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2ヶ所の穿孔で発症したEnteropathy-type T-cell lymphoma の1例

Department of Surgery, Iwate Prefectural KAMAISHI Hospital

【緒言】

Enteropathy-type T-cell lymphoma (以下EATL)は，小腸に発生する比較的まれなリンパ腫である．

多くは穿孔で発症し化学療法に不応で予後不良とされる．

2ヶ所の穿孔で発症したETLの1例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する．


【症例】

主訴

数日前から体調不良と食欲低下を自覚．腹部に激痛が出現し当院に救急搬送.

現病歴

84歳女性

腹痛

身体所見身長142cm，体重32kg体温39.0℃，血圧134/65，脈拍 130意識清明．顔貌は苦悶様.腹部は膨満し上腹部中心に圧痛あり，反跳痛・筋性防御の腹膜刺激症状を認めた.


初診時血液検査所見

PT-INR 1.13 APTT 28.2sec

WBC 9700/μlRBC 390万/μlHb 10.5g/dlHt 32.5%Plt 46.2万/μl

TP 5.5 g/dlBUN 13.8 mg/dlCr 0.57 mg/dl血糖 135 mg/dlCRP 6.44 mg/dl

T.Bil 0.39 mg/dlAST 23 IU/lALT 15 IU/lLDH 198 IU/lAMY 46 IU/l

30歳代より慢性関節リウマチで加療既往歴X-16/3/3

X-7/12/18

X-6/1/8 6/10

X-4/5/11

ｱｸﾀﾘｯﾄ

ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ4mg

ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ5mg

ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ2.5mg

腹膜炎発症

X/2/25


腹腔内遊離ガス像と腹水を認め消化管穿孔による汎発性腹膜炎の診断で緊急手術を施行.

ascites

free air

ascites

free air


【術中所見】

混濁した黄色腹水を認めた.十二指腸・胃に穿孔を認めず，小腸に穿孔2ヶ所を認めた.腸切除し肉眼的に健常な部位で吻合.

Treitzから110cm

Bauhinから130cm

穿孔部の間は110cm

ホルマリン固定後の肉眼像

CD3 CD8

granzyme B

小腸壁全層に小～中型のリンパ球様細胞のびまん性増殖を認めた.

免疫染色で，CD3 (+), CD8 (+), CD4 (-), CD10 (-),CD79a (-), CD20 (-), CD45RO (-), granzyme B (+), CD56 (-), CD30 (-).

以上よりenteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL ) typeⅡ相当と診断.

近位側および遠位側断端にも腫瘍細胞はみられた。


【術後経過】

縫合不全等の重篤な合併症や通過障害は認めず.

年齢, 化学療法への反応性および副作用を考慮し，家族とも相談の上, 対症療法のみの対応.

経口摂取が増加せず，術後３ヶ月で死亡.

追加検査HTLV-1抗体：陰性遺伝子検査： HLA DQ9陽性


【消化管悪性リンパ腫】

ほとんどはB細胞由来

部位：胃が最多, ついで小腸, 結腸

非Hodgkinリンパ腫の4-20 (10) %

治療手術放射線療法抗癌剤化学療法 CHOP療法ほか抗CD20抗体療法

消化管悪性腫瘍の1-2%


【 Enteropathy-type T-cell lymphoma 】

TypeⅠ ： Celiac病（グルテン不耐症）の7-10%

TypeⅡ ： Celiac病と無関係

消化管上皮内T細胞由来

消化管穿孔・狭窄のリスクが高い

診断時には進行していることも多い抗癌剤化学療法にも不応で予後不良

2年生存率 15-20% (Al-toma ) , 28% (Daum )

発症年齢の中央値は60歳：性差なし

40%が急性腹症で受診

HLA-DQ2陽性： 90%

全消化管悪性リンパ腫の5%ほど


【本症例における問題点】

術後の経口摂取が増加しなかったこと

消化管穿孔・汎発性腹膜炎で発症

消化管悪性リンパ腫の症状？

高齢かつ全身状態不良で抗癌剤化学療法にむかえず

参考）慢性関節リウマチと悪性リンパ腫

通常びまん性B大細胞型リンパ腫

重篤化


【EATLを含む小腸悪性リンパ腫についての考察】

ハイリスクな集団の抽出Celiac病・慢性関節リウマチ（？）

検査カプセル内視鏡・ダブルバルーン内視鏡PET

治療有効な抗癌剤・レジメンの開発（分子標的治療含む）

・・・スクリーニングか, 症状があらわれたときか


【考察】

本症例でも，既報のごとく高齢かつ汎発性腹膜炎で発症した.集中治療により救命は可能であったが，経口摂取が増加せず，化学療法や退院には到らなかった.

慢性関節リウマチとの関連治療歴（使用薬剤）により小腸の精査？

救命はできても，治癒せしめることは困難な病態と思われ，年齢や全身状態を総合的に判断し緩和的対応が必要となる.

TypeⅡに関しては？有効な診断法がない→腸閉塞や腹膜炎での発症で気づかざるをえない？→ハイリスク患者の選定自己免疫疾患・免疫抑制剤→小腸の評価小腸鏡・カプセル内視鏡の改善


【結語】

2ヶ所の穿孔で発症したEnteropathy-type T-cell lymphomaの１例を経験した．

潜在的に進行し, 発症形態が重篤（腹膜炎）かつ抗癌剤にも不応で予後不良であり,

早期診断法および有効な治療法の確立が望まれる.

本症例でLymphoma発症に関連した可能性のある因子

Methotrexate

Rheumatoid arthritis

現在、Rheumatoid arthritis (RA) の患者へのmethotrexate治療がLymphomaの発生を誘導しているのではないかと考えられている。

B cell lymphomaDiffuse large B-cell lymphoma、Follicular lymphoma、Burkitt lymphoma、MALT lymphoma

Hodgkin lymphoma

T cell lymphomaPeripheral T-cell lymphoma、Extranodal NK/T-cell lymphoma

更にRA患者にMethotrexate治療を行い、lymphoproliferativedisorderあるいはlymphomaを生じた症例では、EBVが40%の症例で陽性を示し、EBV感染もlymphomaの発症に関わっている可能性も

示唆されている。

RA患者でmethotrexate治療を受けていない患者でも2-20倍Lymhomaの発生率が上がるという報告もある。

Immunodeficiency-associated lymphooroliferative disorders

Lyphoproliferative diseases associated with primary immune disorders

Lymphomas associated with HIV infection

Post-transplant lymphoproliferative disorders

Other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders

Enteropathy-associated T cell lymphoma (EATL)

Type I背景にCoeliac diseaseあり。EATLの80～90%を占める。

中型～大型のリンパ球様細胞の増殖。

Type II背景にCoeliac disease無し。EATLの10～20%を占める。

小型～中型のリンパ球様細胞の増殖。

発生は比較的稀。空腸、回腸でみられる。十二指腸、胃、大腸でも生じるが、稀である。腹痛で来院するが、しばしば穿孔で気づかれる。腸菅からの吸収不全を伴い予後不良である。

immunophenotypeCD3 (+)、CD4 (-)、CD5 (-)、CD8 (多くは(-))、CD56 (多くは(-))

immunophenotypeCD3 (+)、CD4 (-)、CD5 (-)、CD8 (多くは(+))、CD56 (多くは(+))

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