

Skrátená informácia o lieku. Názov: ACCUZIDE® 10 resp. ACCUZIDE® 20. Zloženie: ACCUZIDE® 10: kvinapril 10 mg/ hydrochlórotiazid 12.5 mg. ACCUZIDE® 20: kvinapril 20mg/ hydrochlórotiazid 12.5 mg v 1 filmom obalenej tablete. Indikácie: esenciálna hypertenzia. Kontraindikácie: Precitlivelosť na kvinapril, tiazidy alebo sulfónamidy alebona pomocné látky, angioneurotický edém v anamnéze, závažné poškodenie renálnych funkcií (klírens kreatinínu menej ako 0,5 ml/s), u chronicky dialyzovaných pacientov, stenóza renálnej artérie (bilaterálna alebo u solitárnej obličky), stav po transplantácii obličky,závažná aortálna alebo mitrálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia, dekompenzované srdcové zlyhanie, primárny hyperaldosteronizmus, závažné poškodenie funkcie pečene (hepatálna prekóma alebo kóma) alebo primárne ochorenie pečene, gravidita, dojčenie,klinicky významná elektrolytová dysbalancia, deti. Špeciálne upozornenia: Počas liečby ACCUZIDom sa nesmie robiť dialýza alebo hemofiltrácia s použitím poly(akrylonitril, natrium-2-metylalylsulfonát)-high-flux membrány (napr. AN 69) vzhľadom na možnosť vznikuanafylaktoidných reakcií až život ohrozujúceho šoku. Ak je nevyhnutná LDL aferéza alebo desenzibilizácia na toxíny hmyzu, ACCUZIDE® musí byť nahradený iným liekom. U žien vo fertilnom veku musí byť pred zahájením liečby ACCUZIDom vylúčené tehotenstvo a počas liečby musia užívať vhodnú antikoncepciu. Ak dôjde k otehotneniu, musí sa pacientka za lekárskej kontroly previesť na inú hypotenznú liečbu. Ak je nutné liečiť dojčiacu matku, dieťa musí byť odstavené. NÚ: Pri nedostatku soli a tekutín je možný výrazný poklestlaku krvi s prejavmi nevoľnosti, slabosti, rozmazaného videnia. Príležitostne: poruchy obličkových funkcií, suchý, dráždivý kašeľ, bronchitída, zriedkavo pocit nedostatku vzduchu, sinusitída, rinitída, bronchospazmus, glossitis, pocit sucha v ústach a smäd. Liečba samusí prerušiť pri objavení sa ikteru alebo pri výraznom vzostupe pečeňových enzýmov. Pri liečbe prípravkom ACCUZIDE® môže dôjsť k zníženiu pozornosti pri vedení motorových vozidiel alebo obsluhe strojov. Interakcie: pri súčasnom podávaní: s kuchynskou soľou,s analgetikami, antiflogistikami: zníženie hypotenzívneho účinku lieku ACCUZIDE®. Naopak, pri súčasnom podaní s alkoholom, s neuroleptikami, imipramínom, s orálnymi antidiabetikami (deriváty sulfonylurey/biguanidy), inzulínom, s narkotikami, anestetikami: potenciáciahypotenzívneho účinku lieku ACCUZIDE®. Súčasné podanie kálium šetriacich diuretík môže viesť k výraznejšiemu vzostupu kália v sére; alopurinolu, cytostatík, imunosupresív, systémových kortikoidov, prokaín-amidu: k leukopénii. Hydrochlórotiazid znižuje účinok per-orálnych antidiabetík a inzulínu, potencuje a predlžuje účinok myorelaxancií (kurareformného typu). Dávkovanie: 1 filmom obalená tableta ACCUZIDE 10 (zodpovedajúca 10 mg kvinaprilu a 12,5 mg hydrochlórotiazidu) ráno. Ak je to nutné, dávkovanie sa môže zvýšiťpo 2 – 3 týždňoch na 1 filmom obalenú tabletu ACCUZIDE® 20 denne ráno. Maximálna denná dávka 20 mg kvinaprilu a 25 mg hydrochlórotiazidu (2 filmom obalené tablety ACCUZIDE 10) by sa nemala prekročiť. Balenie: ACCUZIDE® 10 resp. ACCUZIDE® 20:30 filmomobalených tabliet. Dátum poslednej revízie textu: júl 2005. Pred podaním lieku si, prosím, prečítajte „Súhrn charakteristických vlastností lieku ACCUZIDE®10 resp. ACCUZIDE®20 (na požiadanie k dispozícii: Pfizer Luxembourg SARL, Pribinova 25, 811 09 Bratislava).

Literatúra:1. Bronátek J. et al. Sledování léčby hypertenzie kombinovaným preparátem Accuzide - Quis. Practicus 2007; 7:14-19 2. Mancini, GBJ et al. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibition With Quinapril Improves Endothelial Vasomotor Dysfunction in Patients with CoronaryArtery Disease. The TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) Study. Circulation 1996; 94: 258-265 3. Anderson, TJ et al. Comparative Study of ACE - Inhibition, Angiotensin II Antagonism, and Calcium Channel Blockade on Flow-Mediated Vasodilation in PatientsWith Coronary Disease (BANFF Study). JACC 2000; 35:60-66. 4. Kovacs I. et al.: Correlation of flow mediated dilation with inflammatory markers in patients with impaired cardiac function. Beneficial effects on inhibition of ACE, European Journal of Herat Failure 8 (2006)451-459. 5. SPC Accuzide, dátum poslednej revízie textu Júl 2005. 6. Doporučení diagnostických a léčebných postupu u arteriální hypertenzie - verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzie, http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_05_01_07.pdf

= výborné riešenie pre hypertoničkypo 50-ke

SK

09

-14

3

účinne znižuje TK1

zlepšuje funkciuendotelu2,3,4

reguluje hospodárenieobličiek so soľou5

pomáha chrániť pred osteoporózou6

96

MANAŽMENT PRIEDUŠKOVEJ

ASTMY

Prehľadný článok približuje najnovšie poznatky o etiopatogenéze, klasifikácii, diagnosti ke a terapii prieduškovej astmy. Uvádzajú sa aktuálne pohľady na klasifikáciu astmy na základe závažnosti prejavov ochorenia a na základe dosiahnutej kontroly nad ochorením. V liečbe sa zdôrazňuje význam inhalačných kortikosteroidov, leukotriénových antagonistov a kombinovanej liečby pomocou prípravkov fixnej kombinácie inhalačného steroidu s dlho účinkujúcim beta-adrenergikom, pričom sa uvádzajú viaceré možné stratégie vychádzajúce z princípov medicíny založenej na dôkazoch a liečby šitej na mieru pacienta.

Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD.OKIA OÚSA, Bratislava

SPOLOČENSKÝ VÝZNAM ASTMY

Priedušková astma (asthma bronchiale, ďalej AB) významným spôso-

bom ovplyvňuje morbiditu vo všetkých vekových kategóriách a ne-

liečená / neadekvátne liečená aj mortalitu. Prevalencia AB je v rôznych

oblastiach sveta veľmi variabilná – od 1 až po 40% populácie.4 V Európe

je priemerný výskyt okolo 10 %, pričom najvyšší je na severozápade

(v niektorých oblastiach Británie až 25 %), klesá smerom na juhovýchod

(v strednej Európe cca 5 %, v Albánsku okolo 1 %). Podľa údajov z Národ-

ného registra astmatikov bol výskyt v SR koncom II. tisícročia v kategórii

do 20 rokov do 6 %, v ostatnej populácii 3 – 5%.8 Na AB sa každoročne

vynakladajú veľké prostriedky v oblasti výskumu, klinických štúdií, zo

strany objednávateľov zdravotnej starostlivosti, aj zo strany pacientov, ne-

malé sú aj nepriame zdravotnícke náklady.

DEFINÍCIA A ZÁPALOVÁ PODSTATA ASTMY

Priedušková astma je chronická zápalová choroba dýchacích ciest

charakterizovaná ich hyperreaktivitou vedúca k opakujúcim sa záchva-

tom piskotov, dýchavice, tiesne na hrudníku a kašľa – predovšetkým

v noci a v skorých ranných hodinách. Záchvaty sa zvyčajne spájajú

s variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je reverzibilná buď

spontánne, alebo po liečbe.4 Podstatou AB je geneticky podmienený sklon

k zápalu sliznice a podsliznicového tkaniva priedušiek provokovaný radom

vyvolávačov a spúšťačov a modifikovaný ďalšími faktormi (alergény, infek-

cia, chemické a fyzikálne faktory, stres, komenzálna mikroflóra). Zápal pri

AB charakterizujú aktivované a zmnožené elementy imunitného systému

(T-lymfocyty, eozínofily, neutrofily, bazofily/mastocyty, bunky prezentujú-

ce antigén) a ak tívna účasť štruktúrových buniek (epitélie, endotélie, bun-

ky sekretorických žliazok a bazálnej membrány, fibroblasty, hladké svaly).

Výsledkom je poškodenie epitelu, angioneogenéza so zvýšenou permeabi-

lizou, zmnoženie a zmohutnenie hladkej svaloviny, pohárikovitých buniek

a submukóznych žliaz a hromadenie kolagénu pod epitelom, čo sú prejavy

prestavby charakteristické pre priedušky astmatika. Zápalové mediátory pro-

dukované všetkými zúčastnenými bunkami vedú k vazodilatácii, edému, ku

kontrakcii hladkej svaloviny, lúmen dýchacích ciest sa plní viskóznym sek-

rétom, proteínmi z plazmy a bunkovou drťou. Všetko toto tvorí podklad

obštrukcie dýchacích ciest astmatika, ktorá sa mení v čase a je v počiatoč-

ných štádiách úplne, neskôr iba čiastočne reverzibilná; prestavba dýchacích

ciest vedie k jej perzistencii a progresii.4 Dedičná zložka astmy je polygénna.

Poznáme desiatky génov, ktoré sa podieľajú na vzniku AB, pričom u kon-

krétneho pacienta ide o individuálnu kombináciu rôznych génových mutá-

cií (nukleotidových polymorfizmov). Preto je astma každého pacienta iná,

vrátane odpovede na liečbu. Atopia je najväčším rizikovým faktorom vzniku

astmy, avšak vloha pre alergiu sa dedí nezávisle na génoch pre astmu (napr.

mutácie génov kódujúcich β2-adrenergný receptor, leukotriénové receptory,

kortikosteroidové receptory, gény pre syntézu cytokínov a/alebo IgE a iné).7

DIAGNÓZA

Diagnóza AB vychádza z podrobnej anamnézy – hodnotíme charakter

a výskyt problémov: dychová tieseň/dýchavica, kašeľ, piskoty, tolerancia

fyzickej námahy/vodorovnej polohy tela, odkedy, kde, ktorá denná doba,

všímame si priebeh infekcií dýchacích ciest, závislosť na prostredí, počasí,

sezóne, resp. iných vyvolávačoch, spúšťačoch. Neuspokojíme sa so spon-

tánnymi údajmi pacienta, ale pýtame sa cielene aj na výskyt problémov

a prejavy prípadných komorbidít nie iba teraz, ale od narodenia až po sú-

časnosť. Zvláštnu pozornosť venujeme výskytu ekzému, alergickej nádchy

(AR) a chronickej rinosinusitídy (CRS).

Fyzikálne vyšetrenie vychádza z „klasického“ interného fyzikálneho

nálezu, samozrejme zvláštnu pozornosť venujeme auskultácii, pričom

využívame manéver úsilného výdychu. Pri bežnom pokyne „dýchajte zhl-

boka“ nemusíme zachytiť patologické zvuky, ak však pacienta vyzveme

aby sa nadýchol na maximum kapacity a potom vzduch čo najusilovnejšie

vydýchol až dokonca (manéver ako pri spirometrii), šanca zachytiť tzv.

spastické fenomény je oveľa väčšia. Všímame si komorbidity – priechod-

nosť nosa, hlas („nosový – dutinový“ hlas svedčí pre CRS), nález v hrdle

(stav tonzíl – zvažujeme fokálnu infekciu), stav pokožky (ekzém).

Z KLINICKEJ PRAXE

97

U každého pacienta s podozrením na astmu realizujeme funkčné vy-

šetrenie pľúc (spirometria – krivka prietok objem, bronchodilatačný test,

bronchokonstrikčný test) a alergénové testy (kožný prick test a/alebo

vyšetrenie špecifického IgE v sére). Rutinná rtg snímka hrudníka je iba

doplnková, môže ukázať hyperinfláciu pľúc, resp. inspiračné postavenie

hrudníka, pre stanovenie diagnózy astmy však nie je rozhodujúca.

Diferenciálne diagnosticky musíme odlíšiť najmä chronickú obštrukč-

nú chorobu pľúc. Taktiež myslíme na gastroezofágový reflux a syndróm

zatekajúcich hlienov. Podľa potreby indikujeme kompletné funkčné vy-

šetrenie pľúc a HRCT hrudníka, zvážime aj kardiologické vyšetrenie.

Z uvedeného vyplýva, že na diagnostike AB sa rovnakou mierou podieľa

špecialista pneumoftizeológ a alergológ-imunológ, avšak neraz aj oto-ri-

no-laryngológ, internista, kardiológ, gastroenterológ, prípadne ďalší od-

borníci. Pacientov s AB dispenzarizujeme, v prípade atopických jedincov

v ambulancii klinického imunológa – alergológa, nealergických jedincov

s astmou zvyčajne dispenzarizuje pneumológ.

KLASIFIKÁCIA ASTMY

Klasifikácia astmy prešla opakovanými zmenami. Pôvodná klasifikácia

vychádzala z hodnotenia intenzity klinických prejavov a pľúcnych funk-

cií; k tejto klasifikácii sa neskôr pridalo aj zhodnotenie liečby potrebnej

na stabilizáciu pacienta (tabuľka 1); posledná klasifikácia sa zameriava na

dosiahnutý stupeň klinického zvládnutia ochorenia, tzv. kontrolu astmy

(tabuľka 2).4 Podľa závažnosti musíme klasifikovať každého nového pa-

cienta – toto nám poslúži pri prvotnom rozhodnutí o liečbe. Pri násled-

nom sledovaní pacienta sa opierame predovšetkým o klasifikáciu na zá-

klade dosiahnutej kontroly nad ochorením. Problémom je, že v platnej

Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH) nemá ani jedna, ani druhá

klasifikácia žiaden podklad; v MKCH sa uplatňuje etiologická klasifikácia,

ktorá rozlišuje „prevažne alergickú astmu“ (J45.0), „nealergickú astmu“

(J45.1), „zmiešanú astmu“ (J45.8) a „nešpecifikovanú astmu“ (J45.9).9 De-

lenie podľa MKCH však nemá žiadnu oporu v súčasných odporúčaniach

pre manažment a liečbu astmy.4

ALERGICKÁ A NEALERGICKÁ ASTMA

Treba zdôrazniť, že patogenéza astmy je komplexná, to či pacientova

astma má alebo nemá alergický podklad je iba jednou zo zložiek ochore-

nia. Ako sme uviedli, alergia sa dedí nezávisle na dispozícii k astme. Preto

dôkaz alergie (= IgE senzibilizácie) pri podozrení na astmu ešte nedoka-

zuje, že pacient má astmu, je však pravda, že diagnóza astmy sa takto stá-

va pravdepodobnejšou. Výskyt alergie u astmatikov závisí od veku – čím

mladší pacient, tým je alergia ako súčasť klinického obrazu astmy, ako

aj významný patogenetický činiteľ, pravdepodobnejšia. Uvádza sa, že vo

veku do 18 rokov má astma v 80 až 90 % atopický podklad. U dospelých

podiel alergikov klesá na cca 50 %.7 Za atopickú (alergickú) astmu môže-

me považovať takú formu ochorenia, ktoré 1. spĺňa diagnostické kritériá

astmy a 2. sa dokázal kauzálny senzibilizujúci alergén vyvolávajúci klinic-

ké problémy.

Napriek tomu, že v súčasných „Guidelines“ 4 nenachádza delenie astmy

na alergickú a nealergickú veľké uplatnenie, je aj tento aspekt klasifikácie

potrebný. Hoci sa nič nemení na základných princípoch prístupu k astme,

dôkaz alergického podkladu ochorenia pomáha pri jeho celkovom ma-

Tabuľka 1: Klasifikácia astmy podľa závažnosti a liečby potrebnej na stabilizáciu ochorenia

Symptómy a pľúcne funkcie pri danej liečbe

Súčasný liečebný režim a klasifikácia

ľahká intermitentná ľahká perzistujúca stredne ťažká perzistujúca

Stupeň závažnosti podľa liečby potrebnej na zvládnutie ochorenia

1. krok: intermitentná

symptómy < 1x týždenne

mierne exacerbácie

nočné symptómy nie > 2x mesačne

normálne pľúcne funkcie medzi epizódami

intermitentná ľahká perzistujúcastredne ťažká

perzistujúca

2. krok: ľahká perzistujúca

symptómy > 1x týždenne, ale nie denne

nočné symptómy > 2x m., ale nie každý týždeň

normálne pľúcne funkcie medzi epizódami

ľahká perzistujúcastredne ťažká

perzistujúcaťažká perzistujúca

3. krok: stredne ťažká perzistujúca

symptómy každý deň

exacerbácie ovplyvňujú aktivity a spánok

nočné symptómy aspoň raz týždenne

FEV1 60 – 80 % n.h./PEF 60 – 80 % osobného optima

stredne ťažká

perzistujúcaťažká perzistujúca ťažká perzistujúca

4. krok: ťažká perzistujúca

symptómy každý deň

časté exacerbácie

časté nočné symptómy

FEV1 < 60 % n.h. / PEF < 60 % osobného optima

ťažká perzistujúca ťažká perzistujúca ťažká perzistujúca

Z KLINICKEJ PRAXE

98

nažmente: obmedzenie kontaktu s alergénom – ak to je možné, alergé-

nová imunoterapia (indikácie pozri ďalej), indikácia H1-antihistaminika,

zváženie anti-IgE liečby v prípade ťažkej na štandardnú liečbu rezistentnej

astmy. „Etiologická fenotypizácia“ astmy má teda svoje opodstatnenie,

avšak primárna má byť klasifikácia podľa GINA, pričom odporúčame

kombinovať klasifikáciu podľa závažnosti a podľa kontroly.

KOMORBIDITY

Komorbidity, ako AR alebo CRS, resp. atopický ekzém, sa u astmatikov

vyskytujú výrazne častejšie ako v celej populácii. AR/CRS trpí až 80 % ast-

matikov! Atopický ekzém a rinitída sú navyše významnými rizikovými fak-

tormi vzniku astmy.5, 10 Dôležitou komorbiditou s etiologickou súvislosťou

je aj potravinová alergia, najmä u detí.11 Astmu s komorbiditou nemôžeme

dostať pod potrebnú kontrolu bez adekvátnej liečby komorbidity. Liečba

komorbidity jednak zlepší pacietnovu kvalitu živita, ale vo väčšine prípa-

dov aj priamo ovplyvní samu astmu (napr. užívanie nosového steroidu ale-

bo H1-antihistaminika pri AR má potenciál priaznivo ovplyvniť aj astmu).

KONTROLA ASTMY

Pre vystihnutie miery odpovede na liečbu sa zvolil pojem kontrola

astmy. Kontrolou astmy máme na mysli kontrolu nad ochorením, nie

to, či pacient chodí/nechodí na kontroly (i keď aj to so stavom pacienta

a stupňom kontroly súvisí). Deleniu astmy podľa dosiahnutej kontroly

sa venuje rad klinických štúdií, prehľadových článkov, aj ostatné verzie

GINA (tabuľka 2). Používanie pojmu kontroly sa postupne presadzuje

v odborných (alergologických a pneumologických) ambulanciách, avšak

ostatným lekárom (praktickí, internisti a iní) takáto charakteristika astmy

nemusí byť jasná. Rozlišujeme 3 kategórie kontroly (tabuľka 2): astma

nekontrolovaná, čiastočne kontrolovaná a kontrolovaná.4 Za základ

pre zaradenie do konkrétnej kategórie sa berie 8 týždňová perióda pred

aktuálnou návštevou u lekára. Pretože astma je variabilné ochorenie, pri

ktorom môže aj u stabilizovaného pacienta určitý podnet vyvolať isté pre-

chodné zhoršenie, aj pri kontrolovanej astme sa pripúšťa v priebehu uply-

nulých 8 týždňov 1 týždeň, keď si stav vyžiadal aplikáciu uvoľňujúceho

farmaka. Bližšiu predstavu získa čitateľ z tabuľky 2. V stĺpci kontrolovaná

astma údaje v zátvorke charakterizujú pacienta, ktorý mal intermitentný

výskyt nezávažných symptómov – vtedy hovoríme o dobrej kontrole, ak

pacient spĺňa kritériá „bez zátvoriek“, hovoríme o úplnej kontrole astmy.

Pri hodnotení dosiahnutej kontroly astmy, okrem kritérií uvedených

v tabuľke 2 (čo môže byť pri bežnej návšteve pacienta v preplnenej ambu-

lancii zdĺhavé), používame aj niektorý z jednoduchých medzinárodne va-

lidovaných dotazníkov. Do slovenčiny sa preložil napríklad Test kontroly

astmy™ (tabuľka 3), pri ktorom pacient vypĺňa do predtlačených možností

odpovede na 5 jednoduchých otázok.6

LIEČBA ASTMY (PODĽA ODPORÚČANÍ GINA)

Antiastmatiká delíme na symptómové a protizápalové, forma podáva-

nia môže byť inhalačná, orálna a parenterálna. Inhalačné podanie priná-

ša vysokú koncentráciu liečiva priamo v mieste pôsobenia, čo umožňuje

podávať oveľa nižšie dávky ako pri systémovej aplikácii. Pri bronchodila-

tanciách je pri inhalačnom podaní výhodou aj rýchlejší nástup účinku.

V manažmente astmy je rozhodujúce kontinuálne dlhodobé podávanie

zápal potláčajúcich liekov, ktoré označujeme aj ako kontrolujúce lieky.

Patria sem inhalačné (ICS) a systémové kortikosteroidy (CS), modifiká-

tory leukotriénov (inhibítory syntézy alebo antagonisty leukotriénových

receptorov), metylxantíny s riadeným uvoľňovaním a podmienečne aj

inhalačné dlhodobo pôsobiace β2-adrenergiká (podmienkou je súčasná

aplikácia ICS). Vzhľadom k slabému protizápalovému a preventívne-

mu účinku sa už neodporúčajú kromóny, a to ani u detí. Ako uvoľňo-

vače označujeme rýchlo účinkujúce bronchodilatanciá (beteadrenergiká

a anticholínergiká). Na aplikáciu inhalačných antiastmatík sa používajú

dávkovacie aerosóly (metered-dose inhalers, MDI), dychom aktivované

MDI, práškové inhalátory (dry powder inhalers, DPI) a nebulizátory. Ne-

výhodou MDI je technická náročnosť použitia; túto pomáha odstraňovať

nadstavec (spacer), ktorý tiež znižuje podiel frakcie farmaka zachytené-

ho v horných dýchacích cestách, čím pri ICS redukuje riziko kandidózy

orofaryngu. DPI a dychom aktivované MDI charakterizuje jednoduchšia

Tabuľka 2: Klasifikácia astmy podľa kontroly

charakteristikakontrolovaná astma

(všetko z uvedeného)

čiastočne kontrolovaná astma

ktorákoľvek črta v priebehu

ktoréhokoľvek týždňa)

nekontrolovaná astma

denné symptómyžiadne

(2x alebo menej/týždeň)viac ako 2x týždenne

tri a viac čŕt čiastočne

kontrolovanej astmy

prítomných každý týždeň

limitácia aktivít žiadna akákoľvek

nočné symptómy, zobudenia žiadne akákoľvek

potreba uvoľňovača

alebo záchrannej liečby

žiadna

(2x alebo menej/týždeň)viac ako 2x týždenne

pľúcne funkcie (PEF, FEV1)3 normálne

menej ako 80 %

náležitej hodnoty

exacerbácie žiadne jedna alebo viac/rok1, 2 jedna ktorýkoľvek týždeň2

1 akákoľvek exacerbácia vyžaduje prehodnotenie udržiavacej liečby2 podľa definície exacerbácia v ktoromkoľvek týždni znamená nekontrolovaný týždeň3 pľúcne funkčné testy nie sú vhodným parametrom pre deti mladšie ako 5 rokov

Z KLINICKEJ PRAXE

99

inhalačná technika. Ako hnací plyn sa v súčasných MDI namiesto freónu

používa hydrofluoroalkán, ktorý okrem šetrnosti k životnému prostrediu

prináša pri niektorých molekulách aj výhodu jemnejšieho aerosólu preni-

kajúceho do dýchacích ciest menších rozmerov.

A. KORTIKOSTEROIDY (CS)

Účinok CS sprostredkúva cytoplazmový receptor (CS-R); komplex CS-

CSR ovplyvňuje syntézu celého radu molekúl riadiacich zápal. Éru inha-

lačných CS (ICS) začala v roku 1972 molekula beklometazónu a pokra-

čovala vývojom flunizolidu, budezonidu, flutikazónu, mometazónu až po

najnovší cyklezonid. ICS sa indikujú pri každej novo diagnostikovanej

symptomatickej astme, pretože zo všetkých známych farmák potláčajú

zápal pri astme najúčinnejšie (najmä jeho eozinofilovú zložku). Liečbu je

nevyhnutné začať včas a dostatočnou dávkou, jej redukciu uskutočníme až

po dostatočne dlhej dobe stabilizácie (6 mesiacov), ak je astma po reduk-

cii dávky naďalej pod kontrolou, skúsime pacienta nastaviť na minimálnu

účinnú dávku. Ak nie sú ICS pri úvodnej liečbe dostatočne účinné, alebo

ak nepostačujú v ďalšej liečbe nízke dávky, nezvyšujeme ich, ale pridáva-

me dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-adrenergiká (LABA), individuálne

možno použiť aj kombináciu s antileukotriénmi alebo metylxantínmi, tieto

kombinácie sú však vo všeobecnosti menej účinné ako ICS s LABA. Ne-

žiaduce účinky (NÚ) GCS sú všeobecne známe, pri terapeutických dáv-

kach ICS je však ich riziko minimálne až žiadne (až na kandidózu orofa-

ryngu a zachrípnutie, čo sa však vo väčšine prípadov dá riešiť hygienou

dutiny ústnej po inhalácii, nadstavcom, prípadne zmenou inhalátora alebo

molekuly). ICS používame aj u gravidných a počas laktácie.

B. DLHODOBO PÔSOBIACE INHALAČNÉ

β2-DRENERGIKÁ (LABA)

Zaužívaná skratka LABA sa odvodzuje z anglického long-acting beta-a-

gonists. Patria sem formoterol a salmeterol, ktorých trvanie účinku presa-

huje 12 hodín. Formoterol má súčasne rýchly nástup účinku (do 3 min.)

porovnateľný s krátko pôsobiacimi betaadrenergikami. Nástup účinku

salmeterolu je pomalší (15 – 30 min.). Popri bronchodilatačnom účinku,

sprostredkovanom relaxáciou hladkej svaloviny, zlepšujú LABA pohyb

riasiniek epitelu, znižujú priepustnosť ciev a modulujú uvoľňovanie medi-

átorov z mastocytov, bazofilov a neutrofilov, a tiež aktivitu non-adrener-

gných a non-cholinergných nervov, majú preto aj mierny inhibičný vplyv

na astmatický zápal, najmä jeho neutrofilovú zložku. Pretože ich účinnosť

pri pravidelnom podávaní v monoterapii následkom vývoja tolerancie

klesá (dochádza k deexpresii β2-receptorov), podávame ich zásadne iba

spolu s ICS, ktoré zabezpečujú dostatočnú expresiu receptorov sprostred-

kúvajúcich ich účinok.

Medzi nie časté NÚ LABA patrí stimulácia kardiovaskulárneho systému

(tachykardia, arytmie), tras priečne pruhovaného svalstva, hypokaliémia,

niekedy bolesti hlavy. Pri terapeutických dávkach je ich výskyt nízky, vy-

nechanie liečby býva potrebné málokedy. V gravidite sa LABA použijú

iba, ak je to nevyhnutné.

C. MODIFIKÁTORY LEUKOTRIÉNOV

(ANTILEUKOTRIÉNY)

Rozlišujeme inhibítory syntézy leukotriénov (LT) a blokátory ich recep-

torov. U nás sa používajú iba antagonisty receptorov cysteinylových LT

Tabuľka 3: Test kontroly astmy™

Nasledujúci test vám pomôže zhodnotiť, či máte pri súčasnej liečbe vašu astmu pod kontrolou. Test je určený pacientom od 12 rokov.

Pri každej otázke zakrúžkujte jednu odpoveď a zodpovedajúci počet bodov vpíšte do okienka vpravo. Spočítajte všetky body a výsledok zapíšte do okienka súčet.

Zistite vaše astma skóre!

OTÁZKA 1. Koľko času Vám v priebehu posledných 4 týždňov vaša astma bránila pri vykonávaní činnosti v práci alebo doma?

všetok čas (1), väčšinu času (2), určitý čas (3), krátky čas (4), žiadny čas (5)

OTÁZKA 2. Ako často ste v priebehu posledných 4 týždňov mali pocit sťaženého dýchania?

viac ako 1-krát denne (1), raz za deň (2), 3 až 6-krát za týždeň (3), 1 alebo 2-krát za týždeň (4), vôbec (5)

OTÁZKA 3. Ako často ste sa v priebehu posledných 4 týždňov zobudili v noci, alebo ráno na príznaky vašej astmy

(pískanie na prieduškách, kašeľ, sťažené dýchanie, tlak alebo bolesť na hrudníku)?

4 alebo viac nocí za týždeň (1), 2 až 3 noci za týždeň (2), 1-krát za týždeň (3), 1 alebo 2-krát (4), vôbec nie (5)

OTÁZKA 4. Ako často ste použili Váš záchranný liek (napr. salbutamol) v priebehu posledných 4 týždňov?

3 alebo viackrát za deň (1), 1 alebo 2-krát za deň (2), 2 alebo 3-krát za týždeň (3), 1-krát za týždeň alebo menej (4), vôbec nie (5)

OTÁZKA 5. Ako by ste hodnotili kontrolu vašej astmy v priebehu posledných 4 týždňov?

úplne bez kontroly (1), zle (slabo) kontrolovaná (2), čiastočne kontrolovaná (3), dobre kontrolovaná (4), úplne kontrolovaná (5)

Dátum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vyhodnotenie:

< 20 bodov: Ste mimo terča! Vaša astma NIE JE POD KONTROLOU. Poraďte sa so svojím lekárom, môže vám upraviť plán liečby tak,

aby sa zlepšila kontrola nad vašou astmou.

20 – 24 bodov: Zásah, ste v terči! Vaša astma je DOBRE KONTROVANÁ, ale nie ÚPLNE. Spolu s vašim lekárom sa môžete pokúsiť

dosiahnuť ÚPLNÚ KONTROLU.

25 bodov: Gratulujeme! Vaša astma je ÚPLNE POD KONTROLOU. Nemáte žiadne príznaky a ani obmedzenia súvisiace s astmou.

Ak sa tento stav zmení, ihneď navštívte vášho lekára.

súčet

Z KLINICKEJ PRAXE

100

(skratka LTRA; molekuly montelukast, pranlukast, zafirlukast). Podávajú

sa orálne. Mechanizmom účinku dopĺňajú protizápalový účinok ICS (kto-

ré syntézu LT ovplyvňujú nedostatočne), redukujú tkanivovú eozinofíliu

a majú mierny bronchodilatačný a bronchoprotektívny efekt. V prieme-

re sú menej účinné ako ICS, vnímavosť je však individuálna. Ich účinok

nezávisí na miere ochorenia, ako prídavné lieky sa uplatnia na všetkých

stupňoch astmy, samé sa uplatňujú pri liečbe astmy detí a mladistvých, pri

niektorých formách aspirínovej a ponámahovej astmy a spolu s H1-anti-

histaminikami pri alergickej astme.

LTRA majú vynikajúci bezpečnostný profil, môžu sa používať od 6 me-

siacov veku dieťaťa, aj v gravidite a počas laktácie (oboje platí predo-

všetkým pre montelukast).

D. METYLXANTÍNY (TEOFYLÍNY)

Popri bronchodilatačnom účinku majú metylxantíny mierne protizápa-

lové a imunomodulačné účinky. Bronchodilatačný účinok sa prejaví pri

sérovej koncentrácii >10 mg/l, protizápalové účinky sa pozorovali aj pri

hladinách <10 mg/l. V súčasnosti sa používajú iba prípravky s riadeným

uvoľňovaním, a to iba ako prídavná liečba II.-III. voľby, v monoterapii

astmy sa teofylíny neodporúčajú.

Pri dávkach >10 mg/kg telesnej hmotnosti na deň sa vyskytuje celý rad

nežiaducich účinkov: gastrointestinálne (nauzea, zvracanie), kardiovas-

kulárne (tachykardia, arytmie), epileptické záchvaty až smrť. Ich výskyt je

veľmi individuálny, záleží na vnímavosti organizmu, najmä na metaboliz-

me jedinca. Závažné vedľajšie účinky obvykle nepozorujeme pri koncen-

trácii <15 mg/l. Riziko vedľajších účinkov narastá v gravidite, pri horúčke,

ochoreniach pečene, zlyhávaní srdca, a pri súčasnom užívaní chinolónov,

makrolidov, cimetidínu, ktoré interferujú s metabolizmom xantínov. Faj-

čenie sérové koncentrácie znižuje.

E. KOMBINOVANÁ LIEČBA

Najúčinnejšou liečbou astmy je kombinácia ICS s LABA (LABACS).

Túto kombináciu volíme vždy, ak úvodná dávka ICS nestačí, prípadne ak

na udržanie kontroly nepostačuje nízka dávka ICS. Táto kombinácia je

v porovnaní s monoterapiou ICS účinnejšia z hľadiska potláčania denných

i nočných symptómov, redukcie spotreby záchranných liekov, zlepšovania

pľúcnych funkcií aj prevencie exacerbácií. V prípade novo diagnostiko-

vanej ťažkej perzistujúcej astmy je možné podať LABACS aj ako liečbu

I. kroku.

Použitie fixnej kombinácie LABACS v jednom inhalátore zlepšuje ad-

herenciu pacienta k liečbe a zabezpečí súčasné použitie oboch účinných

látok, čím umožní ich aditívny a synergický účinok na tkanivovej, recep-

torovej a molekulovej úrovni. Popri komplementárnom účinku na rozšírenú

škálu buniek ICS zvyšujú expresiu β2-receptorov a LABA zvyšujú vnímavosť

steroidových receptorov ku GCS. Dostupné fixné kombinácie LABACS sa

líšia použitým steroidom aj dlho účinkujúcim β2-adrenergikom.

LABACS sa majú podávať pravidelne, dávku upravuje pri kontrole lekár.

V prípade ťažkostí pacient používa uvoľňovač (ďalej), optimálne kontro-

lovaný pacient však takúto možnosť nepotrebuje, alebo využije iba celkom

výnimočne (tabuľka 2, stĺpec 2). Kombinácie s formoterolom, ktorý má

rýchly nástup účinku, však umožňujú aj režim, pri ktorom pacient ako

uvoľňovač použije kombinovaný prípravok LABACS, čo mu okrem úľavy

zabezpečí aj „dodávku“ protizápalového farmaka. Prax však ukazuje, že

u konkrétnych pacientov možno takto použiť aj kombináciu so salmete-

rolom (vnímavosť k LABA je individuálna). Iba výnimočne volíme tzv.

flexibilné dávkovanie (ľahšie formy perzistujúcej astmy s intermitentnými

klinickými prejavmi, námahou indukovaná astma, niektoré formy aler-

gickej astmy), keď si pacient zvyšuje/znižuje, celkom výnimočne aj pre-

rušuje liečbu sám. Podmienkou je spolupracujúci pacient, ktorý pochopil

podstatu a prejavy svojej choroby. Pri nesprávne interpretovanej flexibil-

nej liečbe hrozí poddávkovanie alebo predávkovanie liečby.

Alternatívne sú možné aj iné kombinácie (ICS+LTRA, ICS+teofylín)

– pre väčšinu pacientov sú ale menej účinné. Výnimočne – v prípadoch

zvlášť rezistentnej astmy – používame aj troj- či štvor- kombináciu uve-

dených farmák.

F. UVOĽŇOVAČE A ZÁCHRANNÁ LIEČBA

Uvoľňovače sa používajú na odstránenie symptómov. Ich pravidelné

užívanie sa pre riziko tachyfylaxie a absentujúci protizápalový účinok ne-

odporúča. Patria sem rýchlo účinkujúce inhalačné β2-adrenergiká (salbu-

tamol, fenoterol, terbutalín, formoterol), anticholínergiká (ipratrópium

bromid) a ich kombinácie v jednom inhalačnom systéme. V prípade prvej

pomoci sa z bežných inhalátorov podávajú 2 vdychy v cca 20 min. interva-

le. Systémové GCS sa môžu použiť na prevenciu hroziacej alebo liečbu

už vzniknutej exacerbácie astmy v dávke až 1 mg/kg váhy/deň počas

3 – 10 dní (zvyčajne však vystačíme s dávkou 20 – 40 mg prednizónu alebo

ekvivalentu). Beta-adrenergiká, krátko pôsobiace metylxantíny a GCS sa

v rámci prvej lekárskej pomoci môžu použiť aj parenterálne.

G. ANTIALERGICKÁ LIEČBA

Pri alergickej astme sa za účelom potlačenia alergického zápalu indiku-

jú moderné H1-antihistaminiká, a to najmä v prípade komorbidít (astma

s AR/CRS, astma s ekzémom). Vo väčšine prípadov ich používame ako

doplnkové farmaká popri ostatnej antiastmatickej liečbe. U niektorých

pacientov s alergickou astmou (napr. polinotici) sa však osvedčila kom-

binácia H1-antihistaminika s montelukastom bez potreby inej antiastma-

tickej liečby.3

Alergénová imunoterapia (AIT; liečba zameraná na dosiahnutie to-

lerancie alergénu) sa indikuje v prípade známeho kauzálneho alergénu,

podmienkou je astma pod kontrolou. AIT je jedinou liečbou zasahujú-

cou do prirodzeného vývoja alergie – vhodne indikovaná má potenciál

zabrániť rozvoju nových senzibilizácií aj progresii ochorenia z rinitídy do

astmy (prevencia vzniku astmy u rizikových jedincov). Metaanalýza ran-

domizovaných kontrolovaných štúdií potvrdila účinnosť AIT pri alergic-

kej astme spôsobenej rôznymi alergénmi (roztoče, peľ tráv, brezy, bylín,

Alternaria).1 Od AIT možno očakávať dobrý efekt, najmä u mladých ľudí

a v prípade, že ochorenie neprebieha príliš dlho.

Monoklónová protilátka proti imunoglobulínu E (omalizumab) je

rekombinantná anti-IgE protilátka určená na liečbu ťažkej perzistujúcej

alergickej astmy, ktorú sa štandardnou farmakoterapiou nedarí dostať pod

kontrolu, a preto vyžaduje časté intermitentné alebo sústavné podávanie

systémových GCS. Omalizumab špecifickou väzbou na IgE nespôsobí iba

jeho odstránenie z cirkulácie, ale aj difúziu už viazaného IgE na bunkách

a pokles jeho syntézy, významne redukuje nielen včasnú, ale aj neskorú

alergickú zápalovú odpoveď, čím dochádza k útlmu aktivity ochorenia.2

Pri optimálnom výbere pacienta vedie omalizumab k zníženiu potreby

záchrannej/úľavovej liečby a väčšinou aj k zníženiu dávok ICS, resp. vysa-

deniu systémových GCS, v dlhodobej perspektíve redukuje počet exacer-

bácií a výrazne zlepšuje kvalitu života ťažkých astmatikov. Rovnako dôle-

žité je, že podávanie omalizumabu sa (na rozdiel od ostatných biologík)

ukazuje ako bezpečné – zatiaľ sa nepotvrdili obavy zo zvýšeného výskytu

infekčných či onkologických ochorení.

Z KLINICKEJ PRAXE

101

ZÁVER

Hoci je astma tak stará ako samo ľudstvo, nárast jej incidencie v prie-

behu uplynulých 50 rokov je neodškriepiteľný, a preto sa právom radí

medzi civilizačné choroby. Neliečená / nesprávne liečená astma väčšinou

významne zvyšuje morbiditu, potenciálne aj mortalitu a významne zasa-

huje do kvality života postihnutého. Správne indikovaná liečba a optimál-

ny manažment choroby však dokážu prakticky každú formu astmy dostať

pod kontrolu, čo znamená, že väčšina astmatikov môže žiť plnohodnotný

živote bez obmedzení.

Takáto liečba v konečnom dôsledku aj šetrí priame, a najmä nepriame

náklady, znižuje, počet hospitalizácií, invalidizáciu aj mortalitu.

LITERATÚRA1. Abramson M., Puy R, Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review.

Review Article. Allergy 1999; 54(10): 1022-1041.

2. Djukanović R, Wilson SJ, Kraft M, Jarjour NN, Steel M, Chung KF, et al. The effects of anti-

IgE (omalizumab) treatment on airways inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit

Care Med 2004;170: 583-93.

3. Ciebiada M, Górska-Ciebiada M, DuBuske LM, Górski P. Montelukast with desloratadine

or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immu-

nol. 2006; 97: 664–671.

4. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Pre-

vention. Revised 2008. http://www.ginasthma.org/; www.ginasthma.com.

5. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for

adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109: 419-425.

6. Hrubiško M, Rozborilová E, Pružinec P, Chovan L, Koller L. Kontrola astmy a prehľad tera-

pie v Slovenskej republike v r. 2006. Medicínsky monitor 2007/1: 20-24.

7. Johansson SGO, Lundahl J. Asthma, Atopy, and IgE: What Is the Link? Current Allergy and

Asthma reports 2001; 1 (2): 89-90.

8. Krištúfek P, Letkovičová M, Pružinec P. Výskyt bronchiálnej astmy na Slovensku – analýza

prvého roku zberu údajov. Lek. Obzor 2000; 49(3): 87-90.

9. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov. 10.

revízia. Obzor, Bratislava 1994; 10. revízia; I. diel, 424s.

10. Molkhou P. Food Allergy and Atopic Dermatitis. New Insights. ACI International 2001; 13

(5): 224-225.

11. Wang J, Visness C, Sampson H.Food allergen sensitization in inner-city children with asthma

Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 115, Issue 5, Pages 1076-1080.

redukovať intenzifikovať

Úroveň kontroly Liečebný postup

Kontrolovaná Udržať a nájsť najnižší stupeň kontroly

Čiastočne kontrolovaná Zvážiť intenzifikáciu liečby na dosiahnutie kontroly

Nekontrolovaná Zvýšiť liečbu až do dosiahnutia kontroly

Exacerbácia Liečba exacerbácie

redukovať

intenzifi-

kovať

STUPNE LIEČBY

Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Stupeň 5

Edukácia pacienta o astme a kontrola alergénov z prostredia pacienta

Rýchlo účinkujúce ß2

adrenergikum podľa potreby Rýchlo účinkujúce ß2 adrenergikum podľa potreby

Možnosti kontroly***

Vyber jeden preparát Vyber jeden preparátPridaj jeden alebo viac

preparátov

Pridaj jeden alebo obidva

preparáty

Nízka dávka ICS*Nízka dávka ICS plus dlhodo-

bo pôsobiace ß2 adrenergikum

Stredná alebo vysoká dávka

ICS plus dlhodobo pôsobiace

ß2 adrenergikum

Perorálny CS (najnižšia dávka)

Modifikátor leukotriénov**Stredná alebo vysoká dávka

ICSModifikátor leukotriénov Anti-IgE liečba

Nízka dávka ICS plus

modifikátor leukotriénov

Teofylín s riadeným

uvoľňovaním

Nízka dávka ICS plus teofylín

s riadeným uvoľňovaním

Tabuľka 4: Algoritmus liečby na základe kontroly astmy (pre deti nad 5 rokov, mladistvých a dospelých pacientov; GINA, obrázok 4.3-2)

102

NOVÁ ANALÝZA ŠTÚDIE SPARCL: KONTROLA

RIZIKOVÝCH FAKTOROV ZNIŽUJE VÝSKYT

KARDIOVASKULÁRNYCH PRÍHOD AŽ O 75 %

V klinickej štúdii SPARCL (Stroke by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), sa skúmal vplyv liečby atorvastatínom na zníženie rizika cievnych príhod. Do novej analýzy výsledkov tejto štúdie autori zahrnuli okrem hladiny LDL-cholesterolu ešte ďalšie rizikové kardiovasku-lárne parametre. Analýza prezentovaná na kongrese Americkej akadémie pre neurológiu v Seattli, priniesla prekvapivé výsledky.


SPARCL je randomizovaná klinická štúdia, v ktorej sa podával atorvastatín

v dávke 80 mg denne pacientom s anamnézou cievnej mozgovej prího-

dy (CMP) alebo prechodného (tranzientného) ischemického ataku (TIA).

Okrem CMP sa sledoval aj výskyt koronárnych príhod. Výsledky štúdie

ukázali, že podávanie atorvastatínu v porovnaní s placebom znižuje výskyt

CMP o 2,2 % (OR: 0,83, p = 0,03). Riziko veľkých koronárnych príhod sa

u pacientov liečených atorvastatínom tiež významne znížilo (3,4 % oproti

5,1 % v skupine placeba, p = 0,003). Tieto výsledky sa publikovali v roku 2006

v časopise New England Journal of Medicine (2006;355:549-559).

Autori, ktorí sa zúčastňovali štúdie SPARCL, neskoršie publikovali me-

taanalýzu 24 štúdií s celkovým počtom viac ako 165 000 pacientov lieče-

ných statínmi. Metaanalýza ukázala, že zníženie hladiny LDL-cholestero-

lu o každých 39 mg/dl má za následok relatívny pokles rizika vzniku CMP

o viac ako 31 % (Lancet Neurology 2009;8:453-463).

V najnovšej analýze, ktorá bola prezentovaná na uvedenom kongrese

Americkej akadémie pre neurológiu v Seattli (2009), autori pohľad na

účinnosť kontroly rizikových kardiovaskulárnych faktorov ešte ďalej rozší-

rili a zaoberali sa otázkou, akou mierou v štúdii SPARCL prispelo k výsky-

tu kardiovaskulárnych príhod aj ovplyvnenie ďalších rizikových faktorov.

Výsledky tohto nového vyhodnotenia výsledkov štúdie SPARCL prinies-

li zaujímavé zistenia. Pokiaľ ide o základný rizikový faktor – LDL-cho-

lesterol, ukázalo sa, že u pacientov, ktorých hodnoty sú nízke (pohybujú

sa pod mediánom celého súboru pacientov), sa prejavovalo preukázateľné

zníženie rizika CMP a všetkých kardiovaskulárnych príhod oproti pacien-

tom, u ktorých hodnoty LDL-cholesterolu síce počas štúdie poklesli, ale

zostávali nad mediánom skupiny.

Ďalším hodnoteným parametrom bola hladina HDL-cholesterolu.

Vzostup hodnôt tejto frakcie bol prínosom vo výskyte kardiovskulárnych

príhod u pacientov v rôznych pásmach LDL-cholesterolu vrátane veľmi

nízkej LDL frakcie. Táto skutočnosť ukazuje na význam liekov, ktoré zvy-

šujú hladinu HDL-cholesterolu, ako je niacín alebo nové inhibítory cho-

lesterylester transfer proteínu (inhibítory CETP), ktoré sú teraz v štádiu

klinických štúdií, a klinické výsledky sú veľmi sľubné.

Podobne, ak sa podarí znížiť krvný tlak pod medián, prináša to i u pa-

cientov s veľmi nízkou hladinou LDL-cholesterolu ďalšie zníženie kardio-

vaskulárneho rizika (toto platí pre systolický i diastolický tlak). Podobný

trend sa preukázal aj pri znížení ďalšieho rizikového faktora – vysokej

hladiny triglyceridov.

Dosiahnutie hodnôt LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l, HDL-chole-

sterolu nad 1,3 mmol/l, triglyceridov pod 3,9 mmol/l a krvného tlaku

120/80 mmHg má kumulatívny efekt. Normalizácia hodnôt každého

z uvedených parametrov prináša zníženie rizika CMP, pričom optimál-

na kontrola všetkých štyroch parametrov vedie k zníženiu rizika CMP

o 65 % a rizika všetkých kardiovaskulárnych príhod o 75 %.

Toto zistenie rozširuje perspektívu, ktorú priniesli výsledky štúdie

SPARCL: podľa pôvodných výsledkov užívanie atorvastatínu pri dennej

dávke 80 mg znižuje riziko CMP (oproti placebu) o 16 %. Pri dosiahnu-

tí cieľových hodnôt u všetkých ďalších uvedených rizikových faktorov, je

ešte podstatnejšie znížené riziko: o 65 % pre CMP a 75 % pre kardiovas-

kulárne príhody (infarkt myokardu, úmrtie z kardiovaskulárnych príčin).

K pôvodným výsledkom štúdie SPARCL (účinosť atorvastatínu pri zni-

žovaní rizika vzniku kardiovaskulárnych príhod) pridali teda ďalšie analý-

zy dôkazy o veľkom význame snahy o zlepšenie hodnôt ďalších rizikových

faktorov (nízke hladiny HDL-cholesterolu, vysoké hladiny triglyceridov

a zvýšené hodnoty krvného tlaku). Normalizáciou hodnôt všetkých uve-

dených faktorov možno znížiť riziko výskytu kardiovaskulárnych príhod

až o tri štvrtiny.

Výsledky tejto analýzy by mohli byť veľkým prínosom jednak pre pa-

cientov, a jednak pre lekára. Pacientom by mohli ukázať, že sa dodržia-

vanie stanoveného režimu a adherencie k liečbe vypláca, pretože tak

každý pacient môže sám prispieť k zníženiu kardiovaskulárneho rizika,

vrátane fatálnych príhod. Pre lekára by tieto významné výsledky mali byť

motiváciou k väčšiemu úsiliu o kardiovaskulárnu prevenciu u pacientov

s kardio vaskulárnymi príhodami v anamnéze.

103

úãinné zníÏenie tlaku krvi ajcholesterolu v jednej tablete1,2,3

prv˘ a jedin˘indikovan˘ nazníÏenie KV rizikau hypertonikov s >– 3 KV RFnezávisle od v˘‰kycholesterolu*4

zniÏuje rizikoinfarktu myokarduaÏ o 53%**5

vhodn˘ dokombinácie s ACEi,sartanmi, betablokátormi aj diuretikami4

signifikantnezvy‰uje compliancepacienta (p<0,0001)

(vs. voºná kombi-nácia amlodipín + atorvastatín)6

k

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKUCADUET 5 mg/10 mg filmom obalené tablety CADUET 10 mg/10 mg filmom obalené tabletyZloženie: každá filmom obalená tableta CADUET obsahuje kombináciu 2 liečiv, amlodipiniumbesilát a trihydrát vápenatej soliatorvastatínu, čo zodpovedá 5 mg amlodipínu a 10 mg atorvastatínu alebo 10 mg amlodipínu a 10 mg atorvastatínu.Lieková forma: filmom obalená tableta. Indikácie: prevencia kardiovaskulárnych príhod u hypertonických pacientov s tromi súčasneprítomnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, s normálnymi až mierne zvýšenými hladinami cholesterolu, bez klinickyzjavnej ischemickej choroby srdca, kde sa v súhlase so súčasnými odporúčaniami pre liečbu považuje kombinované použitieamlodipínu a malej dávky atorvastatínu za vhodné. CADUET sa má použiť, keď je odpoveď na diétu a ďalšie nefarmakologickéopatrenia neadekvátna. Kontraindikácie: precitlivenosť na dihydropyridíny, na amlodipín a atorvastatín alebo na niektorú z pomocných látok, aktívne ochorenie pečene alebo neobjasnené pretrvávanie zvýšenia sérových transamináz na viac akotrojnásobok hornej hranice normálnych hodnôt, tehotenstvo a obdobie dojčenia, kombinácia s itrakonazolom, ketokonazolom,telitromycínom. Dávkovanie a spôsob podávania: obvyklá úvodná dávka je 5 mg/10 mg jedenkrát denne per os kedykoľvek počas dňas jedlom alebo bez jedla. Ak je potrebné väčšie zníženie krvného tlaku, môže sa podávať 10 mg/10 mg jedenkrát denne. Môžesa používať buď samotný alebo v kombinácii s antihypertenzívami, ale nesmie sa použiť v kombinácii s iným blokátoromkalciového kanála alebo s iným statínom. Špeciálne upozornenia: kombinácii CADUETu a fibrátov sa treba vyhnúť. Pri poškodenífunkcie obličiek alebo u starších pacientov sa nevyžaduje úprava dávky. Kontraindikovaný je u pacientov s akútnym ochorenímpečene. Bezpečnosť a účinnosť u detí a adolescentov nebola stanovená a z tohto dôvodu sa použitie u týchto skupín pacientovneodporúča. Vplyv na pečeň: pečeňové testy sa majú urobiť pred začiatkom liečby, pravidelne počas liečby a pacientom, u ktorýchsa objavia akékoľvek znaky alebo príznaky ukazujúce na poškodenia pečene. V prípade zvýšených hladín transamináz sa mápacient sledovať až do momentu, kým sa abnormality neupravia. Ak zvýšenie ALT alebo AST o viac ako trojnásobok hornej

hranice normálnych hodnôt (ULN) pretrváva, liečba sa má prerušiť. Kvôli atovastatínovej zložke sa má používať opatrne u pacientovkonzumujúcich značné množstvo alkoholu, s poškodením funkcie pečene, a/alebo s anamnézou ochorenie pečene. Vplyv nakostrové svalstvo: atorvastatín môže spôsobiť myalgiu, myozitídu a myopatiu, v zriedkavých prípadoch rabdomyolýzu.Monitorovanie CPK sa odporúča pred začatím akejkoľvek liečby statínmi a počas liečby statínom u pacientov s predisponujúcimifaktormi pre rabdomyolýzu (vek > 70 rokov, renálne poškodenie hypotyreóza, výskyt dedičných svalových porúch/ochorení v osobnej alebo rodinnej anamnéze, pozitívna anamnéza výskytu svalovej toxicity v súvislosti so statínmi alebo fibrátmi v minulosti,nadmerná konzumácia alkoholu a u tých, ktorí majú svalové príznaky. V takýchto prípadoch sa musí zvážiť riziko liečby vo vzťahuk možnému prínosu a odporúča sa klinické monitorovanie. Ak sú hodnoty CPK na začiatku sledovania signifikantne zvýšené (> 5 krát ULN), liečba sa nemá začať. Gravidita a laktácia: CADUET je kontraindikovaný. Nežiaduce účinky: časté (> 1/100, < 1/10):ospanlivosť, bolesť hlavy, závraty, palpitácie, začervenanie, abdominálna bolesť, nauzea, edém, periférny edém, únava, insomnia,hypestézia, parestézia, dyspepsia, hnačka, zápcha, plynatosť, pruritus, vyrážka, artralgia, myalgia, bolesť chrbta, bolesť na hrudi,asténia, zvýšenie pečeňových enzýmov ALT, AST, zvýšnie CPK (podrobnejšie informácie: pozri v SPC). Liekové a iné interakcie:kombinácii s dantrolénom sa treba vyhnúť. Neodporúča sa kombinácia s gemfibrozilom alebo inými fibrátmi. Kombinácie vyžadujúceopatrnosť: s baklofénom, s induktormi CYP3A4, ako je karbamazepín, fenobarbital, fenytoín, fosfenytoín, primidon, rifampicín; s inhibítormi cytochrómu P450 3A4, ako je cyklosporín, makrolidové ATB, ďalej s nefazodonom, s azolovými antimykotikami a inhibítormi HIV proteáz (podrobnejšie informácie pozri v SPC). Balenie dostupné v SR: 30 tbl flm v blistroch. Pred podaním lieku sa zoznámtes úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum poslednej revízie textu: máj 2006. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: PfizerEurope MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Veľká Británia. Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZERLuxembourg SARL, o.z., tel.: +421 2 33 555 500. Upravené podľa SPC schváleného ŠÚKL 18.05.2006.

PFIZER Luxembourg SARL, Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/33 555 500, fax.: 02/33 555 499, www.pfizer.sk

*KV RF = kardiovaskulárne rizikové faktory **vs. pacienti užívajúci len samotný amlodipín. Sledované u hypertonikov s 3 a viac KV RF s normálnym/mierne zvýšeným cholesterolom bez klinicky zjavnej ICHS.

Literatúra:1. Blank, R. et al.:Single-pill therapy in the treatment of concomitant hypertension and dyslipideamia (Amlodipine/Atorvastatin GEMINI study). J Clin Hypertens 2005, 7: 264-73. 2. Feldman, R.: on behalf of the JEWEL study group. Multiple risk intervention with a single-pill combination helps patients to attain recommended target levels for blood pressure and lipids. J Clin Hypertens 2006, 8:455. 3. Pella D et al. Trial on Cardiovascular Risk Reduction Following National Guidelines with Caduet, prezentované na ZjazdeSKS, október 2008. 4. Caduet - súhrn charakteristických vlastností lieku platných na Slovensku, posledná revízia textu máj 2006. 5. Sever PS et al.: Potential synergy between lipid-lowering and blood pressure lowering in the Anglo-Scandivian Cardiac OutcomesTrial. European Hear Journal Advanced Access published December 4, 2006 (ASCOT 2x2 analýza). 6. Nichol M, Patel B, Thiebaud P, et al. A single pill combining antihypertensive and statin therapies improves patient adherence compared with multi-drugcombinations: Results from the Caduet® Adherence Research Program and Education (CARPE) - PBM Adherence Study [abstract]. Presented at the American Society of Hypertension 21st Annual Scientific Meeting and Exposition; May 16-20, 2006; New York, NY.

SK 0

9-14

7

JURAJTK: 160/95 mmHg

vek: 56 rokov

celk. cholesterol: 6,5 mmol/l

104

KOMBINOVANÉ CHONDRO-

PROTEKTÍVA V KLINICKÝCH

ŠTÚDIÁCH

Osteoartróza je degeneratívne ochorenie kĺbov, ktoré je vo vyspelých krajinách súčasne i jed-nou z najčastejších príčin morbidity a pracovnej neschopnosti. V jej liečbe sa však okrem bežne odporúčaného paracetamolu a nesteroidových antiflogistík uplatňujú taktiež chondropro-tektíva, ktorých užívanie už odborné spoločnosti zaradili do odporúčaných farmaceutických postupov.

MUDr. Jiří SlívaÚstavy farmakológie 2. & 3. LF UK, Praha

V súvislosti s chondroprotektívami sa publikovalo množstvo predkli-

nických i klinických štúdií, pričom sa o ich výsledkoch opakovane

diskutuje v odbornej verejnosti. Zdá sa, že okrem obsiahnutých účinných

látok sa na výslednom účinku zúčastňujú i niektoré iné faktory. Nepo-

chybne ide najmä o kolísavú, prípadne klesajúcu mieru kompliancie, kto-

rú možno zaiste dobre vysvetliť dobou trvania danej štúdie potrebnou na

preukázanie účinku. V štúdiách je neraz očividná metodická nejednot-

nosť, rovnako tak ako hodnotenie odlišných výstupov (sledovanie šírky

kĺbovej štrbiny, bolesť alebo pohyblivosť kĺbu, ovplyvnenie kvality života

chorého a pod.). Ako veľmi dôležitý sa však teraz ukazuje i konkrétny typ

postihnutého kĺbu. Pravdepodobne tak aj biomechemika bude rozhodujú-

ca pre účinnosť toho alebo iného chondroprotektíva, o čom svedčia napr.

odlišné výsledky u pacientov s osteoartrózou bedra a u pacientov s malý-

mi kĺbmi ruky. Otáznikov tak zostáva stále veľa. K najčastejšie užívaným

látkam zaradeným medzi SYSADOÁ (syn. chondroprotektíva) patrí ne-

sporne glukozamín sulfát a chondroitín sulfát; v bežnej praxi sa potom

veľmi často stretávame aj s hyaluronátom, a to nielen v tejto indikácii (tiež

napr. v otorinolaryngológii, oftalmológii, stomatológii alebo gynekológii),

s ASU (nezmývateľné zložky avokáda a sóje) alebo s diacereínom.1

Glukozamín je prirodzeným glykozamínoglykánom prítomným v chru-

pavkovitej matrix a synoviálnej tekutine. V predklinických štúdiách sa zis-

tilo, že pridanie glukozamín sulfátu do bunkovej kultúry ľudských chon-

drocytov podporuje tvorbu proteoglykánov pri súčasnom inhibičnom

pôsobení na katabolické enzýmy a pri poklese koncentrácie interleukínu

IL-1 v synoviálnej tekutine.2 Naproti tomu chondroitín sulfát je význam-

nou zložkou extracelulárnej matrix spojivových tkanív. V chrupavke má

vo forme agrekánu okrem iného významný vplyv na veľkosť osmotického

tlaku a usporiadanie vlákien kolagénu.3, 4

SKÚSENOSTI S KOMBINÁCIOU GLUKOZAMÍN A CHONDROITIN SULFÁTU

Skôr pre zaujímavosť uveďme, že priaznivý výsledok pri podávaní kom-

binácie oboch týchto látok sa dosiahol aj v randomizovanej, dvojito za-

slepenej multicentrickej štúdii u psov s artrózou bedier alebo ramenných

kĺbov. Podanie kombinácie signifikantne znížilo intenzitu bolesti a zlep-

šilo celkový stav zvierat, aj keď bol účinok zreteľný neskôr, ako v prípade

použitej pozitívnej kontroly, carprofénu.5 Analogické výsledky sa zistili

i v dvojito zaslepenej štúdii u koní, v ktorej sa hodnotil vplyv suplemen-

tácie na ich chôdzu/klus.6 Výsledky týchto štúdií sa uvádzajú z dôvodov

častých diskusií týkajúcich sa možného účinku placeba, ktoré ako je zná-

me, neúčinkuje u zvierat.

Od chvíle, ako sa odborná verejnosť prvýkrát dozvedela o veľmi diskuto-

vaných výsledkoch7 štúdie GAIT, uplynuli už vyše tri roky. Pripomeňme si

len zistený priaznivý vplyv chondroitín sulfátu a glukozamínu u pacientov

s pokročilejšou formou osteoartrózy kolena (n = 1 583).8, 9

Na podobné účinky však poukazujú výsledky niektorých novších prác

alebo prípadne i meta-analýz.10 Aj účinky každej diskutovanej látky boli

predmetom hodnotenia niekoľkých metaanalýz. V prípade glukozamínu

ide napríklad o metaanalýzu 15 klinických štúdií autorského kolektívu

Vlad et al., v ktorej sa zdôrazňuje priaznivý vplyv jeho sulfátovanej for-

my11; pri chondroitín sulfáte potom spomeňme napr. súbornú analýzu 20

štúdií autorov Reichenbach et al.12

Používanie kombinácie glukozamínu a chondroitín sulfátu nájdeme

i v najaktuálnejších odporúčaniach na liečbu osteoartrózy kolena a bedra

vydaných medzinárodnou spoločnosťou OARSI (Osteoarthritis Research

Society International), ktorá sa touto problematikou intenzívne zaoberá.13

Celkom recentne sa v časopise Rheumatology international uverejnili

výsledky meta-analýzy randomizovaných klinických štúdií hodnotiacich

účinnosť výhradne glukozamínu a chondroitín sulfátu pri osteoartróze

kolena.14

Analyzovalo sa spolu šesť štúdií (n = 1 502). Kým s odstupom 1 roka

od začiatku liečby sa pri aplikácii glukozamín sulfátu nepozoroval žiaden

významný vplyv na zúženie kĺbovej štrbiny v porovnaní s placebom (štan-

dardizovaný rozdiel priemerov, SMD: 0,078; 95 % Cl: -0, 116 až -0,273;

p = 0,429), s odstupom 3 rokov bol však tento rozdiel vysoko signifi-

kantný (SMD: 0,432; 95 % Cl: 0,235-0,628; p < 0,001). Glukozamín sulfát

v zmysle zachovania šírky kĺbovej štrbiny mal tak v porovnaní s kontro-

lami chondroprotektívny účinok (OR: O,361; 95 % Cl: 0,204 – 0,640; p <

0,001) – obrázok 1.14 Veľmi podobné výsledky sa dosiahli aj pri použití

chondroitín sulfátu. Po 1 roku bol jeho účinok len hranične sigifikantný

Z KLINICKEJ PRAXE

105

(SMD: 0,295; 95 % Cl: 0,000 – 0,590; p = 0,050), avšak po dvoch rokoch

liečby bol tento účinok výrazne vyšší (SMD: 0,261; 95 % Cl: 0,131- 0,392;

p < 0,001) – obrázok 2.14

Používanie kombinácie glukozamínu a chondroitín sulfátu pacienti oby-

čajne veľmi dobre znášajú. V dvojito zaslepenej randomizovanej klinic-

kej štúdii sa nepotvrdil ani možný diskutovaný vplyv tejto kombinácie na

hladinu glykovaného hemoglobínu u diabetikov 2. typu, a to pri užívaní

denných dávok 1 500 mg a 1 200 mg počas 90 dní.15

ZÁVER

Súhrnne možno na základe publikovaných štúdií konštatovať terapeu-

tický účinok glukozamínu a chondroitín sulfátu u artrotických pacientov,

hoci zároveň treba zohľadniť individualitu každého pacienta, typ postih-

nutého kĺbu a váhu, prípadne štádium ochorenia. Zároveň treba zdôrazniť

dobu, počas ktorej treba používať suplementáciu.

LITERATÚRA

1. Bruyere O, Burlet N, Delmas PD, Rizzoli R, Cooper C, Reginster JY. Evaluation of symptomatic slow-

acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system. BMC.Musculoskelet.Disord. 2008; 9:165.:165.

2. Largo R, Alvarez-Soria MA, Diez-Ortego I et al. Glucosamine inhibits IL-1beta-induced NFkappaB

activation in human osteoarthritic chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage 2003; 11:290-298.

3. Bali JP, Cousse H, Neuzil E. Biochemical basis of the pharmacologic action of chondroitin sulfates

on the osteoarticular system. Semin.Arthritis Rheum. 2001; 31:58-68.

4. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic

efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis.

Arch.Intern.Med. 2003; 163:1514-1522.

5. McCarthy G, O‘Donovan J, Jones B, McAllister H, Seed M, Mooney C. Randomised double-blind,

positivecontrolled trial to assess the efficacy of glucosamine/chondroitin sulfate for the treatment

of dogs with osteoarthritis. Vet.J. 2007; 174:54-61.

6. Forsyth RK, Brigden CV, Northrop AJ. Double blind investigation of the effects of oral supplemen-

tation of combined glucosamine hydrochloride (GHCL) and chondroitin sulphate (CS) on stride

characteristics of veteran horses. Equine Vet.J Suppl. 2006;622-625.

7. Hochberg MC, Clegg DO. Potential effects of chondroitin sulfate on joint swelling: a GAIT report.

Osteoarthritis Cartilage. 2008; 16 Suppl 3:S22-4. Epub;%2008 Sep 2.:S22-S24.

8. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination

for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006; 354:795-808.

9. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the

progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis interven-

tion trial. Arthritis Rheum. 2008; 58:3183-3191.

10. Matsuno H, Nakamura H, Katayama K et al. Effects of an oral administration of glucosamine-

chondroitinquercetin glucoside on the synovial fluid properties in patients with osteoarthritis

and rheumatoid arthritis. Biosci.Biotechnol.Biochem. 2009; 73:288-292.

11. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do

trial results differ? Arthritis Rheum. 2007; 56:2267-2277.

12. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee

or hip. Ann.Intern.Med 2007; 146:580-590.

13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and

knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis

Cartilage 2008; 16:137-162.

14. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the

osteoarthritis progression: a meta-analysis. Rheumatol Int. 2009.

15. Scroggie DA, Albright A, Harris MD. The effect of glucosamine-chondroitin supplementation on

glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes mellitus: a placebo-controlled,

doubleblinded, randomized clinical trial. Arch.Intern.Med. 2003; 163:1587-1590.

Obrázok 1: Terapeutický účinok glukozamín sulfátu po 3 rokoch14

ŠTÚDIA SMD A 95% INTERVAL SPOĽAHLIVOSTI

SMD SE rozptyl p

Reginster, 2001 0,413 0,141 0,136 0,689 0,003

Pavelka, 2002 0,451 0,142 0,172 0,730 0,002

SPOLU 0,432 0,100 0,235 0,628 0,000

kontrola glukozamín sulfát

-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00

Obrázok 2: Terapeutický účinok chondroitín sulfátu po 2 rokoch14

ŠTÚDIA SMD A 95% INTERVAL SPOĽAHLIVOSTI

SMD SE rozptyl p

Kahan, 2006 0,289 0,081 0,110 0,429 0,001

Michel, 2005 0,245 0,116 0,018 0,472 0,035

SPOLU 0,261 0,067 0,131 0,392 0,000

kontrola glukozamín sulfát

-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00

106

ARTHROSTOP® RAPID

A ARTHROSTOP® HYAL

(Glucosamini sulfas, chondroitini sulfas,

boscedrinum, Magnesium,

Acidum ascorbicum et Natrii hyaluronas)

ÚVOD

Osteoartróza je nejčastejším ochorením kĺbov. Nepriamo to dokazuje

aj skutočnosť, že v ordinácii praktického lekára predstavujú pacienti

s artrózou až tri štvrtiny všetkých chorých s pohybovými ťažkosťami. Kým

vo veku do 45 rokov sú častejšie postihnutí muži, vo veku nad 55 rokov je

ochorenie častejšie u žien (pozn. zaujímavé je i geografické rozloženie –

vyšší výskyt sa popisuje u Japoncov, naopak nižší napr. v juhoafrickej čer-

nošskej populácii). Prevalencia ochorenia úzko koreluje so zvyšujúcim sa

vekom, keď u osôb nad 70 rokov je postihnutý takmer každý. Zďaleka však

nie každý pacient s pozitívnym röntgenologickým nálezom má klinické

ťažkosti a nevyžaduje tak liečbu. De facto ide o degeneratívne ochorenie

kĺbov neznámeho pôvodu, ktoré je charakterizované poškodením alebo

dokonca stratou kĺbovej chrupavky. Druhotne sa môžu objaviť zmeny

i v priľahlých kostných epifýzach, kĺbových väzoch, alebo v kĺbovom puz-

dre. V konečnom dôsledku tieto čiastkové zmeny participujú na zníženej

pohyblivosti postihnutého kĺbu, často sprevádzanej nemalou bolesťou.

Pretože presnú príčinu osteoartrózy sa podarí zistiť iba málokedy (zápal,

úraz, nádor, dna, diabetes, vrodené kĺbové abnormality, operačný zákrok,

ťažká obezita a i.), zväčša označujeme osteoartrózu ako primárnu, t.j. bez

známeho, jasne súvisiaceho patogenetického faktora. Ako sme už spome-

nuli, jej výskyt úzko súvisí nielen s narastajúcim vekom, ale aj so záťažou,

akej bol daný kĺb dlhodobo vystavený. Najviac sú postihnuté kĺby ruky,

nôh, chrbtice, kolena (gonartróza) alebo bedrá (koxartróza). V dôsledku

sterilne prebiehajúceho zápalu v mieste poškodenia môžu uvoľnené cy-

tokíny stimulovať osteoblasty, ktorých proliferácia spôsobuje vznik kost-

ných výrastkov, známych ako osteofyty (na kĺboch ruky sa môžu objaviť

i deformity v podobe drobných uzlíkov – Heberdenove uzly na distálnom

interfalangeálnom, alebo Buchardove uzly na proximálnom interfalange-

álnom skĺbení). Terapia osteoartrózy vychádza z dnes bežne uznávaných

a odporúčaných diagnosticko-terapeutických postupov, ktoré sa v mno-

hom odlišujú v závislosti od typu postihnutého kĺba. Všeobecne môže-

me základnú liečbu rozdeliť na liečbu nefarmakologickú a farmakologic-

kú. Doménou nefarmakologických opatrení je voľba optimálnej telesnej

záťaže (vhodné športy – bicyklovanie alebo plávanie, ktoré napomáhajú

posilneniu svalstva a zabraňujú vzniku prípadných svalových kontraktúr

a pod.), zníženie telesnej hmotnosti s cieľom odľahčiť postihnutý kĺb, ale-

bo fyzikálna liečba (elektroliečba, magnetoterapia, ultrazvuk, diatermia,

laser a pod.) a kúpeľná liečba. Samozrejmosťou je aj využitie rôznych po-

môcok, akými sú napr. ortézy, palice a i. Zaiste sem patria aj rôzne chi-

rurgické zákroky, ktoré sú však vyhradené skôr pre pokročilejšie štádiá

ochorenia (kĺbové náhrady, osteotómie, artrodézy a i.).Základom farma-

kologickej liečby je paracetamol a nesteroidové antiflogistiká (NSA), ako

je napr. ibuprofén či diklofenak. Často sa používajú aj kortikosteroidy,

chondroprotektíva; v menšej miere napr. kapsaicín či lokálne anestetiká.

Chondroprotektíva (aj SYSADOÁ; SYmptomatic Slow-Acting Drugs for

OsteoArthritis) sú látky pôsobiace protektívne na tkanivo chrupavky. Pat-

rí k nim glukozamín, chondroitín sulfát, hyalurónová kyselina, diacereín

a ASU (nezmývateľné zložky z avokáda a sójových bôbov).

CHARAKTERISTIKA

Arthrostop® Rapid: Prípravok obsahuje kombináciu glukozamín sulfátu,

chondroitín sulfátu, boswellinu, mangánu a vitamínu C. Boswellin je vý-

ťažok kadidlovníka pilovitého (Boswellia serrata), rastliny prirodzene sa

vyskytujúcej v Ázii a Severnej Afrike. Chondroitín i glukozamín sú látky,

ktoré sa skúmajú klinicky a ktorých účinnosť je tak podložená mnohými

štúdiami a metaanalýzami. Účinky kadidlovníka sú dané najmä obsahom

účinných látok, z ktorých sa najviac spomínajú pentacyklické triterpenic-

ké kyseliny boswellové, sacharidy, silice a kyselina uronová. Práve kyseliny

boswellové pôsobia najmä ako nekompetitívne inhibítory 5-lipoxygenázy,

kľúčového enzýmu pri syntéze leukotriénov a sú im tak vlastné protizápa-

lové účinky (pre tento účinok sa s ich využitím môžeme stretnúť pri liečbe

nešpecifických črevných zápalov).

Arthrostop® Hyal: Prípravok obsahuje hyaluronát sodný (C14

H2ON-

NaO11

)n, čo je sodná soľ kyseliny hyalurónovej, teda glykozaminoglykán

zložený z kyseliny D-glukurónovej a N-acetyl-n-glukozamindisacharido-

vých jednotiek. Ide o biely alebo takmer biely veľmi hygroskopický prášok

mierne rozpustný až dobre rozpustný vo vode, avšak prakticky nerozpust-

ný v acetóne, v ethanole a v éteri.

KLINICKÉ ŠTÚDIE

Účinnosť glukozamín sulfátu a chondroitín sulfátu sa preukázala v mno-

hých klinických štúdiách, na základe ktorých užívanie týchto látok po-

zvoľna preniklo do odporúčaných terapeutických postupov mnohých od-

borných spoločností (napr. EULAR, OARSI a i.).

Hyaluronát sa vďaka svojej schopnosti viazať na seba v prítomnosti fyzi-

PRO

FIL

PR

ÍPR

AVK

U

PROFIL PRÍPRAVKU

107

ologického pH veľké množstvo vody dnes v medicíne bohato využíva pri

najrôznejších indikáciách. Popri intravitreálnych chirurgických zákrokoch

v oftalmológii ide o liečbu drobných poranení slizníc v oblasti stomatoló-

gie, gynekológie či rhinológie. Najväčšie skúsenosti s ním sa však týkajú

artrotického postihnutia kĺbov. Zistilo sa, že kyselina hyalurónová exogén-

neho pôvodu je schopná výrazne interagovať v synovii, kĺbovej chrupavke

či subchondrálnej kosti, čo sa prejavuje v lepších klinických výstupoch na

preklinickej i klinickej úrovni (hodnotené na základe šírky kĺbovej štrbiny,

denzity a vitality chondrocytov). Liečebný účinok hyaluronátu potvrdzuje

aj pozorovanie z inej publikovanej štúdie, v ktorej intraartikulárne podanie

hyaluronátu viedlo už v 1. týždni od aplikácie k výraznému zlepšeniu vo

všetkých sledovaných parametroch (hodnotenie bolesti pomocou vizuálne

analógovej škály (VAS), Lequesneho indexu a i.).

Prehľad publikovaných prác priniesla už v roku 2006 databáza Cochra-

ne Library. Autori tejto meta-analýzy hodnotili údaje randomizovaných

klinických štúdií a relevantných prehľadových článkov, ktoré sledovali

význam viskosuplementácie v liečbe pacientov trpiacich osteoartrózou,

pričom každú čiastkovú štúdiu nezávisle hodnotili dvaja autori s ohľadom

na kvalitu metodiky. Podmienky na zaradenie do meta-analýzy splnilo 75

štúdií (v 40 z nich sa porovnával hyaluronát verzus placebo, v 10 verzus

intraartikulárne kortikosteroidy, v 6 s nesteroidovými antiflogistikami,

v 3 s fyzikálnou terapiou, v 2 s telesným cvičením, v 2 s artroskopiou,

v 2 s konvenčnou liečbou) a v 15 štúdiách sa navzájom porovnávali rôzne

formy hyaluronátu. Súhrnnou analýzou sa zistilo, že viskosuplementácia

v porovnaní s placebom prináša signifikantne lepšie klinické výsledky.

S odstupom 5 – 13 týždňov od intraartikulárnej aplikácie sa výrazne zlep-

šila bolestivosť, a síce o 28 – 54 %, či funkčnosť kĺba, a to o 9 – 32 %. Au-

tori poukazujú na veľmi podobnú účinnosť v porovnaní s nesteroidový-

mi antiflogistikami a v porovnaní s intraartikulárnymi kortikosteroidmi

zdôrazňujú trvalejší efekt viskosuplementácie. Intraartikulárna aplikácia

kyseliny hyalurónovej však nepochybne predstavuje invazívny zákrok po-

rušujúci integritu telesného povrchu. Recentne sa preto hodnotila účin-

nosť výživového doplnku s obsahom len výťažku z kohútích hrebeňov

s vysokým obsahom kyseliny hyalurónovej (60 %), a to s ohľadom na bo-

lesť (WOMAC) a kvalitu života (SF-36) chorých s osteoartrózou kolena.

Štúdie sa zúčastnilo 20 osôb vo veku nad 40 rokov, pričom polovica z nich

užívala 60 % HA v dávke 80 mg/deň počas 8 týždňov; zvyšných desať pa-

cientov užívalo placebo . Bolestivosť postihnutých kĺbov sa v oboch skupi-

nách, t.j. i placebovej, zmiernila. V porovnaní so stavom pred liečbou však

došlo nielen k výraznému zmierneniu bolesti, ale ku zníženiu stuhnutia

a zlepšeniu pohyblivosti kĺbov. Hoci sa medzi oboma skupinami nezis-

til štatisticky významný rozdiel, výraznejší účinok sa dosiahol v aktívne

liečenej skupine chorých. Toto pozorovanie korelovalo i s pozorovanou

lepšou kvalitou života chorých liečených kyselinou hyalurónovou .

Recentne sa na účinnosť hyaluronátu poukázalo aj pri niekoľkomesač-

nom podávaní u pacientov s osteoartrotickými zmenami členkov .

V prípade Boswellinu sa dokonca spomínajú a účinky imunomodulačné

(ovplyvnenie TNF-alfa, interferónov a mnohých interleukínov) a v klinic-

kých štúdiách sa spomína úľava od bolesti alebo lepšia pohyblivosť po-

stihnutého kĺbu.

INDIKÁCIE

Bolesti kĺbov v dôsledku zvýšenej chronickej fyzickej záťaže alebo boles-

ti sprevádzajúce degeneratívne zmeny chrupavky.

NEŽIADUCE ÚČINKY, KONTRAINDIKÁCIE

Oba prípravky sa zvyčajne veľmi dobre znášajú. Počas ich užívania sa

doteraz nepozorovali žiadne závažné nežiaduce účinky. Kontraindikácie,

okrem precitlivenosti na niektorú z obsiahnutých látok, nie sú známe.

DÁVKOVANIE A SPÔSOB PODANIA

Prípravok Arthrostop® Hyal sa podáva per os v dávke 1–2 tabletky den-

ne, najlepšie po jedle a zapiť primeraným množstvom tekutín. 1 tabletka

obsahuje 42 mg komplexu Hyal-JointTM (60–70 % hyaluronánu sodné-

ho). Prípravok možno kombinovať napr. s prípravkom ArthroStop® RA-

PID, ktorý sa odporúča užívať počas 2–3 mesiacov v dávke 3 tabletky/

deň s následnou 2-mesačnou prestávkou. Práve toto obdobie je vhodné

vyplniť užívaním prípravku ArthroStop® HYAL. Kúru možno počas roka

zopakovať podľa potreby.

Dávkovanie prípravku Arthrostop® Hyal možno individualizovať s ohľa-

dom na aktuálny klinický stav pacienta, a síce takto:

1 tabletka denne:

• optimálna dávka pre výživu synovie, slúži hlavne ako určitý druh pre-

vencie artrotického poškodenia kĺbov

2 tabletky denne:

• optimálna dávka na odstránenie kĺbového diskomfortu (obmedzená

a bolestivá pohyblivosť, ktorá narúša bežné denné činnosti).

BALENIE

Arthrostop® Rapid: 60, 90 a 180 tbl.

Arthrostop® Hyal: 60 tbl.

LITERATÚRA

1. Goldberg VM, Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee:

evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13:216-224.

2. Sun SF, Hsu CW, Hwang CW et al. Hyaluronate improves pain, physical function and

balance in the geriatric osteoarthritic knee: a 6-month follow-up study using clinical tests.

Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:696-701.

3. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for

the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst.Rev. 2006;CD005321.

4. Kalman DS, Heimer M, Valdeon A, Schwartz H, Sheldon E. Effect of a natural extract of

chicken combs with a high content of hyaluronic acid (Hyal-Joint) on pain relief and qu-

ality of life in subjects with knee osteoarthritis: a pilot randomized double-blind placebo-

controlled trial. Nutr J 2008; 7:3.

5. Sun SF, Chou YJ, Hsu CW, Chen WL. Hyaluronic acid as a treatment for ankle osteoarthri-

tis. Curr.Rev.Musculoskelet.Med 2009; 2:78-82.

6. Sengupta K, Alluri KV, Satish AR et al. A double blind, randomized, placebo controlled stu-

dy of the efficacy and safety of 5-Loxin for treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis

Res.Ther. 2008; 10:R85.

7. Ernst E. Frankincense: systematic review. BMJ. 2008; 337:a2813. doi: 10.1136/bmj.

a2813.:a2813.

Poznámka:

Štatút prípravku: výživové doplnky, schválené hlavným hygienikom MZ

SR. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: nie sú hradené.

Profil prípravkov spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. Jiřího Slí-

vy, s využitím odbornej literatúry.

108

ZÁKLADY ANTIBIOTICKEJ TERAPIE

AKÚTNYCH RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ

Infekčné ochorenie respiračného traktu patrí k najčastejším ochoreniam v dospelom a detskom veku. Ana-

tomické prepojenie sliznice, ktorá vystiela dýchacie cesty a produkciu hlienu, umožňuje z pôvodne postihnutej

oblasti rýchle šírenie infekcie do ďalších častí respiračného systému, do čiastočne uzavretých oblastí, ako sú

paranazálne dutiny alebo stredné ucho. Ako infekčný agens sa uplatňujú predovšetkým vírusy a baktérie.

Bakteriálna infekcia môže nastupovať primárne, môže sa však pripojiť k vírusovej nákaze.


Pri liečbe respiračných infekcií sa využívajú lieky niekoľkých skupín, napríklad

lokálne antiseptiká, dekongestíva, antipyretiká, antiflogistiká, antitusiká, muko-

lytiká. Zásadný význam majú na liečbu týchto ochorení v indikovaných prípadoch

antibiotiká. Ich racionálne použitie sa vyhradzuje pre prípady s predpokladanou

alebo preukázanou bakteriálnou etiológiou. Až 80 % všetkých spotrebovaných anti-

biotík sa predpisuje na liečbu respiračných ochorení. Lekári sú často motivovaní na

ich preskripciu neadekvátnymi dôvodmi, ako je napr. želanie pacienta alebo rodičov

chorého dieťaťa. Takáto prax spôsobuje nárast problému bakteriálnej rezistencie.

MARKERY BAKTERIÁLNEHO ZÁPALU

Užívanie antibiotík by vždy malo vychádzať z racionálnej úvahy, ktorá sa opiera

o anamnézu a klinický obraz. Pri zisťovaní bakteriálneho pôvodu infekcie môžu

(okrem kultivačného vyšetrenia) významne pomôcť rýchle laboratórne testy mar-

kerov bakteriálneho zápalu. Naproti tradične užívanému vyšetreniu sedimentácie

erytrocytov (ktorých hodnoty ovplyvňujú i ďalšie hematologické faktory) je pokro-

kom stanovenie C-reaktívneho proteínu (CRP). Hodnota CRP, ako proteínu akút-

nej fázy, stúpa už 6 – 12 hodín od začiatku ochorenia. Ešte citlivejším ukazovateľom

je prokalcitonín, ktorého hodnota stúpa 3 – 6 hodín po začiatku choroby. Stano-

venie počtu leukocytov môže viesť ku chybnej interpretácii u osôb s leukopéniou.

Pri rýchlom empirickom rozhodovaní o voľbe antibiotika (bez znalosti výsledkov

kultivácie) má zásadný význam znalosť najčastejších infekčných agens v postihnu-

tej oblasti respiračného traktu a ich citlivosť na antibiotiká. Na týchto údajoch sa

zakladajú odporúčania antibiotík prvej voľby pre daný typ ochorenia.

TYPY ZÁPALU PODĽA LOKALIZÁCIE

Rhinitis acuta/rhinopharyngitis acuta býva zväčša vírusového pôvodu, ochore-

nie odoznie obyčajne samo. Antibiotická liečba sa indikuje len vtedy, ak príznaky

vrátane febrílií pretrvávajú dlhšie ako 10 – 14 dní, alebo sú prítomné znaky reku-

rentnej infekcie. Voľba antibiotika sa potom odvíja od vyvolávajúceho agens.

Tonsillopharyngitis acuta je približne v tretine prípadov bakteriálneho pôvodu.

Najbežnejším bakteríálnym agens je Streptococcus pyogenes – β-hemolytický strep-

tokok skupiny A, vzácnejšie skupiny C a G. Dôležitým vyšetrením je výter z krku

a kultivácia. Základným antibiotikom (prvej voľby i cielenej terapie pri preukázaní

β-hemolytického streptokoka) je penicilín, pri alergii na β-laktámy zasa makrolidy.

Rhinosinusitis acuta – najčastejšími bakteriálnymi vyvolávateľmi sú Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influezae, Moraxella catarrhalis. Liekom prvej voľby je amo-

xycilín. Alternatívne možno použiť napr. doxycyklín alebo kotrimoxazol. Pôvodcu mož-

no dokázať len v aspiráte z paranazálnej dutiny, nie výterom z nosa. Pri cielenej liečbe

sa podáva pri uvedených baktériách amoxycilín, pri Haemophilus influenzae produ-

kujúceho laktamázu a Moraxella catarrhalis, napr. amoxycilín/klavulanát, cefuroxim.

Otitis media acuta je až v 50 % prípadov vyvolaný baktériami. Pôvodcovia hni-

savého zápalu bývajú najčastejšie Streptococcus pneumoniae alebo Haemophilus in-

fluenzae. Antibiotikom prvej voľby je amoxycilín, ktorý treba podať v dostatočnej

dávke (50 – 90 mg/kg/deň). Optimálnym materiálom na kultiváciu je sekrét získa-

ný po vykonaní paracentézy.

Laryngitis acuta a laryngotracheitis acuta sú v úplnej väčšine prípadov víruso-

vého pôvodu, antibiotiká nie sú indikované.

Bronchitis acuta/tracheobronchitis acuta – etiológia je zväčša vírusová, typicky

napr. pri chrípke. Antibiotiká sa indikujú len pri bakteriálnej superinfekcii (podľa

kultivácie) alebo pri vzácne primárne bakteriálnej etiológii (obyčajne chlamýdie

alebo mykoplazmy, vhodnými antibiotikami sú doxycyklín alebo makrolidy).

Akútna exacerbácia chronickej bronchitídy môže byť vírusového aj bakteri-

álneho pôvodu. Liečba antibiotikami sa začína pri znakoch bakteriálnej etiológie

(s nadväznosťou na dlhodobú liečbu) alebo superinfekcie. Najčastejšími bakteriál-

nymi vyvolávateľmi sú Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, liekom

prvej voľby je amoxycilín. Cielená terapia sa riadi výsledkami kutvácie.

Bronchopneumónia – najčastejším vyvolávateľom je Streptococcus pneumoniae,

v menšej miere Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus au-

reus, prípadne ďalšie bvaktérie. Pri bakteriálnych zápa loch pľúc je liekom prvej voľby

amoxycilín (v dávke 1 – 1,5 g každých 8 hodín), pri závažnejších stavoch sa podáva

kryštalický penicilín i. v. alebo prokainpencilín G i. m. Až štvrtina komunitných

pneumónií patrí medzi atypické, vyvolané mykoplazmami alebo chlamýdiami –

liečia sa doxycyklínom alebo makrolidami. Pacienti s ťažším stavom, predovšet-

ký m vo veku nad 65 rokov, sa majú liečiť hospitalizáciou.

ZÁVER

Pri rozhodovaní o voľbe antibiotika u pacienta s akútnym infekčným ochorením

respiračného traktu treba zvážiť, či existujú dostatočné dôvody pre antibiotickú

liečbu, posúdiť spektrum účinnosti antibiotika a podávať liek s dostatočnou dáv-

kou a dostatočne dlho. Racionálna indikácia antibiotickej liečby je veľmi dôležitá

aj vzhľadom na nebezpečnosť vzniku rezistencie pri pôvodne citlivých mikroor-

ganizmoch. Vzhľadom na časové a lokálne zmeny citlivosti bakteriálnych agens

je optimálna spolupráca lekára s antibiotickým centrom, ktoré má k dispozícii ak-

tuálne údaje o citlivosti bakteriálnych kmeňov na antibiotiká v danej oblasti. Táto

konzultácia urýchli začatie včasnej a primeranej terapie.

LITERATÚRA

• Blechova Z. Tonzilofaryngitidy. Postgrad Med 2009;11(6,Suppl.):7–12.

• Bebrova E, Beneš J, Čižek J, et al. Doporučeny postup pro antibiotickou lečbu komunitnich

respiračnich infekci v primarni peči. http://www.cls.cz/ dalsi-odborne-projekty.

• Marešova V. Infekce dolnich cest dychacich. Postgrad Med 2009;11 (6,Suppl):13–16.

• Marešova M. Kde nejčastěji chybujeme při předepisovani antibiotik? Practicus 2009;8(5):31–2.

• Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult respiratory tract

infections. Eur Respir J 2005;26:1138–1180.

ĎALŠIA LITERATÚRA U AUTORA.

109

Skrátená informácia o liekuNázov lieku: Duomox® 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. Zloženie: amoxicillinum trihydricum. Lieková forma: Dispergovateľné tablety. Indikácie: Liečba infekcií spôsobených mikroorganizmami citlivými na amoxicilín, tj.: infekcie dýchacích ciest, infekcie urogenitálneho systému, infekcie gastrointestinálneho systému, infekcie kože a mäkkých tkanív. Dávkovanie: Pri ľahkých až mierne závažných infekciách možno použiť nasledujúcu schému podávania: Dospelí a deti nad 12 rokov (> 40 kg): denne 3 x 500 mg alebo 2 x 750 mg. Deti od 6 do 12 rokov* (21 - 40 kg): denne 3 x 375 mg alebo 2 x 500 mg. Deti od 3 do 5 rokov* (14 - 20 kg): 3 x 250 mg alebo 2 x 375 mg. Deti od 1 do 3 rokov* (10 - 13 kg): 2 x 250 mg,* 25 - 50 mg/kg/24 hodín rozdeliť do 2 alebo 3 dávok. Deti do 1 roka: 25 - 50 mg/kg/24 hodín rozdeliť do 2 alebo 3 dávok. V prípade chronických, opakujúcich sa a ťažkých infekcií možno horeuvedené dávky zvýšiť na 3 x 750 - 1000 mg denne. U detí: do 100 mg/kg/deň rozdelené do 3 dávok. Spôsob podávania: Duomox® možno podávať pred jedlom, počas jedla i po jedle. Dispergovateľné tablety Duomox® možno prehltnúť celé a zapiť pohárom vody, alebo ich možno najprv rozpustiť v najmenej 20 ml (pol šálky) vody a pred prehltnutím dôkladne premiešať. Kontraindikácie: Precitlivenosť na amoxicilín, ß-laktámové antibiotikum (penicilíny a cefalosporíny), alebo na niektorú z ostatných zložiek lieku. Gravidita a laktácia: Podávanie amoxicilínu počas gravidity nemá podľa dostupných údajov nepriaznivé účinky na plod. Do materského mlieka sa amoxicilín vylučuje iba vo veľmi malých množstvách. Okrem možnej senzibilizácie je riziko pre dojčené dieťa zanedbateľné. Nežiaduce účinky: Z gastrointestinálnych ťažkostí, spôsobených užívaním amoxicilínu, boli popísané najmä hnačka a svrbenie konečníka. Môžu sa objaviť alergické kožné reakcie. Na rozdiel od urtikárnych reakcií, spôsobených inými penicilínmi má výskyt kožnej alergie vo všeobecnosti osobitný makulopapulózny charakter. Mikrobiológia: Amoxicilín pôsobí na všetky kmene hemolytických streptokokov, na viridujúce streptokoky, pneumokoky, enterokoky (v 80-90 %), na korynobaktérie, listérie, Borrelie burgdorferi, bacila antraxu, na aktinomycéty. Zo stafylokokov pôsobí len na kmene netvoriace ß-laktamázu. Z gramnegatívnych baktérií pôsobí dobre na gonokoky a meningokoky, na salmonely asi v 90 %. Z ostatných baktérií sú citlivé brucely, leptospiry a treponémy. Držiteľ rozhodnutia o registrácií: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, 186 00 Praha, Česká republika. Registračné číslo: 15/0383/95-S. Dátum revízie textu: Marec 2009. Ďalšie informácie sú dostupné v SPC.

Astellas Pharma s.r.o., organizačná zložka, Galvániho 15/C, 821 04 Bratislava, tel: 02/4444 2157, www.astellas.sk

Flexibilné dávkovanie

Indikácie

250 mg 375 mg 500 mg 750 mg 1000 mg

Deti 1 - 2 roky* (10 - 13 kg) 2 x 250 mgDeti 3 - 5 rokov* (14 - 20 kg) 3 x 250 mg 2 x 375 mgDeti 6 - 12 rokov* (21 - 40 kg) 3 x 375 mg 2 x 500 mgDospelí a deti nad 12 rokov (> 40 kg) 3 x 500 mg 2 x 750 mg 2 x 1000 mgDospelí (pri závažnejších infekciách) 3 x 750 mg 3 x 1000 mg

110

NOVÁ MOŽNOSŤ TERAPIE ZÁVAŽNEJ

PSORIÁZY U DETÍ A DOSPIEVAJÚCICH:

ETANERCEPT

Liečba závažných foriem psoriázy u detí a dospievajúcich predstavuje v mnohých prípadoch veľký problém. Chýba možnosť celkovej biologickej liečby, ktorá bola doteraz dostupná len do-spelým. Výsledky novej štúdie účinnosti etanerceptu (Enbrel) u detí a adolescentov prinášajú šancu na zásadnú zmenu tejto situácie.


Psoriáza (lupienka) postihuje v Európe vyše 5 miliónov ľudí. Ide o chro-

nickú kožnú chorobu autoimunitnej etiológie: pri vzniku kožných

prejavov má zásadnú úlohu zápalový proces. Približne 80 % postihnutých

trpí extrémne obťažujúcou, tzv. plakovou formou psoriázy, pri ktorej sa

na koži tvoria červené šupiny. Lupienka, najmä jej ťažšie formy, výrazne

znižujú kvalitu života a obmedzujú osobný a sociálny život pacientov.

Dnes sa liečba psoriázy u detí a dospievajúcich obmedzuje predo-

všetkým na lokálnu terapiu, ktorá je účinná zväčša len pri miernejších

formách ochorenia. Z celkovo podávaných liekov prichádzajú do úvahy

len potenciálne toxické lieky methotrexat a cyklosporín a retinoidy (u detí

sa neodporúča dlhodobá liečba).

Etanercept (Enbrel, výrobca: Wyeth) je inovatívny, tzv. biologický liek,

cielene zasahuje do patogenézy psoriázy – znižuje chronický zápalový

proces v koži, ktorý je základom etiopatogenézy ochorenia.

Európsky výbor pre humánne lieky (European Committee for Medici-

nal Products for Human Use, CHMP) oznámil 22. 11. 2008, že odporúča

používanie etanerceptu, ako vhodného lieku pre deti od 8 rokov a dospie-

vajúcich s ťažkou, tzv. plakovou formou psoriázy. Liečba psoriázy etaner-

ceptom sa zatiaľ povolila len u dospelých s psoriázou stredného a ťažkého

stupňa, psoriatickou artritídou, reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou

spondylitídou. V skupine detí a dospievajúcich sa podávanie etanerceptu

povolilo len pri indikácii polyartikulárnej juvenilnej idiopatickej artrití-

dy. Ak na základe tohto odporúčania povolí Europská komisia používa-

nie tohto lieku i u detí, bude to prvá možnosť celkovej biologickej terapie

psoriázy v tejto vekovej skupine. Má to veľký význam, pretože približne

u tretiny pacientov s psoriázou sa prvé príznaky objavujú pred 16 rokom

a možnosti liečby sú v tomto veku obmedzené.

Odporúčanie CHMP sa opiera o výsledky prvej randomizovanej, pla-

cebom kontrolovanej klinickej štúdie, do ktorej sa zapojilo 211 pacientov

so psoriázou vo veku od 4 do 17 rokov. Počas prvých 12 týždňov pacienti

dostávali raz týždenne injekčne etanercept alebo placebo. Počas nasle-

dujúcich 24 týždňov sa všetci pacienti preradili na etanercept. Potom sa

pacienti re-randomizovali na etanercept a placebo (za účelom zistenia, či

prerušenie aktívnej liečby vedie k tzv. rebound fenoménu (rebound feno-

mén – jav, keď po vysadení liečby sa ťažkosti oproti východiskovému stavu

zvýraznia). Výsledky tejto 12-týždennej štúdie ukázali, že u 57 % pacien-

tov pri liečbe etanerceptom došlo k významnému zlepšeniu klinického

stavu (zlepšenie tzv. indexu PASI o 75 %). V skupine placebo bolo takých

pacientov len 11 %. V 36. týždni sa objavilo klinické zlepšenie aj u 65 %

pacientov, ktorí sa na etanercept preradili z placeba (k zlepšeniu došlo

aj u 68 %, ktorí brali etanercept celých 36 týždňov bez prerušenia). Liečba

v prvých 12 týždňoch neviedla k žiadnym nežiaducim účinkom, najčas-

tejšími účinkami boli infekcie horných dýchacích ciest, bolesti hlavy, na-

zofaryngitída. Výskyt vedľajších účinkov sa v skupine etanerceptu nelíšil

od placeba. Vysadenie lieku neviedlo k rebound fenoménu.

Rozšírenie indikácií etanerceptu o plakovú psoriázu u detí a dospieva-

júcich bude významným obohatením palety liekov na terapiu lupienky

v tejto vekovej skupine.

LITERATÚRA:

• Paller, AS et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N

Engl J Med 2008;358:241-51.

• Christophers E. Psoriasis – Epidemiology and Clinical Spectrum. Clin Exp Dermatol

2001;26:314-320.

• Enbrel SPC – EMEA. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Enbrel/H-262-PI-

en.pdf.

• National Psoriasis Fund. Plaque Psoriasis. http://www.psoriasis.org/about/psoriasis/

plaque.php .

112

Vo veľkom množstve ponúk kozmetického trhu sa neustále objavujú

nové prípravky, v ktorých sa pacient, ale niekedy tiež lekár, len veľmi

ťažko orientuje. Reklama láka atraktívnymi obalmi a sľubmi o zázračných

účinkoch konkrétnych prípravkov. Tým nechceme naznačiť, že je snáď

kozmetika vo všeobecnosti zlá. Veď práve kozmetický priemysel je svojím

finančným a laboratórnym zázemím často tzv. ťahúňom výskumu v oblas-

ti kozmetológie, aplikovanej i v odbore dermatológia. Treba však upozor-

niť na neprehľadnosť ponuky, v ktorej sa pacient môže stratiť a niekedy si

i nesprávnou voľbou prípravku ublížiť.

Konkrétnejšie sa pristavíme pri niektorých problémoch bežnej starostli-

vosti o problematickú alebo chorú pleť.

Odporúčané postupy ošetrovania súvisia okrem iného s mierou produk-

cie mazu. Tá je u každého jedinca vrodená, mení sa však s vekom. Jej krát-

ky vzostup zaznamenávame v prvých týždňoch po narodení. K mohut-

nému, dlhotrvajúcemu (niekoľkoročnému) vzostupu dochádza v puberte.

Po ďalšom období relatívne ustálenej produkcie sa tvorba mazu v mazo-

vých žľazách postupne znižuje.

SEBOREA

Zvýšená produkcia mazu, t.j. seborea, a jeho retencia, sú samozrejme

vhodnou pôdou pre rast saprofytickej mikroflóry – patogénu. Seborea

vždy sprevádza acne vulgaris, hoci je len jedným z mnohých patogene-

tických mechanizmov vzniku akné. Uplatňujú sa tu tiež genetické fakto-

ry, zvýšená reaktivita folikulov, folikulárna retenčná hyperkeratóza, me-

niaci sa hormonálny stav organizmu i bakteriálna flóra (predovšetkým

propionibacterium acnes). Aby sme terapeuticky zasiahli väčšinu týchto

faktorov, liečime pacienta s akné kombinovane. Zvýšenú produkciu an-

drogénov možno u žien priaznivo ovplyvniť kontraceptívami, obsahujú-

cimi antiandrogény, bakteriálnu flóru antibiotikami podávanými celkovo

alebo len lokálne (antibiotiká a ďalšie antimikrobiálne látky), folikulárnu

hyperkeratózu prípravkami alebo postupmi, ktoré navodzujú exfoliáciu

(keratolytiká, retinoidy, kyselina azelainová, chemický píling ovocnými

kyselinami, kryoterapia a pod.). Seboreu možno však doteraz priaznivo

ovplyvniť len celkovo podávanými retinoidmi (izotretinoín), ktoré majú

veľa vedľajších účinkov, na ktoré treba pamätať. Pri dodržaní indikácie,

správnom výbere pacienta, dodržaní dávky a pri pravidelných kontrolách

chorého, sú však liekom bezpečným a veľmi účinným. Sú schopné navo-

diť involúciu mazových žliaz a až 90% zníženie ich produkcie. Miestny-

mi prostriedkami možno postihnutú pokožku len odmasťovať mydlami,

pleťovými vodami s obsahom alkoholu, a najmä rôznymi, na trhu pes-

tro zastúpenými čistiacimi a odličovacími prípravkami na báze syndetov

(gély, tablety, peny), ktoré mávajú optimálne pH. Avšak i takto chorá pleť

potrebuje určitú kozmetickú starostlivosť. Vyplýva to z potreby samotnej

pleti, znečistenej vonkajším prostredím, ale i potreby sociálneho kontak-

tu pacienta so spoločnosťou. Dnes už nie je možné jednoznačne súhlasiť

s názorom, že kozmetika v žiadnom prípade na takto chorú pokožku ne-

patrí. Pacientovi s akné možno okrem liečebných prípravkov odporučiť

tiež kozmetické krémy typu emulzií O/V (olej vo vode), tzv. polomastné

krémy, ktoré pleť príliš nepremastia, ale napriek tomu ju zvláčnia, a nie

sú komedogénne. Pri kvalite dnešných krycích krémov (makeup) nie je

potrebné veľmi proti nim bojovať, pokiaľ si pacient, v tomto prípade skôr

pacientka, zvolí správny prípravok (teda nemastný), po použití riadne pleť

odličuje, dbá o hygienu pokožky a dodržiava odporúčanú liečbu. Kozme-

tické firmy dnes ponúkajú ucelené rady prípravkov, ktoré sú určené na

starostlivosť o problémovú pleť. Často tiež obsahujú niektoré látky, ktoré

sa využívajú i terapeuticky – ovocné kyseliny, antimikróbne látky a pod.

Vo dvoch variantoch akné môže správne zvolená kozmetika dokonca

výrazne pomôcť. Prvým je acne excoriée, tzv. pseudoakné, ktoré si pa-

cientky často navodia samy pri neustálej aktívnej manipulácii so svojou

chorou pleťou. Tu použitie makeupu na riadne ošetrenú pleť môže pa-

cientke úspešne brániť v ďalšej „manuálnej práci“ na tvári. Druhým je tzv.

kozmetické akné, ktoré vzniká pri používaní nesprávne zvolenej, mastnej,

komedogénnej kozmetiky. Starostlivosť o pleť s akné v kozmetických

salónoch je v zásade možná, ale musí ju vykonávať riadne erudovaný per-

sonál. Ošetrenie kozmetičkou by malo obsahovať predovšetkým expresiu

komedónov, prípadne punkciu pustúl a priloženie upokojujúcej a adstrin-

gentnej masky – nikdy nie masáž, ktorá by mohla viesť k šíreniu zápalu.

Ďalšou chorobou, ktorá sa niekedy, ale nie vždy, snúbi so seboreou, je

rozacea. Rozacea je chronické ochorenie stredného veku, ktorého etioló-

gia nie je doteraz objasnená. Uplatňuje sa u nej porucha funkcie mazových

žliaz a labilita cievneho systému. Choroba sa prejavuje najmä na tvári, po-

stupuje v štádiách a sprevádza ju striedanie období zlepšenia a zhoršenia

stavu pleti. V obdobiach zhoršenia, v 2. a 3. štádiu choroby, môže klinický

STAROSTLIVOSŤ

O PROBLÉMOVÚ PLEŤ

Dermatovenerológ sa vo svojej praxi zaoberá predovšetkým liečbou dermatóz a venerických chorôb. Stále častejšie sa však zo strany pacientov ozýva požiadavka na odporúčanie vhodnej kozmetickej starostlivosti o chorú pokožku alebo o pokožku so špecifickými problémami.

MUDr. Radmila Konkoľová2. LF UK, Santé s.r.o., Praha

113

K L I N I C K YO V E R E N É

PROGRAM MEDICÍNSKEJ STAROSTLIVOSTI O CITLIVÚ PLEŤ

EXKLUZÍVNE V LEKÁRŇACH

Eucerin® rad DermoPURIFYER pre problematickú a aknóznu pleť preukázateľne zlepšuje stav pleti a potláča tvorbu komedónov a prejavov akné už po 3 týždňoch používania.

Unikátne zloženie obsahujúce kyselinu mliečnu má vysoké antibakteriálne a keratolytické účinky. Vďaka lipozomálnemu systému cielene pôsobí priamo v mazovej žľaze. Účinne reguluje nadmernú produkciu kožného mazu bez súčasného vysúšania pleti.Kompatibilný s bežne používanými liekmi na akné (napr. benzoylperoxide, retinoidy, erythromycín, clindamycín). Zvolené účinné látky umožňujú použitie i počas tehotenstva.Klinické štúdie* vykonané u viac než 1000 osôb potvrdzujú vynikajúcu účinnosť a kožnú znášanlivosť. Významné zlepšenie stavu pleti zaznamenalo 80,2 % pacientov.

Pred aplikáciou Po 6 týždňoch používania

www.eucerin.sk* U. Scherdin, S. Presto, F. Rippke, J. Nielsen, M. Strassner, A. Imadojemun, E. Gärtner, A. Herpens,

H.C. Korting, S. Bielfeldt: In vivo assessment of the efficacy of an innovative face care system in subjects with mild acne vulgaris. IntJCosmSci 2004, 221-229.

Kyselina mliečna pomáha liečiť akné.

mediNews 210X297 SK.indd 1 8/27/09 3:20 PM

Z KLINICKEJ PRAXE

114

obraz pripomínať akné. Chýba však výskyt komedónov a primárna väzba

papulóznych a nodulárnych prejavov na folikuly. U mužov môže choroba

viesť k proliferácii väziva a hypertrofii mazových žliaz. K zhoršeniu ocho-

renia vedie množstvo vazodilatačných vplyvov: horúce a studené nápoje,

horúca a chladná klíma, pikantné jedlá a pod.

V prvom štádiu sa po uvedených spúšťacích faktoroch objavuje na tvári

prechodný (postupne perzistujúci s teleangiektáziami) erytém a subjek-

tívny pocit pálenia pokožky. Títo pacienti často skúšajú rôzne kozmetické

prípravky a domnievajú sa, že ich problém spočíva v nejakej alergii na

zloženie kozmetiky. Prípadné epikutánne testy, ktoré vykoná dermatológ,

však túto etiológiu nepreukážu. Rozaceu liečime v obdobiach zhoršenia

choroby celkovým podávaním a miestnou aplikáciou liekov s antibioti-

kami, metronidazolom, ďalej tiež retinoidmi. Miestna starostlivosť o pleť

v pokojných štádiách spočíva predovšetkým v úplnom vylúčení iritačných

vplyvov – pleťových vôd s alkoholom, umývaní mydlom a pod. Premaza-

nie pokožky možno skúsiť kozmetickými prostriedkami, ktoré sú určené

na tzv. citlivú pleť, alebo magistraliter pripravené indiferentné externá. Na

večer sú vhodné upokojujúce masti alebo pasty, napríklad s ichthamolom.

Prípadné odličovanie pleti sa odporúča vykonávať odličovacími mlieka-

mi, najlepšie bez potenciálne iritačných a alergizujúcich zložiek. Odporú-

čame tiež dôslednú ochranu pred slnečným žiarením fotoprotektívnymi

krémami a obmedzenie vazodilatačných vplyvov v bežnom živote.

Do skupiny chorôb s poruchou funkcie mazových žliaz sa radí tiež der-

matitis perioralis (periorálna dermatitída). Táto klinická jednotka je zná-

ma približne 50 rokov a postihuje prevažne mladé ženy. Na jej vzniku sa

podieľa neuvážená aplikácia kortikosteroidových extern na pleť tváre, ale

pravdepodobne tiež intolerancia niektorých kozmetických prípravkov pri

ich nadmernom používaní. Papulovezikulózne prejavy sa lokalizujú naj-

častejšie okolo úst a nosa (brada, nazolabiálne ryhy), prípadne v okolí očí,

alebo môžu postihnúť celú tvár. V terapii využívame miestnu aplikáciu

extern s tetracyklínom alebo metronidazolom, ktoré možno nasadiť i cel-

kovo. Nevyhnutným predpokladom na vyliečenie je absolútny zákaz ďal-

šieho používania miestnych kortikosteroidov a tiež akejkoľvek kozmetiky!

V tomto prípade odporúčame len čo najjednoduchšie prípravky (obkla-

dy, pasty) indiferentné alebo s pridaním protizápalovej zložky, napríklad

ichthyolu. Prípadný návrat k bežnej kozmetickej starostlivosti o pleť po

jej zhojení musí byť pozvoľný, opatrný a bez prípadných vyvolávajúcich

činiteľov.

SEBOSTÁZA

Sebostázou nazývame zníženú funkciu mazových žliaz. Sebostatickú

pokožku mávajú pacienti, ktorí trpia atopickou dermatitídou (ekzé-

mom). Na xeróze ich pokožky sa podieľa predovšetkým zníženie lipidovej

frakcie v stratum corneum epidermis a následné zvýšenie transepidermál-

nych strát vody. Okrem terapeutických prostriedkov celkových i miest-

nych (antihistaminiká, kortikosteroidy, imunomodulanciá, antibiotiká pri

superinfekcii a pod.) je vždy u takto postihnutých chorých treba pravi-

delne premasťovať pokožku, čo vedie k zlepšeniu jej bariérovej funkcie.

Asteatotický alebo sebostatický typ pokožky znesie už omnoho mastnejšie

masťové základy, takže volíme emulzie typu V/O (voda v oleji) alebo mas-

ťové základy bezvodé. Vhodné je používanie kúpeľových olejov, na umytie

šetrných syndetov (nie mydla!), na ošetrovanie emolienciá (zvláčňujúce,

premasťujúce krémy a masti). Vhodné je uprednostniť krátku vlažnú spr-

chu pred dlhým horúcim kúpeľom. I následné osušenie pokožky by malo

byť šetrné a jemné (skôr poklepom ako trením). Tieto prostriedky a po-

stupy sú schopné zmierniť pruritus spôsobený suchosťou pokožky. Mali

by sa používať i v pokojnom štádiu choroby, nielen ako doplnková liečba

pri terapii exacerbácií atopickej dermatitídy.

Sebostatická pokožka starších ľudí by sa mala ošetrovať podobne –

teda externami zvláčňujúcimi a premasťujúcimi pokožku a súčasne obsa-

hujúcimi látky, ktoré samotné sú schopné aktívne viazať vodu (napr. urea,

kyselina pyrolidonkarbónová). Je známe, že lokalizovaný i generalizova-

ný pruritus môže byť symptómom vážnejšej dermatózy, ale tiež chorôb

vnútorných orgánov. Napriek tomu treba upozorniť na skutočnosť, že

jednoduchá xeróza pokožky v tomto veku môže k pruritu viesť tiež. Je

spôsobená dysfunkciou hydrolipidového systému, narušenou funkciou

keratinocytov a mnohými zmenami v ostatných vrstvách pokožky. Xe-

rotická pokožka má tiež sklon rýchlejšie reagovať kontaktnou iritačnou

(toxickou) dermatitídou, ktorá vzniká následkom priameho pôsobenia

nejakej chemickej alebo fyzikálnej noxy a vznikom tzv. asteatotického ek-

zému alebo dermatitídy.

Krátku zmienku si zasluhuje tiež eczema contactum allergicum (kon-

taktná alergická dermatitída), spôsobená 4. typom imunitnej reakcie,

neskorou precitlivenosťou. Nie preto, že by bola menej závažným prob-

lémom, ale naopak preto, že by si zasluhovala samostatnú rozsiahlu roz-

pravu. Tento typ precitlivenosti sú schopné vyvolať rôzne látky, s ktorými

prichádzame do kontaktu. Potenciálne alergény sú prítomné často tiež

v kozmetických prípravkoch – či sú to už ich vonné zložky, konzervač-

né látky, extrakty byliniek a pod. Určeniu diagnózy napomôže vykonanie

epikutánnych testov na dermatovenerologickom pracovisku. Potom na-

sleduje niekedy veľmi zložité hľadanie cesty na elimináciu zisteného aler-

génu (alebo – pri oligovalentnej precitlivenosti – alergénov) zo životného

prostredia pacienta. Pri kozmetickej starostlivosti o takto postihnutú pleť

veľmi pomôže presné a pravdivé uvádzanie súčastí zloženia jednotlivých

prípravkov na ich obaloch. Informácie však bývajú často zavádzajúce, ne-

úplné a pre pacienta nezrozumiteľné. V poslednej dobe je však i v tomto

smere situácia aspoň trochu prehľadnejšia – najmä v tzv. „liečebnej koz-

metike“. Firmy, ktoré ich vyrábajú, majú snahu o zložení svojich príprav-

kov informovať dermatológov. Pre chorých je teda tiež možné nájsť koz-

metické prípravky bez konkrétnych alergizujúcich zložiek. Odporúčanie,

samozrejme, musí opäť zohľadňovať typ pleti (seborea, sebostáza) tak, ako

sme uviedli. Nemusíme teda pacientov odkazovať na jediný možný spô-

sob premazávania pokožky – nesolenou bravčovou masťou, ako to bývalo

zvykom v minulosti.

116


ALERGICKEJ NÁDCHY

Alergickú rinitídu (AR) definujeme ako súbor príznakov, ktoré vznikajú po pôsobení alergé-nov na nosovej sliznici a podstatou ktorých je eozinofilný zápal, sprostredkovaný protilát-kami IgE. AR postihuje podľa asi viac ako 12 % českej populácie.


AR sa delí na perzistujúcu a intermitentnú, podľa dĺžky trvania symptómov.

Alergénmi pri perzistujúcej AR sú najčastejšie prach, plesne a roztoče. Prí-

znaky tejto nádchy sú celoročné. Pri intermitentnej AR je typickým alergénom peľ

a ťažkosti sa objavujú dočasne, najčastejšie v období kvitnutia rastlín, na peľ kto-

rých je pacient alergický. Preto sa predtým používal termín sezónna AR.

DOPAD AR NA KVALITU ŽIVOTA PACIENTOV

Nosné, očné a respiračné príznaky AR majú významný dopad na stav pacienta,

zhoršujú schopnosť koncentrácie a znižujú celkovú kvalitu života. Na to sa sťažuje

asi 80 % pacientov s AR a 13 % pacientov udáva, že tento dopad je stredného až

ťažkého stupňa. Pacienti so sezónnou AR majú častejšie aj očné príznaky a ťažšie

nosové symptómy. Asi štvrtina pacientov má i príznaky respiračné – kašeľ (22 %),

bolesti hlavy (28 %), poruchy spánku (22 %). U takmer tretiny pacientov s AR je

prítomná komorbidita – bronchiálna astma, najmä u osôb s perzistujúcou AR. Ťaž-

kosti týchto príznakov a komplikácie i ich dopad na kvalitu života pacientov s AR

majú lekári tendenciu podceňovať. Staršie delenie AR na sezónnu a celoročnú je

zmätočné. Prieskumy ukázali, že 40 % pacientov so sezónnou AR a 46 % pacien-

tov s celoročnou AR má perzistujúci typ ochorenia. Peľová sezóna je často dlhá

a symptómy u niektorých pacientov často pretrvávajú týždne po skončení sezóny.

Mnohí pacienti sú okrem toho senzibilizovaní na peľové a celoročné alergény, ako

je domáci prach.

LIEČBA AR

Komplexná liečba alergickej nádchy pozostáva z eliminácie alergénov, farmako-

terapie, špecifickej alergénovej imunoterapie. Vo farmakoterapii alergickej rinitídy

sa používajú nazálne kortikosteroidy, antihistaminiká II. a III. generácie, používa-

jú sa aj lieky z ďalších skupín, napr. kromóny, antileukotriény, dekongestíva, an-

ticholínergiká. Zavedenie intranazálne podávaných kortikosteroidov predstavuje

významný pokrok v liečbe AR. Podkladom tejto terapie bola identifikácia zápalu

ako základného procesu ochorenia a zároveň rozpoznanie protizápalového účinku

kortikosteroidov. Relatívne nedávno sa do liečby zaviedol kortikosteroid flutikason

furoát.

INTERMITENTNÁ AR

Na kongrese Európskej akadémie pre alergiu a klinickú imunológiu (Varšava, 2009)

sa prezentovali súhrnné výsledky 4 štúdií účinnosti flutikason furoátu u pacientov

so sezónnou/intermitentnou AR. Išlo o 4 ra ndomizované, dvojito zaslepené, placebom

kontrolované štúdie, do ktorých bolo zaradených 1140 pacientov v dorastovom a do-

spelom veku. Zaradené osoby boli precitlivené na rôzne typy alergénov a pochádzali

z rôznych oblastí sveta. Pacienti boli randomizovaní na skupinu, v ktorej sa raz den-

ne aplikoval nazálny sprej flutikason furoát a na skupinu placeba. Kortikosteroid sa

aplikoval v rôznych dávkach, v uvedenej analýze sa vyhodnocovali výsledky podá-

vania dávky 110 mikrogramov flutikason furoátu denne. V štúdiách sa hodnotili

hlavné príznaky alergickej rinitídy: nosová sekrécia, kongescia (opuch nosovej sliz-

nice, ktorý sa prejavuje zníženou priechodnosťou nosových prieduchov), svrbením

v nose a kýchaním. Príznaky sa zaznamenávali ako tzv. reflektívne skóre nazálnych

symptómov (reflective nasal symptom scores, rNSS), ktoré odrážajú subjektívne

hodnotený stav pacienta v uplynulých 12 hodinách, a aktuálne skóre nazálnych

symptómov (instantaneous nasal symptom scores, iNSS), symptómové skóre v čase

vyšetrenia.

Vo všetkých štúdiách bol flutikason furoát významne účinnejší (p < 0,003) v zlep-

šení reflektívneho symptómového skóre (rNSS ) a v troch z hodnotených štúdií bol

tento kortikosteroid signifikantne účinnejší v zlepšení oboch hodnotených indivi-

duálnych príznakových skóre (p < 0,001). Účinnosť flutikason furoátu sa potvrdi-

la aj pri samostatnom hodnotení dospievajúcich pacientov. V štúdiách sa prejavil

významne i relatívne rýchly nástup efektu – do 8. hodín od nazálnej aplikácie kor-

tikosteroida. Vo všetkých štúdiách sa javil flutikason furoát ako bezpečný a dobre

tolerovaný liek. Autor prezentácie pripomenul, že v guidelines sa často na úľavu

svrbenia v nose a na zvládnutie zvýšenej nosovej sekrécie odporúčajú antihista-

miniká; kortikosteroidy sa odporúčajú na zvládnutie nosovej kongescie. Výsledky

uvedených štúdií však ukazujú, že flutikason furoát je kortikosteroid, ktorý dokáže

potlačiť všetky uvedené príznaky, a to nezávisle od ročného obdobia, peľovej sezóny

a podobných okolností.

PERZISTUJÚCA AR

Flutikason furoát je účinný aj pri perzistujúcej (celoročnej) AR, ako je to dolože-

né mnohými štúdiami. Napríklad v globálnej, randomizovanej, dvojito zaslepenej,

placebom kontrolovanej štúdii publikovanej v roku 2008 v časopise Allergy and

Asthma Proceedings sa pacientom vo veku 12 rokov a starším s perzistujúcou AR

podával nazálny flutikason furoát v dávke 110 mikrogramov/deň alebo placebo.

Primárne hodnoteným parametrom bola zmena reflektívneho celkového prízna-

kového skóre (TNSS) oproti východiskovým hodnotám počas 6-týždennej liečby.

Hodnotilo sa aj reflektívne nazálne a očné príznakové skóre a každodenné hod-

noty nazálneho peakflow (peak nasal inspiratory flow, PNIF). Výsledky ukázali,

že flutikason furoát bol významne účinnejší ako placebo v znížení hodnôt TNSS

p < 0,001), signifikantne znižoval aj očné a nazálne symptómové skóre. Liečba na-

zálnym flutikason furoátom okrem toho významne zlepšuje aj priechodnosť no-

sových prieduchov - zvyšuje hodnotu PNIF (signifikantný rozdiel oproti placebu,

p < 0,004). Štúdia ukázala, že nazálny flutikason furoát významne znižuje intenzitu

nosových a očných príznakov AR a je dobre tolerovanou a účinnou liečbou pre

pacientov s perzistujúcou alergickou rinitídou.

LITERATÚRA• Keith P, et al. Fluticasone furoate nasal spray improves the individual nasal symptoms (rhinorrhea, na-

sal congestion, nasal itching, sneezing) of seasonal allergic rhinitis across four studies. 28th Congress

of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, abstracts (Abstract 296). Warsaw,

2009.

• Vasar M, Houle P-A, et al. Fluticasone furoate nasal spray: Effective monotherapy for symptoms of

perennial allergic rhinitis in adults/adolescents. Allergy Asthma Proc 2008;29:313–321.

• Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy

2007:62 (Suppl. 85):17–25.

117

flutikazón furoát

Úľava od nosovýcha očných príznakov

Nielen pacientov

so sezónnou alergickou

rinitídou obťažujú nosové

a očné príznaky –

približne polovica

pacientov s pereniálnou

alergickou rinitídou (PAR)

trpí očnými príznakmi

v priebehu celého roka1

Avamys preukázal

signifikantné zmiernenie

nosových príznakov

PAR a súčasne

preukázal pozitívny

benefit v účinku

na očné príznaky2 – 4

Avamys – v každom

ročnom období

Skrátená informácia o lieku:

Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Glaxo Group Ltd., Greenford, Middlesex, Veľká

Británia. Zloženie:Každý vstrek dodáva 27,5 mikro gramov flutikazónfuroátu.

Pomocné látky: bezvodá glukóza, disperzná celulóza, polysorbát 80, benza lkó -

nium chlorid, dinátriumedetát, čis tená voda. Lieková forma: Nosová suspenzná

aerodisperzia. Farma koterapeutická skupina: Kortikosteroidy, ATC kód: R0 1A -

D12. Indikácie: Dospelí, mladiství (vo veku 12 a viac rokov) a deti (od 6 do 11

rokov): Avamys je indikovaný na liečbu príznakov alergickej ri ni tídy. Kon tra in -dikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z po moc ných látok. Nežiaduce

účinky: veľmi časté: epistaxa; časté: ulce rácia nosovej sliznice. Dáv kovanie a spôsob podávania: Nosová aero disperzia flutikazónfuroátu je určená len na

aplikáciu do nosa. Dospelí a deti nad 12 rokov: Odporúčanou začiatočnou dávkou

sú dva vstreky (27,5 mikrogramov flutikazónfuroátu v jednom vstreku) do každej

nosovej dierky jedenkrát denne (celková denná dávka 110 mikrogramov). Po

dosiahnutí dostatočnej kontroly príznakov môže byť táto udržiavaná aj pri znížení

dávky na jeden vstrek do každej nosovej dierky (celková denná dávka 55

mikrogramov). Deti (vo veku od 6 do 11 rokov): Odporúčaná začiatočná dávka je

jeden vstrek (27,5 mikro gramov flutikazónfuroátu v jednom vstreku) do každej

nosovej dierky jedenkrát denne (celková denná dávka 55 mikrogramov). Pacienti

s ne dostatočnou odpoveďou na liečbu jedným vstrekom do každej no so vej dierky

jedenkrát denne (celková denná dávka 55 mikrogramov) môžu používať dva

vstreky do každej nosovej dierky jedenkrát denne (celková denná dávka 110

mikrogramov). Po dosiahnutí dostatočnej kontroly príznakov sa odporúča znížiť

dávku na jeden vstrek do kaž dej nosovej dierky jedenkrát denne (celková denná

dávka 55 mikro gramov). Deti mladšie ako 6 rokov: K dispozícii sú obmedzené skú -

se nosti u detí mladších ako 6 rokov. Bezpečnosť a účinnosť v tejto skupine nebola

dostatočne preukázaná. Špeciálne upozornenia: Odporúča sa opatrnosť u pa -

cientov s ťažkým ochorením pečene. U detí, ktoré boli liečené niektorými nazálnymi

kortikosteroidmi v regi s tro va ných dávkach, bolo hlásené spomalenie rastu.

Odporúča sa pravi delné monitorovanie výšky u detí dlhodobo liečených nazálnymi

korti kosteroidmi. U pacientov, u ktorých sa predpokladá porucha funkcie nad ob -

ličiek, je pri prechode z liečby systémovými steroidmi na liečbu flutikazónfuroátom

potrebná opatrnosť. Interakcie: Flutikazónfuroát je pri prvom prechode pečeňou

rýchlo odstraňovaný rozsiahlym meta bo lizmom na cytochróme P450 3A4.

Neodporúča sa súbežné podá va nie s ritonavirom kvôli riziku zvýšenej systémovej

expozície fluti ka zó nfuroátu. Pri súbežnom podávaní flutikazónfuroátu s vysoko

účin nými inhibítormi CYP3A4 sa odporúča opatrnosť. Gravidita: Nie sú k di spo zí -

cii dostatočné údaje o použití flutikazónfuroátu u gravi dn ých žien. Flutikazónfuroát

sa má používať počas gravidity len vtedy, ak prínosy pre matku prevažujú nad

možnými rizikami pre plod alebo dieťa. Lak tácia: Nie je známe, či sa nazálne podaný

flutikazónfuroát vylučuje do ľudského materského mlieka. O podávaní flutikazón fu -

ro átu dojčiacim ženám sa má uvažovať len vtedy, ak je očakávaný prínos pre

matku väčší ako akékoľvek možné riziko pre dieťa je. Klinické skú senosti: Sezónna

alergická rinitída u dospelých a mladistvých: Nosová aero dis perzia flutikazónfuroátu

v dávke 110 mikrogramov jedenkrát denne v porovnaní s placebom významne

zlepšila nosové príz naky a očné príznaky vo všetkých 4 štúdiách. Účinnosť bola

zachovaná počas celého 24-hodinového obdobia pri aplikácii denkrát denne.

Balenie: Nosová suspenzná aerodisperzia Avamys je prevažne sivobiela plas tová

pomôcka s okienkom indikátora dávok, svetlomodrým bočným aktivačným

tlačidlom a krytom, ktorý obsahuje uzáver. Plastová po môc ka obsahuje nosovú

suspenznú aerodisperziu v jantárovo zafarbenej fľaši typu I (sklo) vybavenej

dávkovacou pumpičkou. Špeciálne upo zornenia na uchovávanie: Neuchovávajte

v chladničke alebo v mraz ničke. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.

Dátum poslednej revízie textu: 01/2008

Pred predpisovaním sa oboznámte s úplnou infor máciou o lieku.

Referencie:1. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J et al. A survey of the burden of allergic

rhinitis in Europe. Allergy 2007; 62(85): 17-25.

2. Vasar M, Houle P, Douglass J et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective

monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents.

Allergy Asthma Proc 2008; 29: 313-321.

3. Nathan R, Berger W, Yang W et al. Once-daily fluticasone furoate nasal spray

relieves nasal symptoms in adults and adolescents with perennial allergic

rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 497–505.

4. Data on file GSK AVS 001.

Podrobnejšie informácie dostupné na požiadanie:GlaxoSmithKline Slovakia, s.r.o.,

Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2, tel.: 02/48 26 11 11, fax: 02/48 26 11 10,

www.gsk.sk

8/Ava/03/2009

118


PRI GASTROPATIÁCH VYVOLANÝCH

NESTEROIDOVÝMI ANTIREUMATIKAMI

Až 80 % chorých s indukovaným vredom nemá žiadny bolestivý ani dyspeptický syndróm. Prvou klinickou manifestáciou vredu spôsobenou nesteroidovými antireumatikami (NSA) môže byť až dramatická príhoda, ako je masívne krvácanie do tráviacej trubice alebo per-forácia peptickej lézie.

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.Gastroenterologické centrum IV. Interní kliniky VFN, Gastroenterologické oddělení ISCARE

IVF as, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK, Praha

Mgr. Lucie KotlářováEdukafarm Praha

U niektorých chorých sa objavuje dyspepsia alebo bolesť v epigastriu,

ktoré nemajú žiadny organický podklad na sliznici žalúdka alebo

duodéna. Mechanizmus toxického pôsobenia NSA na sliznici žalúdka

a duodéna je multifaktorálny, ale hlavnou príčinou je inhibícia tvorby

slizničných prostaglandínov. Tie sú produkované dvomi izoenzýmami

cyklooxygenázy (COX). V posledných rokoch sa potvrdilo, že COX-1 je

konštitutívny enzým a produkty tejto metabolickej cesty sú zodpovedné

za udržanie integrity a obranyschopnosti sliznice gastroduodéna pred pô-

sobením žalúdočnej šťavy a pepsínu.

COX-2 je indukovateľná izoforma enzýmu regulovaná zápalovými cy-

tokínmi. Produkty tejto metabolickej cesty sa čiastočne zúčastňujú na

udržaní fyziologických vlastností žalúdočnej sliznice, avšak ich hlavné

uplatnenie je pri vzniku bolesti a zápalu. Neselektívne NSA blokujú oba

izoenzými cyklooxygenázy. Prerušenie tvorby prostaglandínov (E1, E2,

F2 a prostacyklínu) vedie ku vychýleniu rovnováhy v sliznici gastroduo-

déna a k prevahe agresívnych nox. Výsledkom je vznik peptického vredu.

Väčšina vredov indukovaných NSA prebieha asymptomaticky, preto nie je

včas začatá vhodná terapia a vredy sú obyčajne mnohopočetné a objemné.

VÝSKYT GASTROPATIÍ

Výskyt vredov indukovaných NSA a ich komplikácie nie sú u nás pres-

ne známe. Toxický účinok NSA na tráviace orgány je v povedomí našej

lekárskej verejnosti skôr podhodnotený. Epidemiologické štúdie, ktoré sa

vykonali v západnej Európe a v USA, potvrdili, že liečba komplikácií dl-

hodobej terapie neselektívnymi NSA je spojená s obrovskými finančnými

nákladmi.

Vo Veľkej Británii je v dôsledku komplikácií terapie NSA počas jedné-

ho roka 12 000 pacientov hospitalizovaných, z toho viac ako polovica pre

krvácanie do tráviacej trubice. Bohužiaľ, asi 10 % z nich v dôsledku závaž-

ných komplikácií zomrie.

PRIEBEH GASTROPATIÍ

Veľké množstvo vredov indukovaných NSA prebieha asymptomaticky –

bez bolesti a bez peptického syndrómu. V týchto prípadoch neprítomnosť

symptónov nevedie k prerušeniu podávania NSA a následná komplikácia,

zvyčajne masívne krvácanie alebo vzácnejšie perforácia vredu, do voľnej

brušnej dutiny je prvým a jediným prejavom gastropatie. Ako dokazujú

i naše skúsenosti, tieto komplikácie sú zaťažené vysokým rizikom úmrtia.

Preto je potrebné u všetkých chorých, u ktorých sa liečba NSA nanovo

začína, podrobne zhodnotiť anamnézu a zvoliť najmenej toxické príprav-

ky, ktoré je vhodné podávať v čo najnižšej ešte účinnej dávke a len po

nevyhnutne potrebnú dobu. Medzi najmenej toxické NSA patrí ibupro-

fén a diklofenak, naopak najväčšia gastrotoxicita sa spája s podávaním

azaproprazónu, tolmetínu, ketoprofénu a piroxikamu.

RIZIKOVÉ SKUPINY PACIENTOV PRE GASTROPATIU

V poslednej dobe sa určili rizikové skupiny chorých, u ktorých je liečba

neselektívnymi klasickými NSA zaťažená častými komplikáciami. Medzi

najrizikovejšie skupiny patria chorí s anamnézou peptického vredu, per-

forácie, penetrácie či stenózy tráviacej trubice alebo s masívnym krváca-

ním. Prítomnosť pozitívnej anamnézy zvyšuje riziko komplikácií pri novo

zavedenej terapii NSA dvadsaťnásobne.

Ďalšími rizikovými faktormi sú vyšší vek, užívanie niekoľkých NSA

súčasne, súbežná terapia kortikosteroidmi alebo antikoagulanciou, prí-

tomnosť významného kardiovaskulárneho ochorenia. Vyššiemu riziku

komplikácií sú vystavení i chorí s reumatoidnou artritídou. Prídavným

faktorom je pravidelná konzumácia alkoholu. Riziko krvácania sa vý-

znamne zvyšuje u chorých, ktorí sú liečení súčasne kyselinou acetylsa-

licylovou.

119

Súhrn charakteristických vlastností lieku: Panogastin 20 mga 40 mg, KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE: 20 mgresp. 40 mg pantoprazolu (ekvivalentné 22,6 mg resp.45,1 mg seskvihydrátu sodnej soli pantoprazolu), LIEKOVÁFORMA: Gastrorezistentná tableta. Žltá, oválna. Terapeu-tické indikácie: Panogastin 20 mg: Liečba miernej formy ref-luxnej choroby a sprievodných príznakov (napr. páleniezáhy, regurgitácia kyseliny, bolesť pri prehĺtaní). Dlho-dobá liečba a prevencia recidív refluxnej ezofagitídy. Pre-vencia gastroduodenálnych vredov indukovanýchne sele ktívnymi nesteroidnými antiflogistikami (NSAIDs)u rizikových pacientov, ktorí potrebujú kontinuálnu tera-piu NSAID. Panogastin 40 mg: Kombinácia liečby dvomaantibiotikami na eradikáciu Helicobacter pylori a pre-venciu recidívy peptických vredov u pacientov s ochore-ním na Helicobacter pylori a s vredovými ochoreniami,Duodenálne vredy, Gastrické vredy, Mierna až ťažkáforma refluxnej ezofagitídy, Dlhodobá liečba Zollinger-Ellisonovho syndrómu a ďalších ochorení so sprievod-nými znakmi patologickej hypersekrécie žalúdočnejkyseliny. Dávkovanie a spôsob podávania: Panogastin 20 mga 40 mg by sa nemal podávať deťom mladším ako 12rokov kvôli nedostatočným údajom pre túto vekovú sku-pinu. Panogastin 20 mg a 40 mg gastrorezistentné tab -lety sa nesmú rozhrýzť alebo lámať. Mali by sa prehltnúťcelé a zapiť pohárom vody. Kontraindikácie: Precitlivenosťna liečivo alebo na niektorú z pomocných látok. Pano-gastin 20 mg a 40 mg, rovnako ako iné inhibítory protó-novej pumpy, sa nesmú podávať s atazanavirom Graviditaa laktácia: Kvôli nedostatku dát treba byť opatrný pri pred-pisovaní gravidným a dojčiacim ženám. PredávkovaniePríznaky predávkovania u ľudí nie sú známe. DRŽITEĽ ROZ-HODNUTIA O REGISTRÁCII: Pharmaceutical Company JelfaSA, Ul. Wincentego Pola 21, 58-500 Jelenia Góra, Poľsko,REGISTRAČNÉ ČÍSLO: 09/0043/08-S, 09/0044/08-S,DÁTUM REVÍZIE TEXTU: 02/2008

SPÔSOB VÝDAJA LIEKU: na predpis

Jedennástroj na rýchle

zmazanie piatichproblémov

s GIT

Hoechst-Biotika, spol. s r. o., Bajkalská 5/C, 831 04 Bratislava

Dát

um p

rípra

vy m

ater

iálu

: I.0

9

Z KLINICKEJ PRAXE

120

FARMAKOTERAPEUTICKÉ OPATRENIA PRI GASTROPATII

U chorých s vysokým rizikom komplikácií prichádzajú pri potrebe po-

dávania NSA dnes do úvahy dve možnosti. Prvú predstavujú nevyhnutné

preventívne opatrenia, ktoré spočívajú v antisekrečnej terapii inhibítormi

protónovej pumpy s dávkou 20 mg omeprazolu alebo 40 mg novšieho de-

rivátu inhibítorov protónovej pumpy pantoprazolu, a to počas celej doby

liečby neselektívnymi NSA. Obe tieto spomenuté účinné látky sa meta-

bolizujú v pečeni prostredníctvom enzymatického systému cytochrómu

P-450. I napriek tejto skutočnosti však pri pantoprazole na rozdiel od

omeprazolu sa neopísali žiadne klinicky významné interakcie s liekmi –

karbamazepínom, digoxínom, glibenklamidom, metoprololom, nifedip-

ínom, teofilínom, naproxénom, piroxikamom, diazepamom, kofeínom.

Pantoprazol na rozdiel od omeprazolu nevykazuje tzv. „omeprazolovú

rezistenciu“ (pozn. odbornej redakcie: omeprazolová rezistencia je defi-

novaná ako neovplyvnenie žalúdočného pH nad hodnotu 4,0 po 50 % cel-

kového sledovaného času merania, ktorý sa zvyčajne uvádza ako interval

24 hodín). Pravdepodobnou príčinou omeprazolovej rezistencie je defekt

mutácie procysteínu 813 a 822, ktorá predurčuje omeprazol k možnému

zlyhaniu liečby u geneticky predisponovaných jedincov. Účinok panto-

prazolu na pH žalúdka je z tohto hľadiska lepšie predikovateľný.

PANTOPRAZOL

Z hľadiska farmakokinetiky pantoprazol oproti omeprazolu a lansopra-

zolu vykazuje najvyššiu maximálnu plazmatickú koncentráciu Cmax 7,2

(+2,3) mmol/l. Najväčšiu plochu pod krivkou AUC 12,0 (+ 3,5) mmol.h/l.

V kombinácii s rýchlou absorpciou a konzistentnou biologickou dostup-

nosťou nad 77 %, ktorá je dosiahnuteľná už po prvej dávke, vytvárajú tieto

charakteristiky z pantoprazolu veľmi dobre účinný liek z dobre známej

skupiny PPI. Účinok pantoprazolu na pH žalúdka je z tohto hľadiska lep-

šie predikovateľný.

KOXIBY – SELEKTÍVNE INHIBÍTORY CYKLOOXYGENÁZY

Druhou možnosťou je podávať u rizikových chorých selektívne inhibíto-

ry cyklooxygenázy 2 koxiby. U pacientov s najvyšším rizikom vzniku NSA

gastropatie, čo sú chorí s anamnézou masívneho krvácania z peptického

vredu, sa odporúča kombinovať inhibítory protónovej pumpy s koxibami.

U pacientov, ktorí budú užívať dlhodobo kyselinu acetylsalicylovú a majú

pozitivitu helikobaktériovej infekcie, je vhodné vykonať eradikáciu in-

fekcie pred započatím liečby. Treba zdôrazniť, že preventívne podávanie

blokátorov H2 je u chorých s rizikami gastrointestinálnych komplikácií,

u ktorých sa začína terapia štandardnými NSA, nevhodné. Veľké prospek-

tívne štúdie preukázali, že blokátory H2 znižujú početnosť dyspeptických

ťažkostí, prípadne i bolestivého syndrómu, avšak výskyt NSA významne

neovplyvňuje gastropatiu ani komplikácie z nej vyplývajúce. Preukázala

sa ich účinnosť len pri prevencii duodenálneho vredu. Z týchto dôvodov

dnes jednoznačne preferujeme podávanie inhibítorov protónovej pumpy.

ZÁVER – VLASTNÉ SKÚSENOSTI

Naša retrospektívna štúdia ukázala, že NSA majú významné miesto v in-

dukcii masívneho nevariceálneho krvácania do tráviacej trubice, zjavne

omnoho väčšie, ako je to v povedomí našej lekárskej verejnosti. U 60 %

chorých s masívnym krvácaním do hornej časti tráviacej trubice v anam-

néze predchádzalo užívanie nesteroidových antireumatík alebo kyseliny

acetylsalicylovej. I pri využití všetkých dostupných metód je mortalita

na krvácanie z vredu veľmi vysoká a v našom súbore dosahovala takmer

12 %. Príčinou vysokej mortality chorých s krvácaním je dekompenzácia

chronických chorôb.

LITERATÚRA U AUTORA

121


V PREVENCII A LIEČBE RECIDIVUJÚCICH

A CHRONICKÝCH RESPIRAČNÝCH

INFEKCIÍ

Opakované respiračné infekcie je pojem, ktorý zahŕňa celý rad diagnóz. Z hľadiska príznakov ide predovšetkým o opakované prechladnutia s kašľom, prípadne s nádchou. Diagnosticky môže ísť o rini-tídy, faryngitídy, tracheitídy, laryngitídy alebo bronchitídy, sínusitídy a otitídy. Vo veľkej časti prípadov má pri vzniku týchto infekcií významnú etiologickú úlohu porucha imunity.


RECIDIVUJÚCE RESPIRAČNÉ INFEKCIE

Zásadnú úlohu v etiopatogenéze opakovaných respiračných infekcií

majú okrem vírusov baktérie. Napríklad rinitídy, faryngitídy a laryn-

gitídy bývajú najčastejšie spôsobené okrem vírusov streptokokmi, trache-

itídy spôsobuje Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemo-

philus influenzae, bronchitídy a bronchiolitídy Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Neisseria catarrhalis, pneumóniu najčastejšie

spôsobuje napr. Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphy-

lococcus aureus, otitídy vyvoláva Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, sínusitídy Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Neisseria catarrhalis, streptokoky skupiny A a anaeróby.

Významným faktorom, ktorý prispieva ku vzniku recidivujúcich respi-

račných chorôb alebo k ich chronickosti, sú imunodeficiencie. Tieto stavy

môžeme deliť na primárne imunodeficiencie (najčastejšia z nich je tzv.

bežná variabilná imunodeficiencia (common variable immunodeficiency

– CVID)) a sekundárne imunodeficiencie. Výskyt sekundárnych porúch

imunity je relatívne častý, a preto je dôležité pri opakovaných respiračných

infekciách dýchacích ciest (ale i zápaloch kože, stredného ucha, tonzíl,

močových ciest a pod.) myslieť na stavy, ktoré môžu tieto poruchy vy-

volať. Najbežnejšou príčinou sekundárnej imunodeficiencie sú infekčné

choroby – predovšetkým nedoliečené s následne nedostatočne dlhou re-

konvalescenciou. Ďalšou príčinou sekundárnych imunodeficiencií je opa-

kovaná vyčerpanosť, keď organizmus nemá dostatok času na regeneráciu;

k tomu často prispieva nevhodné zloženie stravy s nedostatkom látok,

ktoré sú potrebné na regeneráciu oslabeného imunitného systému. Prí-

činou imunodeficitu môže byť i neindikované nasadenie antibiotík, ktoré

môžu zabrániť plnému rozvinutiu adekvátnej imunitnej odpovede na in-

fekciu. Sekundárna imunodeficiencia môže byť tiež sprievodným znakom

akútneho a chronického stresu a metabolických chorôb.

IMUNOTERAPIA/IMUNOSTIMULÁCIA

Základným liečebným postupom pri recidivujúcich alebo prolongova-

ných infekciách je kauzálna terapia, pátranie po príčine, napríklad odha-

lenie infekčného ložiska a eradikácia infekčného agens cieleným podá-

vaním starostlivo indikovanej antiinfekčnej liečby (napr. antibiotík alebo

antimykotík). Ak je príčinou alebo etiopatogenetickým faktorom imuno-

deficiencia, potom sa indikuje imunoterapia. Imunoterapiu môžeme pod-

ľa typu zásahu do imunitného systému rozdeliť na imunosupresiu (účelné

potlačenie funkcie imunity tam, kde je nežiaducim spôsobom vysoká,

napr. pri transplantáciách) a imunostimuláciu (aktivácia imunitného sys-

tému). Imunoterapiou je napríklad aj imunosubstitúcia (napr. dodávanie

imunoglobulínov) a hyposenzibilačná liečba alergií (špecifická alergé-

nová imunoterapia). Na liečbu a prevenciu častých infekcií prichádza do

úvahy hlavne imunostimulácia – predovšetkým podávanie látok, ktoré sa

súhrnne označujú ako imunostimulátory, prípadne imunostimulanciá.

IMUNOSTIMULAČNÉ LÁTKY

Do skupiny imunostimulancií patria rôzne látky, ktoré pôsobia rôznymi

mechanizmami, napr. stimulácia imunitnej odpovede na podané antigé-

ny, aktivácia efektorových mechanizmov, nešpecifická aktivácia zložiek

imunitnej odpovede. Imunostimulanciá sú určené na zlepšenie imunitnej

odpovede a používajú sa predovšetkým na prevenciu a terapiu recidivu-

júcich infekcií. Tieto látky delíme podľa pôvodu, na látky bakteriálneho

pôvodu (napr. bakteriálne lyzáty), rastlinného pôvodu (napr. glukány),

syntetické zlúčeniny (napr. levamizol). V ďalšom texte sa zameriame na

imunostimulanciá bakteriálneho pôvodu.

IMUNOSTIMULANCIÁ BAKTERIÁLNEHO PÔVODU

V minulosti sa používali bakteriálne vakcíny (napr. autovakcíny), ktoré sa

pripravovali individuálne v mikrobiologických laboratóriách. V súčasnos-

ti sa používajú predovšetkým priemyselne vyrábané perorálne bakteriálne

lyzáty (Broncho-Vaxom, Luivac, Ribomunyl). Medzi baktérie najčastejšie

používané na výrobu lyzátov patrí Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium

bovis, Corynebacterium parvum, Bordetella pertussis, Streptococcus pyo-

genes. Mnohé štúdie dokázali, že fragmenty tiel týchto baktérií (proteo-

glykány, lipopolysacharidy, ribozómové frakcie) pôsobia na množstvo

buniek angažovaných v imunitnom systéme a podporujú sekréciu cyto-

kínov podporujúcich rôzne stupne imunitnej kaskády (interleukín–10,

interleukín-12, interferón gama a ďalšie). Účinok bakteriálnych lyzátov je

Z K

LIN

ICK

EJ

PRA

XE

Z KLINICKEJ PRAXE

122

nešpecifický ako aj špecifický. Bakteriálne antigény predstavujú prirodze-

ný imunitný podnet a bakteriálne lyzáty pôsobia podobným spôsobom.

Ich aplikácia vedie k aktivácii nešpecifických imunitných mechanizmov,

ako je zvýšená produkcia sekrečného IgA, lyzozýmu, aktivácia fagocytózy,

tvorba interferónov a defenzínov, aktivácia NK-buniek (natural killers).

Medzi špecifické imunitné mechanizmy vyvolané bakteriálnymi lyzátmi

patrí napríklad podpora tvorby špecifických protilátok. Tieto špecifické

mechanizmy sa uplatňujú pri dlhodobejšom podávaní (týždne až me-

siace).

BRONCHO-VAXOM AKO PRÍKLAD IMUNOSTIMULÁCIE ZALOŽENEJ NA DÔKAZOCH

Podávanie imunostimulancií sa v minulosti zakladalo predovšetkým na

empírii. V poslednom čase sa v súlade s celkovým trendom medicíny za-

loženej na dôkazoch (EBM – Evidence Based Medicine) objavujú kvalitné

klinické štúdie, ktoré dokazujú účinnosť bakteriálnych lyzátov. Okrem

prípravkov Ribomunyl a Luivac môže ako príklad prípravku s doloženou

účinnosťou slúžiť Broncho-Vaxom, ktorý sa používa už od konca 70. ro-

kov 20. storočia.

Broncho-Vaxom obsahuje lyzát z nasledujúcich baktérií: Streptococcus

pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Neisseria catarrha-

lis. Tento lyzát pôsobí podľa laboratórnych štúdií na imunitný systém

prostredníctvom tzv. Toll-like receptorov TLR-2 a TLR-4, ktoré sú expri-

mované predovšetkým na antigén-prezentujúcich bunkách, ako sú napr.

makrofágy a dendritické bunky. Práve tieto bunky sa týmto lyzátom akti-

vujú. Účinnosť tohto prípravku sa overila na viac ako 40 kontrolovaných

klinických štúdiách, do ktorých sa zaradilo približne 2 000 pacientov. Väč-

šina týchto štúdií bola randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kon-

trolovaná. Uvedieme výsledky niektorých z nich (všetky uvádzané štúdie

s podrobnými citáciami pozri Meredith-Chiavaroli 2007).

DOSPELÍ

Zo štúdií s dospelými pacientmi sú zaujímavé výsledky klinických štú-

dií použita Broncho-Vaxomu v prevencii akútnej exacerbácie chronickej

bronchitídy (Orcel, 1994). Podávanie lyzátu počas 10 dní po 3 po sebe na-

sledujúcich mesiacoch viedlo u pacientov - seniorov k významnému zníže-

niu počtu exacerbácií o 40 % a počtu akútnych respiračných infekcií (ARI)

o 28 % a tiež ku zníženiu spotreby antibotík a mukolytík. Štúdia s pacient-

mi s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) vo veku 58 – 75

rokov (Collet, 1997) preukázala, že Broncho-Vaxom znižuje výskyt exa-

cerbácií CHOCHP, významne znižuje riziko hospitalizácie a dĺžku jej

trvania. Výsledky sa potvrdili v ďalšej štúdii (Li et al., 2004), v ktorej sa

dokázalo zníženie incidencie, trvania a závažností akútnych exacerbácií

CHOCHP i spotreby antibiotík a ďalších liekov. Na základe týchto štúdií

sa stal Broncho-Vaxom súčasťou guidelines GOLD (Global initiative for

chronic Obstructive Lung Disease) pre liečbu CHOCHP. Ďalšia štúdia

(Soler, 2006) potvrdila signifikantnú redukciu akútnych exacerbácií u pa-

cientov s chronickou bronchitídou alebo miernou CHOCHP v anamnéze.

Ďalej sa vykonalo množstvo štúdií, ktoré testovali účinnosť uvedeného

lyzátu v prevecii infekcií v oblasti ORL (napr. sínusitídy) a infekcií hor-

ných dýchacích ciest. Počet reinfekcií u pacientov so sínusitídou, ktorým

sa podával Broncho-Vaxom, bol v 6 mesiaci sledovania nižší. V ďalšej štú-

dii (Ahrens, 1983) Broncho-Vaxom pri klasickom dávkovaní znížil počet

akútnych respiračných infekcií o 81 % a významne redukoval i spotrebu

antibiotík.

DETI

Podávanie Broncho-Vaxomu je účinné aj u detských pacientov – naprí-

klad u detí vo veku medzi 6 mesiacmi a 16 rokmi (Paupe, 1991) významne

znížilo výskyt respiračných infekcií a spotrebu antibiotík, účinnosť bola

najvyššia u detí mladších ako 6 rokov. V ďalšej štúdii (Collet et al., 1993)

bolo podávanie Broncho-Vaxomu u detí vo veku 6 – 24 mesiacov účinné

– znížilo výskyt respiračných a gastrointestinálnych infekcií o 48 %. Tieto

výsledky sa potvrdili v ďalších štúdiách, napr. s deťmi vo veku 2-16 rokov,

keď došlo k poklesu incidencie infekcií o 38 % a významnému poklesu

spotreby antibiotík (Ahrens, 1984). Mnoho ďalších štúdií túto účinnosť

u detí potvrdilo (Schaad, 2002). Ďalšie štúdie (Zagar, 1988) preukázali

účinnosť prípravku u detí vo veku 4 – 12 rokov s chronickou rinosinusití-

dou. Broncho-Vaxom významne znižoval počet akútnych epizód, význam-

ne zlepšoval klinické známky i RTG príznaky sínusitídy.

Bezpečnostný profil prípravku je dobrý, pri jeho užívaní sa nevyskytli

žiadne závažnejšie nežiaduce účinky. Zhodnotil sa i farmakoekonomic-

ký prínos imunostimulácie Broncho-Vaxomom. Napr. v uvedenej štúdii

u pacientov s bronchitídou (Collet et al., 1993) mala znížená závažnosť

infekcií po imunostimulácii za následok významne nižšiu potrebu dní

špecializovanej starostlivosti, čo predstavovalo o 36 % nižšie nepriame

náklady.

ZÁVER

Prevencia opakovaných respiračných infekcií je závažným zdravotným

i ekonomickým problémom. Terapia i prevencia sa má zamerať kauzálne.

Odstrániť by sa mala, pokiaľ je to možné, príčina, ktorá sa na recidívach

alebo chronickosti infekcií podieľa. Keďže na recidivujúcich a chronic-

kých respiračných infekciách sa podieľajú vo veľkej miere poruchy imuni-

ty, môžu mať podľa súčasného chápania medicíny založenej na dôkazoch

významnú úlohu pri ich prevencii a liečbe imunostimulátory. Nakoľ-

ko sa na týchto infekciách podieľajú z veľkej časti baktérie, sú na tento

účel vhodné práve bakteriálne lyzáty. Ako príklad bakteriálneho lyzátu,

ktorého účinnosť je doložená mnohými klinickými štúdiami, uvádzame

v tomto článku Broncho-Vaxom. Za indikáciu na voľbu imunostimulač-

nej liečby sa považuje obyčajne u dospelých výskyt dvoch infekcií počas

3 mesiacov alebo výskyt štyroch infekcií počas jedného roka, u detí je vý-

skyt troch infekcií počas 3 mesiacov. Pred začatím liečby by sa malo vy-

konať imunologické vyšetrenie. Účinok podávania bakteriálnych lyzátov

sa prejavuje v priebehu niekoľkých mesiacov. Množstvo klinických štúdií

ukázalo, že podávanie týchto lyzátov znižuje incidenciu a trvanie infek-

cií, redukuje absenciu v škole i v zamestnaní, znižuje spotrebu antibiotík

a ďalších liekov a má preto aj značný farmakoekonomický význam.

LITERATÚRA U AUTORA

123

Volíme správnu ochranu

Prevencia recidivujúcich respiračných

infekcií – Komedikácia pri liečbe

akútnych infekcií dýchacích ciestPRE DOSPELÝCH 7 mg

10 a 30 kapsulové balenie

PRE DETI 3,5 mg

10 a 30 kapsulové balenieod 6 mesiacov do 12 rokov

Skrátená informácia o lieku:

Názov: Broncho-Vaxom® pre dospelých; Broncho-Vaxom® pre deti. Zloženie: Lyofi lizovaný bakteriálny lyzát (Haemophilus infl uenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella

pneumoniae et ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et viridans, Neisseria catarrhalis): 7 mg (dospelí) a 3,5 mg (deti). Indikácie: Prevencia opakujúcich sa

infekcií dýchacích ciest a akútnych exacerbácií chronickej bronchitídy. Podporná liečba pri akútnych infekciách dýchacích ciest. Dávkovanie a spôsob podávania: liečba akút-nych stavov: 1 kapsula denne nalačno až do vymiznutia príznakov ochorenia, najmenej počas 10 dní. Ak je nevyhnutná antibiotická liečba, je vhodné Broncho-Vaxom® užívať

súčasne s antibiotikami. Preventívna a/alebo konsolidačná liečba: 1 kapsula denne nalačno po dobu 10 po sebe nasledujúcich dní v troch po sebe idúcich mesiacoch. Kontrain-

dikácie: precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú inú zložku lieku. Deti mladšie ako 6 mesiacov. Používanie v gravidite a počas laktácie: V reprodukčných štúdiách u zvierat

sa nezistilo riziko pre plod, ale kontrolované štúdie u tehotných žien sa nerobili. U dojčiacich žien sa nerobili špecifi cké štúdie a zatiaľ neboli hlásené žiadne údaje. Nežiaduce

účinky: liek je obvykle dobre znášaný. V ojedinelých prípadoch sa môžu objaviť poruchy funkcie tráviaceho ústrojenstva (nauzea, bolesti brucha, dávenie, hnačka), kožné

reakcie (svrbenie, začervenanie, vyrážka). Rovnako ojedinelé sú respiračné poruchy (kašeľ, dyspnoe, astma) alebo celkové problémy (horúčka, únavnosť, alergické reakcie). Pri

výskyte týchto nežiaducich reakcií je potrebné sa poradiť s lekárom. Uchovávanie: Uchovávať vo vnútornom obale pri teplote do 25 °C. Veľkosť balenia: Broncho-Vaxom®

pre dospelých – 10 a 30 kapsúl. Broncho-Vaxom® pre deti – 10 a 30 kapsúl. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: OM PHARMA S.A., Amadora – Lisabon, Portugalsko. Registračné

čísla: Broncho-Vaxom® pre dospelých: 59/0053/84-S; Broncho-Vaxom® pre deti: 59/0052/84-S. Dátum poslednej revízie textu: marec 2009.

(1) Local sales – IMS data 2008

Benela s.r.o.

Súbežná 7, 811 04 Bratislava, Slovensko

tel.: 02/5477 13 29

e-mail: [email protected]

www.benela.sk

Zastúpenie na Slovensku

OM PHARMA

22 rue du Bois-du-Lan

P.O.Box 84

1217 Meyrin 2/Geneva – Switzerland

www.ompharma.com

OM PHARMA

certifi ed ISO 9001

and 14001

NAJPOUŽÍVANEJŠÍ IMUNOSTIMULÁTOR NA SVETE1

FARMAKOTERAPIA V SEKUNDÁRNEJ

PREVENCII CIEVNYCH MOZGOVÝCH

PRÍHOD

Pacienti s cievnou mozgovou príhodou (CMP), v anamnéze sú ohrození recidívami tohto ochorenia. Toto riziko možno znížiť preventívnym podávaním niektorých liekov. Súčasné zásady prevencie recidívy CMP u pacientov s mozgovou príhodou alebo tranzientnou ische-mickou poruchou (TIA) v anamnéze sa publikovali v časopise Drugs.


Sekundárna prevencia CMP (t.j. prevencia u pacientov, ktorí prekonali

CMP alebo TIA) má dva hlavné smery: kontrolu rizikových faktorov,

ktoré zvyšujú pravdepodobnosť recidívy a antitrombolickú terapiu. Rizi-

kové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť recidívy CMP a ktoré treba

ovplyvniť, sú predovšetkým hypertenzia, dislipidémia a diabetes mellitus.

Neliečená hypertenzia zvyšuje až šesťkrát riziko vzniku CMP. Závislosť

rizika vzniku CMP na výške krvného tlaku sa preukázala u hypertenikov

ako aj v normotenzívnej populácii. Štúdie LIFE a ASCOT sa zaoberali

rozdielmi medzi vplyvom jednotlivých antihypertenzív v primárnej pre-

vencii na znížení rizika rekurencie CMP. V štúdii LIFE sa porovnával lo-

sartan (inhibítor AT1 receptorov angiotenzínu II) s betablokátorom ate-

nololom. Výsledky ukázali, že losartan znižoval riziko významne viac

ako atenolol. V štúdii ASCOT sa porovnával kalciový blokátor amlodipín

(alebo kombinácia amlodipín/kalciový blokátor perindopril) s atenololom

(príp. s kombináciou atenolol/diuretikum). Ak ide o sekundárnu preven-

ciu, na recidívu CMP sa zamerala štúdia PROGRESS, v ktorej sa podával

perindopril, príp. v kombinácii s indapamidom. Štúdia ukázala, že na

prevenciu je dobré podávanie tejto kombinácie pacientom s diastolickým

tlakom 120 mmHg a vyšším. Pokiaľ ide o miesto antihypertenzív pri pre-

vencii recidívy CMP, ich použitie sa odporúča osobám s anamnézou CMP

alebo TIA, bez ohľadu na prítomnosť hypertenzie, teda i normotenzným

osobám.

Pri prítomnosti dyslipidémie (predovšetkým hypercholesterolémie), sa

odporúča užívanie statínov. Pokiaľ ide o primárnu prevenciu CMP v štú-

dii ASCOT-LLA sa preukázal preventívny účinok atorvastatínu, v štúdii

ALLHAT-LLT bol tento efekt pri pravastatíne. Účinnosť sekundárnej pre-

vencie CMP podávaním atorvastínu sa preukázala v štúdii SPARCL.

U diabetikov s CMP alebo TIA v anamnéze je na prevenciu CMP uži-

točný selektívny agonista nukleových receptorov PPARγ pioglitazón.

Pokiaľ ide o antitrombotickú farmakoterapiu u pacientov s CMP alebo

TIA v anamnéze, odporúčajú sa antiagregačné (protidoštičkové) lieky

– kyselina acetylsalicylová (pacientom s nízkym rizikom kardiovaskulár-

nych komplikácií), kombinácia kyseliny acetylsalicylovej a dipyrami-

do lu s predĺženým uvoľňovaním (u chorých s priemerným rizikom

kardiovaskulárnych komplikácií) alebo klopidogrel ako monoterapia

(u chorých s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a ischemickou choro-

bou srdca).

Špecifickú skupinu tvoria pacienti, v anamnéze ktorých sa CMP ale-

bo TIA vyskytla v kombinácii s fibriláciou srdcových predsiení. Tento

najbežnejší typ arytmie vedie k tvorbe intrakardiálnych trombov, ktoré

môžu ambolizovať do CNS. Riziko CMP je u pacientov s fibriláciou pred-

siení zvýšené až 6-krát, fibrilácia predsiení je príčinou až 15 % všetkých

CMP. Pre týchto pacientov sa odporúča antikoagulačná liečba – podáva-

nie warfarínu. Dávkovanie warfarínu treba nastaviť tak, aby sa hodnoty

INR (International Normalized Ratio) pohybovali medzi 2,0 – 3,0. (Kr-

vácavé komplikácie sú rizikom, ktoré je spojené s podávaním warfarínu

a antiagregačných/protidoštičkových liekov, preto treba hodnoty INR

pozorne sledovať).

Chorým s fibriláciou predsiení sa zvyčajne warfarín podáva samostatne;

súčasné podávanie warfarínu s antiagregačnou liečbou (kyselina acetylsa-

licylová plus klopidogrel) sa odporúča len pacientom, u ktorých je fibri-

lácia predsiení kombinovaná s perkutánnou revaskularizáciou pre akútny

koronárny syndróm.

Ciele a postupy primárnej a sekundárnej prevencie CMP majú týchto

spoločných menovateľov: dosiahnutie normotenzie (TK pod 140/90),

dosiahnutie poklesu hladiny celkového cholesterolu pod 5,0 mmol/l, pri

výbere antihypertenzív je výhodné uprednostniť blokátory kalciových

kanálov, ACE inhibítory a sartany. U vysoko rizikového pacienta s hyper-

tenziou je vhodné zvážiť podávanie statínu i pri hodnotách celkového cho-

lesterolu pod 5,0 mmol/l. Dôležitou súčasťou sekundárnej prevencie CMP

je antiagregačná liečba, u pacientov s fibriláciou predsiení antikoagu lačná

terapia. Antitrombotické lieky a ich dávkovanie treba vyberať s ohľadom

na mechanizmus predchádzajúcej cievnej mozgovej príhody a podľa indi-

viduálneho stavu pacienta.

LITERATÚRA

• Toyoda K. Pharmacotherapy for the secondary prevention of stroke. Drugs 2009; 69(6): 633-47.

• Špinar J, Vítovec J. Primární a sekundární prevence cévní mozkové příhody. Kardiologické

fórum 2007; 5(2): 27-33.

• Vrablík M. Antitrombotická léčba v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. In: Fait T,

Vrablík M, Češka R, et al. Preventivní medicína. Praha: Maxdorf, 2008: 181-191.

124

125

Skrátená preskripčná informácia o lieku

Názov lieku: Plavix 75 mg filmom obalené tablety, Plavix 300 mg filmom obalené tablety. Zloženie: Plavix 75 mg (300 mg): každá filmom obalená tableta obsahuje 75 mg(300 mg) klopidogrelu (vo forme hydrogénsíranu). Terapeutické indikácie: Klopidogrel je indikovaný na prevenciu aterotrombotických príhod: 1. u pacientov po in-farkte myokardu (časový interval začiatku liečby je od niekoľkých dní až do 35 dní), po ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhode (časový interval začiatku liečby jeod 7 dní do menej ako 6 mesiacov) alebo s diagnostikovaným periférnym arteriálnym ochorením. 2. u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom: bez elevácie STsegmentu (nestabilná angína pektoris alebo non-Q infarkt myokardu), vrátane pacientov podrobených zavedeniu stentu po perkutánnom koronárnom zákroku, v kom-binácii s kyselinou acetylsalicylovou (ASA); akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu v kombinácii s ASA u farmakologicky liečených pacientov vhodných pretrombolytickú liečbu. Dávkovanie a spôsob podávania: Pre udržanie dávky sa má klopidogrel užívať v jednej dennej dávke 75 mg s jedlom alebo nalačno. 300 mg ta-blety sú určené na použitie ako nasycovacia dávka u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. U pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácie ST seg-mentu (nestabilná angína pektoris alebo non-Q infarkt myokardu) liečba klopidogrelom musí byť iniciovaná jednou počiatočnou nasycovacou dávkou 300 mg, s následnýmpodávaním klopidogrelu v dávke 75 mg jedenkrát denne (v kombinácii s ASA od 75 mg do 325 mg denne). U pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou STsegmentu sa musí podávať klopidogrel ako jedna denná dávka 75 mg iniciovaná nasycovanou dávkou, v kombinácii s ASA a s trombolytikami alebo bez nich. Pediatrickí pa-cienti: Plavix 75 mg: skúsenosti s použitím u detí sú obmedzené, Plavix 300 mg: bezpečnosť a účinnosť u detí a adolescentov nebola stanovená. Plavix 300 mg: Poškodeniefunkcie obličiek: Skúsenosti sú obmedzené. Poškodenie funkcie pečene: Skúsenosti sú obmedzené. Kontraindikácie: Hypersenzitivita na klopidogrel alebo na ktorúkoľvekz pomocných látok. Ťažké poškodenie pečene. Aktívne patologické krvácanie ako napríklad peptický vred alebo intrakraniálna hemorágia. Dojčenie (pre Plavix 75 mg).Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Vzhľadom na riziko krvácania a nežiaducich hematologických účinkov, musí sa ihneď zvážiť vyšetrenie krvnéhoobrazu a iných vhodných testov, len čo sa v priebehu liečby vyskytnú klinické symptómy svedčiace pre krvácanie. Klopidogrel sa musí podávať s opatrnosťou u pacien-tov so zvýšeným rizikom krvácania po úrazoch, po chirurgických zákrokoch, u pacientov, ktorí sú liečení ASA, nesteroidovými protizápalovými liekmi, heparínom, inhibí-tormi glykoproteínu IIb/IIIa alebo trombolytikami. Súčasné užívanie klopidogrelu a warfarínu sa neodporúča. Gravidita a laktácia: vzhľadom na nedostatok údajov saužívanie klopidogrelu neodporúča. Nežiaduce účinky: Klinicky významné nežiaduce účinky (hemoragické a hematologické komplikácie) boli pozorované a publikovanév štúdiách CAPRIE a CURE, CLARITY a COMMIT. Ďalšie nežiaduce účinky: bolesti hlavy, závraty, parestézie, vertigo, dyspepsia, abdominálna bolesť a diarrhoea, nauzea,gastritída, obstipácia, vomitus, gastrický a duodenálny vred, predĺžený čas krvácania a pokles trombocytov, vyrážka, leukopénia, pokles neutrofilov a eozinofília. Krvácanieje najčastejšie hláseným prípadom, najviac prípadov bolo hlásených počas prvého mesiaca liečby. Dostupné balenia: Plavix 75 mg: 28, 84 tabliet, Plavix 300 mg: 1x4 ta-blety. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC 174 Avenue de France -75013 Paris – Francúzsko. Dátum poslednej revízie textu:Január 2009. Liek je viazaný na lekársky predpis.

Bližšie informácie o lieku nájdete v úplnom znení SPC, ktoré môžete získať na adrese:

klopidogrel 75 mg a 300 mg

Viac ochrany už od dnes

sanofi-aventis Pharma Slovakia, s. r. o., Žilinská 7- 9, 811 05 Bratislava 1,tel: +421 2 57 10 37 41, fax: +421 2 57 10 37 49, IČO: 31 339 450, (zapísaný v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava 1, Oddiel Sro., vložka číslo/Reg 10605/B)

Via

chrany

už d dnes

Dát

um

prí

pra

vy m

ater

iálu

: A

prí

l 2009

SK.C

LO

.09.0

4.0

1

126

HPV INFEKCIA A KARCINÓM

KRČKA MATERNICE

Autori sa v práci zaoberajú problematikou HPV infekcie ako základného etiologického fak-tora rakoviny krčka maternice. Zaoberajú sa problematiku vakcinácie proti HPV a skríningu rakoviny krčka maternice.

MUDr. Mikuláš RedechaII. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava

Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD.I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava

ÚVOD

Rakovina krčka maternice je druhé najčastejšie onkologické ochorenie

postihujúce ženskú populáciu. Je to pritom ochorenie, ktoré sa vyvíja

z prekanceróznych zmien pomerne dlhé obdobie. Zároveň máme k dis-

pozícii viaceré prebioptické vyšetrenia, ktoré by mali výskyt tohto ochore-

nie znížiť na minimum. V súčasnosti je rakovina krčka maternice jediné

onkologické ochorenie v humánnej medicíne, pri ktorom poznáme jeho

etiologický faktor. Je ním sexuálne prenosná infekcia ľudským papiloma-

vírusom (HPV). HPV infekciu zisťujeme u žien vo veku 25 – 35 rokov vo

viac ako 30 %. S pribúdajúcim vekom incidencia infekcie postupne klesá.1

Nie všetky ženy s touto infekciou ochorejú na rakovinu krčka maternice.

Na vyvolanie rakoviny krčka maternice sú potrebné aj ďalšie kooperujúce

faktory, ktoré umožnia uplatneniu vírusu HPV. Ide hlavne o procesy spô-

sobujúce potlačenie celkovej a lokálnej imunity. Ženy s ochorením AIDS

alebo po dlhodobej imuosupresívnej liečbe ochorejú na rakovinu krčka

maternice mnohonásobne častejšie. Pri oslabení lokálnej imunity hrá vý-

znamnú úlohu chronická vaginálna infekcia.2

VÝSKYT KARCINÓMU KRČKA MATERNICE

Ochorenie sa najčastejšie objavuje u žien v neskorom fertilnom a peri-

menopazuálnom veku. Maximum výskytu je medzi 45 – 55 rokmi. Sú to

teda ženy s nezastupiteľnými úlohami v rodine a spoločnosti. V roku 2002

sa vo svete diagnostikovalo približne 493 000 nových prípadov invazívnej

formy tohto ochorenia a ročne na neho zomiera viac ako 275 000 žien.

Viac ako 83 % z nich pripadá na rozvojové krajiny. K oblastiam s najvyšším

výskytom patrí východná a južná Ázia, Melanézia, Stredná Amerika a Ka-

ribská oblasť. Incidencia tohto ochorenia je v týchto oblastiach viac ako

40 prípadov na 100 000 žien.1, 3 V rozvinutých krajinách sa v posledných

30 rokoch, po zavedení skríningových programov, podarilo znížiť výskyt

karcinómu krčka maternice o viac ako polovicu. K pozitívnym faktorom

patrí aj zníženie pôrodnosti, zlepšenie stravovania (konzumácia čerstvej

zeleniny, ovocia a betakaroténu), ale aj väčšia obozretnosť v sexuálnych

vzťahoch a obmedzenie fajčenia.4

Na Slovensku diagnostikujeme viac ako 500 nových prípadov rakoviny

krčka maternice ročne. Každý rok u nás zomiera na toto ochorenie viac

ako 200 žien. Viac ako 45 % ochorení diagnostikujeme v počiatočnom

štádiu. Nelichotivé sú však štatistiky záchytu ochorení vo vyšších štádiách.

Výskyt ochorení v II. štádiu je 20 – 29 %, 17 – 21 % v III. štádiu a viac ako

5 % v IV. štádiu.5 Z týchto výsledkov vyplýva, že Slovensko nepatrí ku

krajinám s najlepším skríningom rakoviny krčka maternice a obzvlášť

dobrým včasným záchytom tohto ochorenia.

Epidermoidný karcinóm krčka maternice sa pritom vyvíja relatívne po-

maly. Predpokladá sa že viac ako 10 rokov. Prekancerózne zmeny, ozna-

čované ako cervikálna intraepiteliálna neoplázia, sa vyvíjajú cez tri stupne

(CIN 1 – 3). Do štádia CIN 3, najvyššieho stupňa prekancerózy, zahrňuje-

me aj carcinoma in situ. Až po preniknutí malígnych buniek cez bazálnu

membránu epitelu môžeme hovoriť o malígnom procese. Priebeh ochore-

nia je v tomto štádiu už relatívne rýchly a agresívny.

CHARAKTERISTIKA HPV

HPV patria do čeľade Papovaviridae. Pomenovanie čeľade je odvodené

od skratiek názvov jej hlavných predstaviteľov, papiloma, polioma a vacu-

olisating vírusov. Stred vírusu HPV tvorí molekula DNA obsahujúca 7900

– 8000 báz (obr. 1). Kapsida vírusu je tvorená 72 kapsomérami zložených

z dvoch bielkovín L1 a L2. Tie vytvárajú pravidelný dvadsaťsten o prieme-

re 55 nm (obr. 2). Kapsida vírusu tvorí 85 – 90 % hmotnosti vírusu. Pro-

teín L1 je väčší a u väčšiny genotypov HPV má veľmi podobnú štruktúru.

Proteín L2 je menší a variabilnejší. Za normálnych okolností sú bielkoviny

kapsidy antigénne a zdravý organizmus proti nim vytvára protilátky.

Anogenitálne formy HPV sa považujú za sexuálne prenosné ochorenie.

Znamená to, že ich prenos je teoreticky možný aj iným spôsob, ale naj-

Z KLINICKEJ PRAXE

127

významnejším je pohlavný styk. Incidencia infekcie HPV vírusom je vo

vyspelých krajinách veľmi vysoká, a to v závislosti od veku. U virginálnych

dievčat je takmer nulová. Medzi 15 – 17 rokom života je infikovaných asi

7 – 9 % dievčat. Maximum výskytu je okolo 30. roku života, keď sa HPV

vírus zisťuje u takmer 30 % žien. S pribúdajúcim vekom potom incidencia

klesá. Predpokladá sa, že 85 % ženskej populácie sa počas svojho života

dostane do kontaktu s HPV.1, 6, 7

V súčasnosti poznáme viac ako 100 genotypov HPV. Nie všetky však

dokážu spôsobiť vo viacvrstvovom dlaždicovom epiteli krčka maternice

malígne zmeny. Tie, ktoré to dokážu, označujeme ako vysokorizikové

(HR-HPV). Sú to typy 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 a 59. Viac ako

60 % karcinómov krčka maternice spôsobuje typ 16, v asi 15 – 20 % sa

dokáže prítomnosť genotypu 18. Len zvyšné percento spôsobujú ostatné

vysokorizikové typy. Väčšina HPV typov nespôsobuje malígne zmeny, ale

zapríčiňuje benígne bradavcovité výrastky, papilómy a kondylómy. Tieto

HPV označujeme ako nízkorizikové (LR-HPV). Najčastejšie z nich sú typy

6 a 11, ktoré sú prítomné vo viac ako 70 % condylomata accuminata.2, 8

PREVENCIA KARCINÓMU KRČKA MATERNICE

V súčasnosti už máme k dispozícii primárnu prevenciu rakoviny krčka

maternice vo forme očkovania proti HPV vírusom. Vývoj očkovacích lá-

tok sa uberá dvoma smermi. Jedným je vývoj tzv. terapeutických vakcín.

Ich princípom je vpravenie hotovej protilátky do organizmu, ktorá by bola

schopná zastaviť progresiu už rozvíjajúceho sa nádorového ochorenia.9

Druhý smer, ktorého výsledky už máme dnes k dispozícii, sú profylaktic-

ké vakcíny. Ich princípom je tvorba protilátok samotným makroorganiz-

mom po vpravení vírusu podobných častíc – virus like particles (VLP). Na

trhu sú dnes dostupné dve vakcíny s obsahom VLP odvodených od hlav-

ného proteínu vírusovej kapsidy L1. Pracuje sa aj na vývoji vakcín odvo-

dených od proteínu L2 a zmiešaných vakcín s VLP typu L1 aj L2. Za vznik

imunity po očkovaní VLP typu L1 je zodpovedná tvorba IgG protilátok.

Asi u 50 % žien očkovaných proti HPV sa zisťuje aj zvýšenie hladín IgA.

Po zaočkovaní sa zisťuje v sére 10-násobne vyššia hladina protilátok proti

HPV ako po prekonaní natívnej infekcie.10, 11, 12

Momentálne sú na našom trhu k dispozícii dve očkovacie látky proti

HPV, bi- a tetravalentná. Bivalentná vakcína obsahuje VLP proti najčas-

tejším onkogénnym typom HPV 16 a 18. Tetravalentná vakcína je rozšíre-

ná o LR-HPV typy 6 a 11, ktoré sú etiologickým faktorom bradavcovitých

výrastkov. Pri klinických štúdiách sa zistilo, že bivalentná vakcína nechrá-

ni len proti HPV typom 16 a 18, ale pre veľmi podobnú štruktúru kapsi-

dového proteínu L1 u jednotlivých typov HPV, má ochranný účinok proti

viac ako 70 % doposiaľ známych typov HPV.8, 13 Tetravalentná vakcína

chráni proti 87 % genotypov HPV. Jej výroba je však technicky a finančne

náročnejšia, a preto vzniká otázka ekonomickej efektivity tertravalentnej

vakcíny pri len malom rozšírení spektra účinku. Obe vakcíny sa podávajú

intramuskulárne. Doposiaľ boli popísané len ojedinelé prípady nežiadu-

cich účinkov po podaní týchto očkovacích látok.14, 15

Z hľadiska účinnosti vakcín ide o podobnú situáciu ako pri očkovaní

proti hepatitíde B, kde sa tiež využívajú purifiované VLP. Na dosiahnu-

tie potrebnej účinnej hladiny protilátok je potrebné opakované podanie

vakcíny v tzv. „booster“ dávkach. Odporúča sa trojdávková aplikácia. Po

podaní základnej dávky ešte dve nasledovné podania (bivalentná vakcí-

na po 1 a 6 mesiacoch, tetravalentná vakcína po 2 a 6 mesiacoch). Pod-

ľa klinických skúšok sa dostatočná hladina protilátok udržuje najmenej

5 rokov po zaočkovaní. Momentálne prebiehajú štúdie sledujúce hladiny

protilátok v dlhšom časovom horizonte. Po ich ukončení bude známe, či

sú potrebné aj ďalšie booster dávky, preočkovanie.14

Vakcinácia je najúčinnejšia, ak sa vykonáva u ešte neinfikovaných jedin-

cov. Vzhľadom na pravdepodobnosť sexuálneho prenosu HPV infekcie

spĺňajú tento predpoklad najmä virginálne dievčatá. Nie je však dôvod

neočkovať dievčatá a ženy, ktoré už mali sexuálne skúsenosti. Je pritom

jedno, či adeptka prišla do kontaktu s niektorým typom HPV. Podmien-

kou je negatívne vyšetrenie na prekancerózy krčka maternice. Ďalším dô-

vodom na očkovanie mladších dievčat je, že v tomto veku je imunitná re-

akcia organizmu na očkovanie intenzívnejšia a dosahujú sa vyššie hladiny

protilátok.14, 16

Obrázok 1: Schéma genómu HPV Obrázok 2: Model kapsidy HPV

Z KLINICKEJ PRAXE

128

V poslednom období sa do pozornosti dostáva aj látka indol-3-karbinol,

do ktorej sa vkladajú veľké nádeje. Je to prírodný extrakt z hlúbovitej ze-

leniny, najmä brokolice. Táto látka zasahuje do metabolizmu estrogénov.

Jej vplyvom sa stimuluje syntéza 2α-hydroxyestrónu z estrogénu a mení

sa pomer 2α-hydroxyestrónu/16α-hydroxyestrónu v prospech 2α-hydro-

xyestrónu. Predpokladá sa, že týmto mechanizmom zasahuje indol-3-kar-

binol do metabolizmu HPV vírusu, ovplyvňuje jeho množenie v bunkách

a znižuje výskyt prekanceróz krčka maternice. V súčasnosti prebiehajú

viaceré štúdie na zhodnotenie mechanizmu indol-3-karbinolu a jeho

presného účinku na nádorové bunky. Indol-3-karbinol tak môžeme dnes

zaradiť ku vhodným doplnkom stravy.17

Rakovina krčka maternice sa považuje za ochorenie, ktorého vývoj je

možné veľmi dobre diagnostikovať skríningom. Krčok maternice je dobre

dostupný bežným vyšetreniam a ochorenie sa vyvíja cez dobre diagnosti-

kovateľné a ľahko liečiteľné prekancerózne štádiá. Pri dokonalej sekundár-

nej prevencii, zachytávaní ešte predinvazívnych štádií ochorenia, by teda

rakovina krčka maternice nemala vôbec existovať. Na Slovensku má každá

žena, pri preventívnych gynekologických prehliadkach od 23. do 64. roku

života nárok na bezplatný skríning rakoviny krčka maternice. Skríning

pozostáva z bežného fyzikálneho vyšetrenia a vo vykonaní onkocytolo-

gického steru z krčka. Vykonáva sa raz ročne, 2 roky po sebe. Ak sú oba

výsledky negatívne, robí sa ďalej každý tretí rok a ukončuje sa v 64. roku

života, ak boli predošlé nálezy negatívne. Bežné fyzikálne vyšetrenie sa

vykonáva v rámci prevencie každoročne od 18. roku života.

Napriek skríningovému programu diagnostikujeme ročne na Slovensku

viac ako 500 nových prípadov rakoviny krčka maternice. Viac ako treti-

na žien tomuto ochoreniu podľahne. Incidencia ochorenia pritom stále

nemá klesajúci trend. Sekundárna prevencia, diagnostika a liečba nie sú

u nás v praxi, aj napriek ich teoretickým možnostiam, dostatočne úspešné.

Výrazne vyššiu úspešnosť sa nepodarilo dosiahnuť ani v ekonomicky vy-

spelejších štátoch. Ešte menej úspešná je prevencia v krajinách tretieho

sveta.

ZÁVER

Pre prevenciu výskytu rakoviny krčka maternice by bolo najúčinnejšie,

aby bola vakcínou proti HPV preočkovaná celá populácia. Takéto oč-

kovanie je však ekonomicky veľmi náročné a jeho účinky by sa prejavili

najskôr o 3 desaťročia. Aj pri celoplošnom preočkovaní sa však nedá vy-

lúčiť výskyt ojedinelých ochorení spôsobených nepokrytými typmi HPV.

Upustenie od vykonávania sekundárneho skríningu nie je preto v blízkej

budúcnosti možné. Napriek týmto skutočnostiam sa problematika HPV

stáva prioritou gynekologických a infektologických spoločností v jednot-

livých krajinách sveta.

LITERATÚRA

1. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol,

2005, 32 (Suppl 1), 16-24.

2. Stern PL. Immune control of human papillomavirus (HPV) associated anogenital disease and

potential for vaccination. J Clin Virol, 2005, 32 (Suppl. 1), 72-81.

3. Yang BH, Bray FI, Parkin DM. Cervical cancer as a priority for prevention in different world regi-

ons: An evaluation using years of life lost. Int J Cancer, 2004, 109, 418-24.

4. Denny L, Kuhn L, De Souza M, Pollack AE, Dupree W, Wright Jr TC. Screen-and-treat approa-

ches for cervical cancer prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA,

2005, 294, 2173–2181.

5. Redecha M, Korbeľ M, Nižňanská Z. Výskyt karcinómu maternicového krčka na Slovensku v ro-

koch 1990-2000. Gynekol Prax, 2004, 2, 118-124.

6. Franceschi S. The IARC commitment to cancer prevention: the example of papillomavirus and

cervical cancer. Recent Results Cancer Res, 2005, 166, 277-297.

7. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KV, Meijer CJLM.

Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international per-

spective. Int J Cancer, 2004, 111, 278-285.

8. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine.

N Engl J Med 2002, 347, 1645-1651.

9. Mandic A and Vujkov T. Human papillomavirus vaccine as a new way of preventing cervical can-

cer: a dream or the future? Annals of Oncology, 2004, 15, 197-200.

10. Schiller J, Davies P. Delivering on the promise: HPV vaccines and cervical cancer. Nat Rev Micro-

biol, 2004, 2, 343-347.

11. Nardelli-Haefliger D, Lurati F, Wirthner D, Spertini F, Schiller JT,Lowy DR. Immune responses

induced by lower airway mucosal immunisation with a human papillomavirus type 16 virus-like

particle vaccine. Vaccine, 2005, 23, 3634-3641.

12. Liu DW, Chang JL, Tsao YP, Huang CW, Kuo SW, Chen SL. Co-vaccination with adeno-asso-

ciated virus vectors encoding human papillomavirus 16 L1 proteins and adenovirus encoding

murine GM–CSF can elicit strong and prolonged neutralizing antibody. Int J Cancer, 2005, 113,

93-100.

13. Villa LL, Costa RL, Petta CA. Prophylactic quadrivalent humanpapillomavirus (types 6, 11, 16, and

18) L1 virus-like particle vaccinein young women: a randomised double-blind placebo-controlled

multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005, 6, 271-278.

14. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM, Jenkins D,

Schuind A, Costa Clemens SA, Dubin G. HPV Vaccine Study group. Sustained efficacy up to 4.5

years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18:

follow-up from a randomised control trial. Lancet, 2006, 15, 1247-55.

15. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Weinstein MC, Wright TC, Bosch FX, Franco E. Projected clinical be-

nefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst, 2004,

96, 604-615.

16. Schreckenberger C, Kaufmann AM. Vaccination strategies for the treatment and prevention of

cervical cancer. Curr Opin Oncol, 2004, 16, 485-491.

17. Bell MC, Crowley-Nowick P, Bradlow HL, Sepkovic DW, Schmidt-Grimminger D, Howell P, May-

eaux EJ, Tucker A, Turbat-Herrera EA, Mathis JM. Placebo-controlled trial of indole-3-carbinol in

the treatment of CIN. Gynecol Oncol, 2000, 78, 123-9.

130

ENTERINAProbiotikum, ktoré obsahuje baktérie mliečneho kvasenia, vitamíny skupiny B, vitamín K a suchý extrakt z plodov čučoriedok

Pokyny na použitie:

1. Odtrhnite horný prúžok na dávkovacom uzávere.

2. Stlačte uzáver vo zvislej polohe tak, aby obsah uzáveru

prepadol do fľaštičky, a dobre pretrepte.

3. Odstráňte uzáver a vypite obsah fľaštičky.

Celková hmotnosť obsahu fľaštičky pred použitím: 11 g

Celková hmotnosť obsahu: 77 g

Zloženie, fľaštička:

Voda, fruktóza, fruktooligosacharidy (inulín) 1,36 %, prírodná aróma – koncentrovaná šťava

z plodov čučoriedok, kyselina citrónová, konzervačná látka – sorbát draselný.

Zloženie, uzáver:

Maltodextrin, Lactobacillus sporogenes, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus thermophilus,

Lactobacillus bulgaris, sušený extrakt z plodov čučoriedky (Vaccinium myrtilus, maltodextrin,

5 % antokyanosidov), vitamíny B1, B

2 a B

3, kyselina pantoténová, vitamíny B

6 a B

12 a vitamín K.

Pomocné látky:

Oxid kremičitý v mikronizovanej forme, Saccharomyces cerevisiae (< 100 UFC/g).

Použitie:

Obnova črevnej bakteriálnej mikrofl óry, najmä:

1. pri užívaní antibiotík (je vhodné pokračovať 7 dní po skončení užívania antibiotík);

2. pri zažívacích ťažkostiach (vírusová hnačka, postantibiotická hnačka, nadúvanie);

3. pri zlej životospráve, strese, v rámci diétnych režimov;

4. všeobecne pri všetkých stavoch, keď je vhodné posilniť prirodzenú obranyschopnosť

organizmu.

O užívaní v tehotenstve, alebo pri dojčení, sa poraďte s lekárom.

Charakteristika:

Enterina obsahuje štyri živé probiotické kmene, ktoré doplňuje inulín (rastlinná vláknina

s funkciou probiotika, podporuje rast a aktivitu probiotík v čreve), vitamíny skupiny B (potrebné

na správne fungovanie metabolizmu), vitamín K (potrebný na tvorbu krvných bielkovín, jeho

nedostatok, najčastejšie v dôsledku poškodenia črevnej fl óry, spôsobuje poruchy krvácania)

a extrakt z plodov čučoriedky (pôsobí ako črevná dezinfekcia pri hnačkových ochoreniach

a enteritídach, t.j. zápaloch tenkého čreva).

Prídavok kvasiniek Saccharomyces cerevisiae zaručuje optimálne prostredie pre správnu funkciu

črevnej mikrofl óry. Probiotické baktérie sú odolné voči žalúdočnej šťave i žlčovým kyselinám,

vykazujú zvýšenú priľnavosť k bunkám čreva s významným pôsobením proti patogénnym (cho-

roboplodným) mikroorganizmom.

Význam probiotík a ich priaznivý vplyv na gastrointestinálny trakt a prirodzenú imunitu potvr-

dzujú klinické práce z posledného obdobia. Tieto štúdie napríklad preukázali, že už po naro-

dení je gastrointestinálny trakt osídľovaný baktériami z pôrodných ciest a gastrointestinálneho

traktu matky, a to pri podpore oligosacharidov materského mlieka (prebiotík), ktoré podpo-

rujú rast probiotických baktérií. Najnovšie práce ukazujú, že probiotické baktérie sú prítomné

i v materskom mlieku.

Obnovuje zdravú čreevvnúú mmikkrofl flóruu

Priaznivo pôsobí na ttrrávvenniee a mmetaabboliizmuus

Posilňuje prirodzenúú oobbranyysschoopnnoosť oorggaaniizmmmuu

Výrobca: PHARMADAY, Taliansko

Dovozca/Informačný servis: inPHARM s.r.o., tel: 02/502 216 06, e-mail: [email protected]

NOVÁ LIEKOVÁ FORMA VHODNÁ

NAJMÄ PRE DETI

3 / 2009 ČASOPIS PRE LEKÁROV - EDUKAFARM€¦ · Časopis pre lekÁrov 3 / 2009 probiotikÁ a...

Documents

Transcript of 3 / 2009 ČASOPIS PRE LEKÁROV - EDUKAFARM€¦ · Časopis pre lekÁrov 3 / 2009 probiotikÁ a...