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27 de Outubro de 2011
Aline BertoniCecília VidalFlávia CappelliGabriel MonteiroIgor GomesNathalia Thompson
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Vias Biliares
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Vias Biliares
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Metabolismo da BilirrubinaDEGRADAÇÃO DO ERITRÓCITO
HEMOGLOBINAHEME
BILIVERDERDINA
BILIRRUBINA INSOLÚVEL NÃO-CONJUGADA(ALBUMINA)
CAPTAÇÃO
CONJUGAÇÃO
EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA CONJUGADA
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IcteríciaÉ a pigmentação amarela da pele, da
esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina.
Mínimo MáximoIndireta 0,2 mg/dL 0,8 mg/dLDireta 0 mg/dL 0,2 mg/dLTotal 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL
Valores normais de bilirrubina
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IcteríciaTipo Causa PredomínioSuperprodução Hemólise Indireta
Captação Medicamentos, jejumDoença hepatocelular
Indireta
Conjugação Deficiencias de gliconoril-transferase e icterícia natal fisiológica
Indireta
Alteração da excreção Hepatite viral, hepatite alcoolica, hepatite por drogas, cirrose, gravidez
Direta
OBSTRUÇÃO BILIAR ESTENOSETUMORCALCULOSECORPO ESTRANHO
Direta
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Icterícia com Predomínio de Bilirrubina Direta
Coledocolitíase?!
Tumor periampular?!
Hepatite?! Colangite Esclerosante?!
Obstrução extrínseca?! Obstrução por
ascaris?!
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DiagnósticoAspectos clínicos
Avaliação laboratorial
Exames de imagem
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Aspectos clínicosSíndrome colestática:
IcteríciaColúriaAcolia fecalPrurido
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Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar?!?! -> Pensar em coledocolitíase
Houve cirurgia prévia nas vias biliares?! -> Cálculo residual; Estenose traumática
Há queda progressiva do estado geral, emagrecimento e icterícia progressiva em paciente com mais de 50 anos?! Pensar em neoplasia
Vesícula palpável indolor no exame físico-> Pensar em neoplasia periampular
Aspectos Clínicos
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Avaliação laboratorialHemograma completo
Perfil hepático:Bilirrubina total e fraçõesFosfatase alcalina marcador mais sensível de
obstrução biliarGama GTTransaminases
Amilase/lipase
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Exames de imagemConstituem a chave para o diagnóstico de icterícia
obstrutiva e sua etiologia
Seguir raciocínio lógico, evitando-se gastos desnecessários e erro diagnóstico
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USG de abdomePrimeiro exame a ser solicitado
Identifica a dilatação das vias biliares Extrahepáticos > 10mm Intrahepáticos > 4mm
Pode visualizar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa
Sensível para o diagnóstico de ascite
Detecta sinais de hepatopatia crônica
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USG de abdomeVantagens:
Exame de maior sensibilidade para diagnóstico de colelitíase
Acessível em todo paísBaixo custoNão usa radiaçãoPode ser repetido
quantas vezes forem necessárias
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TC de abdomeAumento da acessibilidade
Ótimo exame para avaliação global do abdome
Menos sensível que a USG para detecção de colelitíase
Mais eficaz para identificação do local e da causa da obstrução biliar extrahepática
Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas
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TC de abdome
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TC x USG Suspeita de obstrução por cálculos biliares: iniciar avaliação com USG
Suspeita de tumores periampulares: a TC é o método inicial de escolha
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Colangiorressonância Reconstrução das vias biliares, sem necessidade de
cateterização, o que poderia levar à colangite
Imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais
Não usa radiação
Excelente método para diagnóstico de colangiocarcinoma e tumores intra-hepáticos
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CPRE
Procedimento invasivo, mas oferece a oportunidade de intervenção terapêutica
É útil na avaliação por imagem dos pacientes com tumores periampulares e coledocolitíase
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USG EndoscópicaIdentifica pequenas lesões na parede duodenal e
região periampular
Permite punção para citologia
Pouca visão do restante do abdome
Realizado em poucos centros
Altamente dependente do operador
Custo elevado
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Tratamento da Icterícia Obstrutiva
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Riscos X Benefícios
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CPRE
O objetivo é avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do ducto de Wirsung, pela administração de contraste radiopaco pelo cateter injetor seguida de radiografias seriadas do abdômen
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Complicações da CPRERelacionadas a anestesia
Relacionadas a intervenção:
- dor
- distensão abdominal
- pancreatite
- sangramento digestivo
- perfuração duodenal
- colangite
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Indicações da CPREDiagnóstico
Terapêutico
Seguimento
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Indicações Terapêuticas
Retirada de cálculos em vias biliares e pancreáticas.
Tratamento paliativo de tumores em vias biliares e pancreáticas: colocação de próteses e drenos
Tratamento de estenoses: passagem de um dilatador ou balão plástico sobre um fio guia posicionado por endoscopia
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Cirurgia Laparoscópica X Aberta
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LaparoscópicaMenos invasiva → menos complicações
Deve ser evitada quando houver suspeita de neoplasia ou quando as estruturas biliares não puderem ser bem definidas e visualizadas
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Tumor de Cabeça de PâncreasTratamento cirúrgico com
pancreatoduodenectomia (Whipple): ressecção da vesícula biliar, colédoco, jejuno proximal, todo duodeno, cabeça do pâncreas, estomago distal e piloro.
No pré-operatório de Whipple, pacientes com sepse biliar e desnutrição avançada se beneficiam de descompressão biliar endoscópica ou transepática.
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Tumor de Cabeça de PâncreasA cirurgia destina-se aos pacientes com
tumores estadiados em até II b (T1-3 N1 M0)
O tratamento paliativo da obstrução de vias biliares nesses pacientes é realizado com derivação bilio-digestiva cirúrgica ou, de preferência, por colocação de endopróteses metálicas ou plásticas.
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Obstrução do colédocoColedocolitíase
- Método de escolha do tratamento é a papilotomia endoscópica. Caso não seja possível a realização, a abordagem cirúrgica deve ser empregada.
- Casos mais complexos de litíase da via biliar podem necessitar de derivação bilio-digestiva (cálculos intra-hepáticos, esfíncter de Oddi estenosado).
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ColangiocarcinomaTumores intra-hepáticos apresentam indicação de
ressecção hepática
Tumores peri-hilares dependem do estudo da preservação da estrutura vascular adjacente. Se não houver invasão vascular, pode-se optar por ressecção dos segmentos IV e V( hepatectomia central) e anastomose bilio-digestiva bilateral.
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Referências http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&rlz=1T4SKPB_pt-BR
BR362BR368&q=sindrome+colestatica&btnG=Pesquisar&oq=sindrome+colestatica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=0l0l0l146032l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v71n06a13032455pdf001.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912010000200012&script=sci_arttext
Sabiston, Tratado de cirurgia, 18ª edição, vol. 2, páginas 1457-1464, 1464, 1498, 1513