Hematemesis Melena ec Susp Ulkus Peptikum

Anemia Ringan Makrositer

Oleh :Ketut Whyudiana Sudana

1070121035

Penguji:Dr. I Putu Alit Sudarsana, Sp.PD

PENDAHULUAN

ULKUS PEPTIKUM

Gangguan keseimbangan :1.Faktor pertahanan (defense)

-Lapisan pre – epitel-Lapisan epiel

-Lapisan post epitel2. Fakor perusak (aggressive) :

-Endogen : HCL, pepsin dan garam empedu-- Eksogen : obat – obatan (OAINS), Alkohol, bakteri

LAPORAN KASUS

• Identitas– Inisial : WG– Umur : 60 th– jenis kelamin : Laki - laki– Asal : Pejeng– Status : Menikah– Agama : Hindu– Tanggal MRS : 11 Februari 2015– Ruangan MRS : Sahadewa– No RM : 516779

ANAMNESA Keluhan Utama : BAB kehitaman• Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar diantar oleh

keluarganya dengan keluhan BAB kehitaman sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengeluh BAB kehitaman sebanyak empat kali dengan konsistensi lembek berwarna kehitaman ada ampas namun tidak berlendir dan darah dengan volume kira – kira setengah gelas aqua.

• Pasien juga mengatakan sempat mengalami mual dan muntah. Mual dan muntah tersebut muncul bersamaan dengan munculnya keluhan BAB kehitaman. Muntah dikatakan sehari terjadi satu sampai dua kali dalam sehari. Muntah dikatakan berisikan makan dan minuman yang dikonsumsi dengan volume kira – kira ¼ gelas aqua. Pasien juga sempat mengalami muntah yang berisikan sedikit darah bercampur dengan makanan.

Darah yang dimuntahkan saat itu berwarna merah kehitaman dan berbentuk gumpalan – gumpalan. Muntah darah tersebut dikatakan terjadi 1x.

• Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan seperti terbakar dan adanya rasa perih di uluhati. Nyeri uluhati dan nyeri perut tidak mereda walaupun pasien sudah makan. Biasanya pasien hanya beristirahat untuk mengurangi keluhannya.

• Semenjak keluhan BAB kehitaman dan muntah muncul, pasien juga merasa nafsu makan berkurang dan hanya makan bubur, pasien mengatakan setiap pasien ingin makan seperti merasa kenyang sehingga badannya lemas sulit untuk berjalan. BAK dikatakan normal dengan warna kekuningan, tidak seret dan tidak ada nyeri saat kencing. Karena pasien merasa semakin lemas dan keluhan berak kehitaman yang dirasakan semakin memberat maka pihak keluarga langsung memutuskan membawa pasien ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar.

• Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri lutut kiri sejak 4 tahun yang lalu, nyeri dikatakan memberat ketika pasien berjalan. Pasien sudah sempat dating ke dokter sejak lama untuk mengobati keluhannya namun belum membaik.

Riwayat Penyakit dahuluPasien sebelumnya belum pernah mengalami berak kehitaman sebelumnya. Pasien mengakui dirinya menderita rematik sudah sejak 4 tahun dan sering meminum obat – obatan rematik yang dibelinya sendiri. Namun, sekitar sekitar 2 tahun terakhir pasien sering datang ke puskesmas untuk suntik obat rematik dan jika sudah disuntik maka pasien merasa lebih baik. Pasien rutin melakukan suntik obat setiap minggu dan pasien juga rutin meminum obat rematik sendiri. Namun pasien tidak tahu nama obat yang diminum maupun yang disuntikkan. Penyakit kuning, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan

serupa seperti pasien. Untuk riwayat hipertensi,

diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan

penyakit sistemik lainnya dalam keluarga disangkal

oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang petani tetapi semenjak penyakit

rematiknya dirasakan semakin memberat pasien

memutuskan saat ini tidak bekerja hanya melakukan

aktivitas ringan di rumah. Keadaan rumah pasien dikatakan

cukup bersih dan pasien tinggal bersama anak, menantu

dan cucunya. Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan

lingkungannya baik. Pasien memiliki kebiasaan meminum

kopi sejak lama kira – kira 4 gelas dalam sehari. Riwayat

merokok (+) saat muda. Minum alkohol disangkal oleh

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan Umum : sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis

• GCS : E4V5M6

• TD : 120/80 mmHg

• N : 80x/menit

• RR : 18x/menit

• Temp. : 36,40C

STATUS INTERNA• Mata : Anemia +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor, cowong -/-

• THT : kesan tenang• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar

tiroid tidak teraba JVP PR +2 cm H2O

Thorax :• Pulmo – inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis - Palpasi : FV N / N

- perkusi : sonor /sonor sonor /sonor - Auskultasi : vesikular +/+, R -/-, W -/-

• COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S

- Perkusi :batas atas PSL ICS 2 kiri; kiri midclavicula line ICS 5 kiri; kanan SL ICS 5 kanan

- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi: timpani Palpasi : hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas :Turgor kulit : normal Hangat Edema

+ +

+ +

- -

- -

• RT :TS (+) normal, mukosa licin, massa (-)

Handscoen : feses (+) warna kehitaman, darah (-), lendir (-)

Par Hasil Unit RemNilai

Normal

WBC 6,5 103/μL N 4,00-10,00

RBC 4,25 106/Μl N 4,0 – 5,9

HGB 9,7 g/dL N 11,0 – 16,0

MCV 98,7 fL H 84,0 – 96,0

MCH 32,2 pg N 28,0 – 34,0

PLT 176 103/μL N 150 – 440

HCT 24,9 % L 37-54

Tes Hasil Satuan Rentang Nilai

Keterangan

Creatinine 1,36 mg/dL 0,5-1,2 N

Ureum 98 mg/dL 10-40 H

GDA 110 Mg/Dl 0-150 N

SGOT 28 U/L <35 N

SGPT 36 U/L <41 N

Na 134 Mmol/L 136-142 N

K 4,9 Mmol/L 3,8-5,0 N

Cl 106 Mmol/L 95-108 N

Par Hasil Unit RemNilai

Normal

WBC 4,8 103/μL N 4,00-10,00

RBC 4,65 106/Μl N 4,0 – 5,9

HGB 10,7 g/dL N 11,0 – 16,0

MCV 91,2 fL N 84,0 – 96,0

MCH 34,0 pg N 28,0 – 34,0

PLT 208 103/μL N 150 – 440

HCT 28,7 % L 37-54

EKG

Assesment

Hematemesis Melena ec Susp Ulkus PeptikumAnemia Ringan Makrositer

PENATALAKSANAAN

Diet TKTPIVFD RL 28 tpmCefotaxime 3xIParacetamol 3x500 mgPranza 1xIAsam Tranexamat 3xIAntasida 3xCISukralfat 3xCI

Planning : •Tranfusi PRC 2 kolf atau sampai Hb >10•Dl ulang setelah tranfusi PRC 2 kolf•Pengukuran kadar Vitamin B12 serum dan asam folat serum•Esofagogastroduodenoskopy

Mx:•Keluhan•Vital sign•Tanda – tanda Perdarahan

pembahasanKASUS TEORI

ETIOLOGI - Penggunaan obat rematik (OAINS) jangka waktu lama → asam mefenamat- Perokok aktif semasih muda

-Kuman Helicobacter Pylori- OAINS (obat anti inflamasi non steroid)- alkohol- rokok

MANIFESTASI KLINIS -Hematemesis melena- nyeri ulu hati dan nyeri perut tidak mereda walaupun pasien sudah makan. Makan dan minum menurun karena cepat merasa kenyang. BAK normal

-SCBA : Hematemesis melena- Tukak peptikum : nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman disertai muntah, Pain Food Pain.

KASUS TEORI

PEMERIKSAAN FISIK -Konjungtiva palpebra pucat → anemia- RT : feses kehitaman- NGT-GC : stosel (+)

- Pemeriksaan fisik pada ulkus peptikum tidak ada tanda – tanda spesifik

PENATALAKSANAAN -MRS- diet TKTP- IVFD RL 28 tpm- Cefotaxime 3xI- Paracetamol 3x500mg-Pranza 1xI-Asam traneksamat 3xI-Antasida 3xCI- Sukralfat 3xCI-Tranfusi PRC 2 kolf atau sampai hb >10

1. Non medikamentosa- Istirahat- Diet- Menghindarkan faktor

agresif terjadinya ulkus peptikum (merokok, alkoho, dan obat - obatan)

2. Medikamentosa- Antasida - Obat –obatan

penangkal kerusakan mukus (koloid bismuth, sukralfat, prostaglandin, antagonis reseptor H2/ARH2, proton pump inhibitor/PPI)

KASUS TEORI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Tranfusi PRC 2 kolf atau sampai Hb >10- Dl ulang setelah tranfusi PRC 2 kolf- pengukuran kadar vitamin B12 serum dan asam folat serum- Endoskopi (esofagogastroduodenoskopi)

-Tranfusi PRC sampai Hb >10- Endoskopi