Hiperplasia EndometrialEs un trastorno ntimamente relacionado con la hemorragia benigna anormal. La sintomatologa es por el sangrado. Se debe a que, bueno primeramente toda mujer en su ciclo menstrual tiene hiperplasia y por ende va haber una estimulacin estrognica sin la modificacin de la progesterona (es el freno) por lo que el ciclo se ve afectado en la mujer. En la mujer sobre todo anovulatoria suelen ser pre/post-menopasica.

El sangrado se ve ms en la post-menopausia. Se divide en simple y adenomatosa.a. Simple: crece el estroma pero va simtrico. Es decir la relacin glndula estroma

se mantiene normal, no se relaciona con el adenocarcinoma. Se le quita a la paciente al administrarle progesterona.

a. La relacin glndula estroma es normalb. Adenomatosa: tiene atipia gladular con aumento de la relacin glndula/

estroma. Se relaciona con adenocarcinoma. Puede ser de 2 tipos:a. Difusab. Focal

Es grande el potencial maligno de estos cuadros estructurales y citologa atpica. Existe hiperplasia atpica que muchos autores creen que es borderline con un CA in situ del endometrio. Por lo tanto, es muy difcil su clasificacin a ver si es in situ o hiperplasia adenomatosa.

Las caractersticas de la adenomatosa1. Relacin marcada con el adenocarcinoma endometrial. 2. Aumento de la relacin glndula estroma3. Se clasifica en leve, moderada y severa4. Hiperplasia adenomatosa atpica

La etiologa para la atpica ocurre en pre y post menopasicas. Se debe de un estimulo continuo y constante del efecto estrognico, y en ausencia de efecto progestacional.

En Post menopausicasa. La exposicin a un tratamiento (tx) con HST (hormonoterapia de sustitucin

contina) puede inducir la paciente a una hiperplasia endometrial por tanto a un CA endometrial sino se usa concomotante un Tx progestacional

b. La exposicin persistente de estrgenos sin oposicin de la progesterona causa la hiperplasia

Segundo Parcial. Ginecologa. Melissa Kii

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c. Pero parte de los estrgenos es la conversin de la androstenediona ....

Pre-menopasicasa. La hiperplasia de debe a la anovulacin. La principal causa de sangrado anormal en

la mujer es la anovulacin. b. Disminucin de progesterona por la no formacin del cuerpo lteo.c. Si continua el estimulo estrognico sin freno por parte de la progesterona, se

produce la hiperplasia. d. La paciente joven tiene hiperplasia como resultado de un tx hormonal exgeno,

sobre todo cuando se administra estrgeno a mujeres en insuficiencia o ausencia ovrica premenstrual.

El diagnstico confirmatorio lo da la biopsia despus de un legrado. Para realizarlo existen varias tcnicas:a. Consultorio: se hace absorcin del tejido endometrial a travs del crvix, el tejido

obtenido se coloca en un frasco de formol.b. Sala quirrgica: el mtodo ms frecuente es el raspado en forma de la manecillas

del reloj con una cureta especial de toda la cavidad endometrial.

Otro medio diagnstico se puede usar es la histeroscopa, pero requiere entrenamiento, es cara y no tiene mucha disponibilidad.

Toda mujer mayor de 35 aos que tenga un sangrado uterino anormla se le debe practicar legrado biopsia uterino. Ya que debemos estar ante la presencia de carcinoma de endometrio hasta que se demuestre lo contrario. Hay que tener presente al realizar legrado biopsia la medida de la cavidad endometrial con histerectoma.

En pacientes jvenes menor de 35 aos se les da un tratamiento a base de anticonceptivos orales cclicos utilizando un comprimido cada 8 horas por 3 das luego 1 diario (progesterona + etinilestradiol). No aplica a las pacientes nias con sangrado uterino anormal, ya que si damos tx a base de estrgenos podemos frenar el crecimiento, porque los estrgenos cierran las epfisis de los (H).

Plipos endometrialesConstituidos por tejido endometrial, se refiere a tallo y pedculo. Puede ser:a. Tumor polipoide

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b. Miomac. Carcoma o carcinomad. Pueden ser mltiples, pequeos o grandes.El pedculo puede ser lo suficientemente grande y sobrepasar el orificio cervical.

Paciente usualmente llega a consulta y dice: despus de tener relaciones sexuales sangra (pensar en lesin cervical o plipo). A menos que crezcan lo suficiente como para tapar el crvix, y produzcan cuadros de supuracin o degeneracin son asintomticos.

Sintomatologaa. Hemorragiab. MetrorragiaEn la base del un plipo puede desarrollarse un CA. Tienen poco o ningn potencial maligno.

El tratamiento es la extirpacin del mismo con pinza de corazn haciendo rotacin sobre su propio eje.

Cncer de EndometrioMs frecuente en pases desarrollados. Entre los 60 aos su edad de presentacin. 75% se presenta durante el perodo post-menopasico. El 25% premenopusicas. 5% menor de 40 aos menstruante.

Factores de riesgoa. Obesidad: aumento de la produccin de estrgenos, porque el tejido graso se

convierte en androstenediona que luego pasa a estrona en este tejido. b. TRH estrognica exclusiva: riesgo persiste, al menos, por 5 aos luego de

suspensin tratamientoc. Diabetes Mellitusd. Nuliparidad: mayormente en monjas. e. Menarquia precoz por debajo de 12 aos. f. Menopausia tardia mayor de 52 aos. g. Sx ovario poliqusticoh. Otros: tamoxifeno (tx para CA de mama), HTA, factores dietticos, tumores

ovricos funcionantes.

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Diabtica + HTA + gorda tiene un cncer endometrial hasta que se demuestre lo contrario.

Px gorda + 40 aos + dolor en hipocondrio derecho tiene una colecistitis hasta que se demuestre lo contrario.

Factores protectoresa. Tabaco mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexualesb. AntiConceptivosOrales: combinados disminucin de riesgo aprox 50%. efecto

dura 20 o ms aos post supensin uso.

Diagnsticoa. Biopsia endometrial en consultab. Sino se puede dilatacin y legrado bajo anestesiac. DIlatacin y legrado indicado en

a. Persistencia de sntomas, con biopsia endometrial normal. b. Hiperplasia compleja con atipias.

Estadificacin de acuerdo a FIGOa. Etapa I cuerpo uterinob. Etapa II ivasin vesicalc. EtapaIII invasi local y perlvianad. Etapa IV compromiso local y vesical.

Lo mejor es Tx quirrgico con radiacin (pre o post operatorio).

Aobrevida de 5 aosa. Etapa I: 80%b. Etapa II 60-70%c. Etapa III 30-40%d. Etapa IV 0-5%

Lo mejor es que el CA de endometrio informa la situacin, a diferencia del CA de mama.

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Infertilidad y EsterilidadDr. Gustavo Gonell25 Febrero Esterilidad es la incapacidad de una pareja para lograr una concepcin despues de un ao de relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva, y con el objetivo de procrear.

La esterilidad se clasifica en 2:a. Primaria: nunca se ha embarazadob. Secundaria: se ha embarazado, pero tenido abortos, y luego de ese embarazo no

ha logrado embarazarse.

Hay que diferenciar esterilidad con infertilidad. Esterilidad es la incapacidad de lograr un embarazo, e infertilidad que es cuando la paciente lograr embarazarse pero no viables (prdidas gestacionales recurrentes) sobre todo cuando hay ms de 3 prdidas de la concepcin. Infertilidad es incapacidad de lograr hijos vivos despus de haberse embarazarse.

Los americanos le llaman infertilidad a la esterilidad.

Prevalencia de la esterilidad de la poblacin general, para determinarla hay que ver primero las tasas de fecundidad mensual.a. Mensual es de 20%. Significando que 100 parejas tienen relaciones el mes

completo, 20 parejas tendrn 20 embarazos.b. 6 meses: 60%c. 9 meses: 75%d. 1 ao: 80% la prevalencia de esterilidad o tasa de fecundidad en la poblacin

general es de 20%.

Factores causales de esterilidad:a. Masculino : 25-30% (siendo causa nica) o hasta 50%. b. Endocrino ovrico: 20-30%, hiperandrogenismo (sndrome de ovario poliqustico). c. Tuboperitonel: 15-20%d. Cervical: 5-10%e. Desconocido: 5-10%f. Causas mltiples: 30%

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g. Endometriosis: tejido endometrial fuera de la cavidad endometrial, participa sola como causante de esterilidad en un 15%, y acompaando a un factor en un 30%. Es la principal causa de dismenorrea secundaria.

Estudio de la pareja con Esterilidad1. Historia clnica2.Perfil hormonal3. Espermatobioscopa directa : disminucin de la movil idad o

atenozoospermia es la ms frecuente.4. Histerosalpingografia: se hace 2-3 das despus de la menstruacin. 5. Laparoscopa e histeroscopa

Nota: los que estn en negrita son las bsicas.

Abordaje px. relacionado al ciclo menstrual:1. Grupo 1 se debe de hacer las pruebas de FSH (2-12mU/ml), LH (2-12 mU/ml) y

Estradiol (25 Pg/ml) en el da 3-5 del ciclo. Normalmente para el sndrome de ovario poliqustico los valores de LH esta por encima (2 o 3 veces mayor) que los valores de la FSH.

2. Grupo 2 se debe de hacer las pruebas de Progesterona (mayor 6ng/ml) y prolactina (menor 25 ng/ml) que se hace entre los das 21-23 del ciclo

Factor endocrino ovricoEs la causa ms frecuente segn el factor femenino, en un 20-30%. Las caractersticas clnicas que me hacen pensar en este factor son:1. Alteracin en el tiempo del ciclo menstrual, tanto en la llegada como en la

duracin. Puede haber opsomenorrea (dura ms de 35 das en llegar, y menos de 3 meses) o amenorrea (ms de 3 meses en ausencia de menstruacin). Menos de 21 das en llegar promenorrea.

2. Sobrepeso u obesidad: hay un estimulo estrognico persistente por la produccin en las clulas grasas.

3. Hirsurtismo: las mujeres con mayor cantidad de vellos en reas masculinas. Aumento de los andrgenos. Probablemente de origen ovrico o suprarenal. Una de las caractersticas es la distribucin del vello en el pubis en forma romboidea, senos, barba, pastillas faciales, y pecho. El factor liberador de prolactina e sla misma hormonas que estimula la produccin de la glandula tiroidea, elevando la

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TRH y estimulando la TSH y a la vez estimulando la prolactina. Toda paciente con prolactina elevada hay que hacerle la funcin tiroidea; se utiliza medicamentos dopaminrgicos que inhiben la liberacin de prolactina. Toda pax prolactina encima de 20 hay que hacerle el perfil tiroideo.

4. Anovulacin5. El prototipo de manifestacin de alteracin mestrual me va a indicar donde esta

el problema.

Sndrome de Ovario PoliqusticoDr. Gustavo Gonell. 26 Febrero.La mayora de las px tendran hiperandrogenismo y anovulacin crnica, adems de poder tener el Sx de ovario poliqustico (los ovario se visualizan con muchos quistes).

Se necesita tener 2-9mm para decir que el ovario poliquistico.

La caracterstica clnica esa. Acantosis nigrans: hiperpigmentacin de la piel en lugares de rose, asociado a la

resitencia perifrica a la insulina. b. Obesidadc. Hirsurtismod. Anovulacin

Ni la besidad ni la acantosis nigrans son parte fundamentales del diagnstico. Se dice que el 10% de las mujeres pueden tener el Sx de ovario poliqustico, sin embargo puede haber mujeres con ovario poliqustico sin alteraciones hormonales.

La primera reunin de expertos para tratar el tema del sndrome, Instituto Nacional de Salud, en el 1999 pusieron todas las manifestaciones para caracterizar el sndrome el cual son las siguientes

1. Hiperandrogenismo clnico o bioqumico2. Hirsurtismo3. Acne seborreico4. Alopecia central5. Oligoovulacin

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6. Descartar hiperandrogenismo por alteracin suprarenal o por hiperprolactinemia.

En el 2003 aparece los criterios de Rotterdam siendo los ms utilizados actualmente, por lo que tener 2 de 3 es caracterstico del sndrome de ovario poliqustico. a. Hiperandrogenismob. Ovario poliqustico

a. Por lo menos 12 folculos entre 2-9mm. b. Volumen del ovario mide ms de 10mm.

c. Oligoovulaciones

Indistintamente la manifestacin sea stil o profunda las paciente con hiperandrogenismo tendrn mayor cantidad de manifestaciones. El sndrome como tal, no es ms que una manifestacin de una diabetes tipo II atipicamente,

En el 2006 la Asociacin de exceso de andrgenos, busc y estudio, confirm las caractersticas de Rotterdam especificando que las pacientes que tienen Anovulacin crnicas e hiperandrogenismo tendrn mayor cantidad de repercusiones a la larga.

El Dx clnico Ovario Poliqustico:a. Las oligoovulaciones: si la progesterona del 21-24 del ciclo esta por debajo de

6ng/ml significa que la paciente no ovula.b. La relacin o la inversin de la FSH/LH: entre el da 3-5 del ciclo lo que favorece

es por la FSH. En el sndrome de ovario poliqustico la LH esta ms elevada que la FSH. Lo normal es que entre el 3-5 da la FSH debe estar doblemente elevada a comparacin de la LH. CUando la LH esta muy elevada no deja que el foliculo se desarrolle. Desde que se empieza a perder la relacin en cuanto a sus valores se debe de sospechar sobre el sndrome de ovario poliqustico.

c. Testosterona femenina libre: indice de andrgenos libre. En stos casos la tetosterona esta elevada as como tambin puede estar elevada la androstenediona.

d. Androstenediona de origen ovario elevadae. Dehidroepiandrosterona: si esta elevada significa que el hiperandrogenismo es

renal. f. Dehidroepiandrosterona sulfato: se produce en el ovario. Cuando hay

hiperandrogenismo, cuando sta se encuentra elevada, significa que el

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hiperandrogenismo es de origen ovrico es en la mayora de los casos esta elevada en el sndrome de ovario poliqustico

g. 17Hidroxiprogesterona: esta elevada significa hiperplasia suprarenal congnita.h. Hiperandrogenismo con androgenizacin es un tumor de origen tecal que

provoca una androgenizacin, probablemente se descarta un tumor suprarenal u ovarico.

i. Sonografa de ovarios

Tratamiento bsico de sndrome ovario Poliqustico: 1. Prototipo de sangrado disfuncional, teniendo alteracin de la menstruacin. 2. Depende de lo que quiera la paciente si quiere regular la menstruacin o si quiere

salir embarazada.a. Para regular: anticonceptivo con ciproterona (progestgeno con efecto

antiandrognico), con antiandrogno. El ms utilziado es DIANE-35. Mnimo de 6 meses a 1 ao. Se le agrega un hipoglucemiante oral (metformina 500-1500mg/da) porque hay resistencia perifrica a la insulina. a hiperinsulinemia provoca ms hiperandrogenismo porque a nivel ovarico hay factores de crecimiento similar a la insulina, generando ms andrgenos.

b. Inductores de la ovulacin: citrato de clomifeno (50-250mg), del da 5-9 del ciclo, que tiene efecto antiestrognicp y estimula la FSH, generando la foliculognesis.

Factor Tubo-peritoneal15-20% del factor para causa de esterilidad. Son causados por alteraciones de las trompas que pueden ser de razn intrnsecas o extrnsecas.

Bsicamente pueden ser por 2 causas:1. Intrnsecas es por infecciones2. Extrnsecas producidas por proceso inflamatorio plvico o ciruga que han

afectado las trompas o alterado la anatoma tubo-ovrica (apendicitis, ciruga plvica).

Adems la cantidad de parejas sexuales afectan el proceso inflamatorio. El nmero infecciones vaginales a repeticin (clamidia, dicoplasma, digonococco, gonorrea) se asocian a enfermedad plvica inflamatoria.

Mtodos diagnsticos ms utilizados:

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1. Histerosalpingografa utilziando un medio de contraste hidrosoluble, que al realizar la Rx de observa de color blanco. Puede generarse un destape (presin por solucin) de las trompas que se encontraban obstrudas por cualquier otra causa.

2. Laparoscopa: observacin por lentes intraperitoneal. Puede ser diagnstica y tratamiento.

3. Histerosonografa que es con sonografa. Es menos fidedigna para el diagnstico.

Semana que viene Factor masculino....

Tema: Factor masculino en esterilidadDr. Gustavo GonellEl factor masculino participa en un 25-30%. Las causas pueden sera. Infecciosas: mientras ms cantidad de parejas sexuales tiene el hombre, mayor

probabilidad ser de tener infecciones. Es la causa #1 por la cual se afecta el factor masculino.

b. Varicocele: dilatacin de los plexos panpiniforme o plexos testiculares. c. Hiperprolactinemia: afecta tanto a la esterilidad masculina como femenina.

Otras alteraciones y sndrome genticos que son menos raros:a. Hipogonaidismo: ya sea por hipergonadotropina elevada; o por hipergonadisimo

hipergonadotropico.

La gran mayora de los problemas en el hombre estas dentro de las 3 causas mencionadas arriba. Siempre hacer un espermatograma o espermatoscopa directa.

Las infecciones del SUG masculino son las ms frecuentes, y que generalmente son por infecciones de transmisin sexual. A nivel testicular, prstata o epiddimo van alterar la funcin espermtica especialmente la movilidad del mismo. Una testiculitis, epididirmitis o prostatitis van a afectar la calidad espermtica como la movilidad del espermatozoide.

La disminucin de la movilidad espermtica se llama astenozoospermia. La infeccin tiende a producir disminucin de la movilidad de los espermatozoides, manifestndose como astenozoospermia.

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Hay 2 teoras bsicas1. La dilatacin de los vasos testiculares provocan aumento del calor local a nivel

testicular, y sto pudiera afectar la calidad espermtica. El varicocele provoca mayor susceptibilidad a desarrollar infeccin, dicen otros. El varicocele no siempre esta relacionado con alteracin de la funcin espermtica, por eso su participacin en la esterilidad masculina es algunas veces es cuestionable.

2. La hiperprolactinemia: normal de 25-30ng/ml. Cuando esta elevada afecta la calidad espermtica, ya que la prolactina bloquea el estimulo hormonal a nivel testicular y eso afecta la produccin de los espermatozoides. Se necesita prolactina para la funcin sexual normal, pero cuando se encuentra elevada me afecta la calidad espermtica. En el hombre puede que disminuya la energa sexual, manifestndose con cierto grado de impotencia. La prueba bsica diagnstica es la espermatobioscopa directa. Cuando en el abordaje diagnstico encontramos alteracin en el espermatograma, pus se hace perfil hormonal y sonografa testicular buscando varicocele, hiperprolactinemia o posible afeccin hormonal.

Parmetros normales de la espermatobioscopa directa:a. Alteracin de la concentracin: 1-4 cm de eyaculacin por 1 cantidad de 20-250

millones por ml. Un volumen entre 1-4ml, una concentracin espermtica por encima de 20 millones por ml es normal. Una movilidad donde ms del 50% de los espermatozoides deben moverse, clasificandse la movilidad en A, B, C y D; siendo movimiento rpido (a), moderada (b), pobre (c), in situ (d). Dle 50% que se mueve, donde el 50% de ste debe ser movilidad A y B. Cundo no cumple con el criterio se llama astenozoospermia, para la alteracin de la movilidad espermtica. Oligozoospermia poca cantidad de espermatozoide. Azoospermia cuando no produce. Hipozoospermia cuando el volumen es menos de 1ml.

b. La morfologa del espermatozoide: los normales deben ser por encima de un 30%. Cuando no es as se llama teratozoospermia.

El factor cervical 5-10% no es un factor nico de infertilidad, sino que siempre acompaa a otro. Afortunadamente se tiene un abordaje directo del crvix, podemos sospechar afeccin cervical cuando vemos inflamacin, estenosis, proceso inflamatorio, alteraciones que se puedan desprender de la visin directa del crvix. Por que le crvix es la principal barrera que deben pasar los espermatozoides para

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llegar al vulo. Si hay un plipo cervical puede obstruir el paso de los espermatozoides a travs del canal cervical.

Los mtodos diagnsticos son:1. Visin directa2. Extropin cervical siendo la sustitucin del epitelio cervical del crvix por

epitelio cilindrico. Adems se puede presentar una cervicitis por inflamacin cervical. La secrecin del crvix tiene anticuerpos e inmunoglobulinas, que cuando hay inflamacin es mayor por lo que cuando hay inflamacin se puede crear una reaccin antgeno-anticuerpo y frenar y disminuir la capacidad de fecundacin del espermatozoide, por lo que la prueba de espermatobioscopa indirecta o prueba post-coital. En el tracto genital femenino se hace la capacitacin espermtica, por lo que en el tracto urogenital debe prepararse para tener la capacidad de fecundacin.

La prueba post-coital que se realiza a la hora o a las 2 horas. Se dice a la pareja que tengan relaciones en la maana y despus vayan al consultorio, se toma una muestra del semen del saco posterior y tambin una muestra del crvix. Se encuentra espermatozoides en el saco posterior generalmente de buena movilidad, y en la muestra de crvix se encuentran espermatozoides inmviles; por lo que indica que esta ocurriendo un proceso de antgeno anticuerpo para disminuir la capacidad de fecundacin. Hoy en da no se utiliza por que sus resultados no son reproducibles.

Una causa de esterilidad en un 15-30%, o endometriosis interna o presencia de glndula o estroma endometrial fuera de la cavidad endometrial. Tiene una prevalencia de 15% de esterilidad como factor nico, y hasta en un 30% acompaando a otro fctor, sea que la endometrisosis es una enfermedad relativamente frecuente.

El cuadro clnico tiene una trada frecuenteA. DismenorreaB. EsterilidadC. Nivel socio-econmico medio a moderado

Teoras que explican la endometriosis:1. Diseminacin retrgrada: la mesntruacin no sabe hacia afuera, sino que cae

dentro de la cavidad abdomino-plvica, habiendo restos celulares que vuelven a

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regenerarse y creando un endometrio ectpico. Siendo la mayora de las presentaciones de endometriosis plvica, pero no explicara la causa de endometriosis lejana.

2. Metaplasia celmica o cambio de un tejido por otro tejido. Es una explicacin de la endometriosis a distancia. Es el endometrio y otros tejidos se originan del tejido celmico, que es potencial y que origina diferentes tejidos. La paciente cada que vez que tiene la menstruacin orina sangre, o llora sangre, o tose y sale sangre con tejido endometrioso.

3. Diseminacin va linftica o vascular: que se implanta en tejidos lejos de la cavidad plvica por medio de la va linftica o vascular.

El cuadro clnico de la endometriosisa. Dismenorrea incapacitante

a. Primaria por aumento de la produccin de las prostaglandinas. b. Secundaria es la endometriosis, siendo la ms frecuente.

b. Esterilidad: hay distintas teoras que la explcianb. Alteracin de la anatoma de las trompas, por las adherencias externas

que afectan el factor tubarico. Disfuncin inmunolgica que es por el aumento de cells inflamatorias que afectan la permeabilidad tubrica (alteracin de la movilidad y direccionalidad de los cilios).

c. Dolor plvico crnico: la paciente tiene mucho dolor en ms de la mitad del ciclo menstrual y luego del ciclo. Su epidemiologa es ms frecuente en mujeres profesionales y de estrato socio econmico moderado a alto, siendo una enfermedad elitsta.

El diagnstico se basa en 1. Laparoscopa para ver directamente el tejido endometrial, y se toma una biopsia.

Luego se reporta la presencia de tejido endometrial.

Endometriosis interna dentro de la cavidad uterina se encuentra el tejido endometrial , pero dentro del miometrio esta entidad conocida como adenomiosis.

Cuando se hace el diagnstico de endometriosis el tratamiento esa. Fulgutacin de los implantes y luego tratamiento mdico.

a. Danazol 1 Tab va oral, tabletas de 200mg por 6 meses. Es un antiandrgeno que bloquea el eje hipotlamo-hipfisis-ovario quitando el

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estmulo hormonal al endometrio, por lo que stas cells fuera del endometrio desaparecen. Tienen un factor adverso que es el efecto andrognico generando la grotez de la voz.

b. Agonista de GnRH o acetato de leuprolide: hacen un efecto similar al anterior, para estimular la hipfisis. Cuando se le da un agonista de uso continuo como ste que hace un efecto de reulacin a la baja, generando una menopausia alterada y por ende una amenorrea a la paciente. Vienen en ampollas de 3.75mg de eso mensual, o de 11.75 de uso trimestral.

Los distintos tratamientos que se pueden utilizar para la paciente que tiene esterilidad.a. Para la paciente con afeccin endocrino-ovrica el tratamiento es inducir la

ovulacin qumica, estimula la FSH, til en paciente de ovario poliqustico donde la FSH generalmente esta disminuda. El ms utilizado es una induccin qumica, no hormonal, para ovulacin con el citrato de clomifeno. Regularmente se utiliza de 50-250mg al da, pero la dosis ptima es de 50-100mg que son adimistrados en el 5 da ciclo al 9no da, o del tercero al sptimo. Puede usarse solo o combinado con gonadotropina corinica humana.

b. Gonadotrpinas hipofisiarias que son:a. Menotropinas : son naturales y obtenidas de mujeres menopusicas con

alta concentracin de FSH y LH. b. FSH puras: son obtenidas por mecanismo de DNA y manipulacin

gentica. Solamente tienen 75 unidades internacionales de FSH puras. stas son hormonas que pueden ser combinadas con la primera. Cuando se usan solas a partir del 3da del ciclo.

c. Agonista de GnRH: similar a lo que se usa en la endometriosis, en vez de darlo de depsito como en la endometriosis se administra en inyecciones. Se utiliza en el tratamiento de la inseminacin in vitro para la obtencin de los folculos.

El tratamiento del factor masculino regularmente va dirigido a la gran mayora de los problemas, que son infecciosos, se dan antibiticos de alto espectro como la levofloxacina y ciprofloxacina durante un largo perodo de tiempo. Si tiene hiperprolactinemia se da antiprolactinemicos con un medicamentos llamado parbodel, que es un dopaminrgico.

Reproduccin asistida, es de baja complejidad.

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Se divide en dos grupos:1. Baja complejidad: todo lo que uno puede hacer para para favorecer la fertilidad

hasta incluir la reproduccin asistida.a. Inseminacin intrauterina: se le practica a una paciente que se le ha dado

medicamentos para la ovulacin (citrato de clomifeno), y se le ha propuesto el coito programado y an as no sale embarazada. La paciente debe tener por lo menos una trompa permeable, se le pone una gonadotropina corionica humana (GCH) 36 horas despus se cita la paciente, luego se toma una muestra de semen del hombre y se colocan los espermatozoides para la capacitacin espermtica. Luego la paciente se pone en posicin ginecolgica e introduce un catter con el semen dentro para ser depositados en el fondo intrauterino. Cada vez que se hace una inseminacin se tiene un porcentaje de un 20-40%. La II es la graduacin de la baja complejidad.

2. Alta complejidad: b. Fertilizacin in vitro y transferencia de embriones: 25-30% de xito.c. Transferencia intratubrica de gameto (gamto intrafalopious transfusion) gift:

actualmente no se utiliza. Se ha el mismo procedimiento que el anterior, pero en vez de implantarlos en la cavidad uterina se colocan en las trompas de falopio.

d. Intracitoplasmtica esperma inyeccin (icsi): la fecundacin es realizada por medio de una aguja en el vulo. La tasa de xito es de 40-60%.

Tema: DISMENORREADr. Gustavo GonellLunes 11 de marzoSon menstruaciones dolorosas. Se ha clasificado en dos:I. PrimariaDolor menstrual sin trastorno plvico. a. Bsicamente la fisiopatologa es generada por aumento de las prostaglandinas

endgenas de la paciente. Cuando el endometrio produce ms prostaglandinas de lo normal, generando la contraccin del miometrio que ocasiona el dolor.

b. Sntomas fundamentales es el dolor antes de la menstruacin tipo clico, y que se pueden verse acompaados de nuseas y vmitos. Su ciclicidad est relacionada con los das previos a la menstruacin, y los primeros das de la misma. Generalmente empieza con la menarquia.

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c. Signos: hipersensibilidad supra-pbica, y cuando movilizamos el tero hay hipersensibilidad uterina. Sin dolor en los anexos, y si hay dolor es caracterstica de un proceso inflamatorio plvico.

d. Para hacer le diagnstico se deben descartar enfermedades plvicas subyacentes por medio de sonografa, entre otros.

e. Tratamiento: 1. Inhibidores de la prostaglandinas: se da como porfilctico antes de que empieze el

cuadro doloroso, especialmente 1-2 das antes de que empieze el cuadro doloroso. Por lo que la paciente deber tomar la pastilla 2 o 3 das antes de que llegue la menstruacin.

2. Anticonceptivos hormonales orales: que contegan estrgeno y progesterona que inducirn a un adelgazamiento del endometrio.

3. Acupuntura: liberacin de endorfinas naturales en la paciente. 4. TEN: estimulacin elctrica percutnea o transcutnea.

II.SecundariaEndometriosis es la causa ms frecuente de la dismenorrea secundaria. Es la forma ms frecuente de dolor plvico crnico, el dolor se encuentra relacionado con la menstruacin. Casi siempre hay una condicin en la pelvis que favorece que la paciente presente dolor con la menstruacin.

La causa ms frecuente de dismenorrea secundaria.a. Endometriosis externab. Endometriosis internac. AdenomiosisEs una causa de endometriosis interna. Es la presencia de tejido endometrial que se introduce al miometrio y produce un tero homogneamente grande, y que tiene dolor con la menstruacin adems de provocar sangrado uterino anormal. La sonografa te reporta un agrandamiento del tero, midiendo ms de 10-12cm homogneo.

El diagnostico es confirmado clnicamente y por patologa, siendo el tratamiento por histerectoma. Una entidad que se puede ver junto y frecuentemente, que es el adenomioma.

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En la sonografa no reporta nada de mioma o pelotas, por lo que el seguro mdico al no ser reportado mediante sonografa no quiere cubrir econmicamente, por lo que la paciente tiende a quedarse con el dolor o pasa por desapercibido.

d. Dispositivo intrauterino (DIU): al ser algo extrao en el organismo el tero produce liberacin de prostaglandinas y contraccin uterina continua.

e. Miomatosis uterinaa. Intramuralb. Sub-mucosoc. Sub-serosod. De pequeos elementos e. Grandes elementosf. Dolor con la menstruac in + sangrado uter ino anormal

(hiperpolimenorrea, siendo la caracterstica clnica que indentifica la alteracin de sangrado uterino que provoca la miomatosis uterina) + crecimiento uterino.

d. Quiste de ovario.f. Tratamiento depende del diagnstico

Hacer una laparoscopa para hacer el diagnstico. Por eso toda paciente que no sede con anticonceptivos y antiinflamatorios debe hacerse una laparoscopa para descartar endometriosis.

Se puede hacer una reseccin pre-sacra de la inervacin del tero. Se queman por laparoscopa las fibras nerviosas que inervan el tero.

Tema: Sangrado Uterino AnormalDr. Gustavo Gonell Lunes 11 de marzo.Se considera una menstruacin normal a aquella que dura de 21-35 das, sea 28 das ms o menos 7. Y un flujo que dura 2-7 das y en cantidad aproximada de 35mm.

Alteraciones menstruales:a. Ciclica: cuando pierde la ciclicidad es la Metrorragia. b. Duracinc. Cantidad de sangrado

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El sangrado disfuncional es un sangrado donde no hay una alteracin anatmica, generalmente producida por anovulacin. La causa ms frecuente de anovulacin, la causa ms frecuente es el sndrome de ovario poliqustico.

Distintas patologas que provocan la alteracin de la ovulacin y cul es el patrn de cada una de ellas.

a. Alteracin de la ciclicidad1. Opsomenorrea: dura ms de 35 en llegar pero menos de 3 meses. 2. Amenorrea: dura ms de 3 meses sin ver la menstruacin. 3. Proiomenorrea: dura en llegar menos de 21 das. b. Alteracin de los das1. Polimenorrea: menstruacin que dura ms de 7 das. 2. Oligomenorrea: menstruacin que dura menos de 2 das. c. Alteracin de la cantidad de sangrado1. Hipermenorrea: mayor de 60 ml.2. Hipomenorrea: menor de 30 ml.

Metrorragia es un sangrado si ciclicidad.

Causas ms frecuentes de sangrado uterino disfuncional, o de anovulacin:a. Sx de ovario poliqustico, ms comn. Factor endocrino ovrico:

hiperandrogenismo, alteracin de la ovulacin y sx de ovario poliqustico en sonografa.

b. Trastornos tiroideos: hipotiroidismo asociado con hiperprolactinemia, ms frecuente. Probablemente la TSH elevada,

c. Anorexia nerviosa: pacientes obsesionadas con bajar de peso, por anovulacin nerviosa la ciclicidad del gen RH se pierde.

d. Hiperplasia suprarenal congnita: la mdula tiene efecto de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). La corteza por deficiencia de algunas enzimas como la 21-hidroxilasa (causa principal en el 95%) producindose un dficit en la formacin de cortisol, generando una acumulacin de la 17-hidroxiprogesterona iendose por va alterna se va a androstenediona. Generando un aumento persistente e ACTH, estimulando directamente la zona reticular aumentando la produccin de andrgenos. Por la va clsica presenta pseudohermafroditismo, y/o generalmente se manifiesta como anovulacin.

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e. Ejercicio fsico excesivo: las mujeres nadadoras, las maratoneras y ginmastas. stas pueden tener alteracin de la ciclicidad del gen RH.

Prueba de depribacin con progestgenos (5 das de progesterona va oral, 5mg 2 veces al da), aquella paciente que no le llega la menstruacin. Luego del tratamiento si llega la menstruacin significa que la paciente no esta ovulando. Rpidamente podemos deducir 3 cosas:a. Utero normalb. Alteracin hormonalc. Buen nivel estrognico. Probablemente es que haya un desbalance hormonal.

Si le doy progesterona, y la paciente no menstrua se pueden pensar en posibles diagnsticos relacionados a:a. Posible embarazob. Niveles bajos de estrgenosc. Problema uterino

Cuando le llega la menstruacin le dura mucho tiempo y con mucho sangrado. El patrn menstrual de la paciente con anovulacin es la opsomenorrea con la polimenorrea., y ms dolor. Es le patrn que cuando la paciente lo tiene se piensa que la paciente aparte de tener anovulacin tambin puede tener sndrome de ovario poliqustico.

Causas anatmicas de sangrado uterino anormal:1. Leiomioma uterino: causa ms frecuente de las anatmicas. Son operables, pero

no todos. Los submucosas son los que producen ms alteracin del sangrado debido a qu edisminuyen el retorno venoso de la sangre del tero, son un bloqueo al retorno venoso congestionando ms al endometrio y la paciente sangra ms; adems alteran la morfologa y la histologa del endometrio. Subseroso que generalmente no provocan alteracin del sangrado. El patrn de un sangrado con miomatosis uterina, la paciente ve su menstruacin todos los meses pero cuando llega la menstruacion es tipo de polimenorrea sin opsomenorrea (no alteran la ciclicidad de la menstracin). Causa ms frecuente de sangrado uterino anormal es la miomatosis uterina.

2. Plipos endometriales: pueden haber a nivel endometrial y cervical. Alteran la funcin del endometrio, se visualizan en sonografa simple.

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3. Ectropin cervical: es el cambio o susticin del tejido de exocrvix (epitelio plano estratificado) por tejido de endocrvix (cilindrico columnar). Se asocia ms a sangrado post-coital, a la espectroscopa se ve el cuello enrojecido.

4. Plipo cervical5. Causas hematolgicas: deficiencia de factor de la coagulacin. Tpico en paciente

con menstruacin cclica pero con prolongacin de los tiempos de coagulacin. 6. Causas infecciosas: la enfermedad plvica inflamatoria que causa endometritis

donde la funcin del endometrio se ve alterada, y puede haber alteracin de mismo sangrado por dicha infeccin.

7. Hiperplasia de endometrio: paciente de ms de 40 aos de edad, gorda e hipertensa con estimulo persistente estrognico ms endometrio grueso. La paciente dura 6 meses a 1 ao sin ver la menstruacin.

8. Quiste de ovario: son ms frecuentes que los miomas, aunque no siempre provocan alteracin en la menstruacin.

Diagnsticoa. Hx clnica y examen fsicob. Hemograma completoc. Prueba de embarazod. Perfil hormonal especficoe. Sonografa plvicaf. Biopsia de endometrio

a. Legrado biopsia: cuando la paciente tiene mucho sangrado, o cuando pienso que la paciente tiene una hiperplasia de endometrio. El legrado para el sangrado y obtengo tejido para mandarlo a patologa.

g. Histeroscopa de consultorio

TratamientoNo quirrgicoa. Hormonas orales: diane-35 (etinilestradiol + ciproterona) este anticonceptivo

regula el sangrado. b. Progestgenos: Se le puede agregar los primeros 10 das medroxiprogesterona

(5mg por 10 das). Otra forma sera utilizndola 10 das al mes solamente, uso progesterona la segunda mitad del ciclo, el da 14 uso otra vez. En las pacientes que son anovulatorias hace que la menstruacin le llegue todos los meses.

Quirrgicoa. Legrado biopsia: en patologa hacen el diagnstico. b. Histeroscopa quirrgica: extraccin de miomas subserosos.

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c. Ablacin endometrial: se coloca un instrumento que entra agua y saca agua en la cavidad uterina que destruye la cavidad endometrial.

d. Laparoscopa quirrgicae. Laparotoma

Tema: Sndrome Pre-menstrualDr. Gustavo GonellMartes 12 de marzoGrupo se signos y sntomas asociados a la menstruacin qu einterviene con algunso aspectos de la vida de la mujer, ya sea laboral o conductual.

La fase ltea de la enfermedad es lo que caracteriza esta enfermedad o patognomnica. De modo que los signos y sntomas aparecen en la fase ltea, o fase ovulatoria. Si aparecen estos signos y sntomas durante 5 das previos a la menstruacin en los ltimos 3 ciclos se diagnstica la enfermedad.

Signos afectivos: depresin, ansiedad, enojo, confusin, irritabilidad, deterioro social.

Signos fsicos o somticos: sensibilidad mamaria, cefalea, distensin abdominal, edema de extremidades.

Siendo la sensibilidad mamaria de los signos fsicos ms caractersticos.

Irritabilidad es una caracterstica que abarca la agresibidad, malos gestos, malas contestaciones, hipersensibilidad, enfado, furia, molestia.

Entre un 50-80% de todas las mujeres en algn momento de su vida tienen un sntoma premenstrual, y que no quiere decir que tienen la enfermedad. Entre un 22-26% estn las que s tienen la enfermedad.

Trastorno disfrico premestrual: cuando los sntomas que se repiten en la fase ltea de cada ciclo son afectivos y predominantemente depresivos son los que abarcan este sndrome. Tiene ms tendencia a tener comportamiento irracional. Cuando hay tendencia depresiva y angustia, es el trastorno disfrico premenstrual. La afeccin de la vida cotidiana de la mujer tiende hacer ms manifiesta. Los sntomas aparecen 4 das antes de la menstruacin y duran entre 2.6 das durante el sangrado.

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Suicidio y para-menstruacin la paciente es ms inestable. Un 45% de los intentos de suicidios preceda a la menstruacin.

El 67% de las borracheras alcohlicas en las mujeres ocurrieron durante la paramenstruacin.

Cada mes las mujeres ven afectada su calidad de vida por causa del SPM. a. 6-7 das por ciclob. 2,800 das de su vidac. 7-8 aos de su vida

El SPM no es algo normal en la vida de una mujer, aunque sean frecuentes. La mayora e las mujeres en edad reproductiva experimentan algunos sntomas menstruales cclicos de diversa gravedad.

Si es espordico y aislado, no es SPM.

Tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida y la productividad. Causa deterioro funcional

Aumento costos directos e indirectos en gastos mdicos.

Fisiopatologa de la enfermedadTodo esta relacionado a la progesterona. Bloquear la ovulacin, estabilizar a la paciente entonces la tendencia a la disminucin de los signos y sntomas es ms evidente.

Tratamiento1. Cambio en el estilo de vida.

a. Ejerciciosb. Modificaciones de la dieta: rica en fibras.

2. Terapia cognitivo-conductualSe aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Esta orientada hacia el presente.

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3. Agentes farmacolgicosa. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Se indican por 10

das la segunda mitad del ciclo, no dan manifestaciones como en otros antidepresivos. Como: fluoxetina o sertralina. Se usa en TDPM y SPM. La fluoxetina es un medicamento que se puede utilizar en las maanas porque en la noche le quita el sueo.

b. Espironolactona: diurtico, para las pacientes que tienen edema, cogestin mamaria.

c. Ansiolticos: diocan. d. Agonistas dela hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Generalmente se

usa en pacientes que tienen endometriosis, porque bloquean el ciclo y son reguladores.

e. ACOS: pastillas anticonceptivas orales. La base del tratamiento es ste. La mayora de las pacientes mejoran con anticonceptivos, tanto las que tienen TDPM y SPM. Se vienen usando desde el 1960, cuando se fabricaban con niveles altos de estrgenos que generaban grandes problemas de trombosis. A travs de los aos han variado hasta llegar hoy a la 4ta generacin, que poseen estrgeno y progesterona. Casi en todos los anticonceptivos poseen el mismo estrgeno, etinilestradiol, casi todos tienen menos de 35picogramos y en promedio la mayora tienen entre 20-30 microgramos del mismo. Mientras mayor nivel de estrgeno tenga mayor manifestacin gastrointestinal y mayor tiesgo tromboemblico. La diferencia es el nivel de estrgeno, y el tipo de progestgeno que tenga. Paciente que diga que se la pasa manchando, significa que se debe aumentar la dosis de estrgeno.

Cuando se va a empezar el ACOs se comienza el primer da del ciclo. Se llaman monofsico porque las 21 pastillas tiene la misma concentracin.

Los que se deben usar en el SPM. Son los ACOs de 24/4. En vez de la paciente tener 21 pastillas efectivas tienen 28 pastillas de hormonas efectivas, y 4 pastillas que tienen vitaminas. El ms utilizado es el YAZ, misma combinacin de etiilestradiol y tiene drosperinona como progestgeno.

Los med i camentos que t i enen drosper inona que t i enen a fec to antimineralocorticoide, bloqueando el efecto de retencin de sodio pus disminuyen la retencin de lquido. Por lo que la paciente puede bajar de peso, bloquea el sistema RAA. tienen efecto antiandrognico, disminuyendo el sebo en la produccin de la glndula sebasea.

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El diane-35, excelente para las pacientes que tienen quiste de ovario.

Efectos tras el esquema 24/4 Menor actividad ovrica residual.

Menores fluctuaciones del estradiol endgeno

Mayor cantidad de das con Drsp.

Ms das con efecto antimineralocorticoide (bloqueando la aldosterona, mayor cantidad de sodio en la orina) y antiandrognica (bloquea la 5-alfareductasa, haciendo efecto a nivel del folculo piloso).

La drosperidona (DRSP) es una progestina nica derivada de 17-alfaespirolactona. Efecto diurtico, actividad antimineraloccorticoide, 3mg de DRSP son comparables de 25mg de espironolactoma (dosis usada en edema de miembros inferiores). No es un tratamiento para bajar de peso.

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